Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/261513.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262025.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Язва Двенадцатипёрстной Кишки (Пептическая Язва)
Пептической язвой называется доброкачественное неспецифическое изъязвление в том отрезке двенадцатипёрстной кишки, где ещё действуют соляная кислота и пепсин. В типичных случаях речь идёт о хроническом и часто рецидивирующем заболевании.
Значение ряда патологических находок при язве двенадцатипёрстной кишки до сих пор не выяснено. Так, обнаруживается повышенная секреция соляной кислоты и пепсина в желудке, хотя повышенная секреция соляной кислоты определяется только у 1/3 больных с язвой двенадцатипёрстной кишки. Повышенная базальная секреция свидетельствует о повышении влияния блуждающего нерва. Масса париетальных клеток нарастает в среднем в 1,5 раза. Сенситивность париетальных клеток к гастрину повышена, повышается и стимулируемая пищей секреция гастрина. Секреция бикарбонатов в проксимальной части двенадцатипёрстной кишки понижена.
Эпидемиология. Пептическая язва известна уже несколько столетий, она распространена во всём мире, наблюдается чрезвычайно часто, в том числе и у многих домашних животных. Поэтому неправильно считать, что пептическая язва - это «типично человеческая болезнь» и ограничивается только высокоцивилизованными странами.
Почти у 10% населения в возрасте до 60 лет развивается язва желудка или двенадцатипёрстной кишки. Только у 15% больных она бывает однократно, у остальных же рецидивирует. Средний возраст развития
- язвы желудка составляет 41 год,
- при язве двенадцатипёрстной кишки - 33 года.
Соотношение между язвой желудка и язвой двенадцатипёрстной кишки составляет по меньшей мере 1:3, мужчины заболевают в 5 раз чаще, чем женщины. Частота пептических язв с возрастом у женщин увеличивается, а у мужчин между 50 и 60 годами уменьшается. Эти показатели относятся к послевоенному периоду. Во время второй мировой войны и в послевоенное время у молодых мужчин в странах Запада пептические язвы относились к наиболее частым болезням. В Англии из-за этого заболевания было отчислено с военной службы 20 000 солдат, в Германии формировались «желудочные роты». С 1960 г. началось быстрое снижение заболеваемости более чем в 2 раза. Военные и послевоенные годы были периодом утраты
- безопасности,
- межчеловеческих связей,
- жилья,
- родины,
- работы.
Послевоенное время было временем неопределённости, требовавшим от множества людей изнурительных усилий, чтобы начать всё заново. Большинство психосоматических исследований относится именно к послевоенному времени.
Социально-экономическое значение язвенной болезни велико, если исходить из стоимости невыхода на работу, больничного лечения и медикаментов. В ФРГ затраты оценивались примерно в 1 млрд марок в год. Амбулаторное лечение остальных заболеваний обходится значительно дешевле.
Влияние социокультурных факторов вероятно: у людей, утративших общество, в котором они были в безопасности и имели признание (например, гастарбайтеры, беженцы, переселенцы), язвы встречаются чаще. Определённо выше их частота и у работающих посменно.
Студент из Ирана 20 лет в течение 2 лет страдал «повышенной чувствительностью желудка», в последние 3 мес у него усилились боли в связи с приёмом пищи, иногда натощак.
При обследовании отмечалась боль при пальпации в верхней части живота, распространяющаяся влево. Рентгенологически выявлена язва двенадцатипёрстной кишки размером с горошину на задней стенке луковицы. Реакция на кровь в стуле положительная. Подозрение на пенетрацию язвы.
Больной вырос в семье служащих. К моменту окончания школы (3 года назад) у него уже были сходные ощущения. Последние 2 года он живёт в Германии и, хотя у него есть родственники в этой стране, испытывает трудности с жильём. Нередко тоскует по родине, особенно когда вечерами сидит в одиночестве. С самого начала жизни в Германии у него «чувствительный желудок» («здесь совсем иная пища»). В течение 3 мес готовится к экзаменам. «У меня всегда страх перед экзаменами, даже когда для этого нет оснований». Из-за плохого настроения ему трудно по утрам вставать, избавиться от своих мыслей. «Я очень люблю своих родителей». Пациент, по его словам, имеет неплохие способности, но отмечает у себя повышенную обидчивость, излишнюю чувствительность и большое честолюбие. Может быть, все это зависит от того, что он единственный сын в семье.
В целом больной производит впечатление очень мягкого, депрессивно-зависимого человека, который недоволен разлукой с родительским домом, конкуренцией, трудностями в учёбе, страдает от ущемлённого честолюбия и непривычной пищи.
Клиника. Наряду с классической хронической язвенной болезнью, которая в первую очередь поддаётся психосоматической трактовке, имеется ряд вторичных язвенных форм. При язвенной болезни играют роль
-наследственные факторы (на это, кроме исследования наследственности, указывает и специфичность по группам крови),
-пол (преобладают мужчины),
-возраст (преобладают молодые люди).
При вторичных формах речь идёт о
- васкулярных атеросклеротических возрастных язвах,
- медикаментозных язвах (противоревматические средства, кортикостероиды и др.), а также о
- язвах нейроваскулярного генеза при операционных стрессах, ожогах.
Этиология и патогенез. Наследственная предрасположенность кажется очевидной: среди родственников больных с пептической язвой частота заболевания в 2-2,5 раза выше, чем в общей популяции. При язвах двенадцатипёрстной кишки чаще встречаются группа крови 0(1) и отсутствие секреции активных для групп крови субстанций в слюне и желудочном соке. Новейшие исследования близнецов с пептической язвой показали частоту риска у однояйцовых близнецов 50%, а у двуяйцовых - 14%, т.е. ещё более выраженные различия, чем в прежних исследованиях.
Самый важный фактор в патогенезе пептической язвы - это желудочная секреция соляной кислоты и тем самым кислый протеолитический потенциал желудочного сока. Повышенная базальная секреция и повышенная секреционная функция в целом объясняются скорее повышенной возбудимостью блуждающего нерва, чем увеличенной массой обкладочных клеток. У больных с язвой двенадцатипёрстной кишки число обкладочных клеток увеличено в 2 раза по сравнению со средним показателем и соответственно повышена секреция соляной кислоты (гиперхлоргидрия).
По современным представлениям, возникновение язвы объясняется усилением агрессивных механизмов или ущербностью защитных механизмов, что обусловливает повреждение слизистой оболочки. Под защитными механизмами понимают
-сопротивляемость слизистой оболочки,
-локальное кровоснабжение,
-защиту самой поверхности слизистой оболочки и другие факторы,
под агрессивными механизмами
- секрецию соляной кислоты и пепсина,
-нервную и гуморальную стимуляцию,
-увеличение числа обкладочных клеток и
-повреждения слизистой оболочки.
Усиление агрессивных или ослабление защитных механизмов является причиной повышения язвенного потенциала.
В результате проведённых на протяжении более 30 лет и актуальных для последующих десятилетий исследований Н. Weiner и соавт. (1957) была подтверждена гипотеза о том, что в возникновении язвы двенадцатипёрстной кишки участвуют 3 фактора:
-физиологический,
-психологический и
-социальный.
Физиологический фактор заключается в повышении концентрации пепсина в желудочном содержимом, уровень которого является показателем общей активности желудочной секреции. Для верификации этой гипотезы авторы обследовали 2073 солдат, поступивших на военную службу, у которых определяли сывороточный пепсиноген.
Из 2073 обследованных было выбрано 120 пробандов, имевших повышенные (гиперсекреция) или пониженные (гипосекреция) показатели сывороточного пепсиногена. У этих солдат провели тщательные ренгенологическое, психологическое и другие исследования, которые повторили через 16 нед. после основного курса военного обучения. Обучение исследователи рассматривали как психофизическую нагрузку, способствующую образованию язвы. (Очень смелое обобщение - H.B.)
Затем эти 120 человек были обследованы с помощью краткого интервью и принятой тогда серии тестов (Роршаха и др.) с целью выявления личностных свойств, которые Ф. Александер описал как специфичные для язвенных больных. При этом слепым методом была установлена корреляция этих свойств в 61% случаев с гипер- или гипосекрецией, а при более тщательном обследовании - в 85% случаев. (А почему не на 10 солдатах провели исследование, это было бы ещё проще? #8212; H.B.)
В группе с повышенной концентрацией пепсина было обнаружено особенно интенсивное желание зависимости и отвергание чувства враждебности. Чтобы верифицировать значение обоих факторов - гипересекреции и специфического конфликта в сложной ситуации - для возникновения язвы, Н. Weiner и соавт. (1957) выбрали 10 больных с гиперсекрецией и особенно выраженной проблематикой зависимости, сопоставив их с прогнозом, в соответствии с которым они были подвержены повышенному риску приобрести язву во время военного обучения. В 7 из 10 случаев этот психологический прогноз оправдался. (О, выборка из 10 человек таки появилась! :)) - H.B.) Из 3 остальных обследованных 2 относились к большей группе с гиперсекрецией и описанными выше личностными признаками, а один оказался представителем группы с гипосекрецией.
Интенсивность стремления к зависимости и неприятия враждебности является важным критерием для тех лиц с гиперсекрецией, у которых развивается язва, в противоположность тем, которые остаются здоровыми. В каких отношениях, однако, находится врождённый фактор риска гиперсекреции с психологическим фактором? Не является ли это психологической установкой, которая случайно совпадает с органической? Является ли болезнь следствием ранних оральных фрустраций у грудных детей, которые при желудочной гиперсекреции всегда оставались голодными? Или это сочетание определённых соматопсихических признаков относится к одному из подробно описанных соматопсихических типов личности, во внутреннем содержании которого они тесно связаны?
Хотя такое исследование важно для постановки вопроса о роли психосоматических факторов, оно характеризует только определённую группу больных (психосоматическую) в широком диапазоне форм язвенной болезни. Со времени этого исследования число обнаруженных физических факторов риска увеличилось. Гиперсекреция встречается только у 50% больных. Дискутируются вопросы
- снижения резистентности,
- влияния инфекционных факторов (Helicobakter pylori),
- кровоснабжения.
Психологический фактор риска также нельзя обобщать: он не действует, например, у больных женщин. Если обследовать больных не с помощью интервью, а путём тестирования, то не обнаруживается какой-то единый тип личности (Feldman и соавт., 1986).
Ситуация, вызывающая развитие болезни. При изучении большого числа больных можно определить несколько типичных ситуаций.
1. Изменения, касающиеся утраты безопасности (см. раздел «Эпидемиология»).
2. Возрастание ответственности, необходимости в достижении зрелости, будь то по требованию начальства или исходя из собственной потребности добиться лучших показателей в профессиональной деятельности или из честолюбия.
3. Наконец, при наличии органной предрасположенности (гиперсекреция) относительно неспецифические изменения в жизни и новые социальные констелляции могут привести к манифестации язвы, как это показывает пример Н. Weiner. Но этот пример свидетельствует также о том, что неспецифические трудности приводят к пептической язве не у всех лиц с гиперсекрецией.
Внутреннее состояние организма и состояние желудка у больного с язвой всегда направлены на щадящий режим - для желудка это означает «кормление». Такая установка должна приводить к продолжительным фрустрациям без того, однако, чтобы пациент реагировал разочарованием или агрессией на испытываемые трудности, поскольку он не хочет ставить под угрозу продолжительную заботу, в которой он так нуждается.
Другой аспект оральности у больных с язвой двенадцатипёрстной кишки отмечали W. Grace и D. Graham (1952): поведение, которое они констатировали в ситуации заболевания, пациенты описали в типичных выражениях следующим образом:
- «Я бы охотно с ним разделался»,
- «Я хочу отомстить»,
- «Он меня оскорбил так, что и я ему отвечу тем же»,
- «Я делаю это из чистой злости»,
- «Я хочу укротить его».
Психодинамика и формы защиты. Наглядное представление о конфликтах у больных с заболеваниями желудка дано F. Alexander (1951): инфантильные желания зависимости имеют здесь специфическое содержание - получить путём пассивного питания любовь и внимание-побуждения, которые, однако, вступают в конфликт с возросшим «Я».
Орально-рецептивные желания, которые на межличностном уровне означают
- безопасность,
- близость,
- любовь,
- заботу, а на уровне еды - быть накормленным, могут не реализоваться по двум причинам. Они будут отвергаться из-за внутренней амбивалентности посредством
- активности,
- честолюбия,
- настойчивой самостоятельности и самоутверждения,
- агрессии против защищающих их и олицетворяющих материнство лиц путём
- переигрывания,
- отвергания,
- пренебрежения,
- сверхкомпенсации и/или
- будут фрустированы вследствие
- внешнего отказа,
- может быть, вследствие утраты
- тех или иных лиц,
- доверительного окружения или
- вследствие перегрузки себя
- работой,
- самостоятельностью или
- ответственностью.
Пассивно-оральные желания у мужчин часто приобретают оттенок нежной привязанности, привлечения к себе внимания более сильных личностей и не допускают эдипова соперничества со всеми вытекающими из этого фрустрационными последствиями.
Как желаемое пассивно-оральное поведение, так и агрессивная орально-зависимая готовность желудка ведут к установке в плане «насыщения» или «переваривания», происходит перманентное повышение функций органа с гиперсекрецией.
Прослеживая ранние детские модальности отношений с психоэтиологических позиций, можно видеть, что они ведут к фиксации на оральном либидинозном уровне. Опыт показывает, что как отказ, так и поощрение могут иметь место при фиксации на оральной стадии либидо (На либидо можно списать ВСЁ. Безумно удобная вещь - H.B.). При этом следует учитывать, что каждое поощрение содержит в себе элемент отказа, поскольку оно вредит подготовке ребёнка к последующим неизбежным требованиям жизни, формированию собственной активности и самостоятельности. Оно задерживает тренировку ребёнка, в которой он нуждается, чтобы в последующем, руководствуясь собственными побуждениями и масштабом деятельности, иметь возможность развиваться самостоятельно.
Мы сами находим очень много оральных поощрений, которые ведут к фиксации и прежде всего к необычайной фиксации семейных фантазий на оральном объекте.
Структура личности. В целом в личностной структуре можно видеть противоречивые устремления, которые и формируют невротический конфликт язвенного больного: это пассивный, зависимый, депрессивный тип, который выражает свои регрессивные желания прямо и неприкрыто.
Имеется также гиперактивный, агрессивный тип, у которого поверхностная личностная структура целиком определяется соответствующими формами реагирования и компенсаций. Конечно, имеются всевозможные колебания и переходные формы между этими противоположностями личностных структур, которые в течение жизни также могут меняться. (Таким образом, под них можно подвести любого человека - H.B.)
- Треть больных с язвой двенадцатипёрстной кишки мужчин обнаруживают описанные признаки псевдонезависимости,
- вторая треть - типичные черты явной зависимости,
- 40% не проявляют никаких примечательных психических особенностей.
Пассивно-оральные рецептивные желания сочетаются с требованиями предоставления материнской заботы и опеки. Эти скрываемые пассивные орально окрашенные желания проявляются в огромных и ложных ожиданиях. Большую роль в фантазиях и мечтах играют образы женщин с большой грудью, жертвенные существа. Такие фантазии подавляются стремлением к независимости и самостоятельности. Эти конфликты отражаются на профессиональной деятельности, межличностных отношениях, прежде всего в задержке и пробелах в агрессивной сфере жизни с явлениями раздражения, досады и склонностью к упрёкам.
Неоаналитическая школа подчёркивает основной конфликт: амбивалентность в стремлении к питанию, обладанию и удовольствию; любое стремление что-то иметь отвергается чувством вины. Невротические идеалы «Я» - непритязательность, скромность и умеренность вплоть до аскетизма - всё больше выступают на первый план.
ПСИХОДИНАМИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Пассивные больные склонны к тому, чтобы посредством своей пассивности и зависимости сделать врача чрезмерно требовательным, нетерпеливым.
С псевдонезависимыми больными врач легко попадает в ситуацию конкуренции и борьбы. Иногда врачу трудно найти средний путь, чтобы поддержать больного и помочь ему, не задев его гордость и самоуважение. Многие больные, озабоченные своими страхами, расстройствами настроения и потребностями, соглашаются только на диетические и органотерапевтические мероприятия. Не случайно за последние десятилетия предложено много видов диеты, имеющих характер щадящих, аскетических или изысканных.
Терапия. Лечение острых пептических язв заключается в
- постельном режиме,
- исключении никотина, алкоголя,
- назначении медикаментов (блокаторов Н2-рецепторов, гистамина).
Длительный щадящий режим труда, постельный режим и т.д. для больного одновременно являются и важным психологическим средством (удовлетворение склонности к регрессу и желания покоя и изнеженности).
Каждый врач стоит перед задачей оценки трудностей и конфликтов больного в беседе с ним и необходимостью дать ему совет в отношении образа жизни и оздоровительных мероприятий в самом широком понимании.
Раскрывающая аналитическая терапия показана только при наличии невротических симптомов и при склонности к рецидивам, при которых явственно вырисовываются психосоматические связи.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ЗНАЧЕНИЕ ОПОРОЖНЕНИЯ КИШЕЧНИКА
В процессе опорожнения кишечника участвуют
- мышечные,
- гуморальные,
- эндокринные и
- нервные факторы.
Автономные спинальные центры, лежащие в нижнем крестцовом отделе спинного мозга, так же важны для анального рефлекса и опорожнения кишечника, как и активное участие тазовой мускулатуры. Кроме того, на деятельности кишечника отражаются
- душевное состояние,
- настроение и
- привычки, т.е. она протекает не чисто рефлекторно, а при совместном действии произвольных и непроизвольных факторов.
В обыденной жизни опорожнение кишечника связывается с агрессивным аффектом, направленным против личности (например, «нагоняй»). Анальная зона вообще связывается с подавленной борьбой против авторитета. В то же время в оборотах речи выражаются подавляющий страх и покорность перед опасностью и перед авторитетом.
Многие обозначения указывают на дифференцированное восприятие характерных промахов в поведении: человек, выделяющий «овечий кал», - это тот, кто проявляет бережливость, трудно и только частично расстаётся с чем-либо. Связь понятий кала и имущества, особенно денег, обнаруживается во многих оборотах речи.
У многих животных дефекация связана с ситуацией спокойствия и безопасности. Враждебность не позволит им выделить кал. Человек также стремится приурочить дефекацию к спокойному периоду дня, когда его не обременяют тяжёлые проблемы и дела. У животных выделение кала, как и мочи, используется как метка запахом и для отграничения своей территории. Кал здесь имеет отношение к собственности, к доверительной сфере, к обладанию.
В ранних психоаналитических постулатах конечная часть кишечника и анальная область считались эрогенной зоной. Маленькому ребёнку, пока он не перешагнёт барьер отвращения, игра с калом доставляет удовольствие. В отдельных случаях сохраняется фиксация на этих ранних детских переживаниях. Позже задержка выделения кала также может переживаться с приятным чувством, а отказ от обладания вследствие вынужденной утраты кала связывается с потерей и переживанием страха.
Компоненты задерживания, сохранения кала, страх потерять что-то материальное, лишиться его выражены уже у детей. Вместе с тем неспособность что-то удержать, преувеличенная бескорыстная отдача вплоть до переживания полной утраты связаны с лёгким, даже слишком быстрым и частым выделением кала.
Как при еде, так и при выделении кала речь идёт не об изолированной, автоматически протекающей функции органа, а о потребности, которая осуществляется в межличностной ситуации: родители приучают ребёнка регулировать свои выделения и приурочивать их к желательному моменту. Наряду с установкой на тишину, покой и насыщение, получаемое от матери, привычка к чистоплотности - наиболее ранний социальный опыт, приобретаемый обучением.
Она может увязываться в ряде случаев с отягощённым первичным опытом, если отсутствует эмоциональное согласие. Выделение кала имеет характер подарка в отношении к любимому человеку. Принуждение здесь означает подчинение авторитетной личности, которую побаиваются. Ребёнок в силах заставить мать ждать. Такое удержание означает власть над ней и может быть акцией упрямства, своеволия, а также своенравия. И наоборот, чувство подавленности, беспомощности, бессилия связано не только со страхом, но и с усилением деятельности кишечника (это хорошо знают солдаты перед лицом врага, артисты перед выступлением и студенты перед экзаменом).
ЗАПОРЫ
(привычные запоры, задержка стула, вялость кишечника)
Запоры - это затруднённое или редкое выделение кала как хроническое функциональное нарушение, не обусловленное органическими причинами - стенозами,
- воспалительными процессами или
- медикаментами.
В 80-90% случаев запоры имеют функциональную природу. Психогенные, эмоционально обусловленные запоры являются побочным симптомом при многих психосоматических заболеваниях (пубертатное стремление похудеть!); наблюдаются также хронические привычные запоры. Они могут быть выражением определённого личностного поведения, но могут иметь и социокультурную подоплёку.
Симптоматика и формы проявлений. Если задержка стула связана с фиксацией внимания на этой функции, запор становится предметом врачебного совета. Запоры могут сопровождаться
- изменением общего состояния,
- головной болью,
- усталостью и
- ипохондрической настороженностью, обычно являющейся результатом ложного представления об угрозе отравления продуктами выделения. (Что ж тут ложного, когда выше описаны симптомы интоксикации? Опять обычное переваливание собственной некомпетентности на голову пациента - H.B.)
В качестве психических проявлений анальной фиксации характера, нередко сочетающейся с запорами, Фрейд описывал
- упрямство,
- любовь к порядку и
- бережливость с их нетерпимостью, педантичностью и жадностью.
Эпидемиология. В экономически развитых странах частота запоров тесно связана с характером питания и образом жизни. В начале XX века доля балластных веществ в пище была в 4-5 раз больше, чем теперь. У жителей африканской деревни, пища которых насыщена балластными веществами (клетчаткой), объём каловых масс велик, а время его выделения непродолжительно. В сравнении с этим объём каловых масс у англичан [D. Burkitt, 1971] невелик, а время выделения более продолжительно.
Возникновению запоров могут способствовать гиподинамия и торопливый и нерегулярный приём пищи.
Выделение экскрементов подчиняется культурным требованиям, которые тесно связаны с культом чистоты. При этом имеются различия, свойственные разным культурам и слоям населения.
Запоры бывают как у цивилизованных, так и у примитивных народов. В целом же в социально более высоких слоях, которые больше привержены культу чистоты, чем низшие, чаще встречаются и запоры. Среди мужчин в Гане, среди женщин в Греции и среди пациентов большой поликлиники в Германии (Гисен) запорами чаще страдают представители высших слоёв. В Индии помешанные на чистоте брахманы (каста жрецов) страдают запорами чаще, чем представители касты неприкасаемых, которые занимаются уборкой мусора [М. Pflanz, 1962].
В целом соотношение женщин и мужчин составляет 3:1 или 2:1;
среди здоровых служащих предприятий страдают запорами 15%, причем женщины в 2 раза чаще, чем мужчины.
Психофизиология. Вопреки общепринятым представлениям, при запорах нет вялости и замедленности моторики кишечника, она даже, наоборот, усилена: сегментные сокращения при спастическом запоре задерживают содержимое в гаустрах (выпячиваниях стенки) ободочной кишки, где образуется так называемый овечий кал.
Гипо- и атонические формы запоров редки, они встречаются при так называемом вялом кишечнике и у стариков. Именно при гиперсегментированной спастической толстой кишке (наиболее частая форма психосоматических запоров) можно выявить с помощью интервью связь психики и моторики кишечника. Во время беседы о вещах, вызывающих враждебное, агрессивное и самоуверенное поведение, было обнаружено явное усиление сегментных сокращений.
Ситуация заболевания. Дополнительными внешними факторами являются беременность и роды, причём у женщин запоры идут параллельно со снижением либидо; подобная комбинация не редкость и у мужчин.
Многие источники свидетельствуют о том, что у женщин после не удовлетворившего их полового акта несколько дней отмечаются запоры, а если они испытали оргазм, то этого не бывает.
Различные виды отказа могут стать поводом для запора:
- тяжёлое разочарование,
- чувство отверженности,
- потеря близких людей,
- изменение места работы,
- безработица,
- обстоятельства, принуждающие к контактам с людьми (в том числе пользование общим туалетом), что переживается неосознанно как чуждое и враждебное.
Согласно W. Grace и D. Graham (1952), запоры могут возникнуть тогда, когда человек собирается заняться той проблемой, которую он решить не в состоянии. Типичные высказывания пациентов:
- «Это плохая профессия, но это лучшее, что я могу делать»;
- «Этот брак никогда не будет удачным, но я не должен его разрывать»;
- «Я должен это дальше поддерживать, хотя я знаю, что я никогда не буду это делать охотно».
Ситуационные поводы наиболее чётко прослеживаются у детей. Диапазон их простирается от таких банальных причин, как страх перед темнотой и холодным туалетом, до несомненно тяжёлых нарушений отношений с воспитателями.
Задержка кала означает власть над матерью, но одновременно это и сохранение чего-то ценного; такое поведение связано с ранними детскими установками упрямства и оппозиции ребёнка.
Психодинамика. У детей с запорами Н. Richter (1958/59) описал следующие общие признаки.
1. Все дети проявляют выраженные страхи, преимущественно
- страх потери,
- разлуки с матерью,
- сна в одиночестве, что означает для них катастрофу.
2. Дети демонстрируют притязания на власть: боязливое, неуверенное поведение у них быстро превращается в поведение господства над боязливой матерью.
3. Дети обнаруживают оральные симптомы с частыми нарушениями питания, рвотой, отсутствием аппетита, скрытое стремление к сладостям и неумеренность во всём. Но и здесь в основе лежит страх утраты объекта, страх перед задачей обладания.
Структура личности. Пациенты, страдающие запорами, часто обнаруживают так называемую анальную триаду Фрейда: упрямство - любовь к порядку - бережливость. Эти признаки обнаруживаются прежде всего в рамках обсессивной структуры личности, а у представителей средних слоёв населения они часто сочетаются с задержкой стула. Вероятно, исходная личность и воспитание любви к чистоте рано приводят к ригидному «сверх-Я», к интроекции (усвоению) родительских масштабов в качестве собственного мира ценностей.
Этиология. Как причинная семейная ситуация обычно описывается ситуация детства со строгой матерью, которая очень требовательна к детям в отношении дарения и получения подарков. (Только что же с различными видами отказа это было связано - H.B.) Всё, что они сами получают в подарок, они должны в соответствии с требованиями родителей тут же разделить с другими. Эти дети и сами становятся чрезмерно требовательными в отношении дарения и получения подарков. С представлением о самоотдаче связываются фантазии о собственных обязанностях, что приводит к устойчивым защитным формам поведения. Поскольку такие люди часто орально заторможены, т.е. не могут ничего себе позволить, для них страх утраты становится тем более угрожающим.
Матери часто не способствуют переживанию полноты, изобилия, поэтому оральные фрустрации и анальные страхи утраты объединяются и отдача может связываться с негативным аффектом [A. Duhrssen, I960]. Пока неясно, достаточно ли этих внешних условий, о которых постоянно пишут, для развития заболевания.
Дифференциальный диагноз. Следует отграничивать лишь болезненные анальные трещины или геморрой, которые обусловливают задержку стула. Интернисты наблюдают также больных, которые живут в постоянном страхе из-за возможного недостаточного опорожнения кишечника, склонны к злоупотреблению слабительными средствами, обычно из фантастических представлений о недостаточной очистке кишечника, (см. раздел «Анорексия»). Впервые появляющиеся в позднем возрасте запоры заставляют думать о раке толстой кишки!
Терапия. Каждый терапевт, который хотя бы однажды во время сеанса психотерапии среди детей наблюдал, как ребёнок с запорами при игровой терапии, которая затрагивала его анальные фантазии в отношении загрязнения и агрессии и приводила к решению проблемы, получал спонтанный позыв к дефекации и выкладывал большую «кучу», убеждён в психогенезе этого нарушения и психотерапевтических возможностях его устранения, особенно у детей и подростков. Обычно речь идёт о нарушениях без выраженного психического страдания.
В ряде случаев и у взрослых раскрывающая беседа, сосредоточенная на конфликте и поведении, может быть эффективной, если она приводит к изменению образа жизни. Любая форма условнорефлекторной терапии, т.е.
- формирование привычки опорожнять кишечник в определённое время,
- употреблять богатые балластными веществами продукты, может быть полезной для устранения задержки стула. Хорошие результаты достигаются отчасти и при применении аутогенной тренировки.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/261513.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262025.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262025.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Язва Двенадцатипёрстной Кишки (Пептическая Язва)
Пептической язвой называется доброкачественное неспецифическое изъязвление в том отрезке двенадцатипёрстной кишки, где ещё действуют соляная кислота и пепсин. В типичных случаях речь идёт о хроническом и часто рецидивирующем заболевании.
Значение ряда патологических находок при язве двенадцатипёрстной кишки до сих пор не выяснено. Так, обнаруживается повышенная секреция соляной кислоты и пепсина в желудке, хотя повышенная секреция соляной кислоты определяется только у 1/3 больных с язвой двенадцатипёрстной кишки. Повышенная базальная секреция свидетельствует о повышении влияния блуждающего нерва. Масса париетальных клеток нарастает в среднем в 1,5 раза. Сенситивность париетальных клеток к гастрину повышена, повышается и стимулируемая пищей секреция гастрина. Секреция бикарбонатов в проксимальной части двенадцатипёрстной кишки понижена.
Эпидемиология. Пептическая язва известна уже несколько столетий, она распространена во всём мире, наблюдается чрезвычайно часто, в том числе и у многих домашних животных. Поэтому неправильно считать, что пептическая язва - это «типично человеческая болезнь» и ограничивается только высокоцивилизованными странами.
Почти у 10% населения в возрасте до 60 лет развивается язва желудка или двенадцатипёрстной кишки. Только у 15% больных она бывает однократно, у остальных же рецидивирует. Средний возраст развития
- язвы желудка составляет 41 год,
- при язве двенадцатипёрстной кишки - 33 года.
Соотношение между язвой желудка и язвой двенадцатипёрстной кишки составляет по меньшей мере 1:3, мужчины заболевают в 5 раз чаще, чем женщины. Частота пептических язв с возрастом у женщин увеличивается, а у мужчин между 50 и 60 годами уменьшается. Эти показатели относятся к послевоенному периоду. Во время второй мировой войны и в послевоенное время у молодых мужчин в странах Запада пептические язвы относились к наиболее частым болезням. В Англии из-за этого заболевания было отчислено с военной службы 20 000 солдат, в Германии формировались «желудочные роты». С 1960 г. началось быстрое снижение заболеваемости более чем в 2 раза. Военные и послевоенные годы были периодом утраты
- безопасности,
- межчеловеческих связей,
- жилья,
- родины,
- работы.
Послевоенное время было временем неопределённости, требовавшим от множества людей изнурительных усилий, чтобы начать всё заново. Большинство психосоматических исследований относится именно к послевоенному времени.
Социально-экономическое значение язвенной болезни велико, если исходить из стоимости невыхода на работу, больничного лечения и медикаментов. В ФРГ затраты оценивались примерно в 1 млрд марок в год. Амбулаторное лечение остальных заболеваний обходится значительно дешевле.
Влияние социокультурных факторов вероятно: у людей, утративших общество, в котором они были в безопасности и имели признание (например, гастарбайтеры, беженцы, переселенцы), язвы встречаются чаще. Определённо выше их частота и у работающих посменно.
Студент из Ирана 20 лет в течение 2 лет страдал «повышенной чувствительностью желудка», в последние 3 мес у него усилились боли в связи с приёмом пищи, иногда натощак.
При обследовании отмечалась боль при пальпации в верхней части живота, распространяющаяся влево. Рентгенологически выявлена язва двенадцатипёрстной кишки размером с горошину на задней стенке луковицы. Реакция на кровь в стуле положительная. Подозрение на пенетрацию язвы.
Больной вырос в семье служащих. К моменту окончания школы (3 года назад) у него уже были сходные ощущения. Последние 2 года он живёт в Германии и, хотя у него есть родственники в этой стране, испытывает трудности с жильём. Нередко тоскует по родине, особенно когда вечерами сидит в одиночестве. С самого начала жизни в Германии у него «чувствительный желудок» («здесь совсем иная пища»). В течение 3 мес готовится к экзаменам. «У меня всегда страх перед экзаменами, даже когда для этого нет оснований». Из-за плохого настроения ему трудно по утрам вставать, избавиться от своих мыслей. «Я очень люблю своих родителей». Пациент, по его словам, имеет неплохие способности, но отмечает у себя повышенную обидчивость, излишнюю чувствительность и большое честолюбие. Может быть, все это зависит от того, что он единственный сын в семье.
В целом больной производит впечатление очень мягкого, депрессивно-зависимого человека, который недоволен разлукой с родительским домом, конкуренцией, трудностями в учёбе, страдает от ущемлённого честолюбия и непривычной пищи.
Клиника. Наряду с классической хронической язвенной болезнью, которая в первую очередь поддаётся психосоматической трактовке, имеется ряд вторичных язвенных форм. При язвенной болезни играют роль
-наследственные факторы (на это, кроме исследования наследственности, указывает и специфичность по группам крови),
-пол (преобладают мужчины),
-возраст (преобладают молодые люди).
При вторичных формах речь идёт о
- васкулярных атеросклеротических возрастных язвах,
- медикаментозных язвах (противоревматические средства, кортикостероиды и др.), а также о
- язвах нейроваскулярного генеза при операционных стрессах, ожогах.
Этиология и патогенез. Наследственная предрасположенность кажется очевидной: среди родственников больных с пептической язвой частота заболевания в 2-2,5 раза выше, чем в общей популяции. При язвах двенадцатипёрстной кишки чаще встречаются группа крови 0(1) и отсутствие секреции активных для групп крови субстанций в слюне и желудочном соке. Новейшие исследования близнецов с пептической язвой показали частоту риска у однояйцовых близнецов 50%, а у двуяйцовых - 14%, т.е. ещё более выраженные различия, чем в прежних исследованиях.
Самый важный фактор в патогенезе пептической язвы - это желудочная секреция соляной кислоты и тем самым кислый протеолитический потенциал желудочного сока. Повышенная базальная секреция и повышенная секреционная функция в целом объясняются скорее повышенной возбудимостью блуждающего нерва, чем увеличенной массой обкладочных клеток. У больных с язвой двенадцатипёрстной кишки число обкладочных клеток увеличено в 2 раза по сравнению со средним показателем и соответственно повышена секреция соляной кислоты (гиперхлоргидрия).
По современным представлениям, возникновение язвы объясняется усилением агрессивных механизмов или ущербностью защитных механизмов, что обусловливает повреждение слизистой оболочки. Под защитными механизмами понимают
-сопротивляемость слизистой оболочки,
-локальное кровоснабжение,
-защиту самой поверхности слизистой оболочки и другие факторы,
под агрессивными механизмами
- секрецию соляной кислоты и пепсина,
-нервную и гуморальную стимуляцию,
-увеличение числа обкладочных клеток и
-повреждения слизистой оболочки.
Усиление агрессивных или ослабление защитных механизмов является причиной повышения язвенного потенциала.
В результате проведённых на протяжении более 30 лет и актуальных для последующих десятилетий исследований Н. Weiner и соавт. (1957) была подтверждена гипотеза о том, что в возникновении язвы двенадцатипёрстной кишки участвуют 3 фактора:
-физиологический,
-психологический и
-социальный.
Физиологический фактор заключается в повышении концентрации пепсина в желудочном содержимом, уровень которого является показателем общей активности желудочной секреции. Для верификации этой гипотезы авторы обследовали 2073 солдат, поступивших на военную службу, у которых определяли сывороточный пепсиноген.
Из 2073 обследованных было выбрано 120 пробандов, имевших повышенные (гиперсекреция) или пониженные (гипосекреция) показатели сывороточного пепсиногена. У этих солдат провели тщательные ренгенологическое, психологическое и другие исследования, которые повторили через 16 нед. после основного курса военного обучения. Обучение исследователи рассматривали как психофизическую нагрузку, способствующую образованию язвы. (Очень смелое обобщение - H.B.)
Затем эти 120 человек были обследованы с помощью краткого интервью и принятой тогда серии тестов (Роршаха и др.) с целью выявления личностных свойств, которые Ф. Александер описал как специфичные для язвенных больных. При этом слепым методом была установлена корреляция этих свойств в 61% случаев с гипер- или гипосекрецией, а при более тщательном обследовании - в 85% случаев. (А почему не на 10 солдатах провели исследование, это было бы ещё проще? #8212; H.B.)
В группе с повышенной концентрацией пепсина было обнаружено особенно интенсивное желание зависимости и отвергание чувства враждебности. Чтобы верифицировать значение обоих факторов - гипересекреции и специфического конфликта в сложной ситуации - для возникновения язвы, Н. Weiner и соавт. (1957) выбрали 10 больных с гиперсекрецией и особенно выраженной проблематикой зависимости, сопоставив их с прогнозом, в соответствии с которым они были подвержены повышенному риску приобрести язву во время военного обучения. В 7 из 10 случаев этот психологический прогноз оправдался. (О, выборка из 10 человек таки появилась! :)) - H.B.) Из 3 остальных обследованных 2 относились к большей группе с гиперсекрецией и описанными выше личностными признаками, а один оказался представителем группы с гипосекрецией.
Интенсивность стремления к зависимости и неприятия враждебности является важным критерием для тех лиц с гиперсекрецией, у которых развивается язва, в противоположность тем, которые остаются здоровыми. В каких отношениях, однако, находится врождённый фактор риска гиперсекреции с психологическим фактором? Не является ли это психологической установкой, которая случайно совпадает с органической? Является ли болезнь следствием ранних оральных фрустраций у грудных детей, которые при желудочной гиперсекреции всегда оставались голодными? Или это сочетание определённых соматопсихических признаков относится к одному из подробно описанных соматопсихических типов личности, во внутреннем содержании которого они тесно связаны?
Хотя такое исследование важно для постановки вопроса о роли психосоматических факторов, оно характеризует только определённую группу больных (психосоматическую) в широком диапазоне форм язвенной болезни. Со времени этого исследования число обнаруженных физических факторов риска увеличилось. Гиперсекреция встречается только у 50% больных. Дискутируются вопросы
- снижения резистентности,
- влияния инфекционных факторов (Helicobakter pylori),
- кровоснабжения.
Психологический фактор риска также нельзя обобщать: он не действует, например, у больных женщин. Если обследовать больных не с помощью интервью, а путём тестирования, то не обнаруживается какой-то единый тип личности (Feldman и соавт., 1986).
Ситуация, вызывающая развитие болезни. При изучении большого числа больных можно определить несколько типичных ситуаций.
1. Изменения, касающиеся утраты безопасности (см. раздел «Эпидемиология»).
2. Возрастание ответственности, необходимости в достижении зрелости, будь то по требованию начальства или исходя из собственной потребности добиться лучших показателей в профессиональной деятельности или из честолюбия.
3. Наконец, при наличии органной предрасположенности (гиперсекреция) относительно неспецифические изменения в жизни и новые социальные констелляции могут привести к манифестации язвы, как это показывает пример Н. Weiner. Но этот пример свидетельствует также о том, что неспецифические трудности приводят к пептической язве не у всех лиц с гиперсекрецией.
Внутреннее состояние организма и состояние желудка у больного с язвой всегда направлены на щадящий режим - для желудка это означает «кормление». Такая установка должна приводить к продолжительным фрустрациям без того, однако, чтобы пациент реагировал разочарованием или агрессией на испытываемые трудности, поскольку он не хочет ставить под угрозу продолжительную заботу, в которой он так нуждается.
Другой аспект оральности у больных с язвой двенадцатипёрстной кишки отмечали W. Grace и D. Graham (1952): поведение, которое они констатировали в ситуации заболевания, пациенты описали в типичных выражениях следующим образом:
- «Я бы охотно с ним разделался»,
- «Я хочу отомстить»,
- «Он меня оскорбил так, что и я ему отвечу тем же»,
- «Я делаю это из чистой злости»,
- «Я хочу укротить его».
Психодинамика и формы защиты. Наглядное представление о конфликтах у больных с заболеваниями желудка дано F. Alexander (1951): инфантильные желания зависимости имеют здесь специфическое содержание - получить путём пассивного питания любовь и внимание-побуждения, которые, однако, вступают в конфликт с возросшим «Я».
Орально-рецептивные желания, которые на межличностном уровне означают
- безопасность,
- близость,
- любовь,
- заботу, а на уровне еды - быть накормленным, могут не реализоваться по двум причинам. Они будут отвергаться из-за внутренней амбивалентности посредством
- активности,
- честолюбия,
- настойчивой самостоятельности и самоутверждения,
- агрессии против защищающих их и олицетворяющих материнство лиц путём
- переигрывания,
- отвергания,
- пренебрежения,
- сверхкомпенсации и/или
- будут фрустированы вследствие
- внешнего отказа,
- может быть, вследствие утраты
- тех или иных лиц,
- доверительного окружения или
- вследствие перегрузки себя
- работой,
- самостоятельностью или
- ответственностью.
Пассивно-оральные желания у мужчин часто приобретают оттенок нежной привязанности, привлечения к себе внимания более сильных личностей и не допускают эдипова соперничества со всеми вытекающими из этого фрустрационными последствиями.
Как желаемое пассивно-оральное поведение, так и агрессивная орально-зависимая готовность желудка ведут к установке в плане «насыщения» или «переваривания», происходит перманентное повышение функций органа с гиперсекрецией.
Прослеживая ранние детские модальности отношений с психоэтиологических позиций, можно видеть, что они ведут к фиксации на оральном либидинозном уровне. Опыт показывает, что как отказ, так и поощрение могут иметь место при фиксации на оральной стадии либидо (На либидо можно списать ВСЁ. Безумно удобная вещь - H.B.). При этом следует учитывать, что каждое поощрение содержит в себе элемент отказа, поскольку оно вредит подготовке ребёнка к последующим неизбежным требованиям жизни, формированию собственной активности и самостоятельности. Оно задерживает тренировку ребёнка, в которой он нуждается, чтобы в последующем, руководствуясь собственными побуждениями и масштабом деятельности, иметь возможность развиваться самостоятельно.
Мы сами находим очень много оральных поощрений, которые ведут к фиксации и прежде всего к необычайной фиксации семейных фантазий на оральном объекте.
Структура личности. В целом в личностной структуре можно видеть противоречивые устремления, которые и формируют невротический конфликт язвенного больного: это пассивный, зависимый, депрессивный тип, который выражает свои регрессивные желания прямо и неприкрыто.
Имеется также гиперактивный, агрессивный тип, у которого поверхностная личностная структура целиком определяется соответствующими формами реагирования и компенсаций. Конечно, имеются всевозможные колебания и переходные формы между этими противоположностями личностных структур, которые в течение жизни также могут меняться. (Таким образом, под них можно подвести любого человека - H.B.)
- Треть больных с язвой двенадцатипёрстной кишки мужчин обнаруживают описанные признаки псевдонезависимости,
- вторая треть - типичные черты явной зависимости,
- 40% не проявляют никаких примечательных психических особенностей.
Пассивно-оральные рецептивные желания сочетаются с требованиями предоставления материнской заботы и опеки. Эти скрываемые пассивные орально окрашенные желания проявляются в огромных и ложных ожиданиях. Большую роль в фантазиях и мечтах играют образы женщин с большой грудью, жертвенные существа. Такие фантазии подавляются стремлением к независимости и самостоятельности. Эти конфликты отражаются на профессиональной деятельности, межличностных отношениях, прежде всего в задержке и пробелах в агрессивной сфере жизни с явлениями раздражения, досады и склонностью к упрёкам.
Неоаналитическая школа подчёркивает основной конфликт: амбивалентность в стремлении к питанию, обладанию и удовольствию; любое стремление что-то иметь отвергается чувством вины. Невротические идеалы «Я» - непритязательность, скромность и умеренность вплоть до аскетизма - всё больше выступают на первый план.
ПСИХОДИНАМИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Пассивные больные склонны к тому, чтобы посредством своей пассивности и зависимости сделать врача чрезмерно требовательным, нетерпеливым.
С псевдонезависимыми больными врач легко попадает в ситуацию конкуренции и борьбы. Иногда врачу трудно найти средний путь, чтобы поддержать больного и помочь ему, не задев его гордость и самоуважение. Многие больные, озабоченные своими страхами, расстройствами настроения и потребностями, соглашаются только на диетические и органотерапевтические мероприятия. Не случайно за последние десятилетия предложено много видов диеты, имеющих характер щадящих, аскетических или изысканных.
Терапия. Лечение острых пептических язв заключается в
- постельном режиме,
- исключении никотина, алкоголя,
- назначении медикаментов (блокаторов Н2-рецепторов, гистамина).
Длительный щадящий режим труда, постельный режим и т.д. для больного одновременно являются и важным психологическим средством (удовлетворение склонности к регрессу и желания покоя и изнеженности).
Каждый врач стоит перед задачей оценки трудностей и конфликтов больного в беседе с ним и необходимостью дать ему совет в отношении образа жизни и оздоровительных мероприятий в самом широком понимании.
Раскрывающая аналитическая терапия показана только при наличии невротических симптомов и при склонности к рецидивам, при которых явственно вырисовываются психосоматические связи.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ЗНАЧЕНИЕ ОПОРОЖНЕНИЯ КИШЕЧНИКА
В процессе опорожнения кишечника участвуют
- мышечные,
- гуморальные,
- эндокринные и
- нервные факторы.
Автономные спинальные центры, лежащие в нижнем крестцовом отделе спинного мозга, так же важны для анального рефлекса и опорожнения кишечника, как и активное участие тазовой мускулатуры. Кроме того, на деятельности кишечника отражаются
- душевное состояние,
- настроение и
- привычки, т.е. она протекает не чисто рефлекторно, а при совместном действии произвольных и непроизвольных факторов.
В обыденной жизни опорожнение кишечника связывается с агрессивным аффектом, направленным против личности (например, «нагоняй»). Анальная зона вообще связывается с подавленной борьбой против авторитета. В то же время в оборотах речи выражаются подавляющий страх и покорность перед опасностью и перед авторитетом.
Многие обозначения указывают на дифференцированное восприятие характерных промахов в поведении: человек, выделяющий «овечий кал», - это тот, кто проявляет бережливость, трудно и только частично расстаётся с чем-либо. Связь понятий кала и имущества, особенно денег, обнаруживается во многих оборотах речи.
У многих животных дефекация связана с ситуацией спокойствия и безопасности. Враждебность не позволит им выделить кал. Человек также стремится приурочить дефекацию к спокойному периоду дня, когда его не обременяют тяжёлые проблемы и дела. У животных выделение кала, как и мочи, используется как метка запахом и для отграничения своей территории. Кал здесь имеет отношение к собственности, к доверительной сфере, к обладанию.
В ранних психоаналитических постулатах конечная часть кишечника и анальная область считались эрогенной зоной. Маленькому ребёнку, пока он не перешагнёт барьер отвращения, игра с калом доставляет удовольствие. В отдельных случаях сохраняется фиксация на этих ранних детских переживаниях. Позже задержка выделения кала также может переживаться с приятным чувством, а отказ от обладания вследствие вынужденной утраты кала связывается с потерей и переживанием страха.
Компоненты задерживания, сохранения кала, страх потерять что-то материальное, лишиться его выражены уже у детей. Вместе с тем неспособность что-то удержать, преувеличенная бескорыстная отдача вплоть до переживания полной утраты связаны с лёгким, даже слишком быстрым и частым выделением кала.
Как при еде, так и при выделении кала речь идёт не об изолированной, автоматически протекающей функции органа, а о потребности, которая осуществляется в межличностной ситуации: родители приучают ребёнка регулировать свои выделения и приурочивать их к желательному моменту. Наряду с установкой на тишину, покой и насыщение, получаемое от матери, привычка к чистоплотности - наиболее ранний социальный опыт, приобретаемый обучением.
Она может увязываться в ряде случаев с отягощённым первичным опытом, если отсутствует эмоциональное согласие. Выделение кала имеет характер подарка в отношении к любимому человеку. Принуждение здесь означает подчинение авторитетной личности, которую побаиваются. Ребёнок в силах заставить мать ждать. Такое удержание означает власть над ней и может быть акцией упрямства, своеволия, а также своенравия. И наоборот, чувство подавленности, беспомощности, бессилия связано не только со страхом, но и с усилением деятельности кишечника (это хорошо знают солдаты перед лицом врага, артисты перед выступлением и студенты перед экзаменом).
ЗАПОРЫ
(привычные запоры, задержка стула, вялость кишечника)
Запоры - это затруднённое или редкое выделение кала как хроническое функциональное нарушение, не обусловленное органическими причинами - стенозами,
- воспалительными процессами или
- медикаментами.
В 80-90% случаев запоры имеют функциональную природу. Психогенные, эмоционально обусловленные запоры являются побочным симптомом при многих психосоматических заболеваниях (пубертатное стремление похудеть!); наблюдаются также хронические привычные запоры. Они могут быть выражением определённого личностного поведения, но могут иметь и социокультурную подоплёку.
Симптоматика и формы проявлений. Если задержка стула связана с фиксацией внимания на этой функции, запор становится предметом врачебного совета. Запоры могут сопровождаться
- изменением общего состояния,
- головной болью,
- усталостью и
- ипохондрической настороженностью, обычно являющейся результатом ложного представления об угрозе отравления продуктами выделения. (Что ж тут ложного, когда выше описаны симптомы интоксикации? Опять обычное переваливание собственной некомпетентности на голову пациента - H.B.)
В качестве психических проявлений анальной фиксации характера, нередко сочетающейся с запорами, Фрейд описывал
- упрямство,
- любовь к порядку и
- бережливость с их нетерпимостью, педантичностью и жадностью.
Эпидемиология. В экономически развитых странах частота запоров тесно связана с характером питания и образом жизни. В начале XX века доля балластных веществ в пище была в 4-5 раз больше, чем теперь. У жителей африканской деревни, пища которых насыщена балластными веществами (клетчаткой), объём каловых масс велик, а время его выделения непродолжительно. В сравнении с этим объём каловых масс у англичан [D. Burkitt, 1971] невелик, а время выделения более продолжительно.
Возникновению запоров могут способствовать гиподинамия и торопливый и нерегулярный приём пищи.
Выделение экскрементов подчиняется культурным требованиям, которые тесно связаны с культом чистоты. При этом имеются различия, свойственные разным культурам и слоям населения.
Запоры бывают как у цивилизованных, так и у примитивных народов. В целом же в социально более высоких слоях, которые больше привержены культу чистоты, чем низшие, чаще встречаются и запоры. Среди мужчин в Гане, среди женщин в Греции и среди пациентов большой поликлиники в Германии (Гисен) запорами чаще страдают представители высших слоёв. В Индии помешанные на чистоте брахманы (каста жрецов) страдают запорами чаще, чем представители касты неприкасаемых, которые занимаются уборкой мусора [М. Pflanz, 1962].
В целом соотношение женщин и мужчин составляет 3:1 или 2:1;
среди здоровых служащих предприятий страдают запорами 15%, причем женщины в 2 раза чаще, чем мужчины.
Психофизиология. Вопреки общепринятым представлениям, при запорах нет вялости и замедленности моторики кишечника, она даже, наоборот, усилена: сегментные сокращения при спастическом запоре задерживают содержимое в гаустрах (выпячиваниях стенки) ободочной кишки, где образуется так называемый овечий кал.
Гипо- и атонические формы запоров редки, они встречаются при так называемом вялом кишечнике и у стариков. Именно при гиперсегментированной спастической толстой кишке (наиболее частая форма психосоматических запоров) можно выявить с помощью интервью связь психики и моторики кишечника. Во время беседы о вещах, вызывающих враждебное, агрессивное и самоуверенное поведение, было обнаружено явное усиление сегментных сокращений.
Ситуация заболевания. Дополнительными внешними факторами являются беременность и роды, причём у женщин запоры идут параллельно со снижением либидо; подобная комбинация не редкость и у мужчин.
Многие источники свидетельствуют о том, что у женщин после не удовлетворившего их полового акта несколько дней отмечаются запоры, а если они испытали оргазм, то этого не бывает.
Различные виды отказа могут стать поводом для запора:
- тяжёлое разочарование,
- чувство отверженности,
- потеря близких людей,
- изменение места работы,
- безработица,
- обстоятельства, принуждающие к контактам с людьми (в том числе пользование общим туалетом), что переживается неосознанно как чуждое и враждебное.
Согласно W. Grace и D. Graham (1952), запоры могут возникнуть тогда, когда человек собирается заняться той проблемой, которую он решить не в состоянии. Типичные высказывания пациентов:
- «Это плохая профессия, но это лучшее, что я могу делать»;
- «Этот брак никогда не будет удачным, но я не должен его разрывать»;
- «Я должен это дальше поддерживать, хотя я знаю, что я никогда не буду это делать охотно».
Ситуационные поводы наиболее чётко прослеживаются у детей. Диапазон их простирается от таких банальных причин, как страх перед темнотой и холодным туалетом, до несомненно тяжёлых нарушений отношений с воспитателями.
Задержка кала означает власть над матерью, но одновременно это и сохранение чего-то ценного; такое поведение связано с ранними детскими установками упрямства и оппозиции ребёнка.
Психодинамика. У детей с запорами Н. Richter (1958/59) описал следующие общие признаки.
1. Все дети проявляют выраженные страхи, преимущественно
- страх потери,
- разлуки с матерью,
- сна в одиночестве, что означает для них катастрофу.
2. Дети демонстрируют притязания на власть: боязливое, неуверенное поведение у них быстро превращается в поведение господства над боязливой матерью.
3. Дети обнаруживают оральные симптомы с частыми нарушениями питания, рвотой, отсутствием аппетита, скрытое стремление к сладостям и неумеренность во всём. Но и здесь в основе лежит страх утраты объекта, страх перед задачей обладания.
Структура личности. Пациенты, страдающие запорами, часто обнаруживают так называемую анальную триаду Фрейда: упрямство - любовь к порядку - бережливость. Эти признаки обнаруживаются прежде всего в рамках обсессивной структуры личности, а у представителей средних слоёв населения они часто сочетаются с задержкой стула. Вероятно, исходная личность и воспитание любви к чистоте рано приводят к ригидному «сверх-Я», к интроекции (усвоению) родительских масштабов в качестве собственного мира ценностей.
Этиология. Как причинная семейная ситуация обычно описывается ситуация детства со строгой матерью, которая очень требовательна к детям в отношении дарения и получения подарков. (Только что же с различными видами отказа это было связано - H.B.) Всё, что они сами получают в подарок, они должны в соответствии с требованиями родителей тут же разделить с другими. Эти дети и сами становятся чрезмерно требовательными в отношении дарения и получения подарков. С представлением о самоотдаче связываются фантазии о собственных обязанностях, что приводит к устойчивым защитным формам поведения. Поскольку такие люди часто орально заторможены, т.е. не могут ничего себе позволить, для них страх утраты становится тем более угрожающим.
Матери часто не способствуют переживанию полноты, изобилия, поэтому оральные фрустрации и анальные страхи утраты объединяются и отдача может связываться с негативным аффектом [A. Duhrssen, I960]. Пока неясно, достаточно ли этих внешних условий, о которых постоянно пишут, для развития заболевания.
Дифференциальный диагноз. Следует отграничивать лишь болезненные анальные трещины или геморрой, которые обусловливают задержку стула. Интернисты наблюдают также больных, которые живут в постоянном страхе из-за возможного недостаточного опорожнения кишечника, склонны к злоупотреблению слабительными средствами, обычно из фантастических представлений о недостаточной очистке кишечника, (см. раздел «Анорексия»). Впервые появляющиеся в позднем возрасте запоры заставляют думать о раке толстой кишки!
Терапия. Каждый терапевт, который хотя бы однажды во время сеанса психотерапии среди детей наблюдал, как ребёнок с запорами при игровой терапии, которая затрагивала его анальные фантазии в отношении загрязнения и агрессии и приводила к решению проблемы, получал спонтанный позыв к дефекации и выкладывал большую «кучу», убеждён в психогенезе этого нарушения и психотерапевтических возможностях его устранения, особенно у детей и подростков. Обычно речь идёт о нарушениях без выраженного психического страдания.
В ряде случаев и у взрослых раскрывающая беседа, сосредоточенная на конфликте и поведении, может быть эффективной, если она приводит к изменению образа жизни. Любая форма условнорефлекторной терапии, т.е.
- формирование привычки опорожнять кишечник в определённое время,
- употреблять богатые балластными веществами продукты, может быть полезной для устранения задержки стула. Хорошие результаты достигаются отчасти и при применении аутогенной тренировки.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/261513.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262025.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents