Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/261215.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/261693.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Функции Пищеварительной Системы
Пищеварение и выделение - это основные функции желудочно-кишечного тракта. Но они в своих проявлениях находятся в определённых отношениях
- с окружающим человека миром,
- связаны с его эмоциональным состоянием,
- с отношениями с другими людьми и
- с внешним жизненным пространством.
- Моторные,
- вегетативные,
- гуморальные и
- центральные процессы в этой соматической сфере нельзя изолировать от душевного состояния человека.
ОБЩЕЕ ОБ АКТАХ ЖЕВАНИЯ И ГЛОТАНИЯ
Такие акты, как
- еда,
- жевание,
- глотание, как никакая другая область жизнедеятельности человека, поддаются коммуникативному пониманию. Они имеют выразительный характер, что явствует также из разговорного языка.
«Обжора» - это усердно глотающий хороший парень, «бедняга» - это тот, которому нечего проглотить и который вынужден есть то, что ему дают. Каждый кусок у него может застревать комом в горле, особенно если это трудный кусок, «твёрдый орешек», который нужно раскусить, но он ему не поддаётся и даже может выскочить изо рта. В других случаях мы говорим, что у нас «слюнки текут», «пища проскальзывает в горло», «это мы можем мгновенно проглотить», а это - находка, как «манна, падающая с неба». Но можно также с удовольствием «съесть человека», «загрызть» его, «искусать». Если же кого-то воспринимают враждебно, то говорят, что «хотели бы раскусить его, как орех», или могли бы «размолоть его зубами».
Участие настроения в приёме пищи, прежде всего в акте еды, известно издавна и всегда отмечалось терапевтами. Такие клиницисты, как А. Штрюмпель, Г. Бергман, а также психосоматики Э. Витковер и Гейер определили экспериментально, отчасти с применением гипноза значение психических факторов для деятельности верхнего отдела пищеварительного тракта. Такие аффекты, как
- ярость,
- опасение,
- страх, тормозят функции желудка и кишечника.
У взрослых людей определённые эмоциональные состояния тесно связываются с процессами приёма пищи и пищеварением, но и у грудных детей они уже влияют на телесное благополучие и самочувствие. Удовольствие и неудовольствие, удовлетворённость и фрустрация уже на первом году жизни связаны с состоянием покоя и приёмом пищи, которые в то же время являются удачными или неудачными способами общения с внешним миром. Активное сосание и глотание свидетельствуют о хорошем самочувствии новорождённого и его положительном отношении к ухаживающим за ним людям. Любовь в роддоме, как затем и у «кормилицы», проходит у него через желудок. Австрийский писатель Герман Брох писал: «...кто радуется, видя, как ест другой, тот будет переживать любовь денно и нощно».
Психоанализ описывает рот как первично-коммуникативную телесную зону, которая определяет судьбу первого отношения к объекту с его основополагающим опытом знакомства с другими людьми.
- На начальном этапе психоанализ рассматривал рот как эрогенную зону в рамках либидинозного принципа развития;
- в более поздних оценках отношения к объектам рот описывается как биперсональный модус.
Современная психология развития и наблюдение за грудными детьми показывают некий модус связи и обмена между ребёнком и матерью с помощью
- тактильных,
- визуальных,
- акустических ощущений, а при сосании груди - также с помощью
- ощущений вкуса и
- запаха.
При этом проявляются врождённые организационные модусы со стороны как ребёнка, так и матери. Это происходит в более широком плане, чем принимается в психоанализе с акцентом на «оральной зоне» (J. Lichtenberg, 1991). В раннем детстве характер связи определяют
- как пассивно-рецептивные,
- так и активно направленные на поиск источников раздражения и напряжения моменты.
В аффективном развитии оральной фазы пытались выделить два этапа
- пассивно-рецептивный и
- активный агрессивно-поисковый.
Оба эти компонента постоянно обнаруживаются и в так называемых оральных структурах, и в типах поведения. С современных позиций
- насыщение,
- кожный контакт и т.п. для приобретения опыта контактирования связаны с чувством уверенности, единого существования с любимым объектом. Кормление, чувство сытости и позже не только служат для достижения насыщения, но и опосредуют собой заботу, чувство безопасности, переживание того, что тебя любят. Приём пищи и процесс насыщения остаются на всю жизнь замещающей возможностью удовлетворения, к которой можно прибегнуть при любом разочаровании.
К орально-поисковой деятельности второго полугодия жизни принадлежат первые зачатки
- активного самовосприятия,
- обладания и
- агрессивной возможности сделать больно.
- С орально-пассивным и
- орально-поисковым опытом связываются способы поведения и способности, которые достоверно определяют разные темпераменты.
Матери могут описать, как по-разному их дети берут грудь и как в этом выражаются их типичные индивидуальные особенности в дальнейшей жизни.
Модус связи, играющий роль в «оральности» первого года жизни, - это процесс побуждения, который не ограничивается одной персоной. Он протекает биполярно: мать своим излишним, сверхзаботливым кормлением показывает не только свою любовь, но и свою силу и возможность контроля над ребёнком. Перекармливание часто является попыткой компенсировать свою неспособность к эмоциональному контакту или избавиться таким путём от чувства вины.
Наоборот, отказ от пассивно-рецептивной роли, проявляющийся
- активным выплёвыванием,
- рвотой и т.п., - это элементарные формы, в которых маленький ребёнок может выражать свой протест. Приём пищи функционально формируется и обеспечивается структурами центральной нервной системы.
Оральные автоматизмы,
- открывание и
- закрывание рта,
- сосательные движения - это шаблоны поведения, которые глубоко укоренены в организации нервной системы.
Больные с повреждением мозга с апаллическим синдромом, которые лежат с открытыми глазами, но неподвижно и не отвечая на вопросы, автоматически открывают рот при приближении к нему предмета или при прикосновении к губам и к коже в области рта. Схваченный ртом предмет прочно удерживается.
Рефлекторное хватание ртом характерно для новорождённых и грудных детей, так же как сосание пустышки спящим ребёнком.
Грудные дети, которые слабо сосут, также и плохо спят, хотя это может отражать зависимость между степенью сытости и количеством сосательных движений [R. Spitz, 1957].
ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Физиологическая функция пищеварительного тракта состоит в приёме пищи и её переваривании. Для этого он располагает собственной иммунной системой. Это необходимо, так как слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта как никакая иная поверхность в организме подвергается воздействию
- токсичных веществ,
- вирусных,
- бактериальных и
- паразитарных субстанций и микроорганизмов.
Чтобы выполнить эту сложную задачу, желудочно-кишечный тракт нуждается в интактной слизистой оболочке и наличии ряда иммунокомпетентных клеток (GUT-accoциированная лимфоидная ткань - GALT). Таковые имеются в скоплении лимфатической ткани конечного отдела толстой кишки и в лимфатических фолликулах, которые распространены по всему кишечнику. Кроме того, в кишечнике имеется ткань, продуцирующая диссеминированный лимфатический иммуноглобулин А в собственной пластинке слизистой оболочки между эпителиальными клетками.
Проведение пищи через кишечник обеспечивают глубокие мышечные слои, функция которых регулируется нервно-эндокринными механизмами. Нарушения моторики встречаются, в частности, при функциональных заболеваниях органов пищеварения, которые наблюдаются, по данным Harrison (1991), у 15% взрослых людей.
Жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта - это в первую очередь жалобы на
- боль и
- изменения выделений кишечника.
Боль - ведущий симптом целого ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта (опухоли, воспалительные и функциональные, сосудистые, эндокринные и системные заболевания).
- Тщательный анамнез,
- соматическое обследование,
- сонографическая,
- рентгенологическое и
- эндоскопическое исследования позволяют обеспечить правильную диагностику описываемых ниже заболеваний.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Основная функция пищевода состоит в транспорте пищи из полости рта в желудок и препятствии обратному движению желудочно-кишечного содержимого. Транспортная функция осуществляется перистальтическими сокращениями, а рефлюкс (Рефлю́кс (лат. refluo - течь назад) - обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным его движением. - H.B.) предотвращается обоими пищеводными сфинктерами, закрытыми между актами глотания.
Некоторые заболевания приводят к затруднению прохождения проглоченной пищи. У больных старше 45 лет при этом следует думать и о раке пищевода. Кроме того, при дифференциальной диагностике необходимо учитывать
- рефлюкс-эзофагит,
- спазмы пищевода,
- дивертикулы,
- рубцовые стриктуры и, реже,
- ахалазию,
- склеродермию,
- загрудинный зоб,
- нервно-мышечные заболевания,
- аневризму аорты и др.
НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ
Под обобщённым понятием «нарушения глотания» описываются функциональные нарушения актов приёма пищи и глотания. Психосоматическое значение имеют следующие синдромы:
а) заглатывание воздуха (аэрофагия),
б) нарушения глотания с чувством давления в горле или без него,
в) нарушения глотания со рвотой (так называемый рвотный невроз).
Психофизиология. Общим для нарушений глотания является то, что акт глотания, протекающий как рефлекторный процесс с последовательным расслаблением и напряжением мышц, не может уже регулироваться, хотя для этого нет органических причин.
Процесс глотания протекает как рефлекторная цепь: верхний отрезок пищевого канала закрывается и жидкость и пища проходят в пищевод. Таким образом, перистальтическая волна идёт сверху вниз. Она представляет собой зону повышенного давления, перемещающуюся к желудку, которая «двигает перед собой» содержимое пищевода в нижележащие отрезки с пониженным давлением. Во время глотания расслабляется нижний сфинктер пищевода, выравнивается давление между пищеводом и желудком, и это способствует переходу пищевого комка в желудок.
Процесс глотания естественным образом приводится в действие благодаря приёму пищи. Но он может возникать и вследствие «пустых глотков», т.е. при заглатывании воздуха или слюны. С этим связана возможность психосоматических нарушений. Если чувство отвращения к еде или вообще настроенность на протест очень сильны, то может происходить расслабление мускулатуры. Глотка и пищевод отвергают пищу. Может возникнуть даже антиперистальтика с готовностью к рвоте и её появлением.
Рвота - это врождённая защитная функция у животных и человека, которая устраняет вредное вещество путём антиперистальтики. У человека это часто бывает связано с аффектом отвращения.
В процессе развития и воспитания чувство отвращения и отвержения смещается с еды и символически переводится на
- различные ситуации,
- личности и
- внутренние состояния.
Но и при этом место внешней опасности и полезных шаблонных реакций может занимать своеобразная для человека внутренняя ситуация.
Дифференциальный диагноз. Диагноз может быть поставлен благодаря точной оценке жалоб больного и результатов рентгенологического и эзофагоскопического исследований. Важно оценить указания больных, при каких обстоятельствах появляются расстройства глотания.
При органическом стенозе (Стеноз (др.-греч. στενός - «узкий, тесный») - сужение любой полой анатомической структуры организма - H.B.) затруднения происходят преимущественно при глотании твёрдой пиши, особенно кусочков хлеба или яблока, в то время как жидкость проходит беспрепятственно.
СИНДРОМ КОМКА - СТРАХ ГЛОТАНИЯ
Больные жалуются на ощущение инородного тела в горле без наличия или с наличием затруднения при глотании, без патологических рентгенологических данных (при глотании бариевой взвеси) или данных эндоскопического исследования, однако манометрически определяется гипертензия верхнего сфинктера пищевода.
Синдром комка проявляется ощущением инородного тела в горле, для которого нет органической причины и которое затрудняет акт глотания: «как будто ком стоит в горле» или «как будто кто-то сдавливает горло». Это ощущение существует независимо от акта глотания. Но чтобы устранить его, нужно глотнуть, благодаря чему возникает субъективное затруднение глотания, которое, однако, нельзя рассматривать как дисфагию (Дисфагия (от дис… и др.-греч. φαγεῖν - есть, глотать) - расстройство акта глотания. - H.B.), почти всегда обусловленную органической причиной.
Некоторые больные испытывают страх перед глотанием из опасения подавиться и таким образом погибнуть от удушья, но не предъявляют жалоб на ощущение кома в горле.
Больной жуёт очень медленно и маленькими порциями, тщательно подготавливаясь к акту глотания, уходит от других людей, стараясь есть в одиночестве. При этих страхах на первый план выступает ситуация
- конфликта и
- разрыва отношений зависимости от родителей или партнёра, когда амбивалентность связей концентрируется на чувстве зависимости от родителей с высокоамбивалентной установкой и с желанием смерти и соответствующим чувством вины.
Ощущение комка в горле - не редкость; среди 200 сотрудников большого технического предприятия Е. Winter (1985) у 5,5% обнаружил жалобы на ощущение комка, причём у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. При применении опросника о жалобах в терапевтической поликлинике это явление обнаружено у 32% женщин и 21% мужчин [М. Kerekjarto и соавт., 1972].
Психофизиология. При оценке функциональных моторных нарушений закономерно предположение, что в этой форме функциональных нарушений выражается бессознательная установка на уклонение от приёма пищи. Это защитное напряжение сосредоточивается на верхнем отрезке пищевода, именно там, где начинается непроизвольный акт глотания.
Обычно при этом выявляются истерические конфликтные ситуации или депрессивные состояния с ипохондрическими чертами (Чуть что непонятно - сразу «ипохондрия», «ипохондрический» - H.B.).
- Орально-агрессивные импульсы,
- собственная активность и
- протест подавляются.
При депрессиях в 10% случаев как её соматический эквивалент возникает давление в горле с нарушениями глотания. Ощущение комка в горле является классическим симптомом истерии. Именно у женщин глотание часто связано с сексуальными рецептивными фантазиями, которые отвергаются. (Да, мимо «либидо» и «сексуальных желаний» пройти нельзя никак, это святое, оно же единственное - H.B.)
Ком в горле, шар, который разрастается, чувство, будто кто-то сдавливает горло или в нём остаются кусочки пищи, - всё это характерные проявления депрессивных или истеричных больных.
При истерических расстройствах приём пищи и глотание, как уже сказано, часто связаны с сексуальными фантазиями. При этом обычно малозаметно чувство страдания, а симптом подключается с целью получения выгоды от болезни (Wow! Как «ново»! - H.B.).
При депрессивных расстройствах, сопровождающихся ипохондрическими фантазиями (рак!), может быть полезной медикаментозная терапия. Страх перед глотанием пищи и даже собственной слюны у больных с депрессией и неврозом обусловлен амбивалентным конфликтом разлуки. Двое мужчин с подобным страхом и, кроме того, с кардиофобическими симптомами описаны В. Бальцером [W. Balzer, 1990]. Очевидно, не только для детей глотание пищи и всего того, что можно хватать, нюхать и кусать из того, что попадается на глаза и что потом исчезает, является первичным опытом, который может приобретать характер
- уничтожения,
- разлуки и
- обретения одиночества.
Женщина 27 лет, продавщица, уже 3 года является пациенткой врачей общей практики, медицинских клиник, оториноларинголов: «У меня чувство страха с ощущением сдавления в горле. Уже 5 мес, как я чувствую, что моя шея стала толще. Даже пуловер с круглым воротом причиняет мне чувство стеснения, он давит, вызывает ощущение удушья. Каждый раз при волнении я чувствую, как моя шея утолщается, всё меня волнует. Я стала такой сентиментальной, плачу по всякому пустяку». Как типичную травмирующую ситуацию пациентка оценивает вопросы своего шефа о том, почему покупатели у неё ничего не покупают. Она ничего не может ответить, начинает злиться, и это продолжается весь день.
Другая вызывающая волнение ситуация: две её золовки делают ей замечания по поводу покупки ею шляпы, упрекают её, что она слишком много себе позволяет, а по отношению к ним жадничает. Она же считает, что её муж одобрил бы покупку этой шляпы. Выговоры усиливают её чувствительность настолько, что она уже с трудом может что-либо сделать и что-либо позволить себе. В такой ситуации она не могла защититься и добиваться своего, и у неё появились нарушения глотания и чувство сдавления в горле. Пациентка вообще перестала что-либо себе позволять, хотя она зарабатывала почти столько же, сколько её муж. У неё появилось чувство вины, не позволяющее что-либо брать из общих денег. Она сообщала мужу о любой мелкой трате, так как не имела карманных денег.
Симптомы появились 3 года назад в связи с вступлением в брак и связывались с невысказанным разочарованием из-за утраты инфальтильных и регрессивных желаний заботы со стороны своего партнёра (Я открою секрет - желание заботиться о партнёре - это то, для чего люди вступают в брак и ничего инфантильного и регрессивного в этом нет - H.B.). Впрочем, супруг влияет на неё благотворно, он происходит из благополучной семьи и, хотя и с трудом, но входит в её положение. Она сама - внебрачный ребёнок, испытывает боль из-за того, что отец их покинул, при всяких претензиях к ней или при каждом упоминании сходной ситуации боится спровоцировать мужа на такой же поступок.
В процессе многолетней групповой терапии пациентка
- научилась оправдывать своё стремление к собственности,
- может обращаться к другим без чувства вины,
- сообщать о своих нуждах.
Она проявляет большую склонность одаривать других и баловать их в надежде, что и с ней будут поступать таким же образом, но эту потребность она не отваживается проявлять. Во всяком случае, в процессе лечения стала отчётливой связь затруднения глотания из-за ощущения давления в горле со способностью вести себя активно, добиваться собственного признания и уступать своим агрессивным побуждениям без чувства вины.
Терапия. Суггестивные и тренирующие процедуры полезны только при выраженных истерических состояниях («истерический ком»). Попытки медикаментозного лечения малоэффективны. Раскрывающая психотерапия является методом выбора, прежде всего для выявления психического отягощения и его переработки. Но страх перед глотанием после его преодоления может возвращаться при кризах по механизму «ахиллесовой пяты».
Женщина 70 лет обратилась за помощью в связи с тем, что она страдает от страха при глотании и при выходе на улицу. 3 мес назад умер её муж одного с ней возраста, за которым она ухаживала 3 года после первого инсульта. Пациентка упрекала себя в том, что не препятствовала помещению его в больницу, где ему давали слишком много лекарств, от чего он, по её мнению, через несколько недель умер. Теперь она плохо спит, похудела, не может одна выходить из дома.
В процессе психотерапевтического лечения выяснилось, что страх глотания впервые появился у неё в возрасте 12 лет, когда она получила первое причастие и в этот момент испытала чувство сексуальной вины. У неё возник страх, что при проглатывании просфоры она подавится ею и задохнётся (И причём здесь «сексуальная вина»? - H.B.). Пациентка ни с кем не делилась своими страхами. После рождения первого ребёнка в возрасте 35 лет и возникшего кризиса супружеских отношений у неё развилось многолетнее депрессивное состояние с сильным страхом глотания, что потребовало курса психотерапии в течение 2 лет, после чего наступило выздоровление. Теперь в процессе редких сеансов психотерапии, направленной на её печальное настроение, вызванное амбивалентным отношением к мужу, удалось добиться снятия страха и чувства вины, которые связывались с её дальнейшей судьбой и способностью справляться со всеми проблемами. В течение года пациентка достигла почти полного выздоровления и перехода в новую, активную жизненную фазу.
СПАЗМЫ ПИЩЕВОДА
Спазмами пищевода называются нарушения моторики, сопровождающиеся сильными судорожными ретростернальными болями. Спазмы могут возникать при глотании или появляться спонтанно (так называемые несердечные загрудинные боли). Манометрически определяются синхронные аперистальтические судороги в сочетании с нормальным, зависящим от глотания рефлекторным расслаблением нижнего сфинктера пищевода.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА. РАЗДРАЖЁННЫЙ ЖЕЛУДОК
(нервная гастропатия, «неязвенная диспепсия», невротические нарушения функции желудка, функциональные нарушения в области эпигастрия)
Понятием «раздражённый желудок» (по английской терминологии, неязвенная диспепсия - non-ulcer-dyspepsia) определяется разнообразная картина болезни, которая характеризуется комплексом жалоб без морфологически определяемых оснований. К типичным жалобам относятся ощущение давления и переполненности желудка после приёма пищи, тошнота и готовность к рвоте, иногда также боли.
Преобладающая до сих пор гипотеза происхождения болезни предполагает наличие дуоденально-желудочного рефлюкса. Вероятно, речь идёт о значительных расстройствах моторики с гастроинтестинальными двигательными нарушениями, которые комбинируются с замедленным выделением желудочного содержимого. У большинства больных в послеобеденное время обнаруживают снижение активности привратника, а в верхнем отделе тонкой кишки - кратковременные локальные фазные и тонические судорожные сокращения.
Клиническая картина складывается из
- ощущения давления и
- полноты в эпигастральной области,
- потери аппетита,
- непереносимости жиров, алкоголя, кофеина, определённых овощей и т.п. (непереносимость неспецифична).
Течение болезни исключительно хроническое, жалобы постоянно возобновляются. Типичны тесная связь с состоянием духа и почти регулярные указания на то, что конфликтные переживания и психофизиологические перегрузки «бьют по желудку». Желудок является «спусковым крючком» для всякого рода психогенных факторов.
Эпидемиология. Из числа больных с гастроэнтерологической патологией около 30% имеют чисто функциональные нарушения. В общеврачебной практике такие жалобы, как ощущение давления в эпигастральной области, переполнения желудка, дурнота, у 50% больных не сопровождаются признаками органической патологии. При этом Poser и соавт. (1968) после исключения пептической язвы и опухолей у 55 больных в 35 случаях нашли функциональную гастропатию и в 20 случаях - гистологически верифицированный гастрит. Такое отграничение, конечно, трудно осуществить, поскольку речь не идёт об остром токсическом воспалении слизистой оболочки или хронических атрофических гастритах у пожилых людей.
Среди пациентов психосоматической поликлиники функциональные невротические желудочные расстройства встречаются в 4,9% случаев.
Однозначные корреляции с социальными факторами обнаруживаются
- у пациентов, работающих посменно,
- у работающих замужних женщин (двойная нагрузка!), а также
- у людей, приезжающих на работу из пригородов.
ГАСТРИТ
Значение гастрита в этиологии язвенной болезни до сих пор не выяснено.
Различают гастриты типов А, В, С.
- Гастрит типа А (поражает желудок) - аутоиммунное заболевание с образованием антител к париетальным клеткам, часто в связи с пернициозной анемией.
- Гастрит типа В (гастрит в области привратника) чаще имеет инфекционный генез. При этом обнаруживаются колонии бактерий Helicobacter pylori, впервые выделенных в 1982 г. и встречающихся у 90% больных с язвой двенадцатипёрстной кишки и у 70% больных с язвой желудка. Однако, их роль в патогенезе гастрита пока ещё неясна.
- Гастритом типа С обозначают гастрит, индуцированный химико-токсическим путём. Слизистая оболочка желудка повреждается вследствие непосредственного токсического действия алкоголя или торможения эндогенного синтеза простагландинов, например, медикаментами (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства).
Диагноз. Раньше диагноз гастрита ставили слишком часто. При раздражённом желудке обнаруживаются явное повышение тонуса и гиперкинезия при рентгеноскопии, равно как и гиперсекреция с гиперхлоргидрией при отсутствии гистологических признаков воспалительных проявлений. Преимущественно заболевают лица молодого возраста, у которых имеются и другие психосоматические общие жалобы и выявляется зависимость жалоб от конфликтов и трудностей. Жалобы нередко являются эквивалентом депрессивных состояний и состояний страха, но могут быть связаны с профессиональными или семейными конфликтами и трудностями, которые упорно перерабатываются навязчивым образом, а не посредством объективной оценки ситуации.
Представления о том, что «вегетативные желудочные жалобы» являются предшественником язвы желудка, не подтверждаются.
К «проблеме гастрита». Диагноз хронического гастрита раньше ставили на основе рентгенологических данных. Однако, никакой связи между «рельефом складок» на рентгеновском снимке и гистологическим состоянием слизистой оболочки нет. Рентгенологи по «толщине складок» определяют не «воспалительное состояние», а прежде всего состояние вегетативного тонуса мускулатуры (мукозной и собственной оболочек).
Теперь диагноз ставят на основании
- данных эндоскопии,
- исследования биоптата, полученного путём аспирационной биопсии,
- анализа секрета и
- цитодиагностики.
Диагностированные ранее, а отчасти и теперь «хронические гастриты» большей частью бывают проявлением так называемой нервной гастропатии.
В столь же малой степени проявлениями хронического гастрита являются
- потеря аппетита,
- тошнота,
- чувство тяжести или
- боли в эпигастральной области после еды,
- ощущение переполнения желудка и т.д.
Вместе с тем диагноз нервной гастропатии ставят только после исключения органических заболеваний пищеварительной системы. Но если ставят этот диагноз, то такое целиком невротическое нарушение функции желудка подлежит компетенции психосоматической медицины с присущими ей методами лечения.
Психосоматический аспект. Ситуацию заболевания, психодинамику и личность трудно чётко отграничить друг от друга в общей проблематике язвенных больных. Возможно, у больных больше выражена депрессивная симптоматика с оральной зависимостью и меньше - сверхкомпенсированная проблематика ценностей.
Терапия. Памятуя о хроническом, рецидивирующем течении гастрита, следует преодолевать конфликтные ситуации и их невротические последствия, в тяжёлых случаях с помощью раскрывающей психотерапии. Как правило, в первую очередь должны использоваться поддерживающие, длительно проводимые комбинированные формы терапии:
- психотерапевтические советы с корректировкой патогенных форм поведения в отношении образа жизни и характера питания (исключение алкоголя, кофе, табака). (Это НЕ психотерапия, а ебля мозгов - H.B.)
Наряду с сосредоточенной на конфликте врачебной беседой в качестве симптоматического лечения могут применяться антихолинергические средства для подавления вагусной стимуляции выделения кислоты, например пирензепин (гастроцепин).
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
Патофизиология. После приёма пищи в полости желудка преобладает рН<1,0. Состоящий из многих компонентов барьер защищает слизистую оболочку желудка и двенадцатипёрстной кишки от самопереваривания. Это обеспечивает слизистая плёнка, состоящая из полимеризованных гликопротеинов в преэпителиальной зоне пониженного перемешивания (неподвижный слой). Эта плёнка является диффузионным барьером для пепсина с его протеолитической активностью и имеет рН, воздействующий на эпителиальные клетки, >5,0. Интактное кровоснабжение слизистой оболочки способствует созданию буфера благодаря бикарбонатам, что приводит к восстановлению и регенерации дефектов эпителия.
На активность отдельных компонентов этого барьера влияют эндогенные субстанции (простагландины, гормоны и нейротрансмиттеры). Важное значение для регенерации эпителия имеют
- эпидермальный фактор роста из слюнных и бруннеровых желёз в проксимальной части двенадцатипёрстной кишки, а также
- гастрин из антральной части желудка.
При острых стрессорных язвах, развивающихся при тяжелейших стрессовых ситуациях, таких, как
- кардиоваскулярный шок,
- респираторная недостаточность,
- уремия,
- сепсис и
- ожоги, такие медикаменты, как тромбоксан и фактор активирования бляшек, способствуют
- сужению сосудов,
- агрегации тромбоцитов,
- локальной ишемии,
- цитопении и
- уплощённому дефекту слизистой оболочки из-за ослабления её барьера.
Локальный и системный ацидоз благоприятствует возникновению язвы.
Для объяснения возникновения хронической язвы желудка нет достаточно чёткой патофизиологической модели. Отмечаются нарастание частоты таких патологических проявлений, как
- локализация язвы в области между антральным отделом и телом,
- пониженная секреция соляной кислоты,
- повышенная активность пепсина-3,
- снижение качественных данных слизистой плёнки,
- замедленное опорожнение желудка, часто в сочетании с повышенным дуоденально-желудочным рефлюксом и хроническим гастритом.
И все же этих патофизиологических данных недостаточно, чтобы убедительно объяснить генез язвы.
(Мне вот интересно: если за 5 страниц пока не было дано НИ ЕДИНОГО СОВЕТА, даже ненаучного по лечению психосоматической составляющей - нахуя это было включать в книгу? Те, кому интересен краткий конспект учебника по гастроэнтерологии, всегда могут посмотреть энциклопедию - H.B.)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/261215.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/261693.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/261693.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Функции Пищеварительной Системы
Пищеварение и выделение - это основные функции желудочно-кишечного тракта. Но они в своих проявлениях находятся в определённых отношениях
- с окружающим человека миром,
- связаны с его эмоциональным состоянием,
- с отношениями с другими людьми и
- с внешним жизненным пространством.
- Моторные,
- вегетативные,
- гуморальные и
- центральные процессы в этой соматической сфере нельзя изолировать от душевного состояния человека.
ОБЩЕЕ ОБ АКТАХ ЖЕВАНИЯ И ГЛОТАНИЯ
Такие акты, как
- еда,
- жевание,
- глотание, как никакая другая область жизнедеятельности человека, поддаются коммуникативному пониманию. Они имеют выразительный характер, что явствует также из разговорного языка.
«Обжора» - это усердно глотающий хороший парень, «бедняга» - это тот, которому нечего проглотить и который вынужден есть то, что ему дают. Каждый кусок у него может застревать комом в горле, особенно если это трудный кусок, «твёрдый орешек», который нужно раскусить, но он ему не поддаётся и даже может выскочить изо рта. В других случаях мы говорим, что у нас «слюнки текут», «пища проскальзывает в горло», «это мы можем мгновенно проглотить», а это - находка, как «манна, падающая с неба». Но можно также с удовольствием «съесть человека», «загрызть» его, «искусать». Если же кого-то воспринимают враждебно, то говорят, что «хотели бы раскусить его, как орех», или могли бы «размолоть его зубами».
Участие настроения в приёме пищи, прежде всего в акте еды, известно издавна и всегда отмечалось терапевтами. Такие клиницисты, как А. Штрюмпель, Г. Бергман, а также психосоматики Э. Витковер и Гейер определили экспериментально, отчасти с применением гипноза значение психических факторов для деятельности верхнего отдела пищеварительного тракта. Такие аффекты, как
- ярость,
- опасение,
- страх, тормозят функции желудка и кишечника.
У взрослых людей определённые эмоциональные состояния тесно связываются с процессами приёма пищи и пищеварением, но и у грудных детей они уже влияют на телесное благополучие и самочувствие. Удовольствие и неудовольствие, удовлетворённость и фрустрация уже на первом году жизни связаны с состоянием покоя и приёмом пищи, которые в то же время являются удачными или неудачными способами общения с внешним миром. Активное сосание и глотание свидетельствуют о хорошем самочувствии новорождённого и его положительном отношении к ухаживающим за ним людям. Любовь в роддоме, как затем и у «кормилицы», проходит у него через желудок. Австрийский писатель Герман Брох писал: «...кто радуется, видя, как ест другой, тот будет переживать любовь денно и нощно».
Психоанализ описывает рот как первично-коммуникативную телесную зону, которая определяет судьбу первого отношения к объекту с его основополагающим опытом знакомства с другими людьми.
- На начальном этапе психоанализ рассматривал рот как эрогенную зону в рамках либидинозного принципа развития;
- в более поздних оценках отношения к объектам рот описывается как биперсональный модус.
Современная психология развития и наблюдение за грудными детьми показывают некий модус связи и обмена между ребёнком и матерью с помощью
- тактильных,
- визуальных,
- акустических ощущений, а при сосании груди - также с помощью
- ощущений вкуса и
- запаха.
При этом проявляются врождённые организационные модусы со стороны как ребёнка, так и матери. Это происходит в более широком плане, чем принимается в психоанализе с акцентом на «оральной зоне» (J. Lichtenberg, 1991). В раннем детстве характер связи определяют
- как пассивно-рецептивные,
- так и активно направленные на поиск источников раздражения и напряжения моменты.
В аффективном развитии оральной фазы пытались выделить два этапа
- пассивно-рецептивный и
- активный агрессивно-поисковый.
Оба эти компонента постоянно обнаруживаются и в так называемых оральных структурах, и в типах поведения. С современных позиций
- насыщение,
- кожный контакт и т.п. для приобретения опыта контактирования связаны с чувством уверенности, единого существования с любимым объектом. Кормление, чувство сытости и позже не только служат для достижения насыщения, но и опосредуют собой заботу, чувство безопасности, переживание того, что тебя любят. Приём пищи и процесс насыщения остаются на всю жизнь замещающей возможностью удовлетворения, к которой можно прибегнуть при любом разочаровании.
К орально-поисковой деятельности второго полугодия жизни принадлежат первые зачатки
- активного самовосприятия,
- обладания и
- агрессивной возможности сделать больно.
- С орально-пассивным и
- орально-поисковым опытом связываются способы поведения и способности, которые достоверно определяют разные темпераменты.
Матери могут описать, как по-разному их дети берут грудь и как в этом выражаются их типичные индивидуальные особенности в дальнейшей жизни.
Модус связи, играющий роль в «оральности» первого года жизни, - это процесс побуждения, который не ограничивается одной персоной. Он протекает биполярно: мать своим излишним, сверхзаботливым кормлением показывает не только свою любовь, но и свою силу и возможность контроля над ребёнком. Перекармливание часто является попыткой компенсировать свою неспособность к эмоциональному контакту или избавиться таким путём от чувства вины.
Наоборот, отказ от пассивно-рецептивной роли, проявляющийся
- активным выплёвыванием,
- рвотой и т.п., - это элементарные формы, в которых маленький ребёнок может выражать свой протест. Приём пищи функционально формируется и обеспечивается структурами центральной нервной системы.
Оральные автоматизмы,
- открывание и
- закрывание рта,
- сосательные движения - это шаблоны поведения, которые глубоко укоренены в организации нервной системы.
Больные с повреждением мозга с апаллическим синдромом, которые лежат с открытыми глазами, но неподвижно и не отвечая на вопросы, автоматически открывают рот при приближении к нему предмета или при прикосновении к губам и к коже в области рта. Схваченный ртом предмет прочно удерживается.
Рефлекторное хватание ртом характерно для новорождённых и грудных детей, так же как сосание пустышки спящим ребёнком.
Грудные дети, которые слабо сосут, также и плохо спят, хотя это может отражать зависимость между степенью сытости и количеством сосательных движений [R. Spitz, 1957].
ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Физиологическая функция пищеварительного тракта состоит в приёме пищи и её переваривании. Для этого он располагает собственной иммунной системой. Это необходимо, так как слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта как никакая иная поверхность в организме подвергается воздействию
- токсичных веществ,
- вирусных,
- бактериальных и
- паразитарных субстанций и микроорганизмов.
Чтобы выполнить эту сложную задачу, желудочно-кишечный тракт нуждается в интактной слизистой оболочке и наличии ряда иммунокомпетентных клеток (GUT-accoциированная лимфоидная ткань - GALT). Таковые имеются в скоплении лимфатической ткани конечного отдела толстой кишки и в лимфатических фолликулах, которые распространены по всему кишечнику. Кроме того, в кишечнике имеется ткань, продуцирующая диссеминированный лимфатический иммуноглобулин А в собственной пластинке слизистой оболочки между эпителиальными клетками.
Проведение пищи через кишечник обеспечивают глубокие мышечные слои, функция которых регулируется нервно-эндокринными механизмами. Нарушения моторики встречаются, в частности, при функциональных заболеваниях органов пищеварения, которые наблюдаются, по данным Harrison (1991), у 15% взрослых людей.
Жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта - это в первую очередь жалобы на
- боль и
- изменения выделений кишечника.
Боль - ведущий симптом целого ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта (опухоли, воспалительные и функциональные, сосудистые, эндокринные и системные заболевания).
- Тщательный анамнез,
- соматическое обследование,
- сонографическая,
- рентгенологическое и
- эндоскопическое исследования позволяют обеспечить правильную диагностику описываемых ниже заболеваний.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Основная функция пищевода состоит в транспорте пищи из полости рта в желудок и препятствии обратному движению желудочно-кишечного содержимого. Транспортная функция осуществляется перистальтическими сокращениями, а рефлюкс (Рефлю́кс (лат. refluo - течь назад) - обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным его движением. - H.B.) предотвращается обоими пищеводными сфинктерами, закрытыми между актами глотания.
Некоторые заболевания приводят к затруднению прохождения проглоченной пищи. У больных старше 45 лет при этом следует думать и о раке пищевода. Кроме того, при дифференциальной диагностике необходимо учитывать
- рефлюкс-эзофагит,
- спазмы пищевода,
- дивертикулы,
- рубцовые стриктуры и, реже,
- ахалазию,
- склеродермию,
- загрудинный зоб,
- нервно-мышечные заболевания,
- аневризму аорты и др.
НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ
Под обобщённым понятием «нарушения глотания» описываются функциональные нарушения актов приёма пищи и глотания. Психосоматическое значение имеют следующие синдромы:
а) заглатывание воздуха (аэрофагия),
б) нарушения глотания с чувством давления в горле или без него,
в) нарушения глотания со рвотой (так называемый рвотный невроз).
Психофизиология. Общим для нарушений глотания является то, что акт глотания, протекающий как рефлекторный процесс с последовательным расслаблением и напряжением мышц, не может уже регулироваться, хотя для этого нет органических причин.
Процесс глотания протекает как рефлекторная цепь: верхний отрезок пищевого канала закрывается и жидкость и пища проходят в пищевод. Таким образом, перистальтическая волна идёт сверху вниз. Она представляет собой зону повышенного давления, перемещающуюся к желудку, которая «двигает перед собой» содержимое пищевода в нижележащие отрезки с пониженным давлением. Во время глотания расслабляется нижний сфинктер пищевода, выравнивается давление между пищеводом и желудком, и это способствует переходу пищевого комка в желудок.
Процесс глотания естественным образом приводится в действие благодаря приёму пищи. Но он может возникать и вследствие «пустых глотков», т.е. при заглатывании воздуха или слюны. С этим связана возможность психосоматических нарушений. Если чувство отвращения к еде или вообще настроенность на протест очень сильны, то может происходить расслабление мускулатуры. Глотка и пищевод отвергают пищу. Может возникнуть даже антиперистальтика с готовностью к рвоте и её появлением.
Рвота - это врождённая защитная функция у животных и человека, которая устраняет вредное вещество путём антиперистальтики. У человека это часто бывает связано с аффектом отвращения.
В процессе развития и воспитания чувство отвращения и отвержения смещается с еды и символически переводится на
- различные ситуации,
- личности и
- внутренние состояния.
Но и при этом место внешней опасности и полезных шаблонных реакций может занимать своеобразная для человека внутренняя ситуация.
Дифференциальный диагноз. Диагноз может быть поставлен благодаря точной оценке жалоб больного и результатов рентгенологического и эзофагоскопического исследований. Важно оценить указания больных, при каких обстоятельствах появляются расстройства глотания.
При органическом стенозе (Стеноз (др.-греч. στενός - «узкий, тесный») - сужение любой полой анатомической структуры организма - H.B.) затруднения происходят преимущественно при глотании твёрдой пиши, особенно кусочков хлеба или яблока, в то время как жидкость проходит беспрепятственно.
СИНДРОМ КОМКА - СТРАХ ГЛОТАНИЯ
Больные жалуются на ощущение инородного тела в горле без наличия или с наличием затруднения при глотании, без патологических рентгенологических данных (при глотании бариевой взвеси) или данных эндоскопического исследования, однако манометрически определяется гипертензия верхнего сфинктера пищевода.
Синдром комка проявляется ощущением инородного тела в горле, для которого нет органической причины и которое затрудняет акт глотания: «как будто ком стоит в горле» или «как будто кто-то сдавливает горло». Это ощущение существует независимо от акта глотания. Но чтобы устранить его, нужно глотнуть, благодаря чему возникает субъективное затруднение глотания, которое, однако, нельзя рассматривать как дисфагию (Дисфагия (от дис… и др.-греч. φαγεῖν - есть, глотать) - расстройство акта глотания. - H.B.), почти всегда обусловленную органической причиной.
Некоторые больные испытывают страх перед глотанием из опасения подавиться и таким образом погибнуть от удушья, но не предъявляют жалоб на ощущение кома в горле.
Больной жуёт очень медленно и маленькими порциями, тщательно подготавливаясь к акту глотания, уходит от других людей, стараясь есть в одиночестве. При этих страхах на первый план выступает ситуация
- конфликта и
- разрыва отношений зависимости от родителей или партнёра, когда амбивалентность связей концентрируется на чувстве зависимости от родителей с высокоамбивалентной установкой и с желанием смерти и соответствующим чувством вины.
Ощущение комка в горле - не редкость; среди 200 сотрудников большого технического предприятия Е. Winter (1985) у 5,5% обнаружил жалобы на ощущение комка, причём у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. При применении опросника о жалобах в терапевтической поликлинике это явление обнаружено у 32% женщин и 21% мужчин [М. Kerekjarto и соавт., 1972].
Психофизиология. При оценке функциональных моторных нарушений закономерно предположение, что в этой форме функциональных нарушений выражается бессознательная установка на уклонение от приёма пищи. Это защитное напряжение сосредоточивается на верхнем отрезке пищевода, именно там, где начинается непроизвольный акт глотания.
Обычно при этом выявляются истерические конфликтные ситуации или депрессивные состояния с ипохондрическими чертами (Чуть что непонятно - сразу «ипохондрия», «ипохондрический» - H.B.).
- Орально-агрессивные импульсы,
- собственная активность и
- протест подавляются.
При депрессиях в 10% случаев как её соматический эквивалент возникает давление в горле с нарушениями глотания. Ощущение комка в горле является классическим симптомом истерии. Именно у женщин глотание часто связано с сексуальными рецептивными фантазиями, которые отвергаются. (Да, мимо «либидо» и «сексуальных желаний» пройти нельзя никак, это святое, оно же единственное - H.B.)
Ком в горле, шар, который разрастается, чувство, будто кто-то сдавливает горло или в нём остаются кусочки пищи, - всё это характерные проявления депрессивных или истеричных больных.
При истерических расстройствах приём пищи и глотание, как уже сказано, часто связаны с сексуальными фантазиями. При этом обычно малозаметно чувство страдания, а симптом подключается с целью получения выгоды от болезни (Wow! Как «ново»! - H.B.).
При депрессивных расстройствах, сопровождающихся ипохондрическими фантазиями (рак!), может быть полезной медикаментозная терапия. Страх перед глотанием пищи и даже собственной слюны у больных с депрессией и неврозом обусловлен амбивалентным конфликтом разлуки. Двое мужчин с подобным страхом и, кроме того, с кардиофобическими симптомами описаны В. Бальцером [W. Balzer, 1990]. Очевидно, не только для детей глотание пищи и всего того, что можно хватать, нюхать и кусать из того, что попадается на глаза и что потом исчезает, является первичным опытом, который может приобретать характер
- уничтожения,
- разлуки и
- обретения одиночества.
Женщина 27 лет, продавщица, уже 3 года является пациенткой врачей общей практики, медицинских клиник, оториноларинголов: «У меня чувство страха с ощущением сдавления в горле. Уже 5 мес, как я чувствую, что моя шея стала толще. Даже пуловер с круглым воротом причиняет мне чувство стеснения, он давит, вызывает ощущение удушья. Каждый раз при волнении я чувствую, как моя шея утолщается, всё меня волнует. Я стала такой сентиментальной, плачу по всякому пустяку». Как типичную травмирующую ситуацию пациентка оценивает вопросы своего шефа о том, почему покупатели у неё ничего не покупают. Она ничего не может ответить, начинает злиться, и это продолжается весь день.
Другая вызывающая волнение ситуация: две её золовки делают ей замечания по поводу покупки ею шляпы, упрекают её, что она слишком много себе позволяет, а по отношению к ним жадничает. Она же считает, что её муж одобрил бы покупку этой шляпы. Выговоры усиливают её чувствительность настолько, что она уже с трудом может что-либо сделать и что-либо позволить себе. В такой ситуации она не могла защититься и добиваться своего, и у неё появились нарушения глотания и чувство сдавления в горле. Пациентка вообще перестала что-либо себе позволять, хотя она зарабатывала почти столько же, сколько её муж. У неё появилось чувство вины, не позволяющее что-либо брать из общих денег. Она сообщала мужу о любой мелкой трате, так как не имела карманных денег.
Симптомы появились 3 года назад в связи с вступлением в брак и связывались с невысказанным разочарованием из-за утраты инфальтильных и регрессивных желаний заботы со стороны своего партнёра (Я открою секрет - желание заботиться о партнёре - это то, для чего люди вступают в брак и ничего инфантильного и регрессивного в этом нет - H.B.). Впрочем, супруг влияет на неё благотворно, он происходит из благополучной семьи и, хотя и с трудом, но входит в её положение. Она сама - внебрачный ребёнок, испытывает боль из-за того, что отец их покинул, при всяких претензиях к ней или при каждом упоминании сходной ситуации боится спровоцировать мужа на такой же поступок.
В процессе многолетней групповой терапии пациентка
- научилась оправдывать своё стремление к собственности,
- может обращаться к другим без чувства вины,
- сообщать о своих нуждах.
Она проявляет большую склонность одаривать других и баловать их в надежде, что и с ней будут поступать таким же образом, но эту потребность она не отваживается проявлять. Во всяком случае, в процессе лечения стала отчётливой связь затруднения глотания из-за ощущения давления в горле со способностью вести себя активно, добиваться собственного признания и уступать своим агрессивным побуждениям без чувства вины.
Терапия. Суггестивные и тренирующие процедуры полезны только при выраженных истерических состояниях («истерический ком»). Попытки медикаментозного лечения малоэффективны. Раскрывающая психотерапия является методом выбора, прежде всего для выявления психического отягощения и его переработки. Но страх перед глотанием после его преодоления может возвращаться при кризах по механизму «ахиллесовой пяты».
Женщина 70 лет обратилась за помощью в связи с тем, что она страдает от страха при глотании и при выходе на улицу. 3 мес назад умер её муж одного с ней возраста, за которым она ухаживала 3 года после первого инсульта. Пациентка упрекала себя в том, что не препятствовала помещению его в больницу, где ему давали слишком много лекарств, от чего он, по её мнению, через несколько недель умер. Теперь она плохо спит, похудела, не может одна выходить из дома.
В процессе психотерапевтического лечения выяснилось, что страх глотания впервые появился у неё в возрасте 12 лет, когда она получила первое причастие и в этот момент испытала чувство сексуальной вины. У неё возник страх, что при проглатывании просфоры она подавится ею и задохнётся (И причём здесь «сексуальная вина»? - H.B.). Пациентка ни с кем не делилась своими страхами. После рождения первого ребёнка в возрасте 35 лет и возникшего кризиса супружеских отношений у неё развилось многолетнее депрессивное состояние с сильным страхом глотания, что потребовало курса психотерапии в течение 2 лет, после чего наступило выздоровление. Теперь в процессе редких сеансов психотерапии, направленной на её печальное настроение, вызванное амбивалентным отношением к мужу, удалось добиться снятия страха и чувства вины, которые связывались с её дальнейшей судьбой и способностью справляться со всеми проблемами. В течение года пациентка достигла почти полного выздоровления и перехода в новую, активную жизненную фазу.
СПАЗМЫ ПИЩЕВОДА
Спазмами пищевода называются нарушения моторики, сопровождающиеся сильными судорожными ретростернальными болями. Спазмы могут возникать при глотании или появляться спонтанно (так называемые несердечные загрудинные боли). Манометрически определяются синхронные аперистальтические судороги в сочетании с нормальным, зависящим от глотания рефлекторным расслаблением нижнего сфинктера пищевода.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА. РАЗДРАЖЁННЫЙ ЖЕЛУДОК
(нервная гастропатия, «неязвенная диспепсия», невротические нарушения функции желудка, функциональные нарушения в области эпигастрия)
Понятием «раздражённый желудок» (по английской терминологии, неязвенная диспепсия - non-ulcer-dyspepsia) определяется разнообразная картина болезни, которая характеризуется комплексом жалоб без морфологически определяемых оснований. К типичным жалобам относятся ощущение давления и переполненности желудка после приёма пищи, тошнота и готовность к рвоте, иногда также боли.
Преобладающая до сих пор гипотеза происхождения болезни предполагает наличие дуоденально-желудочного рефлюкса. Вероятно, речь идёт о значительных расстройствах моторики с гастроинтестинальными двигательными нарушениями, которые комбинируются с замедленным выделением желудочного содержимого. У большинства больных в послеобеденное время обнаруживают снижение активности привратника, а в верхнем отделе тонкой кишки - кратковременные локальные фазные и тонические судорожные сокращения.
Клиническая картина складывается из
- ощущения давления и
- полноты в эпигастральной области,
- потери аппетита,
- непереносимости жиров, алкоголя, кофеина, определённых овощей и т.п. (непереносимость неспецифична).
Течение болезни исключительно хроническое, жалобы постоянно возобновляются. Типичны тесная связь с состоянием духа и почти регулярные указания на то, что конфликтные переживания и психофизиологические перегрузки «бьют по желудку». Желудок является «спусковым крючком» для всякого рода психогенных факторов.
Эпидемиология. Из числа больных с гастроэнтерологической патологией около 30% имеют чисто функциональные нарушения. В общеврачебной практике такие жалобы, как ощущение давления в эпигастральной области, переполнения желудка, дурнота, у 50% больных не сопровождаются признаками органической патологии. При этом Poser и соавт. (1968) после исключения пептической язвы и опухолей у 55 больных в 35 случаях нашли функциональную гастропатию и в 20 случаях - гистологически верифицированный гастрит. Такое отграничение, конечно, трудно осуществить, поскольку речь не идёт об остром токсическом воспалении слизистой оболочки или хронических атрофических гастритах у пожилых людей.
Среди пациентов психосоматической поликлиники функциональные невротические желудочные расстройства встречаются в 4,9% случаев.
Однозначные корреляции с социальными факторами обнаруживаются
- у пациентов, работающих посменно,
- у работающих замужних женщин (двойная нагрузка!), а также
- у людей, приезжающих на работу из пригородов.
ГАСТРИТ
Значение гастрита в этиологии язвенной болезни до сих пор не выяснено.
Различают гастриты типов А, В, С.
- Гастрит типа А (поражает желудок) - аутоиммунное заболевание с образованием антител к париетальным клеткам, часто в связи с пернициозной анемией.
- Гастрит типа В (гастрит в области привратника) чаще имеет инфекционный генез. При этом обнаруживаются колонии бактерий Helicobacter pylori, впервые выделенных в 1982 г. и встречающихся у 90% больных с язвой двенадцатипёрстной кишки и у 70% больных с язвой желудка. Однако, их роль в патогенезе гастрита пока ещё неясна.
- Гастритом типа С обозначают гастрит, индуцированный химико-токсическим путём. Слизистая оболочка желудка повреждается вследствие непосредственного токсического действия алкоголя или торможения эндогенного синтеза простагландинов, например, медикаментами (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства).
Диагноз. Раньше диагноз гастрита ставили слишком часто. При раздражённом желудке обнаруживаются явное повышение тонуса и гиперкинезия при рентгеноскопии, равно как и гиперсекреция с гиперхлоргидрией при отсутствии гистологических признаков воспалительных проявлений. Преимущественно заболевают лица молодого возраста, у которых имеются и другие психосоматические общие жалобы и выявляется зависимость жалоб от конфликтов и трудностей. Жалобы нередко являются эквивалентом депрессивных состояний и состояний страха, но могут быть связаны с профессиональными или семейными конфликтами и трудностями, которые упорно перерабатываются навязчивым образом, а не посредством объективной оценки ситуации.
Представления о том, что «вегетативные желудочные жалобы» являются предшественником язвы желудка, не подтверждаются.
К «проблеме гастрита». Диагноз хронического гастрита раньше ставили на основе рентгенологических данных. Однако, никакой связи между «рельефом складок» на рентгеновском снимке и гистологическим состоянием слизистой оболочки нет. Рентгенологи по «толщине складок» определяют не «воспалительное состояние», а прежде всего состояние вегетативного тонуса мускулатуры (мукозной и собственной оболочек).
Теперь диагноз ставят на основании
- данных эндоскопии,
- исследования биоптата, полученного путём аспирационной биопсии,
- анализа секрета и
- цитодиагностики.
Диагностированные ранее, а отчасти и теперь «хронические гастриты» большей частью бывают проявлением так называемой нервной гастропатии.
В столь же малой степени проявлениями хронического гастрита являются
- потеря аппетита,
- тошнота,
- чувство тяжести или
- боли в эпигастральной области после еды,
- ощущение переполнения желудка и т.д.
Вместе с тем диагноз нервной гастропатии ставят только после исключения органических заболеваний пищеварительной системы. Но если ставят этот диагноз, то такое целиком невротическое нарушение функции желудка подлежит компетенции психосоматической медицины с присущими ей методами лечения.
Психосоматический аспект. Ситуацию заболевания, психодинамику и личность трудно чётко отграничить друг от друга в общей проблематике язвенных больных. Возможно, у больных больше выражена депрессивная симптоматика с оральной зависимостью и меньше - сверхкомпенсированная проблематика ценностей.
Терапия. Памятуя о хроническом, рецидивирующем течении гастрита, следует преодолевать конфликтные ситуации и их невротические последствия, в тяжёлых случаях с помощью раскрывающей психотерапии. Как правило, в первую очередь должны использоваться поддерживающие, длительно проводимые комбинированные формы терапии:
- психотерапевтические советы с корректировкой патогенных форм поведения в отношении образа жизни и характера питания (исключение алкоголя, кофе, табака). (Это НЕ психотерапия, а ебля мозгов - H.B.)
Наряду с сосредоточенной на конфликте врачебной беседой в качестве симптоматического лечения могут применяться антихолинергические средства для подавления вагусной стимуляции выделения кислоты, например пирензепин (гастроцепин).
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
Патофизиология. После приёма пищи в полости желудка преобладает рН<1,0. Состоящий из многих компонентов барьер защищает слизистую оболочку желудка и двенадцатипёрстной кишки от самопереваривания. Это обеспечивает слизистая плёнка, состоящая из полимеризованных гликопротеинов в преэпителиальной зоне пониженного перемешивания (неподвижный слой). Эта плёнка является диффузионным барьером для пепсина с его протеолитической активностью и имеет рН, воздействующий на эпителиальные клетки, >5,0. Интактное кровоснабжение слизистой оболочки способствует созданию буфера благодаря бикарбонатам, что приводит к восстановлению и регенерации дефектов эпителия.
На активность отдельных компонентов этого барьера влияют эндогенные субстанции (простагландины, гормоны и нейротрансмиттеры). Важное значение для регенерации эпителия имеют
- эпидермальный фактор роста из слюнных и бруннеровых желёз в проксимальной части двенадцатипёрстной кишки, а также
- гастрин из антральной части желудка.
При острых стрессорных язвах, развивающихся при тяжелейших стрессовых ситуациях, таких, как
- кардиоваскулярный шок,
- респираторная недостаточность,
- уремия,
- сепсис и
- ожоги, такие медикаменты, как тромбоксан и фактор активирования бляшек, способствуют
- сужению сосудов,
- агрегации тромбоцитов,
- локальной ишемии,
- цитопении и
- уплощённому дефекту слизистой оболочки из-за ослабления её барьера.
Локальный и системный ацидоз благоприятствует возникновению язвы.
Для объяснения возникновения хронической язвы желудка нет достаточно чёткой патофизиологической модели. Отмечаются нарастание частоты таких патологических проявлений, как
- локализация язвы в области между антральным отделом и телом,
- пониженная секреция соляной кислоты,
- повышенная активность пепсина-3,
- снижение качественных данных слизистой плёнки,
- замедленное опорожнение желудка, часто в сочетании с повышенным дуоденально-желудочным рефлюксом и хроническим гастритом.
И все же этих патофизиологических данных недостаточно, чтобы убедительно объяснить генез язвы.
(Мне вот интересно: если за 5 страниц пока не было дано НИ ЕДИНОГО СОВЕТА, даже ненаучного по лечению психосоматической составляющей - нахуя это было включать в книгу? Те, кому интересен краткий конспект учебника по гастроэнтерологии, всегда могут посмотреть энциклопедию - H.B.)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/261215.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/261693.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents