Идиопатический сколиоз - I
Это самая новая и самая адекватная статья о сколиозе от официальной медицины. Не то, чтобы фонтан мудрости, но по сравнению с опусами Маркса, Ишала и Смирновой, "сколиоза по причине ношения сумки на правом плече" или "недостаточной физической нагрузки" большой шаг. Я просто приятно удивлён.
Могу также добавить, это это - верх информированности, которого можно ожидать от любого ортопеда официальной медицины, проучившегося около 7 лет.
«Травматология и ортопедия», том 4
Автор статьи - М.Г. Дудин. Редакторы тома: чл.-корр РАМН, засл. деят. науки РФ профессор Н.В. Корнилов и профессор Э.Г. Грязнухин, Спб, изд. «Гиппократ», 2006
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/163820.html
Содержание:
Понятие и терминология http://healthy-back.livejournal.com/166671.html#definition (https://healthy-back.dreamwidth.org/218869.html#definition)
Эмбриогенез костного позвоночного столба и спинного мозга http://healthy-back.livejournal.com/166671.html#embrio
Анатомия позвоночного столба http://healthy-back.livejournal.com/166671.html#anatomy
Физиологические кривизны http://healthy-back.livejournal.com/163820.html#curves
Анатомия спинного мозга http://healthy-back.livejournal.com/163820.html#brainanatomy
Оболочки спинного мозга http://healthy-back.livejournal.com/163820.html#membranes
Вегетативная нервная система http://healthy-back.livejournal.com/163820.html#vegetative
Кровоснабжение позвоночного столба http://healthy-back.livejournal.com/163820.html#bloodsupply
Мышечная система http://healthy-back.livejournal.com/163820.html#muscles
Поза http://healthy-back.livejournal.com/164005.html#posture
Рост позвоночного столба http://healthy-back.livejournal.com/164005.html#growth
Основные регулирующие системы остеогенеза http://healthy-back.livejournal.com/164005.html#osteogenesis
Соматотропин http://healthy-back.livejournal.com/164005.html#somatotropin
Гипофиз http://healthy-back.livejournal.com/164005.html#hypophysis
Надпочечники http://healthy-back.livejournal.com/164005.html#adrenal
Кальцитонин http://healthy-back.livejournal.com/164169.html#calcitonin
Паратирин http://healthy-back.livejournal.com/164169.html#paratirin
Статистические показатели http://healthy-back.livejournal.com/164169.html#statistics
Классификация http://healthy-back.livejournal.com/164169.html#classification
Диагностика http://healthy-back.livejournal.com/164169.html#diagnostics
Методики оценки диагностируемых по рентгенограммам показателей деформации позвоночного столба http://healthy-back.livejournal.com/164169.html#appraisal
Компьютерная оптическая топография http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#topography
Электромиографическая диагностика http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#electromyography
Тепловизионная диагностика http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#termography
Стабилография http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#balance
Состояние соматических систем организма пациента со сколиозом http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#somatics
Состояние тканей позвоночного столба при сколиозе http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#tissues
Спинной мозг http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#spinalcord
Теория и гипотезы http://healthy-back.livejournal.com/164782.html#theory
Рост позвоночного столба и его регуляция при типичном идиопатическом сколиозе http://healthy-back.livejournal.com/164782.html#growth
Лечение http://healthy-back.livejournal.com/164960.html#treatment
БОС http://healthy-back.livejournal.com/164960.html#bos
Поляризация нервных структур с помощью слабых постоянных токов http://healthy-back.livejournal.com/164960.html#polarization
Корсетные технологии http://healthy-back.livejournal.com/164960.html#braces
ИС до настоящего времени остаётся одной из актуальнейших проблем не только детской ортопедин, но и педиатрии в целом. Выдающийся вертебролог Я.Л. Цивьян (1972) отмечает, что ни одно заболевание в ортопедо-травматологической клинике не доставляет столько забот и разочарований и больному, и врачу, как сколиотическая болезнь. Положение о том, что данное патологическое состояние не является в чистом виде ортопедическим, а является заболеванием, затрагивающим многие функциональные системы детского организма, продолжает носить чисто декларативный характер. По-прежнему лечение деформаций опорно-двигательного аппарата, в том числе и позвоночного столба, остаётся прерогативой ортопедов, неврологических нарушений - неврологов, нарушений в деятельности сердечно-сосудистой, бронхолёгочной и эндокринной систем - специалистов соответствующего профиля.
Разобщённость и отсутствие комплексного подхода объясняет низкую эффективность реабилитационных мероприятий при данном поражении. В свою очередь, основная причина трудностей в междисциплинарном общении видится в узком использовании фундаментальных знаний в каждой из медицинских специальностей, что и препятствует разработке по-настоящему эффективных способов лечения.
Огромное количество существующих в настоящее время чисто симптоматических способов лечения, направленных на отдельные звенья патологического процесса, не позволяет кардинально решить проблему.
Во всемирно признанном символе ортопедии - искривлённом растущем деревце, впервые изображённом на обложке книги Н. Анри (1741) «Ортопедия, или искусство предупреждать и исправлять у детей деформации тела средствами, доступными для отцов и матерей», - видится прежде всего деформированный позвоночный столб. Трудно представить более корректную эмблему нашей профессии. В то же время «сколиоз - это старая и вечно юная проблема» [Чаклин В.Д., 1973].
Впервые описанный Гиппократом, получивший персональное имя от самого К. Галена, ИС, приводивший к внешнему уродству человеческого тела, на протяжении своей натуральной истории постоянно привлекал внимание практически всех корифеев ортопедии. В то же время общество с эстетическими критериями красоты человеческой восхищалось такими людьми, как мудрейший Эзоп, непревзойдённый Никколо Паганини и неподражаемый Сальвадор Дали.
Для её решения привлекались самые современные диагностические и исследовательские технологии, кроме врачей работали учёные других специальностей. На основе полученных данных, обосновывались самые разные гипотезы и точки зрения. Они находили своих сторонников и противников. Но слишком часто реальная практика вновь приносила разочарования. И снова возникали извечные вопросы - «кто виноват?» и «что делать?».
В целом, в проблеме ИС можно видеть несколько краеугольных вопросов. Почему при очевидной полиэтнологичности наблюдается моноформность деформации позвоночного столба? Почему ИС возникает на фоне, казалось бы, полного здоровья ребенка? Почему самая грозная характеристика ИС - неуклонное прогрессированис деформации - наблюдается только у трети пациентов? Каким образом прогнозировать развитие деформации? За ответами на эти вопросы видится решение всей проблемы в целом. (Остеопатия отвечает на все эти вопросы - H.B.)
Человек вышел в космос, расщепил ядро атома, научился клонировать животных, создал общедоступную всемирную информационную систему, но нет окончательного ответа на вопрос: идиопатический сколиоз - что это? (Это источник доходов для хирургов - H.B.)
Понятие и терминология. Сколиоз от греч. scoliosis (искривление), общепризнанный термин, происходящий от слова scolios (кривой) - боковое искривление позвоночника у человека. Этот термин введён К. Галеном (II в. н.э., римский врач, классик античной медицины. Считают, что даже его имя, Клавдий,- неправильно расшифрованный титул «Clarissimus», сокращённо Cl - светлейший, который печатался на его трудах). Однако, история изучения сколиоза восходит к Гиппократу (460-377 гг. до н.э., древнегреческий врач, реформатор медицины, принадлежавший к 17-му поколению врачей школы асклепиадов).
Если термином scoliosis К. Гален подчёркивал главную характеристику - боковое, или латеральное, отклонение оси позвоночного столба, то сейчас уже ни у кого не вызывает возражений вывод - ИС - это трёхплоскостная деформация (во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях), а индивидуальность его проявления связана с вариантами сочетания изменений в каждом из перечисленных направлений. Возникновение деформации позвоночного столба у растущего ребенка на фоне, казалось бы, полного здоровья, без какой-либо очевидной причины, явилось поводом для дополнения к основному термину слова «идиопатический» (idiopathic - неясный).
Ещё каких-то сто лет назад к этой категории относили практически все случаи заболевания. Но с открытием В 1895 г. В.К. Рентгеном Х-лучей, с развитием электрофизиологии мышечного аппарата, с развитием гистологии, морфологии, генетики и ряда других медицинских и парамедицинских дисциплин группа ИС несколько уменьшилась, однако, по данным различных авторов, остаётся достаточно большой - от 50% до 80% среди всех деформаций позвоночного столба.
Между тем, осмысливая всю сумму знаний по этой проблеме, может быть, даже достаточно риторически, есть все основания задать вопрос ИС - что это? Заболевание это или состояние? (Это симптом. Как головная боль - H.B.) Разве можно назвать заболеванием такую деформацию, когда устойчиво присутствуют все её компоненты, но с минимальной выраженностью? У таких пациентов практически нет жалоб, нет физического дискомфорта, нет нарушения качества жизни. Такая деформация не мешает устройству человека в личной и социальной жизни. Многие ортопеды имеют в своем личной архиве наблюдения, когда настойчивый юноша, в сущности, обманув самые строгие медицинские комиссии, становится великолепным профессионалом в такой области, в которой предъявляются самые строгие требования к здоровью человека.
Может быть, справедливо, что в большом ряде стран мира деформация позвоночного столба до 10°, по Cobb, не считается истинным сколиозом? Но, с другой стороны, у любого пациента, имеющего тяжелейшую деформацию, сопровождающуюся целым комплексом симптомов, указывающих на глубокое расстройство здоровья, это начиналось на фоне полного здоровья, с деформации до 10° по Cobb. А не упущено ли было время в тот момент? (Время было упущено. С неспособности и нежелание проведения достаточной диагностики начинаются все проблемы сколиозников. Обширная диагностика "not cost efficient", невыгодна. Это цитата - H.B.)
Да и самостоятельное ли это заболевание или один из синдромов другого поражения организма? Ведь сегодня известен целый ряд системных заболеваний, при которых практически во всех случаях развивается патологическая холистическая деформация позвоночного столба. Это синдромы Марфана, Эллера-Данлоса, Реклингхаузена, или нейрофиброматоз, и др. (Сидром, синдром - H.B.)
Вместе с этим комплексное обследование пациентов с ИС выявляет, как правило, целый «букет» соматических заболеваний, место которым в патогенезе деформирования позвоночника найти довольно трудно. В обобщённом диалоге нефрологов н ортопедов обмен мнениями выглядит примерно так.
Нефролог: у многих наших пациентов мы видим признаки деформации позвоночного столба;
Ортопед: у многих наших пациентов мы наблюдаем поражение мочевыделителъной системы!
Этот вымышленный обобщенный диалог может состояться между ортопедом и кардиологом, ортопедом и гастроэнтерологом, ортопедом и пульмонологом, ортопедом и неврологом, а также другими специалистами.
Именно эти наблюдения Я.Л. Цивьяна (1972) в течение его многолетней профессиональной деятельности обосновали предложенный им термин «сколиотическая болезнь». Поставив на первое место ИС, Я.Л. Цивьян считал вертеброгенным происхождение других, уже соматических нарушений. Но, даже соглашаясь с ним, необходимо задать и такой вопрос - а может быть, соматические нарушения создают условия для развития ИС, вызвав на каких-то этапах нарушения в обменных процессах костной ткани позвоночного столба? (Отстаньте уже от костной ткани, она поражается в последнюю очередь - H.B.) Ведь он развивается в период бурного «строительства», формирования и созревания скелета!
В 70-80-х годах прошлого века в отечественных публикациях стал широко использоваться термин «диспластический сколиоз» (дисплазия - изменения анатомии элементов и сегментов скелета, обусловленные остановкой, замедлением или извращением остеогенеза на стадии эмбрионального или постнатального развития) (Неправда. Дисплазия - это неправильное формирование той или иной ткани. http://slovari.yandex.ru/dict/bse/article/00061/62000.htm?text=%D0%B4%D0%B8%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D1%8F&stpar1=1.2.1 Ни о времени её развития, ни о конкретной ткани речь не идёт, именно поэтому под «диспластический сколиоз» все подгоняют что угодно. Дисплазия может быть костной, соединительной, нервной тканей - H.B.). В истории использования этого термина необходимо вернуться к А Л. Козловскому (1929), который, исследуя пояснично-крестцовый отдел у пациентов с ИС, обнаружил минимально выраженные аномалии развития в области базальных позвонков - L5 и S1. Для обозначения этого явления он предложил термин «дисплазия базальных позвонков», а сколиозы, причина которых достаточно отчётливо просматривалась, хоть и в минимальном, но в то же время очевидном нарушении анатомии этого отдела позвоночного столба, получили название «диспластические». Дальнейшее изучение этого вида сколиоза [Комаревцев СЛ., 1984] показало, что это действительно самостоятельный вид сколиоза, имеющий свою клинико-рентгенологическую картину и характеризующийся достаточно прогнозируемым течением - это сколиозы с наибольшей выраженностью деформации в поясничном отделе, а её величина полностью коррелирует с величиной наклона (относительно горизонтальной плоскости) краниальной поверхности L5 или S1.
В 60-е - 70-е годы прошлого века в ЦИТО им. Н.Н. Приорова был выполнен ряд работ по исследованию нервной системы, нейромышечного аппарата, морфологии и биохимии костной ткани, по исследованию обменных процессов в соединительной ткани и ещё по некоторым направлениям, что позволило установить особый, «дизрафический статус» у больных с ИС. Объяснение его происхождения виделось в минимально выраженных аномалиях развития спинного мозга, позвонков и межпозвоночных дисков. Это дало основание авторам вернуться к термину «диспластический», но в более расширенном, чем у А Л. Козловского, понимании. Сопоставление данных, полученных у детей с диспластическим и ИС, показало идентичность изменений (Это уже стадия, когда некие изменения есть. Типа как у всех больных пневмонией есть температура. А какой бактерией вызвано воспаление (что вызвало изменения в нормальном развитии) - неизвестно - H.B.). Различия наблюдались лишь в их количественных характеристиках, что позволило сделать вывод - этиология и патогенез этих сколиозов одни. Именно поэтому и произошла замена термина «идиопатический» на «диспластический». Вместе с этим позволительно сделать комментарий - в мировой литературе новый термин не находит широкого применения, что ставит под сомнение целесообразность этого нововведения, выпадающего из международной системы терминов, имеющей единый смысл для врачей любой страны. В связи с этим, не ставая под сомнение точку зрения выдающихся ученых-ортопедов ЦИТО, в настоящей работе всё-таки сохраним консервативность и будем использовать термин «идиопатический».
Эмбриогенез костного позвоночного столба и спинного мозга. Анализ современных данных по проблеме ИС целесообразно начать с эмбриогенеза сложнейшего анатомического образования в организме прямоходящего человека - позвоночника.
По окончании процесса гаструляции (перераспределение клеток), результатом которого становится формирование первичных зачатков основных тканей будущего организма - эндодермы, кожной и нейральной эктодермы, хордо- и латеральной мезодермы,- а также их строгое базовое взаиморазмещение, начинается процесс органогенеза. Здесь использован термин «хордомезодерма», который предложили А. Ромер и Т. Парсонс (1992). Они считают, что хорда, устанавливающая продольную ось тела, происходит из мезодермальных клеток. Однако, они тут же подчеркивают, что другие авторы считают хорду совершенно отдельной тканью, которая обособляется на более ранних этапах дифференциации в виде длинной полоски клеток, очень быстро отделяющейся от мезодермы с обеих сторон и приобретающей цилиндрическую форму. Она отчётливо выявляется ещё до начала формирования нервной трубки, образование которой этой же хордой и индуцируется. Другими словами, отношение хордильного зачатка к зародышевым листкам, с точки зрения исследователей, ещё спорно. Так, считается, что по отношению к среднему зародышевому листку зачаток хорды имеет аксиальное расположение и тесно с ним связан. Однако, на определённых стадиях отмечается его связь с эндодермальным листком. При этом же филогенетически ткань хорды близка к экзодермальному типу, т.е., к эктодерме.
Итак, в самом начале процесса органогенеза на зародышевой стадии нейрулы на наружной поверхности центральной части эктодермального зародышевого листка наблюдается зона пролиферации - нервная пластинка. Как отмечено выше, стимулом для её появления служит подлежащая под ней хордомезодерма (хорда). В результате последующих этапов - формирования нервной борозды, активной локальной пролиферации, приводящей к появлению параллельных нервных валиков и нервных гребней, - образуется первичная нервная трубка (рис. 124).
Зачатки собственно позвоночного столба у зародыша человека могут быть достоверно дифференцированы уже на 3-4-й неделе внутриутробного развития. Вокруг образовавшихся в этот же период развития эмбриона зачатков нервной трубки происходит формирование мезодермальных элементов (из среднего зародышевого листка): миотома и склеротома,- каждый из которых простирается на всю длину «туловища». Вблизи нервной трубки и хорды мезодерма своеобразно пролиферирует, образуя продольный ряд кубических структур - сомитов. Это первые признаки сегментации, наблюдаемой у всех позвоночных.
По окончании формирования сомитов начинается дифференцировка внутри их. Прежде всего отмечается пролиферация клеток вентромедиального угла сомита. Из этой области в будущем разовьётся большая часть осевого скелета, в том числе и позвонки. Поэтому данная часть сомита названа склеротомом. Латеральная же часть мезодермальной части сомита получила название миотом, так как из неё будет формироваться поперечнополосатая мускулатура. Третья часть, наружная, образующая в будущем соединительнотканный слой кожи, получила название дерматом (рис. 125).
Эти, казалось бы, малозначительные факты позволяют видеть чрезвычайно важную деталь - два основных органа позвоночного столба - спинной мозг и костный позвоночник - имеют различное эмбриональное происхождение, а отсюда и различные «программы» дальнейшего их анатомо-функционального развития, определяемые генетическим кодом. На 5-й неделе развития человеческого эмбриона клетки мезодермального листка, окружающие хорду, разделяются межсегментарными артериями на сегменты-салеротомы. Соответственно последним располагаются миотомы. Каждый склеротом имеет каудальную (плотную) и краниальную (менее плотную) части. Первая является основой позвонка, а вторая - межпозвоночного диска. Следует отметить, что на ранних стадиях органогенеза границы склеротомов и миотомов совпадают и по мере более чёткого формирования позвонков и межпозвоночных дисков миотомы оказываются связанными сдвумя соседними позвонками, что обеспечивает действенность мышц (основа их - миотомы).
К 6-8-й неделе внутриутробного развития возникает достаточно чётко выраженное анатомическое образование - позвоночный столб, состоящий из отдельных элементов - позвонков и межпозвоночных дисков. Макроскопически они чрезвычайно близки к зрелому позвоночнику. Уже отчётливо видны позвоночный канал и нисходящий в нем спинной мозг. «Созревание» позвонков - это их окостенение - является результатом деятельности остеогенных клеток. В хрящевых позвонках 3,5-месячного эмбриона выявляются три локуса таких клеток - в теле позвонка и в области дуг. При гистологическом изучении этих участков обнаружено, что они состоят из набухших, увеличенных в размерах хрящевых клеток.
Между тем имеются и другие точки зрения, которые также достаточно аргументированы. Ряд авторов считают, что может быть до 7-9 ядер окостенения (оссификации). Однако, через подавляющее число работ проходит одна мысль - оссификация, развитие ядер окостенения происходит по ходу кровеносных сосудов. Поэтому правы все авторы: количество ядер зависит от развитости сосудистой сети. С этих позиций, находятся объяснения некоторым порокам развития позвонков, в частности расщепление их тела (рахишизис), расщепление дуги (spina bifida). Однако, в последних примерах корректнее говорить о неслиянии или несращении ядер окостенения в указанных элементах позвонков.
По мере развития ядер окостенения происходит замещение хрящевой ткани костной, и к 7-месячному возрасту плод имеет чётко сформированный позвоночный столб, хотя следует отметить, что полного слияния ядер окостенения не происходит даже к моменту рождения. В постнатальном периоде происходит дальнейшая оссификация позвонков. На первом году жизни идёт формирование губчатой структуры костной ткани тел позвонков, а на 2-3-м году - окончательное слияние ядер окостенения. Между тем следует отметить, что по этому возрасту есть и другие мнения. На наличие хрящевой пластики у оснований корней дуг указывают в 4 года - Б.Г. Михайлевский (1963), в 6-7 лет - А.И. Струков (1936), а В. Шультесс [Schulthess W., 1902] допускает её присутствие до окончания роста позвоночного столба.
Рост позвоночного столба в высоту, в контексте нашего повышенного внимания к сколиозу (главной аксиомой развития сколиоза является связь его развития и прогрессирования с процессом продольного роста позвоночного столба) (Это не аксиома, а безграмотность. Основная масса случаев прогрессирования сколиоза действительно приходится на время роста, но далеко не всегда этим периодом граничено. См. посты «Возраст» http://healthy-back.livejournal.com/51429.html - H.B.), изучался еще в 30-е годы прошлого столетия Г. Шморлем (G.Shmorl). Он установил, что рост нормальных позвонков в высоту происходит за счёт эпифизарных пластинок на верхней и нижней поверхности их тел. Эти эпифизарные пластинки покрыты хрящевым кольцом, или, как его называют, апофизом, или краевым хрящевым валиком. По гистологическим характеристикам эпнфизарные пластинки очень близки к ростковым зонам длинных трубчатых костей - те же параллельные колонки, или «монетные» столбики [Заварзин A.A., 1946].
Закрытие эпифизарных пластинок, а по сути - слияние апофизов и тел позвонков, начинается в 10-12 лет и заканчивается к 14-16 годам. Однако, в противоположность эпифизарным пластинкам длинных трубчатых костей, эпифизарные кольца позвонков не исчезают полностью, они сохраняются в виде гиалиновых пластинок, прочно связанных с межпозвоночными дисками (Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973]. Определённый интерес вызывает последовательность слияния тел позвонков с их апофизами. Этот процесс начинается раньше и, соответственно, раньше заканчивается в центре краниальной и каудальной поверхности тел позвонков. В то же время, по краям апофизов он длится достаточно долго. В результате этого краниальная и каудальная поверхность тела созревшего позвонка имеет форму фасетки, которая является оптимальной для сочленения между позвонками и межпозвоночными дисками. Здесь следует остановиться на вопросе о возрастных этапах оссификацин апофизов тел позвонков и их слиянии с телами. Знание этого вопроса позволяет дать оценку костного локального возраста позвоночного столба, который, по мнению многих авторов, является одним из показателей его зрелости и потенции роста данного сегмента скелета ребенка.
В рентгенологических публикациях предложен ряд таких схем. Однако, в последнее время появились работы, доказывающие, что сроки оссификацин апофизов тел позвонков у детей без патологических изменений могут колебаться в пределах 1-2 лет. В качестве ориентира можно предложить схему этапов оссификацин апофизов тел позвонков, разработанную в НИДОИ им. Г.И. Турнера [Садофьева В.И.. 1986] (рис. 126).
Только субъективный стереотип при работе над данной главой заставил поместить в её начало сведения о костном позвоночнике. Однако, выше было отмечено, что развитие костного позвоночного столба «стартует» только после формирования нервной трубки - зачатка спинного мозга. «Если Вы хотите изумиться - именно этот процесс вызовет у Вас чувство полного изумления. Всё начинается с одной клетки, образовавшейся в результате слияния спермия с яйцом: эта клетка делится сначала на две, затем на четыре, на восемь и т.д., и на определённой стадии возникает некая клетка, все потомки которой дают начало головному (и спинному! - автор) мозгу. Само существование такой клетки уже представляется одним из удивительнейших феноменов на Земле» [Льюис Томас, 1979].
Спинной мозг, как к вся ЦНС, развивается из наружного зародышевого листка, или из эктодермы, в первые недели эмбрионального развития. Вдоль продольной оси зародыша образуется утолщение, называемое медуллярной пластинкой. Медуллярная пластинка углубляется в медуллярную бороздку, края которой становятся выше и затем срастаются друг с другом, превращая бороздку в трубку (мозговая трубка), которая и представляет собой зачаток ЦНС (см. рис. 124). Из передней, расширенной части нервной трубки формируются три первичных мозговых пузыря, из которых происходит головной мозг. Из каудальней части нервной трубки в результате редукции нервной ткани и слияния последней с ТМО получается тонкий тяж - filum terminale.
Уже на этапе формирования мозговой трубки в ней могут быть дифференцированы три слоя: внутренний, из которого происходит эпендима центрального, или спинномозгового, канала и желудочков головного мозга; средний слой, из которого развивается серое вещество мозга (зародышевые нервные клетки- нейробласты); и наружный слой, практически не содержащий клеток и состоящий в основном из отростков нервных клеток, нейритов, и образующих белое вещество нервной системы. Пучки нейритов и нейробластов, располагающихся в вентральной части нервной трубки, выходят в мезодерму (средний зародышевый листок), где соединяются с молодыми мышечными клетками, миобластами. Так возникают основные двигательные единицы, включающие в себя α-мотонейрон, его аксон с множеством терминальных ветвлений, нервно-мышечные синапсы, осуществляющие передачу возбуждения с нервного волокна на совокупность волокон мышечных, иннервируемых данным мотонейроном.
Чувствительные нервы возникают из зачатков спинномозговых узлов, которые появляются у края медуллярной бороздки у места перехода её в эктодерму, или наружный зародышевый листок. После формирования мозговой трубки эти зачатки смещаются на её дорсальную сторону с последующим новым смещением вентрально. На этом этапе они по бокам нервной трубки формируют так называемые нейральные гребни. После перешнуровки в соответствии с сегментами на каждой стороне образуется ряд спинномозговых узлов. Из нейральных гребней формируются ещё н зачатки ВНС. В этих узлах нейробласты принимают вид биполярных нервных клеток. Центральные отростки клеток, проникающие в спинной мозг, формируют задние корешки спинного мозга, имеющие в своем составе только афферентные волокна, а периферические отростки, разрастаясь вентрально, вместе с двигательными, эфферентными, нейритами, формирующими передние корешки спинного мозга, образуют смешанный спинномозговой нерв.
Анатомия позвоночного столба. С точки зрения физиологии, скелет в целом, а позвоночный столб в частности, даже в представлении профессионалов-ортопедов, считается довольно инертной органно-тканевой системой. Однако, с широкой функциональной точки зрения, костная ткань имеет важнейшее значение. Твёрдые костные образования, а к ним относятся такие сегменты, как череп, позвоночный столб, рёберная грудная клетка, просто необходимы для защиты более мягких органов и поддержания правильной формы тела. Даже длинные трубчатые и так называемые плоские кости являются оболочками, защищающими кроветворный костный мозг.
С другой стороны, функциональный комплекс, образуемый поперечно полосатой мускулатурой и костями, являющимися, по сути, «рычагами», является основой системы, посредством которой совершается передвижение тела в пространстве (локомоторной), или опорно-двигательного аппарата.
С третьей стороны, выводы об инертности костной системы носят скорее риторический характер, так как сегодня ни у кого не вызывает сомнений, что не только клеточные элементы, но и органический метрикс, и минеральный компонент находятся в постоянном биохимическом процессе, обеспечивая гомеостаз организма.
К вопросу о костной ткани в целом - это единственная ткань организма человека, которая на протяжении всей жизни сохраняет важнейшие свойства - способность к регенерации и постоянному внутреннему и внешнему преобразованию (Да, ЕДИНСТВЕННАЯ! Охуеть, просто охуеть - H.B.).
Костный позвоночный столб - это непарный сегмент скелета, состоящий из 33-34 позвонков. Позвонки делятся на пять групп: шейные, грудные, поясничные, крестцовые и копчиковые.
Первые три группы - это истинные позвонки, а последние две - ложные, так как, синостозируя друг с другом, они образуют две самостоятельные кости - крестцовую (os sacrum) и копчиковую (os coccygis). Есть точка зрения, что кости черепа - это тоже позвонки, но в своем развитии получившие особую форму и предназначение.
С учётом того, что идиопатическая сколиотическая деформация развивается в абсолютном большинстве случаев в грудном и поясничном отделах позвоночного столба, позволим себе не останавливаться на деталях анатомии других групп позвонков (Это совершенно безграмотно. Схема лечения человека по частям в действии - H.B.).
Вентральную часть позвонков (за исключением I шейного) образуют их тела. Дорсальную - позвоночные дуги к отростки. Позвоночные дуги, образующие позвоночное отверстие, располагаясь одно над другим, формируют позвоночный канал, в котором залегает спинной мозг.
Отростки позвонка, общим числом 7, в подавляющем большинстве своими основаниями связаны с позвоночной дугой. Это - непарный остистый отросток, пара поперечных отростков и две пары, нижняя и верхняя, суставных отростков (См. картинки http://healthy-back.livejournal.com/137241.html - H.B.).
Главными стабилизирующими связками в этом сегменте скелета считаются передняя (lig. longiludinale anterius) и задняя (lig. longiiudinale posterius) продольные связки.
Первая проходит по передней и частично по боковой поверхности тел позвонков и дисков от нижней поверхности основной части затылочной кости и бугорка передней дуги атланта до верхней части тазовой поверхности крестца, где переходит в надкостницу. В нижних отделах позвоночного столба эта связка значительно шире и крепче. Она прочно срастается с надкостницей тел позвонков и образует достаточно рыхлое соединение с межпозвоночными дисками. Эта связка ограничивает переразгибанне позвоночного столба кзади.
Вторая проходит по дорсальной поверхности тел позвонков и дисков в позвоночном канале от внутренней поверхности тела затылочной кости (по мнению М.Г. Привеса, 1997, - от II шейного позвонка) до верхней части canalis sacralis.
Задняя продольная связка, в противоположность передней, в верхнем отделе позвоночного столба более широка, чем в нижнем. К тому же, в отличие от передней, она прочно соединена с межпозвоночными дисками и рыхло - с телами позвонков. Эта связка препятствует чрезмерному сгибанию кпереди.
Кроме указанных, в собственный связочный аппарат позвоночного столба входят:
- связки между дугами позвонков, характерного желтого цвета, состоящие из эластических волокон, - ligg. flavae; эластичность этих связок, обеспечивающая сближение дужек позвонков, вместе с межпозвоночными дисками вносит свой вклад в выпрямление позвоночного столба, оказывая помощь паравертебральным мышцам;
- связки между остистыми отростками, или межосткые, - ligg. inter-spinalia - и надостная - lig. supras-pinale; эти связки ограничивают чрезмерное сгибание позвоночного столба кпереди;
- связки между поперечными отростками, или межпоперечные, - ligg. inertrasversaria; наибольшая их выраженность - в поясничном отделе и значительно меньшая - в шейном и грудном; эти связки ограничивают боковые наклоны в противоположную сторону.
Межпозвоночные, или дугоотростчатые, суставы имеют большое значение как в стабилизации позвоночного столба, так и в обеспечении его подвижности. Articulatio intervertebralis, или articulationes zygapophysiales, образуется между верхним суставным отростком нижележащего позвонка и нижним суставным отростком вышележащего позвонка. Суставная сумка прикрепляется по краю суставного хряща. Суставная полость располагается соответственно положению и направлению суставных поверхностей. В верхнешейных позвонках они ближе к горизонтальной плоскости, в средне- и нижнешейном отделах они во фронтальной плоскости, в грудном - ближе к фронтальной, а в поясничном - в сагиттальной плоскости. Эти характеристики определяют объём движений в каждом сегменте позвоночного столба (табл. 9). В шейном и грудном отделах межпозвоночные суставы относятся к группе плоских, а в поясничном - к цилиндрическим.
Таблица 9. Средние значения объёма движений в ПДС (по A. White и M. Pahjabi, 1978)
Отдел позвоночного столба
Позвоночно-двигательный сегмент
Подвижность сегмента в разных плоскостях
Сагиттальная плоскость
Фронтальная плоскость
Горизонтальная плоскость
Шейный отдел
O - C1
12
8
0
C1 - C2
10
0
8
C2 - C3
8
10
47
C3 - C4
13
11
10
C4 - C5
12
11
11
C5 - C6
17
8
9
C6 - C7
16
7
7
C7 - Th1
9
3
8
Грудной отдел
Th1 - Th2
4
5
8
Th2 - Th3
4
5
7
Th3 - Th4
4
5
7
Th4 - Th5
4
5
7
Th5 - Th6
4
5
7
Th6 - Th7
6
5
7
Th7 - Th8
6
5
7
Th8 - Th9
6
5
6
Th9 - Th10
6
5
3
Th10 - Th11
9
6
2
Th11 - Th12
12
8
2
Th12 - L1
12
7
2
Поясничный отдел
L1 - L2
12
7
2
L2 - L3
14
6
3
L3 - L4
15
7
2
L4 - L5
17
6
2
L5 - S1
20
3
5
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/163820.html
Могу также добавить, это это - верх информированности, которого можно ожидать от любого ортопеда официальной медицины, проучившегося около 7 лет.
«Травматология и ортопедия», том 4
Автор статьи - М.Г. Дудин. Редакторы тома: чл.-корр РАМН, засл. деят. науки РФ профессор Н.В. Корнилов и профессор Э.Г. Грязнухин, Спб, изд. «Гиппократ», 2006
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/163820.html
Содержание:
Понятие и терминология http://healthy-back.livejournal.com/166671.html#definition (https://healthy-back.dreamwidth.org/218869.html#definition)
Эмбриогенез костного позвоночного столба и спинного мозга http://healthy-back.livejournal.com/166671.html#embrio
Анатомия позвоночного столба http://healthy-back.livejournal.com/166671.html#anatomy
Физиологические кривизны http://healthy-back.livejournal.com/163820.html#curves
Анатомия спинного мозга http://healthy-back.livejournal.com/163820.html#brainanatomy
Оболочки спинного мозга http://healthy-back.livejournal.com/163820.html#membranes
Вегетативная нервная система http://healthy-back.livejournal.com/163820.html#vegetative
Кровоснабжение позвоночного столба http://healthy-back.livejournal.com/163820.html#bloodsupply
Мышечная система http://healthy-back.livejournal.com/163820.html#muscles
Поза http://healthy-back.livejournal.com/164005.html#posture
Рост позвоночного столба http://healthy-back.livejournal.com/164005.html#growth
Основные регулирующие системы остеогенеза http://healthy-back.livejournal.com/164005.html#osteogenesis
Соматотропин http://healthy-back.livejournal.com/164005.html#somatotropin
Гипофиз http://healthy-back.livejournal.com/164005.html#hypophysis
Надпочечники http://healthy-back.livejournal.com/164005.html#adrenal
Кальцитонин http://healthy-back.livejournal.com/164169.html#calcitonin
Паратирин http://healthy-back.livejournal.com/164169.html#paratirin
Статистические показатели http://healthy-back.livejournal.com/164169.html#statistics
Классификация http://healthy-back.livejournal.com/164169.html#classification
Диагностика http://healthy-back.livejournal.com/164169.html#diagnostics
Методики оценки диагностируемых по рентгенограммам показателей деформации позвоночного столба http://healthy-back.livejournal.com/164169.html#appraisal
Компьютерная оптическая топография http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#topography
Электромиографическая диагностика http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#electromyography
Тепловизионная диагностика http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#termography
Стабилография http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#balance
Состояние соматических систем организма пациента со сколиозом http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#somatics
Состояние тканей позвоночного столба при сколиозе http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#tissues
Спинной мозг http://healthy-back.livejournal.com/164521.html#spinalcord
Теория и гипотезы http://healthy-back.livejournal.com/164782.html#theory
Рост позвоночного столба и его регуляция при типичном идиопатическом сколиозе http://healthy-back.livejournal.com/164782.html#growth
Лечение http://healthy-back.livejournal.com/164960.html#treatment
БОС http://healthy-back.livejournal.com/164960.html#bos
Поляризация нервных структур с помощью слабых постоянных токов http://healthy-back.livejournal.com/164960.html#polarization
Корсетные технологии http://healthy-back.livejournal.com/164960.html#braces
ИС до настоящего времени остаётся одной из актуальнейших проблем не только детской ортопедин, но и педиатрии в целом. Выдающийся вертебролог Я.Л. Цивьян (1972) отмечает, что ни одно заболевание в ортопедо-травматологической клинике не доставляет столько забот и разочарований и больному, и врачу, как сколиотическая болезнь. Положение о том, что данное патологическое состояние не является в чистом виде ортопедическим, а является заболеванием, затрагивающим многие функциональные системы детского организма, продолжает носить чисто декларативный характер. По-прежнему лечение деформаций опорно-двигательного аппарата, в том числе и позвоночного столба, остаётся прерогативой ортопедов, неврологических нарушений - неврологов, нарушений в деятельности сердечно-сосудистой, бронхолёгочной и эндокринной систем - специалистов соответствующего профиля.
Разобщённость и отсутствие комплексного подхода объясняет низкую эффективность реабилитационных мероприятий при данном поражении. В свою очередь, основная причина трудностей в междисциплинарном общении видится в узком использовании фундаментальных знаний в каждой из медицинских специальностей, что и препятствует разработке по-настоящему эффективных способов лечения.
Огромное количество существующих в настоящее время чисто симптоматических способов лечения, направленных на отдельные звенья патологического процесса, не позволяет кардинально решить проблему.
Во всемирно признанном символе ортопедии - искривлённом растущем деревце, впервые изображённом на обложке книги Н. Анри (1741) «Ортопедия, или искусство предупреждать и исправлять у детей деформации тела средствами, доступными для отцов и матерей», - видится прежде всего деформированный позвоночный столб. Трудно представить более корректную эмблему нашей профессии. В то же время «сколиоз - это старая и вечно юная проблема» [Чаклин В.Д., 1973].
Впервые описанный Гиппократом, получивший персональное имя от самого К. Галена, ИС, приводивший к внешнему уродству человеческого тела, на протяжении своей натуральной истории постоянно привлекал внимание практически всех корифеев ортопедии. В то же время общество с эстетическими критериями красоты человеческой восхищалось такими людьми, как мудрейший Эзоп, непревзойдённый Никколо Паганини и неподражаемый Сальвадор Дали.
Для её решения привлекались самые современные диагностические и исследовательские технологии, кроме врачей работали учёные других специальностей. На основе полученных данных, обосновывались самые разные гипотезы и точки зрения. Они находили своих сторонников и противников. Но слишком часто реальная практика вновь приносила разочарования. И снова возникали извечные вопросы - «кто виноват?» и «что делать?».
В целом, в проблеме ИС можно видеть несколько краеугольных вопросов. Почему при очевидной полиэтнологичности наблюдается моноформность деформации позвоночного столба? Почему ИС возникает на фоне, казалось бы, полного здоровья ребенка? Почему самая грозная характеристика ИС - неуклонное прогрессированис деформации - наблюдается только у трети пациентов? Каким образом прогнозировать развитие деформации? За ответами на эти вопросы видится решение всей проблемы в целом. (Остеопатия отвечает на все эти вопросы - H.B.)
Человек вышел в космос, расщепил ядро атома, научился клонировать животных, создал общедоступную всемирную информационную систему, но нет окончательного ответа на вопрос: идиопатический сколиоз - что это? (Это источник доходов для хирургов - H.B.)
Понятие и терминология. Сколиоз от греч. scoliosis (искривление), общепризнанный термин, происходящий от слова scolios (кривой) - боковое искривление позвоночника у человека. Этот термин введён К. Галеном (II в. н.э., римский врач, классик античной медицины. Считают, что даже его имя, Клавдий,- неправильно расшифрованный титул «Clarissimus», сокращённо Cl - светлейший, который печатался на его трудах). Однако, история изучения сколиоза восходит к Гиппократу (460-377 гг. до н.э., древнегреческий врач, реформатор медицины, принадлежавший к 17-му поколению врачей школы асклепиадов).
Если термином scoliosis К. Гален подчёркивал главную характеристику - боковое, или латеральное, отклонение оси позвоночного столба, то сейчас уже ни у кого не вызывает возражений вывод - ИС - это трёхплоскостная деформация (во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях), а индивидуальность его проявления связана с вариантами сочетания изменений в каждом из перечисленных направлений. Возникновение деформации позвоночного столба у растущего ребенка на фоне, казалось бы, полного здоровья, без какой-либо очевидной причины, явилось поводом для дополнения к основному термину слова «идиопатический» (idiopathic - неясный).
Ещё каких-то сто лет назад к этой категории относили практически все случаи заболевания. Но с открытием В 1895 г. В.К. Рентгеном Х-лучей, с развитием электрофизиологии мышечного аппарата, с развитием гистологии, морфологии, генетики и ряда других медицинских и парамедицинских дисциплин группа ИС несколько уменьшилась, однако, по данным различных авторов, остаётся достаточно большой - от 50% до 80% среди всех деформаций позвоночного столба.
Между тем, осмысливая всю сумму знаний по этой проблеме, может быть, даже достаточно риторически, есть все основания задать вопрос ИС - что это? Заболевание это или состояние? (Это симптом. Как головная боль - H.B.) Разве можно назвать заболеванием такую деформацию, когда устойчиво присутствуют все её компоненты, но с минимальной выраженностью? У таких пациентов практически нет жалоб, нет физического дискомфорта, нет нарушения качества жизни. Такая деформация не мешает устройству человека в личной и социальной жизни. Многие ортопеды имеют в своем личной архиве наблюдения, когда настойчивый юноша, в сущности, обманув самые строгие медицинские комиссии, становится великолепным профессионалом в такой области, в которой предъявляются самые строгие требования к здоровью человека.
Может быть, справедливо, что в большом ряде стран мира деформация позвоночного столба до 10°, по Cobb, не считается истинным сколиозом? Но, с другой стороны, у любого пациента, имеющего тяжелейшую деформацию, сопровождающуюся целым комплексом симптомов, указывающих на глубокое расстройство здоровья, это начиналось на фоне полного здоровья, с деформации до 10° по Cobb. А не упущено ли было время в тот момент? (Время было упущено. С неспособности и нежелание проведения достаточной диагностики начинаются все проблемы сколиозников. Обширная диагностика "not cost efficient", невыгодна. Это цитата - H.B.)
Да и самостоятельное ли это заболевание или один из синдромов другого поражения организма? Ведь сегодня известен целый ряд системных заболеваний, при которых практически во всех случаях развивается патологическая холистическая деформация позвоночного столба. Это синдромы Марфана, Эллера-Данлоса, Реклингхаузена, или нейрофиброматоз, и др. (Сидром, синдром - H.B.)
Вместе с этим комплексное обследование пациентов с ИС выявляет, как правило, целый «букет» соматических заболеваний, место которым в патогенезе деформирования позвоночника найти довольно трудно. В обобщённом диалоге нефрологов н ортопедов обмен мнениями выглядит примерно так.
Нефролог: у многих наших пациентов мы видим признаки деформации позвоночного столба;
Ортопед: у многих наших пациентов мы наблюдаем поражение мочевыделителъной системы!
Этот вымышленный обобщенный диалог может состояться между ортопедом и кардиологом, ортопедом и гастроэнтерологом, ортопедом и пульмонологом, ортопедом и неврологом, а также другими специалистами.
Именно эти наблюдения Я.Л. Цивьяна (1972) в течение его многолетней профессиональной деятельности обосновали предложенный им термин «сколиотическая болезнь». Поставив на первое место ИС, Я.Л. Цивьян считал вертеброгенным происхождение других, уже соматических нарушений. Но, даже соглашаясь с ним, необходимо задать и такой вопрос - а может быть, соматические нарушения создают условия для развития ИС, вызвав на каких-то этапах нарушения в обменных процессах костной ткани позвоночного столба? (Отстаньте уже от костной ткани, она поражается в последнюю очередь - H.B.) Ведь он развивается в период бурного «строительства», формирования и созревания скелета!
В 70-80-х годах прошлого века в отечественных публикациях стал широко использоваться термин «диспластический сколиоз» (дисплазия - изменения анатомии элементов и сегментов скелета, обусловленные остановкой, замедлением или извращением остеогенеза на стадии эмбрионального или постнатального развития) (Неправда. Дисплазия - это неправильное формирование той или иной ткани. http://slovari.yandex.ru/dict/bse/article/00061/62000.htm?text=%D0%B4%D0%B8%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D1%8F&stpar1=1.2.1 Ни о времени её развития, ни о конкретной ткани речь не идёт, именно поэтому под «диспластический сколиоз» все подгоняют что угодно. Дисплазия может быть костной, соединительной, нервной тканей - H.B.). В истории использования этого термина необходимо вернуться к А Л. Козловскому (1929), который, исследуя пояснично-крестцовый отдел у пациентов с ИС, обнаружил минимально выраженные аномалии развития в области базальных позвонков - L5 и S1. Для обозначения этого явления он предложил термин «дисплазия базальных позвонков», а сколиозы, причина которых достаточно отчётливо просматривалась, хоть и в минимальном, но в то же время очевидном нарушении анатомии этого отдела позвоночного столба, получили название «диспластические». Дальнейшее изучение этого вида сколиоза [Комаревцев СЛ., 1984] показало, что это действительно самостоятельный вид сколиоза, имеющий свою клинико-рентгенологическую картину и характеризующийся достаточно прогнозируемым течением - это сколиозы с наибольшей выраженностью деформации в поясничном отделе, а её величина полностью коррелирует с величиной наклона (относительно горизонтальной плоскости) краниальной поверхности L5 или S1.
В 60-е - 70-е годы прошлого века в ЦИТО им. Н.Н. Приорова был выполнен ряд работ по исследованию нервной системы, нейромышечного аппарата, морфологии и биохимии костной ткани, по исследованию обменных процессов в соединительной ткани и ещё по некоторым направлениям, что позволило установить особый, «дизрафический статус» у больных с ИС. Объяснение его происхождения виделось в минимально выраженных аномалиях развития спинного мозга, позвонков и межпозвоночных дисков. Это дало основание авторам вернуться к термину «диспластический», но в более расширенном, чем у А Л. Козловского, понимании. Сопоставление данных, полученных у детей с диспластическим и ИС, показало идентичность изменений (Это уже стадия, когда некие изменения есть. Типа как у всех больных пневмонией есть температура. А какой бактерией вызвано воспаление (что вызвало изменения в нормальном развитии) - неизвестно - H.B.). Различия наблюдались лишь в их количественных характеристиках, что позволило сделать вывод - этиология и патогенез этих сколиозов одни. Именно поэтому и произошла замена термина «идиопатический» на «диспластический». Вместе с этим позволительно сделать комментарий - в мировой литературе новый термин не находит широкого применения, что ставит под сомнение целесообразность этого нововведения, выпадающего из международной системы терминов, имеющей единый смысл для врачей любой страны. В связи с этим, не ставая под сомнение точку зрения выдающихся ученых-ортопедов ЦИТО, в настоящей работе всё-таки сохраним консервативность и будем использовать термин «идиопатический».
Эмбриогенез костного позвоночного столба и спинного мозга. Анализ современных данных по проблеме ИС целесообразно начать с эмбриогенеза сложнейшего анатомического образования в организме прямоходящего человека - позвоночника.
По окончании процесса гаструляции (перераспределение клеток), результатом которого становится формирование первичных зачатков основных тканей будущего организма - эндодермы, кожной и нейральной эктодермы, хордо- и латеральной мезодермы,- а также их строгое базовое взаиморазмещение, начинается процесс органогенеза. Здесь использован термин «хордомезодерма», который предложили А. Ромер и Т. Парсонс (1992). Они считают, что хорда, устанавливающая продольную ось тела, происходит из мезодермальных клеток. Однако, они тут же подчеркивают, что другие авторы считают хорду совершенно отдельной тканью, которая обособляется на более ранних этапах дифференциации в виде длинной полоски клеток, очень быстро отделяющейся от мезодермы с обеих сторон и приобретающей цилиндрическую форму. Она отчётливо выявляется ещё до начала формирования нервной трубки, образование которой этой же хордой и индуцируется. Другими словами, отношение хордильного зачатка к зародышевым листкам, с точки зрения исследователей, ещё спорно. Так, считается, что по отношению к среднему зародышевому листку зачаток хорды имеет аксиальное расположение и тесно с ним связан. Однако, на определённых стадиях отмечается его связь с эндодермальным листком. При этом же филогенетически ткань хорды близка к экзодермальному типу, т.е., к эктодерме.
Итак, в самом начале процесса органогенеза на зародышевой стадии нейрулы на наружной поверхности центральной части эктодермального зародышевого листка наблюдается зона пролиферации - нервная пластинка. Как отмечено выше, стимулом для её появления служит подлежащая под ней хордомезодерма (хорда). В результате последующих этапов - формирования нервной борозды, активной локальной пролиферации, приводящей к появлению параллельных нервных валиков и нервных гребней, - образуется первичная нервная трубка (рис. 124).
Зачатки собственно позвоночного столба у зародыша человека могут быть достоверно дифференцированы уже на 3-4-й неделе внутриутробного развития. Вокруг образовавшихся в этот же период развития эмбриона зачатков нервной трубки происходит формирование мезодермальных элементов (из среднего зародышевого листка): миотома и склеротома,- каждый из которых простирается на всю длину «туловища». Вблизи нервной трубки и хорды мезодерма своеобразно пролиферирует, образуя продольный ряд кубических структур - сомитов. Это первые признаки сегментации, наблюдаемой у всех позвоночных.
По окончании формирования сомитов начинается дифференцировка внутри их. Прежде всего отмечается пролиферация клеток вентромедиального угла сомита. Из этой области в будущем разовьётся большая часть осевого скелета, в том числе и позвонки. Поэтому данная часть сомита названа склеротомом. Латеральная же часть мезодермальной части сомита получила название миотом, так как из неё будет формироваться поперечнополосатая мускулатура. Третья часть, наружная, образующая в будущем соединительнотканный слой кожи, получила название дерматом (рис. 125).
Эти, казалось бы, малозначительные факты позволяют видеть чрезвычайно важную деталь - два основных органа позвоночного столба - спинной мозг и костный позвоночник - имеют различное эмбриональное происхождение, а отсюда и различные «программы» дальнейшего их анатомо-функционального развития, определяемые генетическим кодом. На 5-й неделе развития человеческого эмбриона клетки мезодермального листка, окружающие хорду, разделяются межсегментарными артериями на сегменты-салеротомы. Соответственно последним располагаются миотомы. Каждый склеротом имеет каудальную (плотную) и краниальную (менее плотную) части. Первая является основой позвонка, а вторая - межпозвоночного диска. Следует отметить, что на ранних стадиях органогенеза границы склеротомов и миотомов совпадают и по мере более чёткого формирования позвонков и межпозвоночных дисков миотомы оказываются связанными сдвумя соседними позвонками, что обеспечивает действенность мышц (основа их - миотомы).
К 6-8-й неделе внутриутробного развития возникает достаточно чётко выраженное анатомическое образование - позвоночный столб, состоящий из отдельных элементов - позвонков и межпозвоночных дисков. Макроскопически они чрезвычайно близки к зрелому позвоночнику. Уже отчётливо видны позвоночный канал и нисходящий в нем спинной мозг. «Созревание» позвонков - это их окостенение - является результатом деятельности остеогенных клеток. В хрящевых позвонках 3,5-месячного эмбриона выявляются три локуса таких клеток - в теле позвонка и в области дуг. При гистологическом изучении этих участков обнаружено, что они состоят из набухших, увеличенных в размерах хрящевых клеток.
Между тем имеются и другие точки зрения, которые также достаточно аргументированы. Ряд авторов считают, что может быть до 7-9 ядер окостенения (оссификации). Однако, через подавляющее число работ проходит одна мысль - оссификация, развитие ядер окостенения происходит по ходу кровеносных сосудов. Поэтому правы все авторы: количество ядер зависит от развитости сосудистой сети. С этих позиций, находятся объяснения некоторым порокам развития позвонков, в частности расщепление их тела (рахишизис), расщепление дуги (spina bifida). Однако, в последних примерах корректнее говорить о неслиянии или несращении ядер окостенения в указанных элементах позвонков.
По мере развития ядер окостенения происходит замещение хрящевой ткани костной, и к 7-месячному возрасту плод имеет чётко сформированный позвоночный столб, хотя следует отметить, что полного слияния ядер окостенения не происходит даже к моменту рождения. В постнатальном периоде происходит дальнейшая оссификация позвонков. На первом году жизни идёт формирование губчатой структуры костной ткани тел позвонков, а на 2-3-м году - окончательное слияние ядер окостенения. Между тем следует отметить, что по этому возрасту есть и другие мнения. На наличие хрящевой пластики у оснований корней дуг указывают в 4 года - Б.Г. Михайлевский (1963), в 6-7 лет - А.И. Струков (1936), а В. Шультесс [Schulthess W., 1902] допускает её присутствие до окончания роста позвоночного столба.
Рост позвоночного столба в высоту, в контексте нашего повышенного внимания к сколиозу (главной аксиомой развития сколиоза является связь его развития и прогрессирования с процессом продольного роста позвоночного столба) (Это не аксиома, а безграмотность. Основная масса случаев прогрессирования сколиоза действительно приходится на время роста, но далеко не всегда этим периодом граничено. См. посты «Возраст» http://healthy-back.livejournal.com/51429.html - H.B.), изучался еще в 30-е годы прошлого столетия Г. Шморлем (G.Shmorl). Он установил, что рост нормальных позвонков в высоту происходит за счёт эпифизарных пластинок на верхней и нижней поверхности их тел. Эти эпифизарные пластинки покрыты хрящевым кольцом, или, как его называют, апофизом, или краевым хрящевым валиком. По гистологическим характеристикам эпнфизарные пластинки очень близки к ростковым зонам длинных трубчатых костей - те же параллельные колонки, или «монетные» столбики [Заварзин A.A., 1946].
Закрытие эпифизарных пластинок, а по сути - слияние апофизов и тел позвонков, начинается в 10-12 лет и заканчивается к 14-16 годам. Однако, в противоположность эпифизарным пластинкам длинных трубчатых костей, эпифизарные кольца позвонков не исчезают полностью, они сохраняются в виде гиалиновых пластинок, прочно связанных с межпозвоночными дисками (Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973]. Определённый интерес вызывает последовательность слияния тел позвонков с их апофизами. Этот процесс начинается раньше и, соответственно, раньше заканчивается в центре краниальной и каудальной поверхности тел позвонков. В то же время, по краям апофизов он длится достаточно долго. В результате этого краниальная и каудальная поверхность тела созревшего позвонка имеет форму фасетки, которая является оптимальной для сочленения между позвонками и межпозвоночными дисками. Здесь следует остановиться на вопросе о возрастных этапах оссификацин апофизов тел позвонков и их слиянии с телами. Знание этого вопроса позволяет дать оценку костного локального возраста позвоночного столба, который, по мнению многих авторов, является одним из показателей его зрелости и потенции роста данного сегмента скелета ребенка.
В рентгенологических публикациях предложен ряд таких схем. Однако, в последнее время появились работы, доказывающие, что сроки оссификацин апофизов тел позвонков у детей без патологических изменений могут колебаться в пределах 1-2 лет. В качестве ориентира можно предложить схему этапов оссификацин апофизов тел позвонков, разработанную в НИДОИ им. Г.И. Турнера [Садофьева В.И.. 1986] (рис. 126).
Только субъективный стереотип при работе над данной главой заставил поместить в её начало сведения о костном позвоночнике. Однако, выше было отмечено, что развитие костного позвоночного столба «стартует» только после формирования нервной трубки - зачатка спинного мозга. «Если Вы хотите изумиться - именно этот процесс вызовет у Вас чувство полного изумления. Всё начинается с одной клетки, образовавшейся в результате слияния спермия с яйцом: эта клетка делится сначала на две, затем на четыре, на восемь и т.д., и на определённой стадии возникает некая клетка, все потомки которой дают начало головному (и спинному! - автор) мозгу. Само существование такой клетки уже представляется одним из удивительнейших феноменов на Земле» [Льюис Томас, 1979].
Спинной мозг, как к вся ЦНС, развивается из наружного зародышевого листка, или из эктодермы, в первые недели эмбрионального развития. Вдоль продольной оси зародыша образуется утолщение, называемое медуллярной пластинкой. Медуллярная пластинка углубляется в медуллярную бороздку, края которой становятся выше и затем срастаются друг с другом, превращая бороздку в трубку (мозговая трубка), которая и представляет собой зачаток ЦНС (см. рис. 124). Из передней, расширенной части нервной трубки формируются три первичных мозговых пузыря, из которых происходит головной мозг. Из каудальней части нервной трубки в результате редукции нервной ткани и слияния последней с ТМО получается тонкий тяж - filum terminale.
Уже на этапе формирования мозговой трубки в ней могут быть дифференцированы три слоя: внутренний, из которого происходит эпендима центрального, или спинномозгового, канала и желудочков головного мозга; средний слой, из которого развивается серое вещество мозга (зародышевые нервные клетки- нейробласты); и наружный слой, практически не содержащий клеток и состоящий в основном из отростков нервных клеток, нейритов, и образующих белое вещество нервной системы. Пучки нейритов и нейробластов, располагающихся в вентральной части нервной трубки, выходят в мезодерму (средний зародышевый листок), где соединяются с молодыми мышечными клетками, миобластами. Так возникают основные двигательные единицы, включающие в себя α-мотонейрон, его аксон с множеством терминальных ветвлений, нервно-мышечные синапсы, осуществляющие передачу возбуждения с нервного волокна на совокупность волокон мышечных, иннервируемых данным мотонейроном.
Чувствительные нервы возникают из зачатков спинномозговых узлов, которые появляются у края медуллярной бороздки у места перехода её в эктодерму, или наружный зародышевый листок. После формирования мозговой трубки эти зачатки смещаются на её дорсальную сторону с последующим новым смещением вентрально. На этом этапе они по бокам нервной трубки формируют так называемые нейральные гребни. После перешнуровки в соответствии с сегментами на каждой стороне образуется ряд спинномозговых узлов. Из нейральных гребней формируются ещё н зачатки ВНС. В этих узлах нейробласты принимают вид биполярных нервных клеток. Центральные отростки клеток, проникающие в спинной мозг, формируют задние корешки спинного мозга, имеющие в своем составе только афферентные волокна, а периферические отростки, разрастаясь вентрально, вместе с двигательными, эфферентными, нейритами, формирующими передние корешки спинного мозга, образуют смешанный спинномозговой нерв.
Анатомия позвоночного столба. С точки зрения физиологии, скелет в целом, а позвоночный столб в частности, даже в представлении профессионалов-ортопедов, считается довольно инертной органно-тканевой системой. Однако, с широкой функциональной точки зрения, костная ткань имеет важнейшее значение. Твёрдые костные образования, а к ним относятся такие сегменты, как череп, позвоночный столб, рёберная грудная клетка, просто необходимы для защиты более мягких органов и поддержания правильной формы тела. Даже длинные трубчатые и так называемые плоские кости являются оболочками, защищающими кроветворный костный мозг.
С другой стороны, функциональный комплекс, образуемый поперечно полосатой мускулатурой и костями, являющимися, по сути, «рычагами», является основой системы, посредством которой совершается передвижение тела в пространстве (локомоторной), или опорно-двигательного аппарата.
С третьей стороны, выводы об инертности костной системы носят скорее риторический характер, так как сегодня ни у кого не вызывает сомнений, что не только клеточные элементы, но и органический метрикс, и минеральный компонент находятся в постоянном биохимическом процессе, обеспечивая гомеостаз организма.
К вопросу о костной ткани в целом - это единственная ткань организма человека, которая на протяжении всей жизни сохраняет важнейшие свойства - способность к регенерации и постоянному внутреннему и внешнему преобразованию (Да, ЕДИНСТВЕННАЯ! Охуеть, просто охуеть - H.B.).
Костный позвоночный столб - это непарный сегмент скелета, состоящий из 33-34 позвонков. Позвонки делятся на пять групп: шейные, грудные, поясничные, крестцовые и копчиковые.
Первые три группы - это истинные позвонки, а последние две - ложные, так как, синостозируя друг с другом, они образуют две самостоятельные кости - крестцовую (os sacrum) и копчиковую (os coccygis). Есть точка зрения, что кости черепа - это тоже позвонки, но в своем развитии получившие особую форму и предназначение.
С учётом того, что идиопатическая сколиотическая деформация развивается в абсолютном большинстве случаев в грудном и поясничном отделах позвоночного столба, позволим себе не останавливаться на деталях анатомии других групп позвонков (Это совершенно безграмотно. Схема лечения человека по частям в действии - H.B.).
Вентральную часть позвонков (за исключением I шейного) образуют их тела. Дорсальную - позвоночные дуги к отростки. Позвоночные дуги, образующие позвоночное отверстие, располагаясь одно над другим, формируют позвоночный канал, в котором залегает спинной мозг.
Отростки позвонка, общим числом 7, в подавляющем большинстве своими основаниями связаны с позвоночной дугой. Это - непарный остистый отросток, пара поперечных отростков и две пары, нижняя и верхняя, суставных отростков (См. картинки http://healthy-back.livejournal.com/137241.html - H.B.).
Главными стабилизирующими связками в этом сегменте скелета считаются передняя (lig. longiludinale anterius) и задняя (lig. longiiudinale posterius) продольные связки.
Первая проходит по передней и частично по боковой поверхности тел позвонков и дисков от нижней поверхности основной части затылочной кости и бугорка передней дуги атланта до верхней части тазовой поверхности крестца, где переходит в надкостницу. В нижних отделах позвоночного столба эта связка значительно шире и крепче. Она прочно срастается с надкостницей тел позвонков и образует достаточно рыхлое соединение с межпозвоночными дисками. Эта связка ограничивает переразгибанне позвоночного столба кзади.
Вторая проходит по дорсальной поверхности тел позвонков и дисков в позвоночном канале от внутренней поверхности тела затылочной кости (по мнению М.Г. Привеса, 1997, - от II шейного позвонка) до верхней части canalis sacralis.
Задняя продольная связка, в противоположность передней, в верхнем отделе позвоночного столба более широка, чем в нижнем. К тому же, в отличие от передней, она прочно соединена с межпозвоночными дисками и рыхло - с телами позвонков. Эта связка препятствует чрезмерному сгибанию кпереди.
Кроме указанных, в собственный связочный аппарат позвоночного столба входят:
- связки между дугами позвонков, характерного желтого цвета, состоящие из эластических волокон, - ligg. flavae; эластичность этих связок, обеспечивающая сближение дужек позвонков, вместе с межпозвоночными дисками вносит свой вклад в выпрямление позвоночного столба, оказывая помощь паравертебральным мышцам;
- связки между остистыми отростками, или межосткые, - ligg. inter-spinalia - и надостная - lig. supras-pinale; эти связки ограничивают чрезмерное сгибание позвоночного столба кпереди;
- связки между поперечными отростками, или межпоперечные, - ligg. inertrasversaria; наибольшая их выраженность - в поясничном отделе и значительно меньшая - в шейном и грудном; эти связки ограничивают боковые наклоны в противоположную сторону.
Межпозвоночные, или дугоотростчатые, суставы имеют большое значение как в стабилизации позвоночного столба, так и в обеспечении его подвижности. Articulatio intervertebralis, или articulationes zygapophysiales, образуется между верхним суставным отростком нижележащего позвонка и нижним суставным отростком вышележащего позвонка. Суставная сумка прикрепляется по краю суставного хряща. Суставная полость располагается соответственно положению и направлению суставных поверхностей. В верхнешейных позвонках они ближе к горизонтальной плоскости, в средне- и нижнешейном отделах они во фронтальной плоскости, в грудном - ближе к фронтальной, а в поясничном - в сагиттальной плоскости. Эти характеристики определяют объём движений в каждом сегменте позвоночного столба (табл. 9). В шейном и грудном отделах межпозвоночные суставы относятся к группе плоских, а в поясничном - к цилиндрическим.
Таблица 9. Средние значения объёма движений в ПДС (по A. White и M. Pahjabi, 1978)
Отдел позвоночного столба
Позвоночно-двигательный сегмент
Подвижность сегмента в разных плоскостях
Сагиттальная плоскость
Фронтальная плоскость
Горизонтальная плоскость
Шейный отдел
O - C1
12
8
0
C1 - C2
10
0
8
C2 - C3
8
10
47
C3 - C4
13
11
10
C4 - C5
12
11
11
C5 - C6
17
8
9
C6 - C7
16
7
7
C7 - Th1
9
3
8
Грудной отдел
Th1 - Th2
4
5
8
Th2 - Th3
4
5
7
Th3 - Th4
4
5
7
Th4 - Th5
4
5
7
Th5 - Th6
4
5
7
Th6 - Th7
6
5
7
Th7 - Th8
6
5
7
Th8 - Th9
6
5
6
Th9 - Th10
6
5
3
Th10 - Th11
9
6
2
Th11 - Th12
12
8
2
Th12 - L1
12
7
2
Поясничный отдел
L1 - L2
12
7
2
L2 - L3
14
6
3
L3 - L4
15
7
2
L4 - L5
17
6
2
L5 - S1
20
3
5
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/163820.html