Постурология в России (и во всём бывшем СССР, я думаю)
Автор очень красочно и со знанием дела описывает проблемы диагностики нарушений поддержания вертикальной позы. Но ни слова, ни полслова не пишет о лечении. Ну, продиагностировали нарушение поддержания позы. И что? Делать ЛФК? Какую? Проблема не в отсутствии диагностических платформ и методологии их применения (тем более, как он сам пишет, за рубежом данные есть, а русским слизывать заимствовать технологии не привыкать), а в отсутствии практического смысла этой диагностики в условиях отсутствия людей, умеющих корректировать эти нарушения.
http://www.mks.ru/library/conf/biomedpribor/2000/sec01_03.html
Постурология - в мире уже существует 30 лет. А России пока - только стабилометрия.
Д.В.Скворцов
НМФ “МБН” http://www.mbn.ru г. Москва mbn@aha.ru
Проблемы сохранения равновесия, ориентации, координации движений в вертикальной стойке (Стойка - у собак. У людей - поза - H.B.), ходьбе и других действиях в существующих условиях технического прогресса занимают всё более значительное место. Вождение транспортных средств, работа с многочисленными механизмами, управление производственными, технологическими процессами, предъявляют жёсткие требования к тонким координаторным двигательным реакциям. В этих условиях различные виды патологии субклинического уровня или вообще не диагностируемые обычным способом могут проявить себя самым трагичным образом. С другой стороны, многие заболевания опорно-двигательной системы имеют свою симптоматику, выражающуюся в изменении балансировочных реакций тела пациента в основной стойке позе, сидя или при ходьбе. Однако, клинически, наличие опредёленных симптомов становится очевидным только при грубой патологии. В то же время, специальные методы позволяют обнаруживать такие изменения гораздо раньше. Чувствительность их такова, что можно провести диагностику на этапе заболевания или его последствий, когда пациент ещё не имеет жалоб.
Сегодня в медицине развитых стран сформировалась новая медицинская специальность (в вольной транскрипции) - постурология (Справедливости ради - ею пользуются крайне редко, в основном в исследовательских целях. Потому что неизвестко как нарушения корректировать и вообще зачем - H.B.). Постурология занимается диагностикой, динамическим наблюдением и изучением различных нарушений функции равновесия и поддержания баланса в основной стойке позе и переходных процессах. Постурология, как специальность, появилась благодаря разработке стабилометрических платформ - устройства, которые позволяют регистрировать проекцию общего центра масс тела стоящего на платформе человека, его перемещения во времени. Метод получил название - стабилометрия (до использования компьютерной обработки сигнала - стабилография, поскольку применялись различные самописцы).
Возможность исследования функции баланса, равновесия, различных реакций со стороны систем управления равновесием позволила подойти с совершенно иных позиций как к относительно известным заболеваниям, так и обнаружить новые особенности функции проприоцептивной, нервно-мышечной, зрительной, вестибулярной и некоторых других систем. Внедрение технологии исследования двигательных реакций стоящего человека можно уподобить таким известным в истории медицины фактам, как появление анализа крови в гематологии, электрокардиограммы в кардиологии и др.
По сути, стабилометрия - специальностьобразующая технология. Аналогичными случаями полна вся история медицины, особенно техногенной второй половины ХХ века (Очень плохо. Надо не плодить специальности, а обучать работать с новыми технологиями уже существующих специалистов - H.B.). Как и в любой, быстроэволюционирующей специальности, в постурологии стабилометрия играет центральную роль, но не единственную.
В целом, стабилометрию разделяют на статическую и динамическую. Статическая стабилометрия представлена тестами на равновесие. Проводят исследования пациента с открытыми и закрытыми глазами, а также с использованием средств уменьшающих устойчивость (ролики, пирамиды и др.) или изменяющими чувствительность проприорецепторов стоп (мягкие коврики). Динамическая стабилометрия исследует основную стойку в изменяющихся внешних условиях (перемещение и наклоны платформы, движение окружающего пациента пространства). Как правило, эта методика сопровождается одновременным исследованием поверхностной ЭМГ. В развитии этого направления особенно преуспела Американская школа вестибулологов. Разработаны несколько видов диагностических тестов динамической стабилометрии, например, “тест сенсорной организации”. Европейская школа имеет значительные достижения в клиническом применении методик статической стабилометрии. Своеобразным подходом отличается Японская постурологическая школа.
Формально постурология сформировалась в самостоятельное направление в 1969 г, когда было образовано международное постурологическое общество. В 1983 г опубликованы стандарты общества по проведению стабилометрического исследования, терминологии, способам обработки и представления информации [Kapteyn T.S., Bles W., Njiokiktjien Ch.J. et al.]. Двумя годами позже вышли в свет стандарты технических требований для стабилометрической платформы [Bizzo G., Guillet M., Patat A. et al. 1985]. Введение стандартизации позволило достичь существенного прогресса не только в области научных исследований, но особенно в практической клинической работе. Данные, полученные в разных учреждениях и странах, стали сопоставимыми. Это позволило быстро накапливать крупные базы данных по различной феноменологии и симптоматике, характерной для патологии систем и органов человека.
В настоящее время к международному постурологическому обществу прибавились различные национальные общества. Кроме этого, образовалось несколько международные обществ, два из них (Американское и Европейское) поддерживают, совершенно оправдано, исследования близкие по тематике и включают анализ походки. Ежегодно проводятся несколько только международных постурологических конференций. Проводятся обучающие семинары, издаются журналы, работают телеконференции, выходят монографии. Одна из последних монографий [Gagey P.M., Weber B. 1995] стала так же важным системообразующим фактором продвижения и развития этой специальности в развитых странах Европы.
На этом фоне отечественные достижения выглядят значительно скромней. Первая коммерческая стабилометрическая платформа появилась на рынке только 10 лет назад в 1990 г - разработчики ОКБ “Ритм” г. Таганрог. В последующем были разработаны аналогичные устройства в г. Ростов, но по ряду причин серийное производство наладить не удалось. В 1994 г. разработана и выпускается полная динамометрическая платформа Московской фирмой “МБН”. Режим стабилометрии этой платформы лишь один из многих для этого вида устройств. Поэтому в 1998 г разработана и выпускается крупными сериями специализированная стабилометрическая платформа. Эта платформа изначально разрабатывалась с учётом имеющихся стандартов. Ещё один разработчик и производитель стабилометрических платформ ВНИИМП г. Москва. Итого, три отечественных производителя. Если смотреть количественно, то весьма неплохо. Проблема в другом.
Методическое обеспечение стабилометрических исследований на русском языке в России остаётся существенно ущербным, как для практических врачей, так и для научных работников. Действительно, первая монография по данной теме вышла в 1965 г. [Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л.], вторая - только через 35 лет [Скворцов Д.В. 2000]. Кроме этого имеются не очень многочисленные статьи и тезисы, разбросанные по разным журналам и сборникам.
В каждой категории работающих на стабилометрических платформах (практиков и учёных) этот вопрос имеет свою остроту и последствия. Наиболее острые проблемы, по опыту общения, именно у врачей практического здравоохранения. Им не известны стандарты проведения самого исследования, нормативы, необходимые параметры для анализа, система анализа данных и др. Добавим, что каждый врач, как проводящий исследования и интерпретирующий его результаты, так и врач только использующий эти результаты, (если они не в одном лице) сталкивается с тем, что сам характер информации (его функциональность) сам по себе является достаточно необычным. Относительно менее остро эти проблемы выглядят для исследователей. Но это только при поверхностном взгляде. Действительно, при проведении исследований и анализе информации специфика задач позволяет быть более комфортным, но, как говорят в медицине, “отдалённые результаты” могут быть весьма плачевными. Некорректно проведённое исследование или собранная информация в сочетании с неправильно проведённой последующей обработкой, или без неё, в том числе и статистической приводит, в итоге, к ложным выводам, необъяснимым расхождениям с клиническими или другими данными. Можно не продолжать. В конечном счёте, это ставит под удар само направление, которое в России ещё не начало реально формироваться.
Принятые сегодня международные стандарты для стабилометрии (равно как и для любого другого метода) являются результатом кропотливой исследовательской и практической работы многих учёных (включая отечественных), а не дурного или злого умысла. И если в рамках одной страны нельзя иметь сопоставимые результаты, выполняя одно и то же исследование, то отставание и далее будет идти в геометрической прогрессии. Проблема очевидна. Довольно о стандартах.
Сегодня имеются следующие базовые вопросы становления отечественной постурологии (реально пока можно вести речь только о постановке стабилометрических исследований):
1. Отсутствует преподавание предмета или даже ознакомление с ним, как в медицинских ВУЗах, так и на курсах повышения квалификации для врачей,
2. Недостаточно методической литературы по стабилометрии (учебной и профессиональной),
3. Практически нет согласованных действий технических и методических со стороны отечественных производителей стабилометрических платформ.
Преподавание, естественно, необходимо. Достаточно сказать, что сегодня существует целая отрасль медицины “клинический анализ движений” (КАД), которая остается мало или практически неизвестной отечественному врачу, в то время, как эти новые технологии имеются на Российском медицинском рынке, причём собственные. Стабилометрия, как и постурология является одним из направлений КАД. Ранее всё это направление в СССР назвалось одним общим понятием “биомеханика”. В силу ограниченности имеющейся информации по этой теме можно рекомендовать посмотреть страницы в Интернет по адресу http://www.mbn.ru часть “Биомеханика” в разделе “Оборудование”.
В текущий момент, когда доступность методической литературы и самих технологий для демонстрации студентам или врачам недостаточна, будет оправдано начать с вводных курсов лекций по клинической биомеханике для студентов медицинских ВУЗов и тематических лекций или методических пособий для врачей курсов усовершенствования, сертификационных и др.
Другой вопрос. При наличии всего трёх производителей стабилометрических платформ должна существовать возможность объединить усилия на предмет единого методологического подхода к постановке собственно исследования, который бы не противоречил существующим стандартам. Это - как минимум. Желательно, прежде всего, в интересах пользователей, достичь не только этого, но и соответствия технических параметров платформ. В этом случае, мы дадим возможность отечественным врачам и исследователям пользоваться многолетними достижениями постурологии, освободим их от необходимости повторять на своём опыте уже известные, пройденные этапы.
Затрону ещё один вопрос. В контексте развития функционального врачебного мышления, может быть оправдано объединение различных, с традиционной точки зрения, групп пациентов: неврологических, ортопедо-травматологических, стоматологических, офтальмологических, больных с острыми или хроническими интоксикациями (достаточно вспомнить об алкоголе и курении) и ещё целого ряда больных с неясными диагнозами в одну функциональную группу. Это пациенты с двигательной патологией. Выделение такой категории больных в реабилитационных учреждениях позволит успешней работать с пациентами, особенно при определении первичных показаний для направления на функциональное обследование. Здесь речь идёт именно об исследовании двигательной функции, а не о привычных кабинетах функциональных методов исследования в отечественных лечебных учреждениях. В этом случае функциональное направление врачебного мышления оказывается эффективней формального - следованию определённому списку диагнозов. Вообще, можно отметить, что десятилетия отсутствия в реальной клинической практике в стране специальных методов исследования патологии движений привёло к тому, что в своей массе, во врачебном мышлении отсутствуют функциональные двигательные категории, в то время как основные проблемы пациентов перечисленных групп состоят в ограничении их двигательных возможностей. До некоторой степени утрированно можно обозначить клинический подход ортопедов-травматологов, как анатомический, а невропатологов, как топический.
В заключение можно отметить, что стабилометрия в России уже есть, но еще не постурология.
Литература
1. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека.- М.: Наука, 1965.- 256 с.
2. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия: - М.:АОЗТ “Антидор” 2000. - 192 с.
3. Bizzo G., Guillet M., Patat A. et al. Specifications for building a vertical force platform designed for clinical stabilometry // Med. & Biol. Eng. & Comput., 1985.- N23.- p.474-476.
4. Gagey P.M., Weber B. Posturologie. Regulation et dereglements de la station debout. Paris: Masson, 1995.- 145p.
5. Kapteyn T.S., Bles W., Njiokiktjien Ch.J. et al. Standartization in platform stabilometry being a part of posturography // Agressologie, 1983.- N24, Vol.7.- p.321-326.
http://biomera.ru/education/stabilo_manual/
http://www.mks.ru/library/conf/biomedpribor/2000/sec01_03.html
Постурология - в мире уже существует 30 лет. А России пока - только стабилометрия.
Д.В.Скворцов
НМФ “МБН” http://www.mbn.ru г. Москва mbn@aha.ru
Проблемы сохранения равновесия, ориентации, координации движений в вертикальной стойке (Стойка - у собак. У людей - поза - H.B.), ходьбе и других действиях в существующих условиях технического прогресса занимают всё более значительное место. Вождение транспортных средств, работа с многочисленными механизмами, управление производственными, технологическими процессами, предъявляют жёсткие требования к тонким координаторным двигательным реакциям. В этих условиях различные виды патологии субклинического уровня или вообще не диагностируемые обычным способом могут проявить себя самым трагичным образом. С другой стороны, многие заболевания опорно-двигательной системы имеют свою симптоматику, выражающуюся в изменении балансировочных реакций тела пациента в основной стойке позе, сидя или при ходьбе. Однако, клинически, наличие опредёленных симптомов становится очевидным только при грубой патологии. В то же время, специальные методы позволяют обнаруживать такие изменения гораздо раньше. Чувствительность их такова, что можно провести диагностику на этапе заболевания или его последствий, когда пациент ещё не имеет жалоб.
Сегодня в медицине развитых стран сформировалась новая медицинская специальность (в вольной транскрипции) - постурология (Справедливости ради - ею пользуются крайне редко, в основном в исследовательских целях. Потому что неизвестко как нарушения корректировать и вообще зачем - H.B.). Постурология занимается диагностикой, динамическим наблюдением и изучением различных нарушений функции равновесия и поддержания баланса в основной стойке позе и переходных процессах. Постурология, как специальность, появилась благодаря разработке стабилометрических платформ - устройства, которые позволяют регистрировать проекцию общего центра масс тела стоящего на платформе человека, его перемещения во времени. Метод получил название - стабилометрия (до использования компьютерной обработки сигнала - стабилография, поскольку применялись различные самописцы).
Возможность исследования функции баланса, равновесия, различных реакций со стороны систем управления равновесием позволила подойти с совершенно иных позиций как к относительно известным заболеваниям, так и обнаружить новые особенности функции проприоцептивной, нервно-мышечной, зрительной, вестибулярной и некоторых других систем. Внедрение технологии исследования двигательных реакций стоящего человека можно уподобить таким известным в истории медицины фактам, как появление анализа крови в гематологии, электрокардиограммы в кардиологии и др.
По сути, стабилометрия - специальностьобразующая технология. Аналогичными случаями полна вся история медицины, особенно техногенной второй половины ХХ века (Очень плохо. Надо не плодить специальности, а обучать работать с новыми технологиями уже существующих специалистов - H.B.). Как и в любой, быстроэволюционирующей специальности, в постурологии стабилометрия играет центральную роль, но не единственную.
В целом, стабилометрию разделяют на статическую и динамическую. Статическая стабилометрия представлена тестами на равновесие. Проводят исследования пациента с открытыми и закрытыми глазами, а также с использованием средств уменьшающих устойчивость (ролики, пирамиды и др.) или изменяющими чувствительность проприорецепторов стоп (мягкие коврики). Динамическая стабилометрия исследует основную стойку в изменяющихся внешних условиях (перемещение и наклоны платформы, движение окружающего пациента пространства). Как правило, эта методика сопровождается одновременным исследованием поверхностной ЭМГ. В развитии этого направления особенно преуспела Американская школа вестибулологов. Разработаны несколько видов диагностических тестов динамической стабилометрии, например, “тест сенсорной организации”. Европейская школа имеет значительные достижения в клиническом применении методик статической стабилометрии. Своеобразным подходом отличается Японская постурологическая школа.
Формально постурология сформировалась в самостоятельное направление в 1969 г, когда было образовано международное постурологическое общество. В 1983 г опубликованы стандарты общества по проведению стабилометрического исследования, терминологии, способам обработки и представления информации [Kapteyn T.S., Bles W., Njiokiktjien Ch.J. et al.]. Двумя годами позже вышли в свет стандарты технических требований для стабилометрической платформы [Bizzo G., Guillet M., Patat A. et al. 1985]. Введение стандартизации позволило достичь существенного прогресса не только в области научных исследований, но особенно в практической клинической работе. Данные, полученные в разных учреждениях и странах, стали сопоставимыми. Это позволило быстро накапливать крупные базы данных по различной феноменологии и симптоматике, характерной для патологии систем и органов человека.
В настоящее время к международному постурологическому обществу прибавились различные национальные общества. Кроме этого, образовалось несколько международные обществ, два из них (Американское и Европейское) поддерживают, совершенно оправдано, исследования близкие по тематике и включают анализ походки. Ежегодно проводятся несколько только международных постурологических конференций. Проводятся обучающие семинары, издаются журналы, работают телеконференции, выходят монографии. Одна из последних монографий [Gagey P.M., Weber B. 1995] стала так же важным системообразующим фактором продвижения и развития этой специальности в развитых странах Европы.
На этом фоне отечественные достижения выглядят значительно скромней. Первая коммерческая стабилометрическая платформа появилась на рынке только 10 лет назад в 1990 г - разработчики ОКБ “Ритм” г. Таганрог. В последующем были разработаны аналогичные устройства в г. Ростов, но по ряду причин серийное производство наладить не удалось. В 1994 г. разработана и выпускается полная динамометрическая платформа Московской фирмой “МБН”. Режим стабилометрии этой платформы лишь один из многих для этого вида устройств. Поэтому в 1998 г разработана и выпускается крупными сериями специализированная стабилометрическая платформа. Эта платформа изначально разрабатывалась с учётом имеющихся стандартов. Ещё один разработчик и производитель стабилометрических платформ ВНИИМП г. Москва. Итого, три отечественных производителя. Если смотреть количественно, то весьма неплохо. Проблема в другом.
Методическое обеспечение стабилометрических исследований на русском языке в России остаётся существенно ущербным, как для практических врачей, так и для научных работников. Действительно, первая монография по данной теме вышла в 1965 г. [Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л.], вторая - только через 35 лет [Скворцов Д.В. 2000]. Кроме этого имеются не очень многочисленные статьи и тезисы, разбросанные по разным журналам и сборникам.
В каждой категории работающих на стабилометрических платформах (практиков и учёных) этот вопрос имеет свою остроту и последствия. Наиболее острые проблемы, по опыту общения, именно у врачей практического здравоохранения. Им не известны стандарты проведения самого исследования, нормативы, необходимые параметры для анализа, система анализа данных и др. Добавим, что каждый врач, как проводящий исследования и интерпретирующий его результаты, так и врач только использующий эти результаты, (если они не в одном лице) сталкивается с тем, что сам характер информации (его функциональность) сам по себе является достаточно необычным. Относительно менее остро эти проблемы выглядят для исследователей. Но это только при поверхностном взгляде. Действительно, при проведении исследований и анализе информации специфика задач позволяет быть более комфортным, но, как говорят в медицине, “отдалённые результаты” могут быть весьма плачевными. Некорректно проведённое исследование или собранная информация в сочетании с неправильно проведённой последующей обработкой, или без неё, в том числе и статистической приводит, в итоге, к ложным выводам, необъяснимым расхождениям с клиническими или другими данными. Можно не продолжать. В конечном счёте, это ставит под удар само направление, которое в России ещё не начало реально формироваться.
Принятые сегодня международные стандарты для стабилометрии (равно как и для любого другого метода) являются результатом кропотливой исследовательской и практической работы многих учёных (включая отечественных), а не дурного или злого умысла. И если в рамках одной страны нельзя иметь сопоставимые результаты, выполняя одно и то же исследование, то отставание и далее будет идти в геометрической прогрессии. Проблема очевидна. Довольно о стандартах.
Сегодня имеются следующие базовые вопросы становления отечественной постурологии (реально пока можно вести речь только о постановке стабилометрических исследований):
1. Отсутствует преподавание предмета или даже ознакомление с ним, как в медицинских ВУЗах, так и на курсах повышения квалификации для врачей,
2. Недостаточно методической литературы по стабилометрии (учебной и профессиональной),
3. Практически нет согласованных действий технических и методических со стороны отечественных производителей стабилометрических платформ.
Преподавание, естественно, необходимо. Достаточно сказать, что сегодня существует целая отрасль медицины “клинический анализ движений” (КАД), которая остается мало или практически неизвестной отечественному врачу, в то время, как эти новые технологии имеются на Российском медицинском рынке, причём собственные. Стабилометрия, как и постурология является одним из направлений КАД. Ранее всё это направление в СССР назвалось одним общим понятием “биомеханика”. В силу ограниченности имеющейся информации по этой теме можно рекомендовать посмотреть страницы в Интернет по адресу http://www.mbn.ru часть “Биомеханика” в разделе “Оборудование”.
В текущий момент, когда доступность методической литературы и самих технологий для демонстрации студентам или врачам недостаточна, будет оправдано начать с вводных курсов лекций по клинической биомеханике для студентов медицинских ВУЗов и тематических лекций или методических пособий для врачей курсов усовершенствования, сертификационных и др.
Другой вопрос. При наличии всего трёх производителей стабилометрических платформ должна существовать возможность объединить усилия на предмет единого методологического подхода к постановке собственно исследования, который бы не противоречил существующим стандартам. Это - как минимум. Желательно, прежде всего, в интересах пользователей, достичь не только этого, но и соответствия технических параметров платформ. В этом случае, мы дадим возможность отечественным врачам и исследователям пользоваться многолетними достижениями постурологии, освободим их от необходимости повторять на своём опыте уже известные, пройденные этапы.
Затрону ещё один вопрос. В контексте развития функционального врачебного мышления, может быть оправдано объединение различных, с традиционной точки зрения, групп пациентов: неврологических, ортопедо-травматологических, стоматологических, офтальмологических, больных с острыми или хроническими интоксикациями (достаточно вспомнить об алкоголе и курении) и ещё целого ряда больных с неясными диагнозами в одну функциональную группу. Это пациенты с двигательной патологией. Выделение такой категории больных в реабилитационных учреждениях позволит успешней работать с пациентами, особенно при определении первичных показаний для направления на функциональное обследование. Здесь речь идёт именно об исследовании двигательной функции, а не о привычных кабинетах функциональных методов исследования в отечественных лечебных учреждениях. В этом случае функциональное направление врачебного мышления оказывается эффективней формального - следованию определённому списку диагнозов. Вообще, можно отметить, что десятилетия отсутствия в реальной клинической практике в стране специальных методов исследования патологии движений привёло к тому, что в своей массе, во врачебном мышлении отсутствуют функциональные двигательные категории, в то время как основные проблемы пациентов перечисленных групп состоят в ограничении их двигательных возможностей. До некоторой степени утрированно можно обозначить клинический подход ортопедов-травматологов, как анатомический, а невропатологов, как топический.
В заключение можно отметить, что стабилометрия в России уже есть, но еще не постурология.
Литература
1. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека.- М.: Наука, 1965.- 256 с.
2. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия: - М.:АОЗТ “Антидор” 2000. - 192 с.
3. Bizzo G., Guillet M., Patat A. et al. Specifications for building a vertical force platform designed for clinical stabilometry // Med. & Biol. Eng. & Comput., 1985.- N23.- p.474-476.
4. Gagey P.M., Weber B. Posturologie. Regulation et dereglements de la station debout. Paris: Masson, 1995.- 145p.
5. Kapteyn T.S., Bles W., Njiokiktjien Ch.J. et al. Standartization in platform stabilometry being a part of posturography // Agressologie, 1983.- N24, Vol.7.- p.321-326.
http://biomera.ru/education/stabilo_manual/