Идиопатический сколиоз - V
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/164169.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/164782.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/166671.html
Определение величины патологической ротации. Объект исследования тот же - рентгенограмма в передне-задней проекции. Самым простым является определение положения проекции остистого отростка на фоне проекции тела позвонка. С некоторой детализацией это лежит в основе методик Фищенко, Груца, Мета, Стагнара.
Различия между ними, собственно говоря, только в том, что допускаются условное деление 1/2 проекции тела позвонка на 3 или 4 части, с констатацией лёгкой, средней или выраженной патологической ротации или перевод этих оценок в градусы.
Более точной, но достаточно трудоёмкой является методика геометрического расчёта по величине проекций оснований корней позвонковых дуг (Садофьева В.И., 1986]. Взяв эти же ориентиры С. Nash и J. Moe (1969) предложили свою, более простую методику. В её основе - положение проекции корня дужки вершинного позвонка на выпуклой стороне относительно разделённой на три части половины проекции тела этого же позвонка. Различают пять степеней - от 0 (нет ротации) до IV степени, когда проекция корня дужки находится на противоположной половине проекции тела позвонка.
Практична и удобна методика R. Perdriolle - торсиометр, предложенный автором, позволяет быстро и с достаточной точностью определить величину патологической ротации в градусах.
Безусловно, что каждая из этих методик имеет свои плюсы и минусы. Поэтому отдать предпочтение какой-то одной из них не представляется возможным. Но в практической работе, наверное, целесообразно использовать простейшие методы - по положению проекции остистого отростка на фоне ротированного тела позвонка
или с помощью торсиометра.
Определение величин физиологических кривизн - грудного кифоза и поясничного лордоза. В 1953 г. J. James предложил достаточно простую методику, которая близка в своей идее к методике J. Cobb (1948). Этот показатель ещё в меньшей степени, чем предыдущий востребован в клинической и рентгенологической практике. Хотя на примере ИС с атипичной патологической ротацией позвонков он, оказывается, имеет достаточно большое значение. Возможно, что основной причиной невнимания к ним (величинам физиологических кифоза и лордоза) является традиционно повышенное внимание к величине фронтального искривления.
Дополнительные измерения по рентгенограммам - показателей физиологической подвижности, эластичности межпозвоночных дисков, физиологических резервов коррекции и т. д., также дают основания для более объективной оценки анатомо-функционального состояния позвоночного столба, как на этапах лечения, так и при изучении его результатов.
Как уже было отмечено выше, рентгенографическая диагностика у пациентов со сколиозом на сегодняшний день является ведущей в документировании данного заболевания. Вместе с этим она даёт и определённую информацию о самой грозной характеристике заболевания - его прогрессироваиии, с которой связаны краеугольные вопросы теории и практики вертебрологин: «Что будет?» и «Что делать?»
Поэтому в практике детской ортопедии в отношении сколиоза важнейшей задачей является прогнозирование его развития. Часть прогностических признаков можно получить на этапах сбора анамнестических данных и при клинико-рентгенологическом обследовании. К ним могут быть отнесены неблагоприятная наследственность, раннее начало, высокое расположение дуги, отчётливо регистрируемое ухудшение при длительном наблюдении, к неблагоприятным признакам следует отнести резкое лордозирование позвоночного столба.
Огромный опыт И.А. Мовшовича (1969) в разработке вопросов теории и практики сколиоза позволил разработать положение, согласно которому прогрессированне сколиоза зависит от наличия трёх факторов:
1) первично патологический фактор, нарушающий нормальный рост позвоночника (к ним автор относит диспластические изменения в дисках, позвонках, спинном мозге); зтот фактор может быть врождённым и приобретенным;
2) фактор, создающий условия для проявления первого фактора на целом сегменте позвоночника (среди них автор называет первыми обменно-гормональные причины);
3) статико-динамическое нарушение - третий фактор, приобретающий особое значение при развитии тяжёлых деформаций, так как сам по себе он приводит лишь к нарушению осанки. (Это как раз про «криво сидеть» и «носить сумку на одном плече». Хотелось бы что-то более развёрнутое на эту тему почитать, желательно с цифрами, исследованиями - H.B.)
Сочетание этих факторов и лежит в основе прогрессирования. Трудно не согласиться с таким методологическим подходом, тем более что он позволяет при других видах сколиоза отчётливо видеть самостоятельно каждый из факторов. Например, врождённая клиновндкость позвонков - это и есть первый фактор. Второй фактор отчётливо видно при системных нарушениях скелета, сочетающихся со сколиозом (болезнь Марфана). Очевиден и третий фактор - вес верхней части туловища и головы, который неблагоприятным образом ещё больше увеличивает деформацию деформированного позвоночного столба. Иллюстрацией этому является результат сравнения величин фронтальной дуги, полученных при рентгенографии в положении стоя и лёжа (Я настоятельно советую не позориться, не нести поебень и ознакомиться с материалами о сколиозе у четвероногих животных и у рыб http://healthy-back.livejournal.com/139720.html - H.B.).
В последнее время широкое применение получили рентгенологические симптомы. К первой группе из них следует отнести рентгенологические признаки созревания скелета, т. е. локальный и общий костный возраст. Считается, что чем менее зрелый скелет (позвоночник), тем больше потенция роста, а значит и вероятность прогрессировання. Наиболее удобные методы - это определение локального костного возраста позвоночного столба (его можно определить при стандартном рентгенологическом исследовании) или определение созревания скелета по степени оссификации апофизов подвздошных костей. Их также можно наблюдать при стандартном рентгенологическом обследовании, «захватив» при переднезадней рентгенографии крылья подвздошных костей. Это так называемый тест Риссера - May (рис. 135) (Картинка поприличней есть здесь http://healthy-back.livejournal.com/51429.html - H.B.).
Другая группа рентгенологических прогностических симптомов - это определение локальных дистрофических проявлений, которые авторы считают неблагоприятными признаками.
Признак Е.А. АбальмасовоЙ - остеохондроз позвонков и рёбер на вершине искривления.
Признак И.А. Мовшовнча - остеопороз части позвонков на выпуклой стороне на вершине искривления.
Признак И.И. Кона - расширение межпозвоночных щелей на вогнутой стороне искривления позвоночника (Интересно, есть ли какая-то связь с атипичной ротацией? - H.B.).
Однако, необходимо всё-таки отметить, что все эти признаки - рентгенологические, и поэтому носят достаточно косвенный характер. Они только констатируют то, что произошло, а это снижает эффективность прогноза.
На фоне клинико-рентгенологическнх неблагоприятных признаков для пациента в стороне стоит признак доброкачественного течения ИС - атипичная патологическая ротация, о которой говорилось выше. Сообщить родителям, что сколиоз прогрессировать не будет,- удовольствие для врача.
Компьютерная оптическая топография. Как уже отмечалось в 1 томе, это инструментальный метод диагностики, основанный на компьютерном анализе светотеневой решётки, проецируемой на поверхность спины пациента. В результате визуализируется её трёхмерное изображение. Это абсолютно безопасный для пациентов метод, позволяющий получить количественные характеристики об изменении положения позвоночного столба в каждой из трёх взаимно перпендикулярных плоскостях (См. http://healthy-back.livejournal.com/45117.html#topography - H.B.). В некоторой степени этот метод конкурирует с традиционной рентгенодиагностикой (Ознакомьтесь с материалами, прежде чем писать такие вещи - H.B.). В нашей стране наиболее популярна установка, разработанная в Новосибирском Республиканском центре патологии позвоночника (1994). В результате обработки оптической картины спины пациента данная установка «выдаёт» несколько десятков цифровых характеристик. На рис. 136 приводится распечатка финального документа, на которой отмечены основные параметры, необходимые для использования в клинической практике (Имя и фамилию пациента надо убирать при публикации - H.B.).
Электромиографическая диагностика. В ходе многочисленных ЭМГ-исследованнй 60-80-х годов XX в., посвящённых изучению особенностей БА нервно-мышечного аппарата больных с ИС, показано, что БА паравертебралькых мышц на выпуклой и вогнутой стороне сколиотической дуги у больных детей имеет достоверное отлнчие от БА этих же мышц у их здоровых сверстников. При этом амплитуда ЭМГ и суммарная величина БА на выпуклой стороне дуги выше, а частота ЭМГ несколько ниже, чем на вогнутой. Амплитудные различия ЭМГ коррелируют со степенью выраженности деформации позвоночного столба. Наблюдаемая картина сохраняется при выполнении как тонических, так и фазических движений.
При этом важно отметить, что электровозбуднмость паравертебральных мышц на выпуклой стороне дуги не отличается от величин электровозбудимости, наблюдаемой у здоровых, а на вогнутой стороне она достоверно снижена. При II-III степенях сколиоза ЭМГ-изменения достоверно коррелируют с клинической картиной.
Увеличение БА на выпуклой стороне дуги рассматривалось, а зачастую до сих пор рассматривается ортопедами, как вторичные изменения, связанные с повышением возбудимости мотонейронов вследствие повышенной афферентной импульсации от перерастянутых мышц. M. Fevre (1961), F. Brussatis (1962) объясняли наблюдаемое ими повышение возбудимости мышц выпуклой стороны повышением активности γ-системы.
Эти объяснения вряд ли справедливы. Результаты экспериментальных исследований на животных, несмотря на некоторую условность полученных в их ходе данных, опровергают эту точку зрения. Так, экспериментальный сколиоз, полученный на кроликах при изолированном пересечении дорсальных (чувствительные) корешков (Гайворонский Г.И., 1985] имеет все характерные гистоморфологические признаки идиопатического. При этом, несмотря на то, что дуга рефлекса на растяжение прерывается, асимметрия БА, характерная для ИС, всё равно сохраняется. По мнению автора, эти данные убедительно свидетельствуют о том, что в возникновении сколиотической деформации основную роль играет не нарушение эфферентной иннервации мышц, обслуживающих позвоночник, а афферентные нарушения собственной иннервации позвоночннка. Сведения, подтверждающие важную роль афферентации в развитии сколиотической деформации, содержатся в экспериментальной работе [Chen Н. et al., 2002], выполненной на специально выведенной линии мышей. У этих животных, в силу генетического дефекта с возрастом развивается прогрессивная дегенерациея нервных волокон и параллельно ей формируется сколиотическая деформация позвоночника.
В ряде работ выявлено снижение (иногда весьма значительное) скорости распространения возбуждения по нисходящим волокнам спинномозговых путей у больных с ИС по сравнению со здоровыми детьми того же возраста. Эти данные подтверждены в многочисленных исследованиях с использованием методик ССВП во время операционного мониторинга (Owen J. et al., 1995; Pelosi I. el al., 2002]. В работе J. Cheng и соавт. (1998) зафиксировано отклонение от нормы ССВП при стимуляции n. tibialis у более чем 50% пациентов с ИС. О снижении и асимметрии скорости проведения возбуждающих импульсов по моторным волокнам большеберцовых нервов сообщается в работах В.Ф. Белоусова и соавт. (1979), Т.А. Коршунова и соавт. (2003). На основании того, что ССВП у больных с тяжёлыми формами сколиоза имеют значительные отклонения от нормы [Cheng J. et al., 1998], делается вывод: предполагаемая локализация нарушений находится в областях, расположенных от среднего мозга до коры.
Помимо этого, Т.И. Черкасова (1963) доказала, что изменения нервно-мышечного аппарата не носят локального характера, а выходят за пределы уровня деформации позвоночника, что эти изменения локализуются не в мышцах и периферических нервах, а в первую очередь в мотонейронах спинного мозга. Аналогичные результаты приводит С.Т. Соболев (1991) - у детей с ИС наблюдается возрастание возбудимости мотонейронов спинного мозга, иннервирующих мышцы как верхних, так и нижних конечностей. В связи с этим крайне интересными являются результаты, полученные А.И. Базановым и соавт. (1987) при неврологическом обследовании пациентов со сколиотической болезнью. Авторы обнаружили у 100% детей со сколиозом II-IV степени наличие миелорадикулопатий различной выраженности.
В целом, ЭМГ-диагностика при кажущейся простоте и доступности позволяет видеть глубокую «заинтересованность» структур, прежде всего спинного мозга. Другими словами, поражение спинного мозга и его корешков, включая проводниковые и сегментарные расстройства, является обязательным компонентом сколиотической болезни. Именно это объясняет то, что Е.А. Абальмасова (1965) обнаружила неврологические нарушения у более чем 50% больных со сколиозом, а М.Н. Синило и В.А. Тычинина (1970) указывают даже на 80%. По их мнению, неврологические нарушения могут являться предвестниками сколиотической болезни. Аналогичные показатели (55,8%) приводит в своём исследовании А.М. Яновский (1995) и ряд других авторов. Во всех этих работах приводятся многочисленные доказательства, указывающие на ту или иную степень нарушения сегментарной иннервации, в конечном итоге приводящей к асимметричному изменению тонуса мышц (здесь можно вспомнить Гиппократа!), нейродистрофическим нарушениям в позвоночнике и окружающих тканях и т.д.
Вместе с этим ЭМГ-диагностика при практическом применении у пациентов со сколиозами разной этиологии и на разных этапах развития деформации даёт вполне доступную для ортопеда информацию. В частности, различия в БА паравертебральных мышц на стороне выпуклости сколиотичесхой дуги значительно больше при прогрессирующем течении заболевания, чем при вялопрогрессирующем. При непрогрессирующем течении сколиоза, при окончании его прогрессирования (в результате лечения или по завершении процесса роста пациента) разница в БА существенно уменьшается и даже исчезает совсем. Это относится к случаям типичного ИС. Здесь же необходимо остановиться и на ЭМГ-картине сколиоза с атипичной патологической ротацией позвонков: в этих случаях повышение БА паравертебральных мышц наблюдается на стороне вогнутости фронтальной дуги позвоночного столба.
Для врождённых же сколиозов различия в БА паравертебральных мышц совсем не характерно. При сколиозах как ортопедических синдромах системных поражений организма ЭМГ-картина не имеет специфики и практически аналогична картине при ИС.
Таким образом, стандартная ЭМГ, помимо информации о функциональном состоянии мышц и структур ЦНС у пациентов со сколиозами, позволяет проводить как дифференциальную диагностику этиологии деформаций и характера их течения, так и осуществлять оценку эффективности лечебного процесса.
Тепловизионная диагностика. Цель применения этого метода диагностики - оценка состояния ВНС, о которой коротко было сказано выше. Стоит только отметить, что такая цель может быть достигнута и другими способами (кардиоритмография, йод-крахмальная проба Минора, индекс Кердо, дыхательная проба Геринга, ортостатнческая проба Превеля, клиностатическая проба Даниелополу и некоторые другие). Однако, как указывают сами авторы, эти пробы довольно грубы и дают только общее представленне. Эти недостатки значительно меньше у тепловизионного метода, поскольку, регистрируя температуру поверхности тела, он тем самым даёт представление о состоянии подкожного кровеносного русла. А как указывалось выше, в регуляции последнего ведущую роль играют симпатический и парасимпатический отделы ВНС [Месник Т.В. и др., 1998; Чернова О.Ю. и др., 2003].
Применение этого вида диагностики показало, что между характеристиками теплоотдачи и вариантами течения ИС имеются достоверные корреляции. Так, у пациентов с прогрессирующим течением сколиоза регистрируемая поверхностная температура оказывается достоверно ниже (на нашем материале - 32,85°С±0,З°С для поверхности спины и 31,93°С±0,28°С для живота), чем у детей с непрогрессирующим вариантом (34,08°С±0,24°С для спины и 33,89°С±0,16°С для живота). И здесь особое место занял ИС с атипичной патологической ротацией позвонков (35,67°С±0.19°С для поверхности спины - рис. 137).
Таким образом, тепловизионная диагностика в целом даёт основания для утверждения - у пациентов с ИС более активным является симпатический отдел ВНС (гиперсимпатикотония). Вместе с этим фундаментальные сведения о взаимодействии между симпатическим и парасимпатическим отделами допускают оценивать подобное состояние и как «гипопарасимпатикотонию» (По поводу симпатической и парасимпатической нервных систем почитать можно здесь
http://www.ua.arh.ru/03/03_07.htm (http://healthy-back.livejournal.com/111076.html) - H.B.).
Приведённые данные позволяют считать, что в клинической практике этот вид диагностики обладает дифференциально-диагностическими и прогностическими характеристиками.
Стабилография. В комплексной инструментальной диагностике состояния опорно-двигательного аппарата стабилография не занимает ведущего места, однако предоставляемая ею информация вносит вполне определённый вклад в представление о пациенте со сколиозом в целом. Она позволяет оценить два показателя статики ребёнка и их динамику.
Показатель коэффициента опорности - распределение веса тела на стопы. В норме при гармоничном состоянии физиологических кривизн позвоночного столба в сагиттальной плоскости и при отсутствии фронтальных искривлений у него, распределение давления стоп на площадь опоры симметричное, коэффициент опорности равен 0,98-1. У пациентов со сколиозом (у них наблюдается отклонение туловища в ту или иную сторону) более нагруженной становится нога на стороне выпуклости сколиотической дуги.
Показатель положения проекции центра тяжести всего тела ребёнка как для каждой стопы, так и обобщённый для обеих стоп. В норме при гармоничном состоянии физиологических кривизн позвоночного столба в сагиттальной плоскости и при отсутствии фронтальных искривлений у него центр давления для каждой стопы проецируется в точке пересечения оссевой её линии и бималеолярной линии (в зоне проекции поперечного сустава предплюсны). При изменениях пространственного положения позвоночного столба одновременно происходит и изменение положения таза (его наклона), центр тяжести смещается в соответствующем направлении. Собственно говоря, именно направление смещения центра тяжести указывает на направление смещения туловища.
Состояние соматических систем организма пациента со сколиозом. Если учесть тот факт, что позвоночный столб является важным элементом в обеспечении ортостаза, то существенным становится вопрос об изменениях и реакциях на деформацию позвоночного столба со стороны органов груди, которая деформируется при сколиозе.
Функция внешнего дыхания. Имеется достаточное количество работ, позволяющих получить представления об изменениях в дыхательной системе при сколиозах различной выраженности.
В пульмонологии уже существуют диагностическая методология, которая и была применена в отношении пациентов со сколиозами. Практически все авторы, оценивая функцию внешнего дыхания, использовали следующие показатели:
ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких,
ДЖЕЛ - должная жизненная ёмкость легких,
ОД - объём дыхания,
РОвд и РОвыд - резервные объёмы вдоха и выдоха,
ЧД - частота дыхания,
МОД - минутный объём дыхания,
ДМОД - должный минутный объём дыхания,
ВЛмакс - максимальная вентиляция лёгких,
РД - резерв дыхания,
ДРД - должный резерв дыхания,
МПК - минутное потребление кислорода,
КИК - коэффициент использования кислорода.
Как это можно видеть из перечня параметров, при их анализе получается достаточно полная картина функции внешнего дыхания. В подавляющем числе работ отмечается то, что при начальных степенях сколиоза нарушения функции внешнего дыхания минимальны и статистически недостоверны. Лишь при III степени деформации (по классификации В.Д. Чаклина) появляются достоверные изменения показателей. В первую очередь страдают резервные возможности: должная жизненная ёмкость лёгких, резерв дыхания, должная максимальная вентиляция лёгких. При IV степени деформации нарушения внешнего дыхания несколько больше. И только при коллапсе позвоночного столба функции внешнего оказывается существенно нарушенной.
Более детальные исследования показателей функции внешнего дыхания - раздельно для каждого лёгкого с учётом выраженности и направления дуги искривления [Афанасьев Ю.Д., 1981] позволили установить очевидную асимметрию, суть которой заключается в том, что наибольшие изменения в лёгких наблюдаются на выпуклой стороне сколиотической дуги.
Причины этому большинство авторов объясняют одинаково - в их основе лежат ограничение подвижности грудной клетки, изменение условий для функционирования дыхательных мышц и диафрагмы, изменения (асимметрия) объёма грудной клетки.
Здесь определённый интерес вызывает комплексное рентгенорадиологическое исследование респираторной системы у пациентов с ИС. Оно включало в себя рентгенопиевмополиграфию для изучения регионарной вентиляции и функции дыхательной мускулатуры, а также перфузионную сцинтиграфию с микросферами, меченными 99мТс, для изучения капиллярного кровообращения в лёгких [Лукина О.В., 2001]. Автор сообщает, что у больных с I степенью деформации изучаемые характеристики соответствовали возрастной норме. Но уже при II и III степени определялись отчётливые диффузные симметричные нарушения капиллярного кровотока в лёгких. У больных с III-IV и IV степенями тяжести заболевания определялись выраженные несимметричные локальные и диффузные нарушения микродискуляцин с перераспределением кровотока. Нарушения же регионарной вентиляции стали выявляться уже у больных со II степенью - регистрировалось соответствующее тяжести деформации уменьшение подвижности диафрагмы при акте дыхания на стороне выпуклости сколиотической дуги. Таким образом, при отсутствии по данным стандартного рентгенологического исследования значимых морфологических изменений в лёгочной ткани, при функциональном комплексном лучевом исследовании выявляются различные варианты дисфункции вентиляции лёгких, капиллярного кровообращения и дыхательной мускулатуры.
Сердечно-сосудистая система. При начальных степенях деформации показатели функции сердечно-сосудистой системы практически не претерпевают существенных изменений. Только при III-IV степени сколиоза появляются достоверные различия, указывающие на гипертензию в малом круге кровообращения (у 12% больных с III степенью и у 25% - с IV степенью деформации), на изменения в работе левого желудочка, на изменения в систолической и диастолической фазах сердечного ритма, а также на изменение скорости изгнания крови.
Такая парадоксальная ситуация объясняется тем, что только к моменту наступления деформационных изменений в грудной клетке, соответствующих III-IV степени сколиоза, наблюдается исчерпание резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, наступает транслокация крупных сосудов - аорты, лёгочных артерий и вен. С другой стороны, относительно медленное наступление признаков сердечно-сосудистой недостаточности можно объяснить ещё тем, что в грудном отделе чаще всего (9 из 10 случаев) наблюдается правосторонняя дуга. При этом патологическая ротация и деформация грудной клетки идут так, что левая половина грудной клетки претерпевает значительно меньше изменений, чем правая.
Если объединить установленные изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, то результаты их исследований позволяют сделать вывод - они в большей степени связаны с фактором деформации грудной клетки и зависимости от этиологии сколиоза нет [Мирославова Н.Г., 1998].
Между тем, давая оценку соматическим системам и органам пациента со сколиозом, коротко следует остановиться и на органах брюшной полости и прежде всего на мочевыделительной системе. Изменения, наблюдаемые в органах желудочно-кишечного тракта, не так ярки и чаще всего носят функциональный характер (хронические гастриты и дуодениты, различные дискинезии и т. п.) (А как же чудесый темин «сколиотическая болезнь», авторство советсих врачей, призванный выразить всю сложность соматических заболеваний у больных http://healthy-back.livejournal.com/166671.html? - H.B.). Более значимые изменения наблюдаются в мочевыделительной системе. Из-за деформации близко расположенного позвоночного столба, наряду с изменениями в функционировании почек, вызывающимися нарушениями в их кровоснабжении и фильтрационной функции, имеются поводы для нарушения в эвакуации мочи. Не меньший интерес вызывает информация о высокий сочетаемости пороков развития почек и сколиоза у детей. По результатам наших исследований с помощью радионуклидной диагностики практически у каждого 4-5-го ребёнка с начальными степенями сколиоза и у каждого 2-3-го с прогрессирующим сколиозом выявилось то или иное поражение почек. Эти обстоятельства позволяют рекомендовать включение ультразвуковой диагностики (хотя бы однократно) в комплексное обследование пациентов с ИС.
В свете изучения функции и анатомии других систем, органов и тканей возникает вопрос: а что же происходит в собственных тканях позвоночного столба при сколиозе?
Состояние тканей позвоночного столба при сколиозе. К числу классических работ в данном направлении - в направлении исследований тканевых нарушений в позвоночном столбе следует отнести работы, выполненные проф. А.М. Зайдман. В её исследованиях установлены самые разные свидетельства о тканевых нарушениях в позвонках. Они появляются даже у пациентов с начальными степенями сколиоза. Не вдаваясь в детализацию полученных результатов, необходимо отметить один важнейший момент: средняя толщина зоны энхондрального роста, или ростковой пластинки, у пациентов со сколиозом примерно на четверть больше чем в норме. В этом случае есть основания вспомнить работу Е.Н. Ярошевской (1956), где она говорит о нормальном энхондральном костеобразовании у детей в позвонках при сколиозе, в отличие от такового при рахите.
Кроме этого, в работах А.М. Зайдман (2003, 2004) и других авторов постоянно подчёркивается факт - асимметричность выявленных отклонений от нормы в образцах, взятых на выпуклой и вогнутой сторонах деформированного позвоночного столба.
Следует отметить, что последние являются основным аргументом концептуальной мысли о генезе сколиоза - идёт асимметричное дегенеративно-дистрофическое отставание в росте тел позвонков на одной стороне.
Но самым серьёзным контраргументом здесь может служить факт - связь прогрессировання деформации с процессам роста скелета. К тому же, авторы сами указывают: толщина ростковой зоны на выпуклой стороне всё-таки выше, чем в норме. Следовательно, есть основания предполагать, что речь идёт скорее не о задержке роста тел позвонков на вогнутой стороне, а об избытке (!) его на выпуклой (Речь идёт о нетипичном распредлении давления на пластинки и их соответственной реакции, не более того. Если на выпуклой стороне давления нет, то при присутствии гормона роста естественно кость будет расти, это же очевидно - H.B.).
Здесь уместно отметить работы Г.Г. Эпштейна (1982), который установил: если фактический рост таких пациентов откорректировать с учётом истинной длины искривленного позвоночника, то дети достоверно выше (!) своих сверстников. Разве это не клиническое проявление активности ростковых пластинок позвонков? (Нет. Цифры на стол. Я знаю массу сколиозников, особенно женщин, с очень небольшим ростом. При всех теоретических коррекциях они не будут выше сверстников - H.B.)
(Что-то негусто про изменения в тканях. Ещё можно посмотреть http://healthy-back.livejournal.com/137241.html - H.B.)
Спинной мозг. Формирование трёхплоскостной деформации позвоночного столба без сомнений приводит к изменениям в его анатомии, в частности позвоночного канала, в котором расположен спинной мозг. Как уже отмечалось выше, это жизненно важное образование, часть директивной нервной системы, находится в тесной анатомо-функциональной связи с костным позвоночником. Прежде всего их связывает то, что позвоночник обеспечивает механическую защиту спинного мозга, а твёрдая мозговая оболочка достаточно жёстко фиксирована в позвоночном канале. В то же время имеется ряд факторов, которые делают их независимыми. Прежде всего это автономность систем кровоснабжения, хотя допускаются анастомозы между ними. Очевидна иерархичность - нервная система является директивной, а ткани собственно позвоночного столба - исполнительскими.
Здесь, как и в ряде других вопросов сколиоза, также есть парадоксы. В первую очередь к ним следует отнести то, что при развитии тяжёлой деформации позвоночного столба клинически значимые вторичные изменения спинного мозга минимальны. Только при коллапсе позвоночника наступают, да и то не всегда, функциональные нарушения, прямо связанные с деформированием спинного мозга. Это объясняется тем, что искривление позвоночного канала (значит, и спинного мозга) всегда меньше чем дуга, образованная телами позвонков [Тесаков Д.К., 2005] (Разумеется, она меньше. Это основы механики - H.B.). Данная закономерность - прямой «результат» процесса патологической ротации (Боковое отклонение - это боковое отклонение, а ротация - это ротация. Подменять одно другим - это нести ахинею - H.B.). Здесь обращает на себя внимание одна, казалось бы малозначительная, (а в сколиозе таких нет) деталь: патологическая ротация позвонков при сколиозе происходит так, что смещение одного позвонка относительно другого в горизонтальной плоскости, проходит на уровне суставных отростков. Но именно этот уровень соответствует положению спинного мозга в позвоночном канале, а учитывая парность суставных отростков, становиться очевидным: вращение позвонков, в сущности, происходит вокруг спинного мозга (Из последних двух предложений следует, что спинной мозг в спинном канале расположен на уровне суставных отростков. По моему, это предложение по смыслу недалеко ушло от «летят два крокодила, один зелёный, второй на север» - H.B.).
Подавляющее большинство патологической симптоматики дисфункций спинного мозга у пациентов со сколиозом достоверно диагностируется в начале заболевания. Это убедительно показала Е.А. Абальмасова (1965), объединив её комплекс в так называемый дизрафическнй статус. Дополнительно к этому следует добавить и сообщения о высокой частоте возникновения сколиоза при поражении оболочек и собственно спинного мозга у детей. К ним относятся воспалительные процессы и опухоли спинного мозга. Возможное участие спинного мозга в формировании структурального сколиоза нашло подтверждение в экспериментальных работах Г.И. Гайворонского (1983) - он получал деформацию позвоночника у животных при воздействии на афферентные (задние) корешки спинного мозга. Морфологические исследования А. Янковского (1995) также показали, что у детей со сколиозом (работа выполнена на трупном материале) имеется отчётливая морфологическая асимметрия в количестве нервных пучков в передних и задних корешках спинного мозга.
Об асимметричности в функционировании спинного мозга свидетельствуют работы, отражающие исследования ВНС. Уже при самых начальных симптомах сколиоза обнаружена отётливая асимметрия в сосудистых реакциях кожи (на основе пробы Минора). Выше приведены результаты более современных исследований по этому вопросу. Кстати, эти и другие исследования, осуществлённые в большинстве случаев в 70-е годы прошлого века, обосновали использование терминов «нейродиспластический и диспластический сколиоз» (Главное употреблять их вместе, какой-нибудь из двух точно будет - H.B.).
Однако, несмотря на то, что внимание исследователей к спинному мозгу несколько меньше, чем к другим органам, что может быть связано с объективными причинами из-за труднодоступности его исследования, ещё в 1955 г. M. Roth предположил, что сколиоз - это конфликт в росте позвоночного столба и спинного мозга. Мы ещё вернемся к этой интересной мысли (Слышали-слышали идею подрезать концевую нить - H.B.).
Таким образом, обзор данных о нормальном и деформированном позвоночном столбе, о клинико-рентгенологической симптоматике сколиоза, о состоянии и функционировании других систем организма позволяют сделать вывод, что возникающая в ряде случаев по очевидной причине, а в ряде случаев (это чаще н бывает) на фоне полного здоровья, трёхплоскостная деформация позвоночника вызывает серьёзные проблемы в здоровье ребёнка. Именно они вызвали к жизни термин «сколнотическая болезнь». Если попытаться придать значимость тем или иным изменениям, то получается до некоторой степени парадоксальный вывод - при начальных степенях деформаций на первый план выходят проблемы косметические, а при тяжёлых - функциональные (Это от безграмотности так кажется. При начальных степенях функциональные изменения уже есть, просто ни врачи, на пациенты этого не понимают. Организм их компенсирует, пока может. Отсюда и сколиоз, собственно - H.B.).
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/164169.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/164782.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/166671.html