БОЛЬ
Энциклопедия БОЛИ. Подробный и очень грустный материал достался мне вчера перед сном. Но вы все равно прочитайте, хотя от грустного вокруг уже непрекращающаяся тошнота
https://meduza.io/feature/2015/02/27/epidemiya-boli
Только в феврале 2015 года и только в Москве покончили с собой 11 онкобольных. На днях на заседании совета при правительстве России по вопросам попечительства в социальной сфере вице-премьер Ольга Голодец сообщила, что все претензии по части онкологии и обезболивания относятся, в основном, к московскому здравоохранению: основные меры уже приняты - изменился и срок действия рецептов, и процесс их выписки. Депутаты Мосгордумы и вовсе заявили, что не видят ни малейшей причины дополнительно заботиться об онкобольных. А глава столичного здравохранения Печатников еще год назад, после первого громкого самоубийства онкобольного контр-адмирала Апанасенко, сказал, что больные раком пациенты сводят счеты с жизнью не из-за проблем с лечением или невыносимой боли, а в связи с сезонными весенними обострениями. Специально для «Медузы» журналистка Катерина Гордеева отправилась в очередь за обезболиванием, чтобы узнать, какие меры в России приняты - и почему они не помогают.
Очередь жизни
«У этой боли нет конца. Она не пройдет к утру. Она не кончится завтра или послезавтра, не исчезнет, если вырвать зуб или закапать в ухо. Если не обезболить, она сожрет тебя до конца. Она не-пе-ре-но-си-мая», - шепотом объясняет Таня.
В очереди из пятнадцати человек в кабинет, за дверью которого онколог дает пациентам свое точное определение боли и решает, какой вид обезболивания каждой боли положен, Таня сидит с сыном Максимом. Ему пять. Между зеленым фикусом, серым от трещин подоконником и больничными креслами, обитыми кое-где прохудившимся дерматином, Максим руководит воображаемым войском. Они с мамой не первый раз в этой очереди. Очередь смотрит на Максима косо. А потом один человек с очень бледным лицом не выдерживает: «Надо было оставить его дома. Вы что, не знаете?»
Маленькие дети - источник инфекций для больных взрослых. Они опасны для изможденного раком и химиотерапиями организма. Но оставить Максима не с кем. Танина мама, бабушка Максима, работает. А больше в семье никого нет.
Кто-то из очереди еще раз настойчиво просит Таню с сыном уйти. Она делает вид, что не слышит. В коридоре перед кабинетом врача полумрак. Лица ожидающих сливаются с болотного цвета стенами. Легко сделать вид, что не различаешь лица.
Очередь в регистратуру городской поликлиники №117, Петербург
Фото: ТАСС/ Интерпресс
Доктор за дверью кабинета принимает по три - максимум четыре - человека в час. Это значит, Тане, которая сейчас восьмая, ждать под осуждающими вглядами предстоит не меньше двух часов. «Оставьте за мной очередь, пожалуйста», - тихо просит она соседку Полину Андреевну, дородную женщину с широким обручальным кольцом на правой руке. «Я позвоню маме, может она успеет», - шепчет Таня Полине Андреевне. По закону получить направление за направлением на обезболивание могут и пациенты, и их близкие родственники. Полина Андреевна многозначительным кивком обещает Тане держать очередь.
Дома у Полины Андреевны болеет муж. Недели три назад, рассказывает она, в очереди вот так же сидели десять человек. А врач вышел и устало сказал: зачем вы ждете, прием заканчивается через сорок минут и принять я смогу от силы троих. Очередь с минуту помолчала, а потом начался скандал и даже драка. Больные и здоровые дрались за право быть принятыми доктором и получить бумажку, позволяющую получить лекарство и не терпеть боль. «Я ушла, - вздыхает Полина Андреевна. - Шла домой к мужу и плакала. Ему же тоже больно! Но я не могла драться там с ними. Не могла. Может, кому-то и нужнее, чем нам. Хотя тут всем надо».
Полина Андреевна сидит по онкологическим очередям больше трех лет. Вначале, когда еще не было диагноза, они сидели вдвоем с мужем. В своей районной поликлинике, потом в областном онкодиспансере, а потом даже на Каширке, в Москве. Почему-то та очередь на Каширке запомнилась Полине Андреевне как самая страшная: «Одни сидят, глаза огромные, значит нет еще диагноза, на что-то надеются. Беспокойные. Смотрят по сторонам, ерзают, хотят уйти или даже убежать. Другие уже знают про болезнь, но лечатся изо всех сил. Такие обсуждают врачей, лекарства, методики всякие. А еще есть серые такие. Иногда даже желтые. Тем - больно».
Дверь онколога открывается. Из кабинета выходит высокий молодой человек, его ведет под руку беременная жена. Она такая маленькая, что живот кажется огромным. «Ну что?» - спрашивает очередь. «Дал!» - сияет беременная. «Еще сказал, если надо будет - и морфин выпишут!» «Ну, Бог в помощь», - шепчет, крестясь, старушка в желтой кофте и парике. И протягивает беременной сделанного собственными руками бумажного журавлика: «На счастье». Петя - муж беременной Лели - борется с раком уже несколько лет. Болезнь, ремиссия; а сейчас вот - рецидив и боль. На Лелю в очереди смотрят сразу сочувственно и восхищенно. Вопрос о том, кто и как будет ходить за направлениями за направлениями на обезболивание для Пети, когда Леля станет рожать (родит и будет кормить), висит в воздухе. Но никто не произносит его вслух.
Направление за направлением
В соответствии с пунктом 4 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент в нашей стране «имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами». По рекомендации ВОЗ (и так принято во всем мире), человек, испытывающий нестерпимую боль, должен быть обезболен в течение двух-трех часов вне зависимости от времени суток, дня недели, диагноза, возраста и прочих факторов. В России, находящейся по шкале доступности обезболивания на 38-м из 42-х мест в Европе, у пациента или его родственников на борьбу за право быть обезболенным уходит до трех суток, а если болит у ребенка - до 12 дней. Это если не попасть в праздники.
«А это же закон подлости, - говорит мужчина с сухим лицом, около часа назад возмутившийся наличием Таниного сына Максима в очереди к онкологу. - Боль приходит именно в праздники. Мы-то и так никому не нужны. А в праздники совсем не нужны. У меня в первый раз заболело как раз когда страна пела и плясала. Отовсюду музыка грохочет, салюты, а я хочу одного - умереть. Думал повеситься. Почему-то думал повеситься на галстуке». Мужчина молчит. А потом зачем-то смеется едва слышным извиняющимся смехом: «Но не смог. По мне так вот эти, которые кончают с собой - герои. Поразительно, что они нашли в себе силы. Я вот не смог». Мужчина с сухим лицом отворачивается. Сосредоточенно роется в карманах, словно пытаясь отыскать в них какое-то вещественное доказательство собственной слабости. И, не найдя, продолжает: «Понимаете, онкологическая боль такая, что она парализует волю, полностью захватывает человека, не давая вообще ничего сделать. Я помню, когда в первый раз такое со мной случилось я мог только лежать и подсовывать пальцы под кота, не в состоянии пошевелиться. Как им хватает силы воли встать вообще? А сколько сил надо, чтобы записку написать и подготовить вот это все, чтобы себя убить?»
«А я против самоубийств», - говорит Полина Андреевна. И опускает глаза в телефон. Там на заставке фотография ее мужа. В резиновых сапогах и с удочкой. В сорока минутах езды отсюда он лежит и ждет, когда Полина Андреевна выбьет для него и привезет домой обезболивающие.
Когда надо снять болевой синдром, пациент или его родственники должны пройти следующий путь.
1) Отправиться в поликлинику на прием к участковому терапевту, который не может прийти домой, поскольку не успевает. Он оценивает боль и отправляет к участковому онкологу.
2) Пойти на прием к специалисту-онкологу (как правило, такой специалист сидит в онкодиспансере, находящемся далеко от поликлиники). Он, опираясь на свой опыт и знания, а не на боль у пациента или заключение терапевта, делает назначение.
3) Вернуться к участковому терапевту, который, опираясь на назначение онколога, выписывает рецепт.
4) Попасть к заведующему поликлиникой, который должен поставить печать на рецепте.
5) Списки претендентов на наркотическое обезболивание должны быть переданы в специализированную аптеку до 16.00 (такой режим в большинстве российских регионов); если опоздать, придется все заново начать завтра.
6) Рецепт с печатью завполиклиникой действует пять дней. Через пять дней все равно придется начинать заново с пункта №1.
7) Если не сдать участковому использованные ампулы и упаковки от прошлых обезболивающих, новых не получить.
Итак, доктор-онколог за дверью кабинета, куда сидит очередь, должен уметь определить, какая именно у пациента боль: режущая, колющая, стреляющая, простреливающая, горящая, тянущая, ноющая, тупая или острая. Это международная классификация. Также все во всем мире знают, что остановить боль у онкологического больного можно только правильным обезболиванием. Во всем мире принято обезболивать до наступления нестерпимой боли. У нас - иначе.
Первый московский хоспис
Фото: Михаил Фомичев / ТАСС
В Первом московском хосписе, отечественном флагмане борьбы за грамотное обезболивание, рассказывают, что измученный болями и вдруг, по счастью, правильно обезболенный взрослый просит тут же задернуть шторы, выключить все лампы и «сделать тишину». Отсрочку боли измученный взрослый человек, как правило, использует, чтобы поспать. Он сразу и боится, и ждет: боль вернется. И она опять будет нестерпимой. Обезболенные же дети, несмотря на любые проблемы, затрудняющие движение, сразу как ни в чем не бывало играют, бесятся или бегут смотреть мультики. Именно поэтому вопрос обезболивания детей - это вопрос возвращения им привычного качества жизни, а обезболивание взрослых - облегчение страданий.
Пока не наступит боль
Взрослый человек, однажды испытавший непереносимую онкологическую боль, больше всего на свете боится ее возвращения. В очереди к онкологу об этом много говорят. Женщина с седым пучком на голове буднично рассказывает Полине Андреевне про старушку, которую в минувшем декабре выписали в пригороде из больницы с сильным болевым синдромом. Впереди были праздники. До ближайшего онколога, способного выписать старушке направление за направлением на получение обезболивания - ехать километров семьдесят. «И вот она так боялась, бедная, этой боли, - шепчет в ухо Полине Андреевне женщина с пучком, - что своим сказала: вынесите меня в одном исподнем на снег. Положите. Подождите. А потом забирайте. Я заболею воспалением легких и умру». «А они что?» - спрашивает в ужасе Полина Андреевна. «Вынесли. Положили. Заболела. Умерла». «А у нас на Новый год кот умер. Ветеринарки тоже не работали», - зачем-то говорит Полина Андреевна.
По приказу департамента здравоохранения Москвы выписывать из стационара домой пациентов с болевым синдромом больницы не имеют права. Но московскому приказу не подчиняются федеральные клиники, находящиеся в столице. А в регионах такого приказа вообще нет. И людей, у которых болит, выписывают без обезболивающих на руках сплошь и рядом.
«Одна тут вчера плакала и говорила, что он (кивок в сторону кабинета) выписал дюрогезик, а в аптеке только трамал. Правда, что ли?» - ни к кому конкретно, а сразу ко всей очереди вдруг обращается старушка в парике и желтой кофте. Разговор тупиковый. И никто его не поддерживает. Тогда она продолжает как бы сама с собой: «А мне трамал не помогает. Меня научили трамал вместе с но-шпой. Но, кажется, это тоже ерунда». «Говорят, в горячей ванне полегче», - тихо говорит «пучок». «Кто говорит, Саида?» - оживляется «желтая кофта».
О горячей ванной очереди действительно рассказывала Саида. Она всегда почему-то оказывалась в очереди рядом со старушкой в желтой кофте. И та ее запомнила. «У нее была дочка, лет 14-ти, с болями, - вспоминает старушка. - И вот она в один день перестала и есть, и ходить, и говорить. Начались боли. Состояние резко ухудшилось. Девочка не ест и не спит, только плачет: больно. А ей знаете что завполиклиникой сказала? Пускай в ванной горячей посидит. Представляете? Ну и выписала трамал в таблетках. А она как их есть будет? Она глотать не может. Тогда та сжалилась и дала трамадол в ампулах». Но и трамадол в ампулах кричащей от боли дочке Саиды почти не помог. Помог бы морфин, но в морфине заведующая районной поликлиникой отказала, сообщив: «Мы наркотики не пропагандируем. И никогда на руки не даем. Это закон». Разумеется, закона такого нет. Есть страх.
Нет наркотикам
Еще с советских времен наркотические обезболивающие в нашей медицине были чем-то запрещенным, ненужным, делающим наркомана из пациента и преступника из врача. А когда в нулевых появилась Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН), врач, назначающий наркотики, и вовсе оказался в зоне постоянного риска: слишком много слишком сложных формальностей надо соблюсти, чтобы обезболить человека. А боль не ждет. Так в 2009-м в Красноярске участковый доктор с полувековым стажем Алевтина Хориняк выписала пациенту, формально не приписанному к ее участку, обезболивающее трамадол. В 2011-м за ней пришла комиссия ФСКН, а в 2012-м прокурор попросила для Хориняк восемь лет лишения свободы и 15 тысяч рублей штрафа.
Читайте также: «Мы боимся и страхуемся». Интервью красноярского врача Алевтины Хориняк спецкору «Медузы» Андрею Козенко
В 2014-м под давлением медицинского сообщества и общественности 73-летняя Алевтина Хориняк была полностью оправдана. Но, отказывая в декабре минувшего года пятилетней Яне в обезболивании, красноярские доктора ссылались именно на дело Хориняк. «Вы что хотите, чтобы нас тоже посадили?» - говорили они Яниной маме Кристине.
Полка с лекарствами в детском хосписе №1, Петербург
Фото: Светлана Холявчук / ТАСС
Непереносимые боли у девочки начались 16 декабря. Доктор назначила по четыре капсулы трамадола, пять таблеток пенталгина и но-шпу два-три раза в день. Не помогло. Яна кричала и плакала, а мама Кристина названивала то участковому, то в онкодиспансер, то в краевой Минздрав. Там сказали, что обезболивать опиодами могут только в условиях стационара. Но в детской краевой онкологической больнице Яне ввели кетонал и отправили домой, сказав, что если будет болеть, следует звонить в «скорую». Так Яна жила следующие 24 часа: мама Кристина вызывала «скорую», врачи ехали по пробкам, Яна кричала. Ей делали укол, уезжали. Яна опять кричала, а мама опять вызывала «скорую»… Тогда бабушка Яны пошла в детскую поликлинику, оттуда к онкологу и опять в поликлинику. Рецепт на промедол семье Яны принесли 19 декабря в 19.00. Аптека, где могли бы выдать лекарство, закрылась двумя часами ранее. И мама Яны стала звонить в Москву. К спецоперации по обезболиванию Яны к 20 декабря подключились все, кто мог, во главе со специалистом по паллиативной помощи при Минздраве России Дианой Невзоровой (она еще и главврач Первого московского хосписа). Доктор Невзорова звонила в Минздрав, оттуда звонили в Красноярск, но исправить ситуацию не удавалось. 21 декабря в Красноярск вылетели доктора из Москвы. Им удалось отыскать и убедить в необходимости обезболивания для Яны краевого уполномоченного по правам ребенка. Каким-то образом именно он смог решить проблему. 23 декабря для все еще плачущей от боли девочки в Красноярске нашелся морфин. Московские доктора обучили красноярских вводить его через помпу (которую, к слову, тоже везли из Москвы).
Таким образом, непереносимую боль пятилетняя девочка терпела семь дней. Им дали столько морфина, сколько было нужно для обезболивания. В Новый год Яна умерла. Ей не было больно.
Эта история вместе с десятками других записана в отчете рабочей группы по обезболиванию, которую несколько лет назад создали сотрудники благотворительных фондов «Вера» и «Подари жизнь». Эта группа, тесно сотрудничающая с Ассоциацией профессиональной хосписной помощи, готова оперативно вылететь в любой регион России и помочь докторам разобраться с тем, что и как нужно делать при том или ином виде боли. Но чаще приходится в ручном режиме спасать из беды очередного, столкнувшегося с непереносимой болью человека. И слушать, как то в одном, то в другом регионе главы местных Минздравов заявляют: мы наркотиками не пользуемся. «Чем тогда пользуетесь?» - спрашивают эксперты рабочей группы. Им отвечают: «Трамалом и промедолом». Но один неэффективен при нарастающей, нестерпимой и непроходящей боли, а другой нейротоксичен и, по сути, опасен в больших дозах для пациента. А морфина боятся. Он - наркотик. За него могут и посадить.
«Но ведь нет же такого закона, который запрещал бы у нас выписывать морфин людям?» - недоумевает старушка в желтой кофте и парике. И уходит в кабинет онколога за направлением за направлением на получение обезболивания. Подошла ее очередь.
Разумеется, закона, запрещающего обезболивать страдающих болевым синдромом людей (и детей), нет. Но нет и закона, обязывающего врача сделать все возможное, чтобы избавить человека от боли. А закон разрешительный вроде как и не закон, если рядом существуют другие, упреждающие и угрожающие законы.
Во многом положение дел, связанное с наркотическим обезболиванием в нашей стране, регулирует российский Федеральный закон N3 «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 1998 года. Он базируется на международной конвенции о них же, которую во всем мире приняли еще в 1961 году. С тех пор, согласно американской и европейской законодательной практике, за оборотом нелегальных наркотиков следят в МВД, а за оборотом медицинских - в Минздраве. В сферу внимания отдела по борьбе с наркотиками медицинские наркотики и врачи, с ними связанные, в США и странах Евросоюза могут попасть только в том случае, если факт преступления уже доказан. Более того, если пациент или родственники пожалуются на врача за несвоевременное и недостаточное обезболивание, это веский повод для лишения лицензии на ведение практики. К тому же в развитом мире меднаркотики часто выпускают в неинтересной для наркоманов форме - леденцы, спреи, пластыри, жвачка. Такие формы слишком сложны, чтобы извлечь, скажем, морфин в интересующем наркоманов количестве. В общем, криминальный и медицинский мир с годами лишь отдаляются друг от друга. Наркоманов при этом не становится больше, а боль больше не считается нормой в болезни. Страдать перед смертью европейцу или американцу уже давно не обязательно.
В России ни наркоманов, ни наркоманию не победили. А в Федеральном законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» среди принципов государственной политики в сфере оборота наркотических средств так и нет ни одного, декларирующего их наличие и доступность для медицинских целей. Наркотические обезболивающие в пластырях или сиропах как не выпускались отечественными производителями, так и не выпускаются. И из-за рубежа не завозятся. Те же меднаркотики, что выпускаются, до конца не используются. Например, в 2004 году у Московского эндокринного завода было заказано семь тысяч ампул морфина. А использовали меньше половины. В 2013-м заказали четыре с половиной тысячи - использовали меньше трех тысяч. В итоге, по данным Ассоциации профессиональной хосписной помощи, в России заказывается и используется в пять раз меньше наркотических (опиоидных) обезболивающих, чем нужно. А из доклада, которым депутат Николай Герасименко сопровождал внесение в Госдуму нового закона об обезболивании 30 декабря 2014 года, следует, что из 300 тысяч ежегодно умирающих от рака россиян 183 тысячи умирают в муках, с нелеченной болью.
«Балкон ближе поликлиники»
На 2015 год, по данным ФГУП «Московский Эндокринный завод», на всю Москву таблеток МСТ-10 (морфин-содержащий препарат в минимальной дозировке, он идеален для перевода столкнувшегося с непереносимой болью пациента на наркотическое обезболивание) заказано лишь 100 упаковок, по 25 на квартал. А этого, полагают в Ассоциации профессиональной хосписной помощи, и для одного округа недостаточно. На каждый округ нужно по 100 упаковок. Как страдающие от болевого синдрома москвичи протянут этот год, никому из специалистов неясно.
Но совершенно ясно, чего боятся врачи, не выписывающие наркотические обезболивающие. Например, того, что в 25-й главе УК РФ, которая называется «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности», есть статья 228.2, части 1 и 2. Там предусмотрено лишение свободы сроком до трех лет не только за контрабанду или сбыт наркотиков, не только за подделку рецептов и продажу препарата с целью личного обогащения (это все есть в других статьях), но и за нарушение правил хранения, учета и отпуска препарата, повлекшее за собой утрату препарата или причинение вреда здоровью человека по неосторожности. Именно поэтому препараты стараются не выписывать, а по тем, что все же выписывают, действуют чудовищные правила. Например, нужно возвращать в поликлинику использованные обезболивающие наркотические пластыри «Дюрогезик» (снятые с кожи вместе с волосами и, порой, с кровью пациента). А, если родственники растерялись, не сняли с умершего пластырь и не вернули, то врач виноват - нарушил нормы учета и хранения. И родственники, спасая врача от тюрьмы, бегут в морг. Снимать пластырь.
Российский онкологический центр им. Н.Н. Блохина
Фото: Валерий Шарифулин / ТАСС
По данным же самой ФСКН, нелегальный оборот наркотиков в России - 80 тонн в год. А 0,7% - наркотики, которые хотя бы как-то используются в медицине. При этом 60% дел, связанных с оборотом наркотиков в стране, - дела медработников, в том числе и такие, как громкое дело красноярского доктора Алевтины Хориняк. О ней часто вспоминают в очереди: вот это человек, вот это врач!
«Она действительно давала клятву Гиппократа», - восторженно говорит Федор. «Знаете, мне тут сказали, что они теперь не дают клятву Гиппократа. Это правда?» И сам себе отвечает: «Конечно, не дают, какая уж тут клятва, им лишь бы выкрутиться».
Федор ходит сидеть в очереди за направлением за направлением для отца. Могла бы ходить мама Федора. Но оставить отца, офицера запаса, одного дома и Федор, и мама боятся. «Балкон ближе поликлиники, а выстрелить из пистолета проще, чем сидеть в этой очереди», - говорит Федор. Ему на мобильный уже не в первый раз звонит мама: «Скажи им, что в прошлый раз он назначил дюрогезик, а участковый выписал рецепт на трамал. А трамал не помогает, скажи ему, что не помогает». Федор кивает телефонной трубке и нажимает отбой. «Там слышно, как он кричит от боли. А она с ним сидит, представляете?» Федору до кабинета онколога еще четыре человека. Чтобы добыть папе обезболивающие, он встал сегодня в четыре утра. Федор пытается поспать, уперевшись затылком в болотного цвета пупырчатую стену коридора. Но сон не идет. Очередь бурно обсуждает самоубийство очередного отставного офицера. «Хорошо, когда пистолет есть», - с легкой завистью говорит мужчина в куцей вельветовой курточке и с неожиданной в этом месте серьгой в ухе. «Раз - и все. И в дамках. И ни тебе очередей, ни унижения, ни боли. Умер как герой. Все говорят, в газете написали».
Федор хрустит костяшками пальцев. «Так он вроде не застрелился, повесился», - поправляет соседа женщина с пучком седых волос на голове. «Все равно», - упрямится мужчина.
Первый
Новости о самоубийствах необезболенных онкобольных с начала 2015 года появляются одна за другой, но ни одна из этих смертей не имела такого резонанса, как смерть контр-адмирала Апанасенко в 2014-м. Застрелившийся контр-адмирал оставил предсмертную записку, не оставлявшую ни малейших сомнений в причине самоубийства. И в последней воле покойного - изменить ситуацию с обезболиванием в стране. Новый закон об обезболивании должен вступить в силу летом 2015 года. Он будет носить имя мертвого контр-адмирала Апанасенко и живого врача Алевтины Хориняк. Уже через полгода, по закону Апанасенко-Хориняк, рецепт на обезболивающее будет действовать не пять, а 15 дней, ампулы и пластыри не надо будет сдавать обратно, чтобы получить новые обезболивающие, а пациента с болевым синдромом не смогут выписать из стационара, не обеспечив всем необходимым для обезболивания на дому. На самом деле, многое из этого закон не запрещает делать и сейчас. Не запрещает, но и не заставляет. Впрочем, и в новом законе никакого наказания за «необеспечение» не предусмотрено.
«В день, когда жену должны были выписать из стационара домой, - рассказывает Андрей, - я поехал в онкодиспансер к 6.30 и был третьим, к 7.30 около диспансера за талонами столпились около ста человек. В тот день районный онколог принимал с 8.00 до 13.00. У меня был талон на 9.20, но не было направления от терапевта, а без него прием у онколога не имел смысла, поэтому я поехал в поликлинику и вернулся в диспансер к 11.00. Онколог, к которому я был записан, уже не принимал, так как ушел на операцию. Тогда я всеми правдами и неправдами пробился к другому, не нашему онкологу. Но он сказал, что пока жена находится в стационаре, выписывать наркотики он не имеет права, хотя на самом деле не существует документа, который запрещает выписывать наркотики пациенту, находящемуся в стационаре, на выписку!» Андрей не то чтобы возмущается, на это у него, измотанного болезнью жены не меньше ее самой, уже нет сил. Он просто пытается обыкновенной человеческой логикой постичь логику системы: «Получается, что пациент должен выписаться домой из стационара и начать обивать пороги, добывая лекарства. Заранее получить или хотя бы оформить получение наркотиков невозможно, хоть и нет документа, который эту возможность отрицает».
Жена Андрея Катя болеет уже три года. И прекрасно понимает, сколько всего уже сделал и продолжает делать для нее Андрей. И что помочь ему она не может, а, наоборот, становится все слабее и слабее: «А ведь он же еще работать должен! Нам всем как-то надо жить», - говорит она. Но жить с болью Катя бы не смогла. Никто бы не смог. Непереносимая боль - верный спутник зашедшего слишком далеко рака. «В мою жизнь, - рассказывает Катя, - онкодиагноз ворвался именно болью. Внезапно и резко заболел живот. Обычно, даже если нездоровится, надеешься, что вот поспишь - и все пройдет. А тут - один день прошел, второй, а боль не прошла. И боль такая, которая чувствуется даже сквозь сон. Что тяжело для человека в боли - так это помочь себе самому. Боль парализует волю, мешает думать, оценивать ситуацию, сидеть в очередях становится тяжело, а в какой-то момент - нестерпимо. Более того, иногда бывает, что человек настолько находится внутри боли, что не может ни помощь себе оказать, ни даже помощи попросить. Длительная боль отупляет».
Очередь Андрея еще не подойдет, а ему уже удастся договориться о том, чтобы Катю взяли в хоспис. Это хороший хоспис. А значит, в жизни этой семьи больше не будет ни боли, ни очередей. Впрочем, не все хосписы в России одинаковые. Из отчета Ассоциации профессиональной хосписной помощи следует, что есть и такие, где обезболивающих нет, потому что нет условий (а значит - права) хранить наркотики. И для облегчения страданий находящихся там пациентов родственникам все равно приходится ездить по докторам за направлениями за направлениями, а потом с направлениями и рецептами - в аптеку. Бесконечно колесящая по России рабочая группа по обезболиванию насчитала, по крайней мере, 30 регионов России, где есть населенные пункты, которые находятся, скажем так, на значительном расстоянии от аптек, имеющих право продавать наркотические обезболивающие. Например, в Камчатском крае ехать до одной такой аптеки - 1200 километров. Эти данные были озвучены на селекторном совещании Росздравнадзора в октябре 2014-го.
«Я как врач»
За год, прошедший с момента самоубийства контр-адмирала Апанасенко, борцам за доступное обезболивание в нашей стране удалось многое. С помощью депутата Герасименко в Госдуму попал новый Закон об обезболивании. Его уже подписал президент. Скоро документ вступит в силу. Но будет ли он работать - вопрос. Многие нормы в нем носят необязательный характер. То есть доктор может рискнуть и выписать, рискнуть и не попросить ампулы и пластыри обратно, рискнуть и сократить круги ада пациента и его родственников до минимума. Но не исключено, что тогда действия доктора попадут под действие Уголовного Кодекса. И доктор окажется в сложном положении.
Пациент в онкологическом центре им. Н.Н. Блохина
Фото: Валерий Шарифулин / ТАСС
Общественная дискуссия об обезболивании в России опоздала примерно на четверть века: во всем мире в широком доступе без специальных решеток и милицейской охраны существуют десятки препаратов, способных облегчить человеческие страдания. В России же по-прежнему обезболивают по принципу «из того, что было». В большинстве поликлиник нет новой версии минздравовского приказа об обезболивании, дающего существенные послабления в процедуре выписывания рецепта, доктора на местах не знают английского (а по-русски материалов о качественном современном обезболивании не найти), не знакомы с действующими во всем мире качественными схемами обезболивания (не говоря уже о том, что почти никто не знает, что при обезболивании назначают сопутствующую терапию в виде антидепрессантов, психотропных препаратов, кортикостероидов и успокоительных), морфина в некоторых регионах не держат из принципиальных соображений, а имеющиеся обезболивающие препараты поставляют только в специализированные государственные аптеки. Право на обезболивание, закрепленное законодательно в ФЗ 323 «Об охране здоровья граждан», воспринимается в большинстве медучреждений как право быть обезболенным «доступными методами», то есть раз доступен только трамал - значит, трамал и точка.
Ближе к вечеру больничный коридор пустеет. И только ядовито-зеленый фикус гордой тенью возвышается на фоне окна. Доктор, наконец, выходит из кабинета. Ему лет пятьдесят. Седой. В очках. Обыкновенный хороший дядька на вид. Озирается по сторонам, боясь встретиться взглядом с каким-нибудь притаившимся в полумраке пациентом: «Знаете, была тут история, меня одна женщина подкараулила после приема. И набросилась чуть ли не с кулаками. Вы, говорит, сыночка моего убили. Да разве ж я убивал?» Интервью доктор боится давать. А уж о том, чтобы назвать имя, нет и речи. «Понимаете, - говорит он, - я как врач несу уголовную ответственность просто за ошибку в назначении, за неправильно выписанный рецепт. А за боль ответственности никто не несет. И всегда можно сказать: ну, это у вас болезнь такая. Надо потерпеть».
Разумеется, седой доктор в очках сочувствует каждому в очереди. И, если бы были силы или возможности, он бы, разумеется, всем помог и всех спас. «Но я не Бэтмен, - тихо говорит он. - Вот кончился прием. И я сейчас пойду домой. Там у меня семья. Сын школу заканчивает. Репетиторов аж три штуки. И я единственный кормилец. А если я какой-то наркотик назначу в сердцах и кто-то докажет, что это ошибка, что я погорячился и у пациента так не болело, я сяду в тюрьму. Как наркобарон, понимаете?» Иногда, говорит доктор, какие-то случаи месяцами не выходят из головы. «Ночью иногда снятся. Но что я могу сделать? Я просто доктор, я здесь работаю. Это объективно. А боль - субъективный показатель. Понимаете?»
Жизнь и работа врача, выписывающего направление за направлением на обезболивающее устроена сегодня таким образом, что ему достаточно написать в истории болезни, что болевой синдром не выражен или умеренный - и претензий не будет. «А боли кругом много, - говорит седой доктор, - сейчас прямо какая-то эпидемия боли у нас. И я со всей этой болью один все равно бы не справился».
Катерина Гордеева
Санкт-Петербург
https://meduza.io/feature/2015/02/27/epidemiya-boli
Только в феврале 2015 года и только в Москве покончили с собой 11 онкобольных. На днях на заседании совета при правительстве России по вопросам попечительства в социальной сфере вице-премьер Ольга Голодец сообщила, что все претензии по части онкологии и обезболивания относятся, в основном, к московскому здравоохранению: основные меры уже приняты - изменился и срок действия рецептов, и процесс их выписки. Депутаты Мосгордумы и вовсе заявили, что не видят ни малейшей причины дополнительно заботиться об онкобольных. А глава столичного здравохранения Печатников еще год назад, после первого громкого самоубийства онкобольного контр-адмирала Апанасенко, сказал, что больные раком пациенты сводят счеты с жизнью не из-за проблем с лечением или невыносимой боли, а в связи с сезонными весенними обострениями. Специально для «Медузы» журналистка Катерина Гордеева отправилась в очередь за обезболиванием, чтобы узнать, какие меры в России приняты - и почему они не помогают.
Очередь жизни
«У этой боли нет конца. Она не пройдет к утру. Она не кончится завтра или послезавтра, не исчезнет, если вырвать зуб или закапать в ухо. Если не обезболить, она сожрет тебя до конца. Она не-пе-ре-но-си-мая», - шепотом объясняет Таня.
В очереди из пятнадцати человек в кабинет, за дверью которого онколог дает пациентам свое точное определение боли и решает, какой вид обезболивания каждой боли положен, Таня сидит с сыном Максимом. Ему пять. Между зеленым фикусом, серым от трещин подоконником и больничными креслами, обитыми кое-где прохудившимся дерматином, Максим руководит воображаемым войском. Они с мамой не первый раз в этой очереди. Очередь смотрит на Максима косо. А потом один человек с очень бледным лицом не выдерживает: «Надо было оставить его дома. Вы что, не знаете?»
Маленькие дети - источник инфекций для больных взрослых. Они опасны для изможденного раком и химиотерапиями организма. Но оставить Максима не с кем. Танина мама, бабушка Максима, работает. А больше в семье никого нет.
Кто-то из очереди еще раз настойчиво просит Таню с сыном уйти. Она делает вид, что не слышит. В коридоре перед кабинетом врача полумрак. Лица ожидающих сливаются с болотного цвета стенами. Легко сделать вид, что не различаешь лица.
Очередь в регистратуру городской поликлиники №117, Петербург
Фото: ТАСС/ Интерпресс
Доктор за дверью кабинета принимает по три - максимум четыре - человека в час. Это значит, Тане, которая сейчас восьмая, ждать под осуждающими вглядами предстоит не меньше двух часов. «Оставьте за мной очередь, пожалуйста», - тихо просит она соседку Полину Андреевну, дородную женщину с широким обручальным кольцом на правой руке. «Я позвоню маме, может она успеет», - шепчет Таня Полине Андреевне. По закону получить направление за направлением на обезболивание могут и пациенты, и их близкие родственники. Полина Андреевна многозначительным кивком обещает Тане держать очередь.
Дома у Полины Андреевны болеет муж. Недели три назад, рассказывает она, в очереди вот так же сидели десять человек. А врач вышел и устало сказал: зачем вы ждете, прием заканчивается через сорок минут и принять я смогу от силы троих. Очередь с минуту помолчала, а потом начался скандал и даже драка. Больные и здоровые дрались за право быть принятыми доктором и получить бумажку, позволяющую получить лекарство и не терпеть боль. «Я ушла, - вздыхает Полина Андреевна. - Шла домой к мужу и плакала. Ему же тоже больно! Но я не могла драться там с ними. Не могла. Может, кому-то и нужнее, чем нам. Хотя тут всем надо».
Полина Андреевна сидит по онкологическим очередям больше трех лет. Вначале, когда еще не было диагноза, они сидели вдвоем с мужем. В своей районной поликлинике, потом в областном онкодиспансере, а потом даже на Каширке, в Москве. Почему-то та очередь на Каширке запомнилась Полине Андреевне как самая страшная: «Одни сидят, глаза огромные, значит нет еще диагноза, на что-то надеются. Беспокойные. Смотрят по сторонам, ерзают, хотят уйти или даже убежать. Другие уже знают про болезнь, но лечатся изо всех сил. Такие обсуждают врачей, лекарства, методики всякие. А еще есть серые такие. Иногда даже желтые. Тем - больно».
Дверь онколога открывается. Из кабинета выходит высокий молодой человек, его ведет под руку беременная жена. Она такая маленькая, что живот кажется огромным. «Ну что?» - спрашивает очередь. «Дал!» - сияет беременная. «Еще сказал, если надо будет - и морфин выпишут!» «Ну, Бог в помощь», - шепчет, крестясь, старушка в желтой кофте и парике. И протягивает беременной сделанного собственными руками бумажного журавлика: «На счастье». Петя - муж беременной Лели - борется с раком уже несколько лет. Болезнь, ремиссия; а сейчас вот - рецидив и боль. На Лелю в очереди смотрят сразу сочувственно и восхищенно. Вопрос о том, кто и как будет ходить за направлениями за направлениями на обезболивание для Пети, когда Леля станет рожать (родит и будет кормить), висит в воздухе. Но никто не произносит его вслух.
Направление за направлением
В соответствии с пунктом 4 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент в нашей стране «имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами». По рекомендации ВОЗ (и так принято во всем мире), человек, испытывающий нестерпимую боль, должен быть обезболен в течение двух-трех часов вне зависимости от времени суток, дня недели, диагноза, возраста и прочих факторов. В России, находящейся по шкале доступности обезболивания на 38-м из 42-х мест в Европе, у пациента или его родственников на борьбу за право быть обезболенным уходит до трех суток, а если болит у ребенка - до 12 дней. Это если не попасть в праздники.
«А это же закон подлости, - говорит мужчина с сухим лицом, около часа назад возмутившийся наличием Таниного сына Максима в очереди к онкологу. - Боль приходит именно в праздники. Мы-то и так никому не нужны. А в праздники совсем не нужны. У меня в первый раз заболело как раз когда страна пела и плясала. Отовсюду музыка грохочет, салюты, а я хочу одного - умереть. Думал повеситься. Почему-то думал повеситься на галстуке». Мужчина молчит. А потом зачем-то смеется едва слышным извиняющимся смехом: «Но не смог. По мне так вот эти, которые кончают с собой - герои. Поразительно, что они нашли в себе силы. Я вот не смог». Мужчина с сухим лицом отворачивается. Сосредоточенно роется в карманах, словно пытаясь отыскать в них какое-то вещественное доказательство собственной слабости. И, не найдя, продолжает: «Понимаете, онкологическая боль такая, что она парализует волю, полностью захватывает человека, не давая вообще ничего сделать. Я помню, когда в первый раз такое со мной случилось я мог только лежать и подсовывать пальцы под кота, не в состоянии пошевелиться. Как им хватает силы воли встать вообще? А сколько сил надо, чтобы записку написать и подготовить вот это все, чтобы себя убить?»
«А я против самоубийств», - говорит Полина Андреевна. И опускает глаза в телефон. Там на заставке фотография ее мужа. В резиновых сапогах и с удочкой. В сорока минутах езды отсюда он лежит и ждет, когда Полина Андреевна выбьет для него и привезет домой обезболивающие.
Когда надо снять болевой синдром, пациент или его родственники должны пройти следующий путь.
1) Отправиться в поликлинику на прием к участковому терапевту, который не может прийти домой, поскольку не успевает. Он оценивает боль и отправляет к участковому онкологу.
2) Пойти на прием к специалисту-онкологу (как правило, такой специалист сидит в онкодиспансере, находящемся далеко от поликлиники). Он, опираясь на свой опыт и знания, а не на боль у пациента или заключение терапевта, делает назначение.
3) Вернуться к участковому терапевту, который, опираясь на назначение онколога, выписывает рецепт.
4) Попасть к заведующему поликлиникой, который должен поставить печать на рецепте.
5) Списки претендентов на наркотическое обезболивание должны быть переданы в специализированную аптеку до 16.00 (такой режим в большинстве российских регионов); если опоздать, придется все заново начать завтра.
6) Рецепт с печатью завполиклиникой действует пять дней. Через пять дней все равно придется начинать заново с пункта №1.
7) Если не сдать участковому использованные ампулы и упаковки от прошлых обезболивающих, новых не получить.
Итак, доктор-онколог за дверью кабинета, куда сидит очередь, должен уметь определить, какая именно у пациента боль: режущая, колющая, стреляющая, простреливающая, горящая, тянущая, ноющая, тупая или острая. Это международная классификация. Также все во всем мире знают, что остановить боль у онкологического больного можно только правильным обезболиванием. Во всем мире принято обезболивать до наступления нестерпимой боли. У нас - иначе.
Первый московский хоспис
Фото: Михаил Фомичев / ТАСС
В Первом московском хосписе, отечественном флагмане борьбы за грамотное обезболивание, рассказывают, что измученный болями и вдруг, по счастью, правильно обезболенный взрослый просит тут же задернуть шторы, выключить все лампы и «сделать тишину». Отсрочку боли измученный взрослый человек, как правило, использует, чтобы поспать. Он сразу и боится, и ждет: боль вернется. И она опять будет нестерпимой. Обезболенные же дети, несмотря на любые проблемы, затрудняющие движение, сразу как ни в чем не бывало играют, бесятся или бегут смотреть мультики. Именно поэтому вопрос обезболивания детей - это вопрос возвращения им привычного качества жизни, а обезболивание взрослых - облегчение страданий.
Пока не наступит боль
Взрослый человек, однажды испытавший непереносимую онкологическую боль, больше всего на свете боится ее возвращения. В очереди к онкологу об этом много говорят. Женщина с седым пучком на голове буднично рассказывает Полине Андреевне про старушку, которую в минувшем декабре выписали в пригороде из больницы с сильным болевым синдромом. Впереди были праздники. До ближайшего онколога, способного выписать старушке направление за направлением на получение обезболивания - ехать километров семьдесят. «И вот она так боялась, бедная, этой боли, - шепчет в ухо Полине Андреевне женщина с пучком, - что своим сказала: вынесите меня в одном исподнем на снег. Положите. Подождите. А потом забирайте. Я заболею воспалением легких и умру». «А они что?» - спрашивает в ужасе Полина Андреевна. «Вынесли. Положили. Заболела. Умерла». «А у нас на Новый год кот умер. Ветеринарки тоже не работали», - зачем-то говорит Полина Андреевна.
По приказу департамента здравоохранения Москвы выписывать из стационара домой пациентов с болевым синдромом больницы не имеют права. Но московскому приказу не подчиняются федеральные клиники, находящиеся в столице. А в регионах такого приказа вообще нет. И людей, у которых болит, выписывают без обезболивающих на руках сплошь и рядом.
«Одна тут вчера плакала и говорила, что он (кивок в сторону кабинета) выписал дюрогезик, а в аптеке только трамал. Правда, что ли?» - ни к кому конкретно, а сразу ко всей очереди вдруг обращается старушка в парике и желтой кофте. Разговор тупиковый. И никто его не поддерживает. Тогда она продолжает как бы сама с собой: «А мне трамал не помогает. Меня научили трамал вместе с но-шпой. Но, кажется, это тоже ерунда». «Говорят, в горячей ванне полегче», - тихо говорит «пучок». «Кто говорит, Саида?» - оживляется «желтая кофта».
О горячей ванной очереди действительно рассказывала Саида. Она всегда почему-то оказывалась в очереди рядом со старушкой в желтой кофте. И та ее запомнила. «У нее была дочка, лет 14-ти, с болями, - вспоминает старушка. - И вот она в один день перестала и есть, и ходить, и говорить. Начались боли. Состояние резко ухудшилось. Девочка не ест и не спит, только плачет: больно. А ей знаете что завполиклиникой сказала? Пускай в ванной горячей посидит. Представляете? Ну и выписала трамал в таблетках. А она как их есть будет? Она глотать не может. Тогда та сжалилась и дала трамадол в ампулах». Но и трамадол в ампулах кричащей от боли дочке Саиды почти не помог. Помог бы морфин, но в морфине заведующая районной поликлиникой отказала, сообщив: «Мы наркотики не пропагандируем. И никогда на руки не даем. Это закон». Разумеется, закона такого нет. Есть страх.
Нет наркотикам
Еще с советских времен наркотические обезболивающие в нашей медицине были чем-то запрещенным, ненужным, делающим наркомана из пациента и преступника из врача. А когда в нулевых появилась Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН), врач, назначающий наркотики, и вовсе оказался в зоне постоянного риска: слишком много слишком сложных формальностей надо соблюсти, чтобы обезболить человека. А боль не ждет. Так в 2009-м в Красноярске участковый доктор с полувековым стажем Алевтина Хориняк выписала пациенту, формально не приписанному к ее участку, обезболивающее трамадол. В 2011-м за ней пришла комиссия ФСКН, а в 2012-м прокурор попросила для Хориняк восемь лет лишения свободы и 15 тысяч рублей штрафа.
Читайте также: «Мы боимся и страхуемся». Интервью красноярского врача Алевтины Хориняк спецкору «Медузы» Андрею Козенко
В 2014-м под давлением медицинского сообщества и общественности 73-летняя Алевтина Хориняк была полностью оправдана. Но, отказывая в декабре минувшего года пятилетней Яне в обезболивании, красноярские доктора ссылались именно на дело Хориняк. «Вы что хотите, чтобы нас тоже посадили?» - говорили они Яниной маме Кристине.
Полка с лекарствами в детском хосписе №1, Петербург
Фото: Светлана Холявчук / ТАСС
Непереносимые боли у девочки начались 16 декабря. Доктор назначила по четыре капсулы трамадола, пять таблеток пенталгина и но-шпу два-три раза в день. Не помогло. Яна кричала и плакала, а мама Кристина названивала то участковому, то в онкодиспансер, то в краевой Минздрав. Там сказали, что обезболивать опиодами могут только в условиях стационара. Но в детской краевой онкологической больнице Яне ввели кетонал и отправили домой, сказав, что если будет болеть, следует звонить в «скорую». Так Яна жила следующие 24 часа: мама Кристина вызывала «скорую», врачи ехали по пробкам, Яна кричала. Ей делали укол, уезжали. Яна опять кричала, а мама опять вызывала «скорую»… Тогда бабушка Яны пошла в детскую поликлинику, оттуда к онкологу и опять в поликлинику. Рецепт на промедол семье Яны принесли 19 декабря в 19.00. Аптека, где могли бы выдать лекарство, закрылась двумя часами ранее. И мама Яны стала звонить в Москву. К спецоперации по обезболиванию Яны к 20 декабря подключились все, кто мог, во главе со специалистом по паллиативной помощи при Минздраве России Дианой Невзоровой (она еще и главврач Первого московского хосписа). Доктор Невзорова звонила в Минздрав, оттуда звонили в Красноярск, но исправить ситуацию не удавалось. 21 декабря в Красноярск вылетели доктора из Москвы. Им удалось отыскать и убедить в необходимости обезболивания для Яны краевого уполномоченного по правам ребенка. Каким-то образом именно он смог решить проблему. 23 декабря для все еще плачущей от боли девочки в Красноярске нашелся морфин. Московские доктора обучили красноярских вводить его через помпу (которую, к слову, тоже везли из Москвы).
Таким образом, непереносимую боль пятилетняя девочка терпела семь дней. Им дали столько морфина, сколько было нужно для обезболивания. В Новый год Яна умерла. Ей не было больно.
Эта история вместе с десятками других записана в отчете рабочей группы по обезболиванию, которую несколько лет назад создали сотрудники благотворительных фондов «Вера» и «Подари жизнь». Эта группа, тесно сотрудничающая с Ассоциацией профессиональной хосписной помощи, готова оперативно вылететь в любой регион России и помочь докторам разобраться с тем, что и как нужно делать при том или ином виде боли. Но чаще приходится в ручном режиме спасать из беды очередного, столкнувшегося с непереносимой болью человека. И слушать, как то в одном, то в другом регионе главы местных Минздравов заявляют: мы наркотиками не пользуемся. «Чем тогда пользуетесь?» - спрашивают эксперты рабочей группы. Им отвечают: «Трамалом и промедолом». Но один неэффективен при нарастающей, нестерпимой и непроходящей боли, а другой нейротоксичен и, по сути, опасен в больших дозах для пациента. А морфина боятся. Он - наркотик. За него могут и посадить.
«Но ведь нет же такого закона, который запрещал бы у нас выписывать морфин людям?» - недоумевает старушка в желтой кофте и парике. И уходит в кабинет онколога за направлением за направлением на получение обезболивания. Подошла ее очередь.
Разумеется, закона, запрещающего обезболивать страдающих болевым синдромом людей (и детей), нет. Но нет и закона, обязывающего врача сделать все возможное, чтобы избавить человека от боли. А закон разрешительный вроде как и не закон, если рядом существуют другие, упреждающие и угрожающие законы.
Во многом положение дел, связанное с наркотическим обезболиванием в нашей стране, регулирует российский Федеральный закон N3 «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 1998 года. Он базируется на международной конвенции о них же, которую во всем мире приняли еще в 1961 году. С тех пор, согласно американской и европейской законодательной практике, за оборотом нелегальных наркотиков следят в МВД, а за оборотом медицинских - в Минздраве. В сферу внимания отдела по борьбе с наркотиками медицинские наркотики и врачи, с ними связанные, в США и странах Евросоюза могут попасть только в том случае, если факт преступления уже доказан. Более того, если пациент или родственники пожалуются на врача за несвоевременное и недостаточное обезболивание, это веский повод для лишения лицензии на ведение практики. К тому же в развитом мире меднаркотики часто выпускают в неинтересной для наркоманов форме - леденцы, спреи, пластыри, жвачка. Такие формы слишком сложны, чтобы извлечь, скажем, морфин в интересующем наркоманов количестве. В общем, криминальный и медицинский мир с годами лишь отдаляются друг от друга. Наркоманов при этом не становится больше, а боль больше не считается нормой в болезни. Страдать перед смертью европейцу или американцу уже давно не обязательно.
В России ни наркоманов, ни наркоманию не победили. А в Федеральном законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» среди принципов государственной политики в сфере оборота наркотических средств так и нет ни одного, декларирующего их наличие и доступность для медицинских целей. Наркотические обезболивающие в пластырях или сиропах как не выпускались отечественными производителями, так и не выпускаются. И из-за рубежа не завозятся. Те же меднаркотики, что выпускаются, до конца не используются. Например, в 2004 году у Московского эндокринного завода было заказано семь тысяч ампул морфина. А использовали меньше половины. В 2013-м заказали четыре с половиной тысячи - использовали меньше трех тысяч. В итоге, по данным Ассоциации профессиональной хосписной помощи, в России заказывается и используется в пять раз меньше наркотических (опиоидных) обезболивающих, чем нужно. А из доклада, которым депутат Николай Герасименко сопровождал внесение в Госдуму нового закона об обезболивании 30 декабря 2014 года, следует, что из 300 тысяч ежегодно умирающих от рака россиян 183 тысячи умирают в муках, с нелеченной болью.
«Балкон ближе поликлиники»
На 2015 год, по данным ФГУП «Московский Эндокринный завод», на всю Москву таблеток МСТ-10 (морфин-содержащий препарат в минимальной дозировке, он идеален для перевода столкнувшегося с непереносимой болью пациента на наркотическое обезболивание) заказано лишь 100 упаковок, по 25 на квартал. А этого, полагают в Ассоциации профессиональной хосписной помощи, и для одного округа недостаточно. На каждый округ нужно по 100 упаковок. Как страдающие от болевого синдрома москвичи протянут этот год, никому из специалистов неясно.
Но совершенно ясно, чего боятся врачи, не выписывающие наркотические обезболивающие. Например, того, что в 25-й главе УК РФ, которая называется «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности», есть статья 228.2, части 1 и 2. Там предусмотрено лишение свободы сроком до трех лет не только за контрабанду или сбыт наркотиков, не только за подделку рецептов и продажу препарата с целью личного обогащения (это все есть в других статьях), но и за нарушение правил хранения, учета и отпуска препарата, повлекшее за собой утрату препарата или причинение вреда здоровью человека по неосторожности. Именно поэтому препараты стараются не выписывать, а по тем, что все же выписывают, действуют чудовищные правила. Например, нужно возвращать в поликлинику использованные обезболивающие наркотические пластыри «Дюрогезик» (снятые с кожи вместе с волосами и, порой, с кровью пациента). А, если родственники растерялись, не сняли с умершего пластырь и не вернули, то врач виноват - нарушил нормы учета и хранения. И родственники, спасая врача от тюрьмы, бегут в морг. Снимать пластырь.
Российский онкологический центр им. Н.Н. Блохина
Фото: Валерий Шарифулин / ТАСС
По данным же самой ФСКН, нелегальный оборот наркотиков в России - 80 тонн в год. А 0,7% - наркотики, которые хотя бы как-то используются в медицине. При этом 60% дел, связанных с оборотом наркотиков в стране, - дела медработников, в том числе и такие, как громкое дело красноярского доктора Алевтины Хориняк. О ней часто вспоминают в очереди: вот это человек, вот это врач!
«Она действительно давала клятву Гиппократа», - восторженно говорит Федор. «Знаете, мне тут сказали, что они теперь не дают клятву Гиппократа. Это правда?» И сам себе отвечает: «Конечно, не дают, какая уж тут клятва, им лишь бы выкрутиться».
Федор ходит сидеть в очереди за направлением за направлением для отца. Могла бы ходить мама Федора. Но оставить отца, офицера запаса, одного дома и Федор, и мама боятся. «Балкон ближе поликлиники, а выстрелить из пистолета проще, чем сидеть в этой очереди», - говорит Федор. Ему на мобильный уже не в первый раз звонит мама: «Скажи им, что в прошлый раз он назначил дюрогезик, а участковый выписал рецепт на трамал. А трамал не помогает, скажи ему, что не помогает». Федор кивает телефонной трубке и нажимает отбой. «Там слышно, как он кричит от боли. А она с ним сидит, представляете?» Федору до кабинета онколога еще четыре человека. Чтобы добыть папе обезболивающие, он встал сегодня в четыре утра. Федор пытается поспать, уперевшись затылком в болотного цвета пупырчатую стену коридора. Но сон не идет. Очередь бурно обсуждает самоубийство очередного отставного офицера. «Хорошо, когда пистолет есть», - с легкой завистью говорит мужчина в куцей вельветовой курточке и с неожиданной в этом месте серьгой в ухе. «Раз - и все. И в дамках. И ни тебе очередей, ни унижения, ни боли. Умер как герой. Все говорят, в газете написали».
Федор хрустит костяшками пальцев. «Так он вроде не застрелился, повесился», - поправляет соседа женщина с пучком седых волос на голове. «Все равно», - упрямится мужчина.
Первый
Новости о самоубийствах необезболенных онкобольных с начала 2015 года появляются одна за другой, но ни одна из этих смертей не имела такого резонанса, как смерть контр-адмирала Апанасенко в 2014-м. Застрелившийся контр-адмирал оставил предсмертную записку, не оставлявшую ни малейших сомнений в причине самоубийства. И в последней воле покойного - изменить ситуацию с обезболиванием в стране. Новый закон об обезболивании должен вступить в силу летом 2015 года. Он будет носить имя мертвого контр-адмирала Апанасенко и живого врача Алевтины Хориняк. Уже через полгода, по закону Апанасенко-Хориняк, рецепт на обезболивающее будет действовать не пять, а 15 дней, ампулы и пластыри не надо будет сдавать обратно, чтобы получить новые обезболивающие, а пациента с болевым синдромом не смогут выписать из стационара, не обеспечив всем необходимым для обезболивания на дому. На самом деле, многое из этого закон не запрещает делать и сейчас. Не запрещает, но и не заставляет. Впрочем, и в новом законе никакого наказания за «необеспечение» не предусмотрено.
«В день, когда жену должны были выписать из стационара домой, - рассказывает Андрей, - я поехал в онкодиспансер к 6.30 и был третьим, к 7.30 около диспансера за талонами столпились около ста человек. В тот день районный онколог принимал с 8.00 до 13.00. У меня был талон на 9.20, но не было направления от терапевта, а без него прием у онколога не имел смысла, поэтому я поехал в поликлинику и вернулся в диспансер к 11.00. Онколог, к которому я был записан, уже не принимал, так как ушел на операцию. Тогда я всеми правдами и неправдами пробился к другому, не нашему онкологу. Но он сказал, что пока жена находится в стационаре, выписывать наркотики он не имеет права, хотя на самом деле не существует документа, который запрещает выписывать наркотики пациенту, находящемуся в стационаре, на выписку!» Андрей не то чтобы возмущается, на это у него, измотанного болезнью жены не меньше ее самой, уже нет сил. Он просто пытается обыкновенной человеческой логикой постичь логику системы: «Получается, что пациент должен выписаться домой из стационара и начать обивать пороги, добывая лекарства. Заранее получить или хотя бы оформить получение наркотиков невозможно, хоть и нет документа, который эту возможность отрицает».
Жена Андрея Катя болеет уже три года. И прекрасно понимает, сколько всего уже сделал и продолжает делать для нее Андрей. И что помочь ему она не может, а, наоборот, становится все слабее и слабее: «А ведь он же еще работать должен! Нам всем как-то надо жить», - говорит она. Но жить с болью Катя бы не смогла. Никто бы не смог. Непереносимая боль - верный спутник зашедшего слишком далеко рака. «В мою жизнь, - рассказывает Катя, - онкодиагноз ворвался именно болью. Внезапно и резко заболел живот. Обычно, даже если нездоровится, надеешься, что вот поспишь - и все пройдет. А тут - один день прошел, второй, а боль не прошла. И боль такая, которая чувствуется даже сквозь сон. Что тяжело для человека в боли - так это помочь себе самому. Боль парализует волю, мешает думать, оценивать ситуацию, сидеть в очередях становится тяжело, а в какой-то момент - нестерпимо. Более того, иногда бывает, что человек настолько находится внутри боли, что не может ни помощь себе оказать, ни даже помощи попросить. Длительная боль отупляет».
Очередь Андрея еще не подойдет, а ему уже удастся договориться о том, чтобы Катю взяли в хоспис. Это хороший хоспис. А значит, в жизни этой семьи больше не будет ни боли, ни очередей. Впрочем, не все хосписы в России одинаковые. Из отчета Ассоциации профессиональной хосписной помощи следует, что есть и такие, где обезболивающих нет, потому что нет условий (а значит - права) хранить наркотики. И для облегчения страданий находящихся там пациентов родственникам все равно приходится ездить по докторам за направлениями за направлениями, а потом с направлениями и рецептами - в аптеку. Бесконечно колесящая по России рабочая группа по обезболиванию насчитала, по крайней мере, 30 регионов России, где есть населенные пункты, которые находятся, скажем так, на значительном расстоянии от аптек, имеющих право продавать наркотические обезболивающие. Например, в Камчатском крае ехать до одной такой аптеки - 1200 километров. Эти данные были озвучены на селекторном совещании Росздравнадзора в октябре 2014-го.
«Я как врач»
За год, прошедший с момента самоубийства контр-адмирала Апанасенко, борцам за доступное обезболивание в нашей стране удалось многое. С помощью депутата Герасименко в Госдуму попал новый Закон об обезболивании. Его уже подписал президент. Скоро документ вступит в силу. Но будет ли он работать - вопрос. Многие нормы в нем носят необязательный характер. То есть доктор может рискнуть и выписать, рискнуть и не попросить ампулы и пластыри обратно, рискнуть и сократить круги ада пациента и его родственников до минимума. Но не исключено, что тогда действия доктора попадут под действие Уголовного Кодекса. И доктор окажется в сложном положении.
Пациент в онкологическом центре им. Н.Н. Блохина
Фото: Валерий Шарифулин / ТАСС
Общественная дискуссия об обезболивании в России опоздала примерно на четверть века: во всем мире в широком доступе без специальных решеток и милицейской охраны существуют десятки препаратов, способных облегчить человеческие страдания. В России же по-прежнему обезболивают по принципу «из того, что было». В большинстве поликлиник нет новой версии минздравовского приказа об обезболивании, дающего существенные послабления в процедуре выписывания рецепта, доктора на местах не знают английского (а по-русски материалов о качественном современном обезболивании не найти), не знакомы с действующими во всем мире качественными схемами обезболивания (не говоря уже о том, что почти никто не знает, что при обезболивании назначают сопутствующую терапию в виде антидепрессантов, психотропных препаратов, кортикостероидов и успокоительных), морфина в некоторых регионах не держат из принципиальных соображений, а имеющиеся обезболивающие препараты поставляют только в специализированные государственные аптеки. Право на обезболивание, закрепленное законодательно в ФЗ 323 «Об охране здоровья граждан», воспринимается в большинстве медучреждений как право быть обезболенным «доступными методами», то есть раз доступен только трамал - значит, трамал и точка.
Ближе к вечеру больничный коридор пустеет. И только ядовито-зеленый фикус гордой тенью возвышается на фоне окна. Доктор, наконец, выходит из кабинета. Ему лет пятьдесят. Седой. В очках. Обыкновенный хороший дядька на вид. Озирается по сторонам, боясь встретиться взглядом с каким-нибудь притаившимся в полумраке пациентом: «Знаете, была тут история, меня одна женщина подкараулила после приема. И набросилась чуть ли не с кулаками. Вы, говорит, сыночка моего убили. Да разве ж я убивал?» Интервью доктор боится давать. А уж о том, чтобы назвать имя, нет и речи. «Понимаете, - говорит он, - я как врач несу уголовную ответственность просто за ошибку в назначении, за неправильно выписанный рецепт. А за боль ответственности никто не несет. И всегда можно сказать: ну, это у вас болезнь такая. Надо потерпеть».
Разумеется, седой доктор в очках сочувствует каждому в очереди. И, если бы были силы или возможности, он бы, разумеется, всем помог и всех спас. «Но я не Бэтмен, - тихо говорит он. - Вот кончился прием. И я сейчас пойду домой. Там у меня семья. Сын школу заканчивает. Репетиторов аж три штуки. И я единственный кормилец. А если я какой-то наркотик назначу в сердцах и кто-то докажет, что это ошибка, что я погорячился и у пациента так не болело, я сяду в тюрьму. Как наркобарон, понимаете?» Иногда, говорит доктор, какие-то случаи месяцами не выходят из головы. «Ночью иногда снятся. Но что я могу сделать? Я просто доктор, я здесь работаю. Это объективно. А боль - субъективный показатель. Понимаете?»
Жизнь и работа врача, выписывающего направление за направлением на обезболивающее устроена сегодня таким образом, что ему достаточно написать в истории болезни, что болевой синдром не выражен или умеренный - и претензий не будет. «А боли кругом много, - говорит седой доктор, - сейчас прямо какая-то эпидемия боли у нас. И я со всей этой болью один все равно бы не справился».
Катерина Гордеева
Санкт-Петербург