"Стафилококковые инфекции: борьба и профилактика" (Проскуров В.А.)

[france1950]

"Стафилококковые инфекции: борьба и профилактика", издательство "Знание" (1984).

Представляю сокращенный вариант книги Проскурова В.А. Текст был сжат в 5 раз, с полным текстом вы можете ознакомиться здесь.

Открытие антибиотиков создало новую эпоху в медицине. В огромной степени повысилась возможность успешного лечения многих инфекционных заболеваний. Однако вера во всемогущественное действие антибиотиков привела к «антибиотической вакханалии», когда антибиотики стали применяться без надлежащих к тому показаний. Это и некоторые другие причины привели к появлению антибиотикорезистентиых микробов.

Инфекционный процесс, вызванный резистентными стафилококками, протекает значительно тяжелее, чем заболевания, обусловленные чувствительными к антибиотикам штаммами. Антибиотикорезистентные стафилококки дольше задерживаются во внутренних органах и могут вызывать продолжительный тяжело протекающий процесс.

Направление ударов - весь организм

Стафилококк же может поражать любые органы и ткани организма. Он вызывает воспаление легких, плеврит, абсцесс легкого, бронхоэктазы, менингит, энцефалит, абсцесс мозга, поражение сердца в виде миокардита, перикардита и эндокардита с последующим развитием разнообразных пороков сердца. Проникая в желудочно-кишечный тракт, стафилококк становится причиной токсических диспепсий у детей, энтероколитов, тяжелейших холероподобных гастроэнтеритов. В последние годы установлено, что различные заболевания печени и желчного пузыря, такие как хронические холециститы, холангиты, гепатохолециститы, чаще всего вызываются именно стафилококком. Стафилококковые поражения мочеполовой системы протекают в виде гломерулонефритов, уретритов, простатитов, эндометритов, вульвовагинитов. Стафилококк вызывает более 90% всех заболеваний лор-органов (ангины, гаймориты, фронтиты, отиты, мезотимпаниты, ларинготрахеиты и др.), а также поражений органа зрения (конъюнктивит, язва роговицы, ячмень и др.). Большую роль играет стафилококк и в этиологии болезней опорно-двигательного аппарата; остеомиелит, артриты, гнойные миозиты.

Сепсис

Кроме локализованных поражений может развиться стафилококковый сепсис, когда микроб проникает в кровь и вовлекает в процесс все органы и системы. Заболевание характеризуется большими колебаниями суточной температуры (37,5-38°С утром, 39-40° и даже 41° вечером), ознобом, проливным потом, бледностью кожных покровов, геморрагической сыпью, увеличением печени и селезенки, поражением почек, выраженными изменениями крови и других тканей и органов.

Пневмонии

В последние годы удельный вес стафилококков в этиологии пневмоний увеличился в 45 раз и, по сообщениям отечественных и зарубежных авторов, более 90% заболеваний обусловлено сейчас антибиотикорезистентными стафилококками, что крайне затрудняет их лечение. Важный признак стафилококковых пневмоний - буллы, или воздушные пузыри, которые называют псевдокавернами. Выявляются они только при рентгенологическом исследовании. Нередко больные указывают на недавно перенесенные так называемые «малые» стафилококковые инфекции, на первый взгляд не имеющие связи с пневмонией (отит, ангина, гайморит, стафилодермия, фурункулез и др.).

Острые респираторные заболевания (ОРЗ)

Не следует путать ОРЗ с гриппом. Грипп вызывается фильтрующимся вирусом, а ОРЗ самыми разнообразными микробами, в том числе и стафилококками. Грипп характерен быстрым началом болезни с повышением температуры тела до 39-40°, в то время как ОРЗ начинается постепенно и температура тела обычно не бывает выше 38°. При ОРЗ на первый план выступают воспалительные изменения верхних дыхательных путей с кашлем и насморком. У больных гриппом ведущими являются симптомы резкой интоксикации - сильная головная боль, общая адинамия, боли в глазах, покраснение лица. Кашель и насморк при гриппе менее выражены и могут у некоторых больных вообще отсутствовать. Стафилококк может вызывать ОРЗ, а также различные осложнения у больных гриппом. Давно доказано, что ни один из антибиотиков и сульфаниламидных препаратов не действует на вирус гриппа. И, тем не менее, при эпидемиях гриппа тысячи больных «лечат» себя этими препаратами. Рекомендации по профилактическому применению антибиотиков у больных гриппом, к сожалению, до сих пор можно встретить у некоторых зарубежных авторов и в аннотациях к лекарственным препаратам импортного производства. Эти необоснованные рекомендации, по-видимому, диктуются не чем иным, как коммерческими соображениями. У пациентов с тяжелыми формами острых респираторных заболеваний с осложненным гриппом необходимо повторно исследовать мокроту и отделяемое из носа на стафилококк. Это позволяет своевременно распознать стафилококковую природу осложнений и назначить специфическое противостафилококковое лечение.

Ангины

В развитии стафилококковых ангин большое значение имеет применение антибиотиков, в результате чего происходит угнетение нормальной флоры и симбиоз патогенного стафилококка с дрожжеподобными грибами рода кандида. Нередко стафилококк обусловливает появление хронических тонзиллитов, вследствие чего могут развиться тяжелые стафилококковые миокардиты, перикардиты, пневмонии, плевриты, сепсис, гломерулонефриты.

Гаймориты

Еще не так давно антибиотики были весьма эффективными при гнойных гайморитах. На основании этого ларингологи и в настоящее время иногда их назначают при гайморитах в течение длительного времени, порой без бактериологических исследований. Отсутствие эффекта обусловлено тем, что заболевание вызвано антибиотикорезистентными стафилококками. Только комплексная терапия (введение бактериофага в гайморову полость, стафилококкового анатоксина и антифагина подкожно и внутрикожно) позволяет добиться полного выздоровления. Нельзя забывать, что хорошие результаты при различных заболеваниях верхних дыхательных путей стафилококковой этиологии дает применение фитонцидов. Вот почему и детям, и взрослым, страдающим стафилококковыми ангинами, гайморитами, острыми респираторными заболеваниями, а также больным вирусным гриппом с целью предупреждения осложнений настоятельно рекомендуется вводить в нос сок лука, разведенный водой, 3-5 раз в день и кроме того принимать с пищей чеснок и лук 3-4 раза в день. Многолетние наблюдения показали очень высокую эффективность чеснока и лука при указанных инфекциях. Отечественные и зарубежные авторы указывают на лечебное действие пчелиного меда. Проведенные за последние годы наблюдения показали, что в группе больных с заболеваниями верхних дыхательных путей, которым в комплексной терапии назначался пчелиный мед по 1 чайной ложке 3 раза в день, выздоровление наступало значительно быстрее, чем в группе больных, получавшим то же лечение, но без меда.

Поражения желудочно-кишечного тракта

Стафилококки (в небольшом количестве) - постоянные обитатели кишечного тракта. Но размножение их в нормальных условиях тормозится антагонистическим действием кишечной палочки. Антибиотики и сульфаниламидные препараты, подавляя кишечную флору, способствуют размножению устойчивых к лекарственным средствам, а иногда и не способных жить без антибиотиков штаммов стафилококков. Они также ведут к уменьшению синтеза витаминов группы В, К. Кишечные палочки, являющиеся антагонистами стафилококков, почти исчезают при антибиотикотерапии и к тому же нередко теряют ферментативную активность.

Послеоперационные стафилококковые осложнения

В подавляющем большинстве послеоперационные пневмонии вызываются стафилококками. Особую опасность представляют эпидемические вспышки стафилококковых инфекций в хирургических отделениях. Основным переносчиком стафилококков является персонал лечебных учреждений - наибольшее количество носителей приходится на младший персонал (50%), среди медицинских сестер носители выявлены у 38%, врачей - у 12% от общего числа обследованных. Еще не привлек к себе должного внимания чрезвычайно важный вопрос о правильной госпитализации больных стафилококковыми инфекциями. До настоящего времени их помещают в общие палаты с больными, страдающими заболеваниями другой этиологии, что ведет к перекрестной инфекции и обусловливает внутрибольничные заражения.

Поражения суставов и мышц

В последние годы появились указания о частой высеваемости стафилококков при суставном ревматизме и у больных неспецифическим полиартритом. Кроме выделения возбудителя, у этих больных отмечались положительные внутрикожные пробы со стафилококковым аллергеном при отрицательных пробах со стрептококковым и другими аллергенами, а также повышение содержания стафилококкового антитоксина в крови. Сказанное дает основание утверждать, что стафилококк может обусловить различные поражения суставов.

Поражения кожи и подкожной клетчатки

В последние годы фурункулы, карбункулы, флегмоны и другие поражения кожи и подкожной клетчатки в 96% вызываются стафилококком. Следует указать на этиологическую роль стафилококка в развитии рожистого воспаления, а также разнообразных осложнений при роже. Во всех случаях затянувшихся лихорадочных состояний с неясным диагнозом необходимо проводить лабораторные исследования на стафилококк. Особо тщательное исследование следует проводить тем больным, у которых в прошлом отмечались так называемые «малые» стафилококковые инфекции (гнойничковые поражения кожи, рецидивирующие респираторные заболевания, отиты, гаймориты, тонзиллиты и др.). Кроме посева крови, мокроты, различных пунктатов (например, плевральной, спинномозговой жидкости), мочи, кала для бактериального исследования берется отделяемое из носа, зева, а также из кожных поражений.

Лечение

Благотворное влияние анатоксина на течение стафилококковых заболеваний выражается в уменьшении интоксикации, улучшений грануляции ран, сокращении сроков заживления, более быстром исчезновении симптомов болезни. Эффективность анатоксина была доказана еще в тридцатые годы. Причем у большинства после лечения наблюдается благоприятный исход заболевания, которого невозможно было достичь с помощью других лечебных средств.

Оценив положительные качества как нативного, так и сорбированного препарата при учете состояния макроорганизма и поставленных целей, важно в каждом случае сделать правильный выбор. При острых гнойных инфекциях большего эффекта следует ожидать от нативного анатоксина, в то время как при затяжном течении заболевания с частыми обострениями хорошие результаты дает назначение сорбированного препарата. Наблюдения показали эффективность комбинированного применения нативного и сорбированного препаратов. Лечение начинают с помощью нативного анатоксина, что обеспечивает более быстрый подъем антитоксина, в том числе и антилейкотоксина. Применение в последующем сорбированного препарата обусловливает более высокое и продолжительное присутствие антитоксина в крови. Последнее имеет большое значение в предупреждении рецидивов заболеваний, весьма характерных для стафилококковых инфекций.

При некоторых заболеваниях, склонных к рецидивирующему течению, например при сезонных заболеваниях верхних дыхательных путей, обусловленных стафилококком, может быть полезным интраназальное введение анатоксина каждые 6 месяцев, что является профилактикой как острых респираторных заболеваний, так и других поражений стафилококковой этиологии.

Вакцинотерапия

Вакцинотерапия повышает гуморальный и клеточный иммунитет. Аутовакцина - иммунопрепарат, наиболее соответствующий возбудителю, вызывающему данный инфекционный процесс, в связи с чем дает обычно лучшие терапевтические результаты, чем вакцины, изготовляемые из музейных штаммов.

Следует отметить, что резистентность стафилококков к антибиотикам может быть преодолена приготовлением поливалентных вакцин из стафилококков, устойчивых к этим антибиотикам.

Аутовакцинотерапия была эффективной у 81,5% больных. Опыт применения стафилококковой аутовакцины позволяет сделать вывод, что она, воздействуя на специфическую реактивность организма, способствует выздоровлению даже в тех случаях, когда другие методы лечения не дают эффекта. Обладая иммунизирующим и десенсибилизирующим действием, аутовакцина представляет собой лучший биостимулятор по сравнению с другими иммунопрепаратами.

Антифагин

Антифагин представляет модифицированную вакцину, состоящую из веществ, освобождающихся из микробных тел при нагревании, в последующем профильтрованных и консервируемых фенолом. В настоящее время стафилококковый антифагин готовят из 10-12 различных штаммов золотистого и белого стафилококка. Механизм терапевтического действия антифагина связан главным образом с активацией противомикробного иммунитета и прекращением бактериемии, а также десенсибилизацией организма к стафилококку и общим повышением защитной реакции к стафилококковой инфекции, проявляющейся выработкой специфических антител и резким усилением фагоцитоза. Фагоцитарная активность лейкоцитов под влиянием антифагина значительно увеличивается, что не всегда наблюдается при иммунизации анатоксином. В связи с этим наиболее целесообразно комбинированное лечение анатоксином и антифагином, которое в экспериментальных наблюдениях на животных также обеспечивает высшую степень нарастания антитоксинов.

Бактериофаг

Бактериофаг - биологический препарат, не оказывающий вредного действия на организм. Одна из важных положительных сторон фаготерапии заключается в том, что бактериофаг предупреждает развитие дисбактериоза, который, как отмечалось выше, довольно часто наблюдается в последние годы и имеет большое значение в патогенезе стафилококковых заболеваний.

Особенно хороший эффект оказывает при лечении ран аутобактериофаг, а также полибактериофаг - препарат, приготовленный из различных штаммов. Следует отметить, что после очищения ран от стафилококков может наблюдаться их инфицирование другими микробами (стафилококк другого штамма, протей, кишечная палочка, синегнойная палочка). Поэтому при тяжелых осложнениях целесообразно одновременно применять поливалентный стафилококковый бактериофаг в комплексе с синегнойным, кишечным и протейным фагом.

Гипериммунная антистафилококковая плазма

У детей раннего возраста и у взрослых с резким снижением защитных свойств организма активная иммунотерапия (анатоксин, вакцина или антифагин) не всегда эффективна. Вот почему в подобных случаях применяется пассивная иммунотерапия - введение готовых антител. Наблюдения показали высокую эффективность плазмы, полученной от иммунизированных стафилококковым анатоксином доноров. Следует подчеркнуть, что к лечению плазмой прибегают при крайне тяжелом состоянии больных, когда другое лечение не оказывало эффекта; плазму вводят большинству больных по жизненным показаниям.

Гамма-глобулин

Гамма-глобулин в настоящее время довольно широко применяется в лечении и профилактике многих вирусных и кокковых заболеваний. В связи с тем, что в СССР проводятся массовые прививки беременных стафилококковым анатоксином, обычный гамма-глобулин содержит в довольно значительных количествах противостафилококковые антитела.

Антибактериальная терапия

Антибиотики

Главной причиной повсеместного роста стафилококковых инфекций, как уже указывалось, явилось чрезмерное, часто необоснованное применение антибиотиков. С помощью электронной микроскопии установлено, что стафилококк имеет мощную защитную оболочку, состоящую из семи мембранных слоев. Под влиянием антибиотиков происходят истончение и разрыв оболочки и гибель микроорганизмов. Важное условие рациональной антибиотикотерапии - правильный выбор препарата и назначение достаточных доз, способных оказать пагубное действие на микроорганизм. Назначение препарата в малых дозах может способствовать развитию резистентности микробов. Разумеется, назначение антибиотиков более обосновано после определения в лаборатории чувствительности возбудителя к препаратам.

Сегодня многие исследователи ведут поиски средств, позволяющих преодолеть лекарственную устойчивость стафилококков. Представляют большой практический интерес наблюдения, показавшие, что при совместной инкубации с оксациллином и стрептомицином акрихин может задерживать развитие лекарственной устойчивости стафилококка. Устойчивость стафилококков к антибиотикам может быть также преодолена, например, настойкой листьев мирта.

При стафилококковом сепсисе весьма эффективно сочетание эритромицина с мономицином. У больных стафилококковой пневмонией хорошие результаты наблюдаются при назначении эритромицина в сочетании с олететрином (внутрь), метициллином или мономицином. В детской практике ощутимый эффект оказывает стампен, который довольно устойчив к пенициллиназе. Однако сочетание некоторых препаратов недопустимо вследствие их несовместимости.

Нитрофурановые препараты

Некоторые соединения нитрофуранового ряда (фуразолидон, фуразидин) усиливают также фагоцитарную активность. В экспериментальных наблюдениях под влиянием нитрофурановых препаратов поглотительная активность ретикулоэндотелиальной системы возрастала на 40-52%. Экспериментальные и клинические наблюдения показали высокую эффективность нитрофурановых препаратов при стафилококковых инфекциях с самой разнообразной локализацией процесса.

Повышение иммунитета

Как уже отмечалось, в патогенезе стафилококковых инфекций ведущую роль играет состояние организма. В связи с этим в комплексной терапии больных решающее значение принадлежит средствам, направленным на повышение его сопротивляемости. Заслуживают внимания поиски некоторыми авторами бактерицидных средств, не оказывающих угнетающего действия на иммунореактивные свойства макроорганизма. В частности, представляет интерес сообщение А. М. Тачковой и Н. А. Костенко, касающееся бактерицидных свойств препарата из березовых почек, эффективного при лечении инфицированных стафилококком микротравм.

В комплексной терапии больных стафилококковым сепсисом большое значение имеют повторные (с интервалом в 1-3 дня) гемотрансфузии одногруппной крови взрослым по 150-175 мл, детям в возрасте до одного года - по 20-40 мл. При стафилококковых энтероколитах и диспепсиях проводятся повторные (ежедневные) вливания изотонического раствора хлорида натрия. При наличии гнойных очагов необходимо раннее вскрытие и удаление гнойного содержимого с последующим местным применением стафилококкового бактериофага. Гипо- и авитаминозы, неизбежно возникающие при аитибиотикотерапии, при поражениях кишечника и печени, а также при всех лихорадочных состояниях, приводят к истощению ферментных систем, к угнетению функции эндокринных желез, нарушению процессов синтеза иммунных тел, что, естественно, удлиняет сроки реконвалесценции. Поэтому независимо от локализации стафилококковых поражений назначают витамины С, Д, К и витамины группы В.

Поливитамины усиливают бактериостатическое действие антибиотиков на патогенные стафилококки. Никотиновая кислота (ниацин), стимулируя окислительные процессы, действует на ретикулоэндотелиальную систему, в результате чего повышаются ее адсорбционные свойства и усиливается выделение антител. Витамин В оказывает благотворное влияние на факторы естественного иммунитета, что проявляется повышением фагоцитарного числа, значительным нарастанием числа активных фагоцитов. Следует отметить, что ферменты животного происхождения (химопсин, дезоксирибонуклеаза и бактериальный фермент дикиназа) повышают чувствительность микробов к антибиотикам. В комплексной терапии больных стафилококковыми заболеваниями немаловажное значение имеет надлежащий уход за больными, а также тщательное соблюдение режима, например, регулярное проветривание палаты, чему не всегда уделяется достаточное внимание в лечебных учреждениях.

Санация

Многочисленные сообщения с убедительностью показывают, что заражение больных стафилококковыми инфекциями чаще всего происходит в лечебных учреждениях. Есть даже указания на наличие особых госпитальных штаммов стафилококков, отличающихся выраженной патогенностью и более высокой резистентностью к антибиотикам. Особенно часто наблюдаются вспышки стафилококковых заболеваний в акушерско-гинекологических и хирургических отделениях. Основным источником стафилококковых инфекций в лечебных учреждениях является персонал.

Бактериологическому исследованию подлежит отделяемое слизистой оболочки носа и зева (полость носа считается наиболее опасным резервуаром патогенных стафилококков).

Под санацией носителей подразумевается лечение и удаление кариозных зубов, лечение катаральных явлений носоглотки, хронического тонзиллита и ринита, гнойничковых заболеваний кожи, а также применение препаратов, обладающих бактерицидным действием в отношении стафилококков.

Представляют интерес поиски методов санации с использованием вакцины и анатоксина. Правда, в этом отношении пока нет утешительных результатов. Санация носителей с помощью аэрозольного распыления в полости носа поливалентной вакцины редко приводит к исчезновению стафилококков у носителей, хотя количество высеваемых колоний уменьшается. В отношении эффективности анатоксина в борьбе с носительством данные противоречивы. Как теоретические предпосылки, так и практические наблюдения дают основание считать, что введение анатоксина носителям вряд ли избавляет их от носительства патогенных стафилококков.

Морская вода используется с лечебной целью при многих заболеваниях, в частности при хронических тонзиллитах. Следует подчеркнуть, что искусственная морская вода, составленная в лаборатории, обладает меньшими бактерицидными свойствами, чем природная. Хотя эффективность санации морской водой наблюдалась только у 47% санированных, важно подчеркнуть, что у носителей, страдавших хроническим тонзиллитом или ринитом, после санации морской водой наблюдалось выздоровление или значительное улучшение состояния зева и носа; у большинства при контрольных посевах стафилококк не был обнаружен.

Имеются наблюдения, что стафилококк сравнительно быстро погибает в минеральной воде некоторых источников (стафилококки погибают уже в первые 6 ч). Вполне оправдано дальнейшее изучение бактерицидных свойств различных минеральных вод.

В литературе имеются также данные об антибактериальном действии некоторых грязей. Не исключено, что бактерицидное действие грязей, как и морской воды, частично обусловлено биогенными стимуляторами. Исследования в этом направлении могут привести к открытию новых эффективных препаратов как для лечения, так и для профилактики стафилококковых заболеваний.

Заслуживает внимания изучение эффективности санации носителей патогенного стафилококка серебряной водой.