Джудит Герман о ПТСР
Замечательная книга Джудит Герман "Trauma and recovery: the aftermath of violence - from domestic abuse to political terror", посвященная посттравматическому стрессовому расстройству, впервые вышла в 1992 году и стала классикой психиатрии. Несколько лет назад ее издали на украинском (Джудіт Герман "Психологічна травма та шлях до видужання"), и недавно переиздали повторно.
Джудит Герман попыталась объединить клинический и социальный взгляд на травму, не забывая ни о сложностях индивидуального опыта, ни о политическом контексте. Она пишет об общем между жертвами изнасилования и ветеранами боевых действий, между политзаключенными и избитыми женами, между выжившими в концлагерях, созданных вождями-тиранами, и выжившими в "домашнем мини-концлагере".
История исследования психологической травмы
Начинает она с история изучения психологической травмы, разделяя ее на три этапа:
Первый - изучение "истерии" в конце ХIX - начале ХХ века: Шарко, Фрейд и Бройер, Жане.
На следующем этапе внимание исследователей привлекли военные травматические неврозы, когда истерические симптомы - мутизм, потеря чувствительности, двигательный паралич - стали массово проявляться у солдат во время Первой мировой. Интерес к этой теме через какое-то время пропал, затем вновь возник во время Второй мировой, вновь угас, и только во время войны во Вьетнаме американские врачи вернулись к этой проблеме. Вклад в изучение военных неврозов сделали Риверс, Кардинер, Аппель и Биб, Шпигель, Гринкер, Лифтон и Шатан.
Третий этап связан со второй волной феминизма, которая принесла осознание, что женщины в мирной жизни страдают от ПТСР чаще, чем мужчины на войне.
Собственно, это было то самое, о чем говорили в кабинетах ученых мужей на рубеже ХIX - ХХ веков "истерички" - и им тогда не поверили, но когда женщины заговорили об этом на группах роста самосознания - другие женщины им поверили.
Значительный вклад в изучение ПТСР у женщин внесли Кэти Сарачайлд, Сьюзен Браунмиллер, Диана Расселл, Энн Бургесс и Линдой Хольмстром, Ленор Уокер. Сама Джудит Герман занималась исследованием инцеста и его последствий.
Итак, что такое травма?
Травматические события, как правило, включают угрозу жизни или физической целостности либо близкий личный контакт с насилием и смертью.
Общим знаменателем психологической травмы является ощущение "интенсивного страха, беспомощности, потери контроля и угрозы уничтожения" ("Comprehensive Textbook of Psychiatry", 4th ed. H.I.Kalplan & B.J.Sadock, Baltimore: Williams&Wilkins, 1985)
Травматические реакции возникают тогда, когда невозможны ни сопротивление, ни бегство в ситуации угрозы.
Симптомы ПТСР делятся на 3 основные категории: гипервозбуждение, интрузия и констрикция.
Гипервозбуждение - постоянное ожидание опасности.
Интрузия - неизгладимый отпечаток травматического момента: флэшбэки наяву или кошмары во сне.
Травматическое воспоминание непохоже на обычные воспоминания, ему не хватает вербального нарратива и контекста, оно закодировано в форме ярких чувств и образов. Может иметь место также отыгрывание - попытка воспроизвести психотравмирующую ситуацию.
Всё это сопровождается чрезвычайно интенсивными эмоциями - ужасом и яростью, их накал таков, что переживание выходит за рамки привычного эмоционального опыта и превосходит обычную способность переносить чувства. Поскольку повторное переживание травматического опыта провоцирует такой сильный эмоциональный дистресс, травмированные люди пытаются всячески его избежать, но попытки отгородиться от интрузивных симптомов лишь ухудшают ситуацию. Они ведут к сужению сознания, бегству от общения и ухудшению качества жизни.
Констрикция - реакция оцепенения и капитуляции. Диссоциативное состояние, сходное с гипнотическим трансом.
Травмированные люди, которые не могут спонтанно диссоциировать, нередко пытаются вызвать подобный эффект при помощи алкоголя и наркотиков. Это одна из причин возникновения риска зависимости.
Интрузия и констрикция возникают поочередно - Джудит Герман называет это "диалектикой травмы":
Интрузивные симптомы преобладают в первое время после острой травмы (месяц или несколько месяцев), затем преобладают констриктивные. Но иногда интрузия может возвращаться даже спустя десятилетия, если что-то напомнит о травматической ситуации.
Последствия травмы
Травматические события разрушают фундаментальные представления жертвы о безопасности мира, позитивную самооценку и осмысленный порядок мира.
Травмированная личность утрачивает базовое ощущение самости. При этом актуализируются давно решенные конфликты развития. Травма может заставить жертву заново переживать все свои предыдущие битвы за автономию, инициативу, компетентность и близость, уже пройденные в детстве и юности.
Травмированные люди испытывают проблемы в близких отношениях, разрываясь между стремлением изолироваться и тревожным "цеплянием" за других людей.
Среди прочего, ПТСР также повышает риск суицида.
Герман отмечает, что по сравнению с другими преступлениями изнасилование чаще приводит к устойчивому ПТСР. Это связано с самой природой этого преступления: изнасилование - одновременно физическое, психологическое и моральное насилие над личностью. Цель насильника - запугать, принудить и унизить жертву, сделать ее совершенно беспомощной. Так что изнасилование по сути своей _умышленно_ вызывает психологическую травму.
Дети и подростки особенно уязвимы, чаще и сильнее страдают от последствий психологической травмы. Герман подчеркивает, что и с военной травмой, и с изнасилованием чаще сталкиваются юные и молодые люди. Она говорит, что изнасилование и войну можно считать взаимодополняющими социальными обрядами посвящения в принуждение и насилие, лежащие в основе взрослого общества. Это парадигмальные формы травмы для женщин и мужчин соответственно.
Влияние окружения
Каковы будут долгоиграющие последствия травмы, сильно зависит от реакции окружения: поддержка может смягчить воздействие травмы, враждебная и негативная реакция может усугубить ущерб.
Первоочередное задание - восстановление минимального доверия. Травмированному человеку нужно заверение в безопасности и защита. Пострадавшие боятся остаться одни, простое присутствие сочувствующего человека очень важно.
При том, если вернувшиеся с войны солдаты чаще все-таки получают поддержку и заботу от окружения, то изнасилованные женщины обычно сталкиваются с изоляцией, презрением, враждебностью и отторжением. Особенно тяжела ситуация, когда насильник - близкий жертве человек, например, муж.
Когда восстанавливается ощущение базовой безопасности, пострадавшим необходима помощь других в восстановлении позитивного представления про себе. От близких требуется терпимость к колебаниям жертвы между стремлением к близости и желанием сохранять дистанцию и уважение к автономии.
Травмированные люди часто сталкиваются со стыдом и ощущением собственной "оскверненности". Для преодоления этих чувств тоже требуется помощь других - тех, кто соглашаются признать, что произошло травматичное событие, готовы отбросить свои предубежденные суждения и просто стать свидетелями их истории.
И наконец, пострадавшая персона нуждается в помощи других в оплакивании своих потерь. Неудачно завершенное оплакивание делает травматическую реакцию устойчивой.
Имеет значение не только поведение близких, но и более широкого сообщества - оно должно признать, что человеку нанесен ущерб, и предпринять усилия, чтобы возложить ответственность на виновных и исправить несправедливость. Признание и возмещение необходимы для восстановления у пострадавших ощущения порядка и справедливости.
Здесь изнасилованные женщины тоже сталкиваются с большими трудностями: искать справедливости, вроде бы, следует в суде, но система правосудия откровенно враждебна к жертвам изнасилования. "Правовая система создана для защиты мужчин от высшей власти государства, но не для защиты женщин и детей от высшей власти мужчин. <...> Если бы кто-то нарочно хотел создать систему провоцирования интрузивных посттравматических симптомов, у него бы не вышло лучшей системы, чем суд. Женщины, которые искали справедливости в судах, сравнивают этот опыт с еще одним изнасилованием." - пишет Герман.
Поэтому многие даже и не пытаются задействовать механизмы правосудия...
Лишение свободы
Продолжительная повторяемая травма случается только в обстоятельствах лишения свободы - там, где жертва не может сбежать и находится под контролем преступника. Такие условия существуют в тюрьмах, концлагерях и лагерях рабского труда, кроме того - в религиозных культах, борделях, а также случаются и в семьях.
Политическое заключение получает признание, но домашнее заключение женщин и детей чаще всего остается незамеченным. Мало кто осознает, что дом может быть тюрьмой для женщин и детей.
В условиях лишения свободы преступник становится самой могущественной фигурой в жизни жертвы. Герман подчеркивает, что такие тираны - НЕ психопаты.
Первоочередная цель такого преступника - поработить жертву, но этого ему мало. Видимо, у него есть психологическая потребность оправдать свои преступления, так что преступник требует от жертвы заверений в уважении, благодарности и даже любви. Идеальна для него жертва-"доброволец". Именно к этому стремятся лидеры деструктивных сект, рабовладельцы, тоталитарные государства и домашние тираны.
Методы установления контроля над другим человеком основаны на систематическом повторном нанесении психологической травмы.
Хотя насилие - универсальный метод террора, преступник может прибегать к нему нечасто, как к последнему аргументу. Необязательно часто применять насилие, чтобы держать жертву в состоянии постоянного страха. Угрозы смерти или серьезного вреда случаются значительно чаще, чем само физическое насилие. Угрозы по отношению к другим людям бывают настолько же эффективны, как угрозы самой жертве. Женщины, которых избивали, часто рассказывают, что обидчик угрожал убить их детей, родителей или друзей, которые приютят их в случае бегства.
Страх также возрастает из-за непоследовательных и непредсказуемых вспышек насилия и установления мелких бессмысленных правил.
Преступник хочет вселить в жертву не только страх и уверенность в своем всемогуществе, но и благодарность за разрешение жить. Пострадавшие от политического или домашнего лишения свободы описывали такие случаи, когда они были уже уверены, что их убьют, но их "миловали" в последний момент. После нескольких циклов отсрочивания неминуемой смерти жертва может начать видеть в абъюзере спасителя.
Преступник стремится разрушить ощущение автономии жертвы, прибегая к контролю за телом и телесными функциями - что жертва ест, какую одежду носит, сколько спит и т.д. Почти всегда, когда узница - женщина, будь то политзаключенная или жертва домашнего тирана, контроль над телом включает в себя сексуальное насилие или угрозы его.
Изредка позволяя жертве мелкие радости, абъюзер подрывает ее психологическое сопротивление еще эффективнее.
Также для достижения полного доминирования над жертвой насильник всегда стремится максимально изолировать ее от окружения, от любых источников информации, материальной помощи или эмоциональной поддержки. Так политзаключенных отрезают от родных и близких и убеждают, что ближайшие соратники забыли или предали их, а домашние тираны убеждают жертву бросить работу, прервать дружеские и семейные отношения, даже избавиться от предметов, напоминающих о других привязанностях - например, фотографий.
Завершающий шаг в психологическом контроле над жертвой - заставить ее нарушить собственные моральные принципы и предать свои базовые человеческие привязанности. Это самый деструктивный психологически вид насилия, поскольку он заставляет жертву чувствовать отвращение к самой себе. Это может быть, например, вовлечение в преступную деятельность или терпимость в отношение насилия над собственными детьми.
У пострадавших от длительной повторяемой травмы тоже формируются интрузивные симптомы ПТСР, но, в отличие от интрузивных симптомов острой травмы, которые имеют тенденцию к постепенному уменьшению, в этом случае они могут оставаться на неизменном уровне долгие годы.
Однако, более выраженными чертами хронически травмированных людей являются избегание и констрикция.
Пережившие хроническую травму часто страдают затяжными депрессиями и имеют повышенную суицидальность.
Насилие над детьми
Когда ребенок растет в условиях повторяющейся травмы, это нарушает само развитие его личности.
Три основные формы адаптации ребенка-жертвы насилия: формирование диссоциативных защит, развитие фрагментированной личности и патологическое регулирование эмоциональных состояний, в т.ч. самоповреждение.
Центральным принципом организации личности становится фрагментация, что в самых тяжелых случаях приводит к расстройству множественных личностей.
Дети, выросшие в ситуации регулярного сексуального и/или физического насилия, зачастую формируют отрицательное восприятие себя, им свойственно самообвинение ("я такой плохой, что всё, что со мной делают - заслуженно"). При более позитивной идентичности они склоняются в сторону самопожертвования.
На соматическом уровне абъюз над ребенком ведет к хроническим нарушениям сна, расстройствам пищевого поведения и желудочно-кишечным проблемам.
У многих жертв развивается хроническая тревога и депрессия, которые продолжаются и во взрослом возрасте
Еще один характерный симптом - самоповреждение как способ справиться с деперсонализацией и дереализацией, как объясняют это сами пострадавшие: "Я делаю это, чтобы доказать, что я существую".
Симптомы дистресса у таких детей обычно хорошо спрятаны. Формирование злокачественной негативной идентичности в основном прикрыто социально приспособленной "фальшивой самостью", психосоматические симптомы редко удается проследить до первопричин, а тайное самоповреждающее поведение как правило остается незамеченным. Большинство пострадавших детей успешно скрывают масштаб своих психологических проблем и достигают взрослого возраста, сохранив свои тайны.
Многие дети-жертвы надеются, что взросление принесет им свободу. Но личность, сформировавшаяся в условиях принуждения и контроля плохо приспосабливается ко взрослой жизни. У жертвы остаются фундаментальные проблемы с базовым доверием, автономией и инициативой, значительные нарушения в сфере самопомощи, познания и памяти, идентичности и способности формировать стабильные отношения.
Вопреки распространенному мифу, пострадавшие от насилия в детстве редко сами становятся абъюзерами, куда чаще они обращают агрессию на себя. Суицидальные попытки и самоповреждение значительно коррелируют с пережитым в детстве насилием, а вот связь между насилием в детстве и взрослым асоциальным поведением слабая.
(G.R.Brown and B. Anderson, "Psychiatric Morbidity in Adult Inpatients with Childhood Histories of Sexual and Physical Abuse", American Journal of Psychiatry 148 (1991): 55-61)
Некоторая часть, однако, все-таки становится преступниками - чаще мужчины, чем женщины.
(E.H.Carmen, P.P. Rieker, T. Mills, "Victims of Violence and Psychiatric Illness", American Journal of Psychiatry 141 (1984): 378-383)
И, вопреки распространенному представлению про "поколенческий цикл насилия", подавляющее большинство жертв насилия не издеваются над своими детьми и не пренебрегают ими.
(J.Kaufman, E. Zigler, "Do abused children become abusive parents?". American Journal of Orthopsychiatry, 57(1987): 186-192)
Напротив, чаще они делают все возможное, чтобы с их собственными детьми такого не случилось.
Проблемы диагностики
Тенденция обвинять жертву препятствует психологическому пониманию и диагностике ПТСР. Вместо того, чтобы концептуализировать психопатологию жертвы как реакцию на ситуацию насилия, даже специалисты сферы психического здоровья нередко поясняют саму ситуацию насилия якобы скрытой психопатологией жертвы.
Пациентам и особенно пациенткам, страдающим от сложных последствий хронической травмы, могут приписывать расстройство личности, их все еще могут описывать как как "зависимых", "мазохисток", "истеричек" и т.д. "Мазохистическое расстройство личности" даже пытались включить в диагностическую классификацию Американской психиатрической ассоциации в 1980-х - этому помешали феминистки, в том числе Джудит Герман.
Герман считает, что диагностические категории действующего психиатрического канона просто не созданы для пострадавших в экстремальных ситуациях и не подходят для них.
Нехватка точного и всестороннего диагностического понимания серьезно влияет на лечение, поскольку связь между присутствующими симптомами и травматическим опытом теряется.
Даже диагноз ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) недостаточно точен - он подходит для пострадавших от ограниченных травматических событиях, например, в случае боевых действий, катастрофы или изнасилования. Но при хронической травме клиническая картина несколько иная. Так что Герман предлагает выделить отдельно "сложный (или комплексный) посттравматический стрессовый синдром".
Герман делает вывод, что насилие в детстве - один из основных факторов, вынуждающих людей обращаться за психиатрической помощью во взрослом возрасте. Притом, симптомы у них могут быть самые разнообразные, и диагнозы и лечение они часто получают неподходящие. Им склонны ставить диагнозы с негативными коннотациями. В начале 20 века им бы, скорее всего, поставили диагноз "истерия", сейчас же чаще всего ставят: "соматизированное расстройство", "пограничное расстройство личности" и "расстройство множественных личностей". Иногда им диагностируют сразу по несколько расстройств личности.
Герман считает, что лучше трактовать все эти расстройства как варианты сложного посттравматического стрессового расстройства.
Исцеление травмы
Основные этапы восстановления: установление безопасности, реконструкция травматической истории и восстановление связи между пострадавшими и их окружением.
Во второй части книги Джудит Герман дает конкретные рекомендации психотерапевтам и другим помогающим специалистам: какие интервенции полезны на разных этапах восстановления, каковы особенности работы с людьми, получившими острую или хроническую травму, какие возможны сложности и т.д. а
Исцеление травмы - марафон, а не спринт. И за обретение свободы часто приходится платить дорогой ценой - и эту цену не всегда признают. Жертве, возможно, придется отказаться от семейных отношений или рискнуть материальным благосостоянием.
Джудит Герман предостерегает от попыток избавиться от травмы через катарсис. Психотерапия не избавляет от травмы. Как она говорит, цель рассмотрения истории травмы - интеграция, а не экзорцизм.
Лучшими показателями преодоления травмы являются способность получать удовольствие от жизни и строить полноценные отношения с другими. Когда пострадавшие больше концентрируются на настоящем и будущем, чем на прошлом, можно считать, что значительная часть исцеления проделана.
Однако, процесс преодоления травмы никогда не бывает полностью завершенным. Человек может восстановиться и продолжать жить полноценной жизнью, но в какой-то критический жизненный период могут вернуться те или иные симптомы.
Джудит Герман уверена, что изучение психологических травм является по сути своей политическим делом, поскольку требует внимания к опыту угнетенных, и что лишь постоянная связь с мировым движением за права человека может в итоге обеспечить всем нам возможность "говорить о невыразимом".
Предыдущий пост о книге в сообществе