Меланома и беременность
Около одной трети всех случаев меланомы кожи у женщин приходится на детородный возраст.
В свою очередь, это является причиной того, что меланома, выявленная на фоне беременности - не такое уж редкое событие в онкологии.
Ну а уже это является причиной и источником многочисленных мифов о том, что беременность якобы провоцирует появление меланомы.
Существующие на сегодняшний день научные данные, полученные в ходе популяционных исследований и их метаанализов, демонстрируют, что частота меланомы у беременных аналогична таковой у небеременных женщин того же возраста. Что протекает меланома у беременных примерно так же, как у небеременных, отсутствуют убедительные доказательства худшего прогноза. Что беременных можно и нужно лечить от меланомы. Что случаи трансплацентарного метастазирования в плод случаются, но являются редкими, и только у тех пациенток, у которых уже 4-я стадия заболевания, и есть висцеральные метастазы. Что беременность после диагноза меланомы ранней стадии тоже возможна, и не ухудшает прогноз у женщин, у которых была меланома до беременности.
Тем не менее, все выводы из научных исследований в разговоре с пациентками (а иногда и коллегами) разбиваются порой о мифы, порожденные ситуациями системы "а у моей знакомой меланома возникла именно во время беременности".
Или "у моей знакомой/пациентки меланома возникла во время беременности, и через полгода она умерла "
Когда пытаешься уточнить подробности такого случая, то выясняется, что на фоне беременности была выявлена поздняя меланома, стадии эдак IIb, которая, понятное дело, развивалась у пациентки уже несколько лет, сформировавшись не во время беременности, а до нее.
По большому счету, выявить меланому, именно возникшую во время беременности, в процессе беременности же, маловероятно: формирование и рост меланомы - это не такой быстрый процесс, как кажется, исходя из бытовых представлений, и занимает годы до того момента, когда меланома приобретает те симптомы, которые позволяют ее увидеть. Когда она только возникает, это микроскопически маленькое образование, возникшее либо на неизмененной коже (в 70% случаев), дибо в предсуществующей родинке (30% случаев).
На днях ко мне обратилась женщина на 38 неделе беременности для осмотра своих родинок. У нее нет в семье случаев меланомы, у нее самой раньше меланомы тоже не было, просто беременность, судя по всему, обострила ее беспокойство.
При осмотре и картировании на FotoFinder обращает на себя внимание большое число меланоцитарных невусов (родинок), наличие среди них клинически атипичных.
Два атипичных меланоцитарных образования я рекомендовал к удалению с целью гистологического исследования (эксцизионной панч биопсии).
По результатам гистологического исследования оба образования - меланомы. Одна совсем ранняя - меланома in situ, стадия 0, другая тоже ранняя - толщина по Бреслоу 0.4 мм, без изъязвления, стадия pT1a. Обе меланомы с хорошим прогнозом, практически без рисков дальнейшего развития заболевания и смерти от него.
Если бездумно подойти к этому случаю, то вот - это оно самое - у женщины при беременности возникло аж две меланомы!
Но если подумать о естественной истории развития меланомы, поспрашивать пациентку, то становится понятным, что обе меланомы возникли у нее до беременности.
Одну из них она точно помнит лет пять, ту, которая еще in situ и в горизонтальной фазе роста; о другой вообще не знала, но исходя из наших представлений о той самой естественной истории, ей тоже минимум 3 года (средняя скорость роста меланомы в толщину в вертикальной фазе роста - 0.07 - 0.14 мм в год).
Так что нет, это не меланома, возникшая от беременности, это меланома, выявленная во время беременности в связи с тем, что женщина на фоне беременности стала чуть более тревожной и пошла ко врачу.
Что тут хочется еще сказать.
Во-первых то, что приходить на профилактический осмотр лучше не на последнем месяце беременности, а при ее планировании, так будет сильно проще все сделать.
В данном случае у меня были некоторые сложности. С одной стороны, мне надо было убедить пациентку выполнить эксцизионную биопсию, с другой - мне не хотелось в ее положении ее сильно пугать.
Сама она хотела прийти на удаление уже после родов.
Но как бы я понимаю, что велик шанс того, что после родов женщина, занятая другими проблемами, не придет. А появится через год или более, и что там будет за это время с ее меланомами, нам неизвестно. В вертикальной фазе роста развитие меланомы имеет тенденцию к ускорению.
Поэтому пришлось организовывать внеплановую биопсию сразу, пока пациентка не покинула клинику, при этом ее не пугая возможным диагнозом, это такая немного двусмысленная ситуация, для врача не очень комфортная, а для пациентки немного непонятная. Но мы таки это сделали.
Во-вторых, хочется сказать, что эксцизионные биосии у беременных выполнять можно. И нужно. Это безопасно для беременной и плода на любом сроке беременности. Надо понимать, что после родов многие не приходят на запланированные контрольные осмотры или процедуры, и оставить подозрительное образование "на после родов" - возможный путь к запущенной стадии меланомы у молодой женщины.
Ну и в третьих: меланома, выявленная на фоне беременности не должна никого пугать, ни врачей, ни пациентов. Ситуация в мире достаточно рутинная в связи с распространенностью проблемы, и прогноз при такой меланоме определяется не беременностью, а стадией заболевания: чем раньше меланома выявлена, тем лучше прогноз. Беременность здесь не особо что-то привносит, лишь отдельные исследования показали какие - то изменения прогноза для беременных пациенток, а большая часть исследований какой-связи беременности и прогноза не демонстрируют.
Напоследок выложу алгоритм ведения пациенток с PAM (Pregnancy associated melanoma) на разных T-стадиях первичной меланомы:
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0959804922001083)