Формирующаяся меланома на фоне внутридермального невуса.
Вообще, внутридермальные невусы относятся к доброкачественным меланоцитарным образованиям кожи, и считаются немеланомоопасными. Настолько, что удаление деструктивными методами таких невусов, в том числе и без гистологических исследований, является рутинной практикой.
Я, откровенно говоря, такую практику не очень поддерживаю, предпочитая взвешивать все "за и против" в отношении конкретного пациента и конкретного невуса индивидуально, с учетом персональных факторов риска и картины остальных невусов на теле. Иногда приходится вступать в какие-то дебаты с коллегами или пациентами, хотя в целом я предпочитаю воздерживаться от споров в тех областях, где недостаточно научных или статических данных, или где они противоречивы.
Почему так? Дело в том, что время от времени возникают таки ситуации формирования меланом кожи в области внутридермальных невусов. Это явление редкое, и обычно его связывают с пространственным совпадением внутридермального невуса и меланомы. В принципе, явление настолько нечастое, что можно было бы им и пренебречь, но сами по себе такие случаи, при изначально выполненном удалении без гистологического исследования, способны привести к трагическим последствиям для пациента.
В моей личной практике много лет назад была пациентка с типичным внутридермальным невусом кожи лица. Было выполнено лазерное удаление с гистологически исследованием, которое подтвердило клинический диагноз внутридермального невуса. Спустя некоторое время в области удаления возник рецидив, это достаточно частая ситуация, и удаление рецидива было выполнено уже хирургическим методом. Гистология подтвердила рецидив именно внутридермального невуса, и чистоту краев резекции. Однако, спустя некоторое время вновь возник рецидив в том же месте. Пациентка не обратилась сразу, спустя какое-то время рецидив был удален, и на это раз морфолог описал меланому. Все препараты потом пересматривались. И первичного образования, и первого рецилива. И в России у экспертов, и в Израиле. И везде вердикт был одинаков: первое образование и рецидив - внутридермальный невус, потом - меланома. Пространственное совпадение? Ну, скорее всего. Но сложно отделаться от какого-то почти мистического ощущения, когда такое происходит непосредственно с твоим пациентом, и обжегшись так однажды на молоке, всю жизнь потом дуешь на воду, очень осторожно относясь к лазерным и радиволновым удалениям внутридермальных невусов, и вообще удалению чего-либо без гистологических исследований.
Хороший случай когда-то на эту тему описал мой коллега И.В. Самойленко.
Пациенту было выполнено хирургическое (о, счастье!) удаление подозрительного пигментного образования, трактуемого клиницистом как коллизия нормального невуса и меланомы, но по гистологии изначально описали меланому толщиной "менее 2 мм". Для неспециалистов скажу, что такое описание некорректно, поскольку толщина меланомы измеряется в десятых долях миллиметра (а в те годы измерялась в сотых долях). ибо каждая десятая имеет значения для прогноза и дальнейшего алгоритма ведения пациента. В общем, во-первых, первое измерение было выполнено "строительной рулеткой" (жаргон) и, кроме того, не соответствовало ожиданию клинициста, поскольку он видел, что имеет дело с коллизией невуса и меланомы, и сама меланома должна быть тоньше.
Вот это образование, клиническая и дерматоскопическая картина:
А вот первое гистологическое заключение:
Врач направил препараты на пересмотр, и следующее заключение было уже о 1.2 мм толщины по Бреслоу. Тоже великовато для такой дерматоскопической картины:
В общем, долго ли коротко ли, препараты удаленной опухоли основательно попутешествовали по лабораториям и странам, и консенсус в конце концов был достигнут в Швейцарии: толщина опухоли, оцененная окончательно, соответствовала 0.28 мм, все остальное было нормальным внутридермальным невусом, меланомой не являющимся:
При такой толщине меланомы пациенту не требуется в дальнейшем ни биопсии сторожевого лимфоузла, ни лекарственного лечения, ни какого либо еще лечения от слова "вообще", ибо прогноз благоприятный.
В общем, такие коллизии внутридермальных невусов и меланом бывают, и хорошо для пациента, если удаление невуса изначально было хирургическим, и гистологическое исследование выполнялось. Чаще же с внутридермальными невусами поступают в точности до наоборот.
А почему я об этой истории вообще вспомнил?
Да готовлю сейчас доклад для Конгресса по дерматоскопии, по наблюдению пациентов высокого риска на FotoFinder.
И взял для доклада прошлогодний случай с примерно тем же самым, только более ранним.
Пациентка, молодая женщина, наблюдается у меня с 2018 года в связи с тем, что у ее бабушки была меланома, и сама она, пациентка, поэтому относится к группе высокого риска.
В 2018 году под наблюдение, среди прочих, был взят один вполне типичный невус кожи спины, преимущественно внутридермального строения.
Вот его дерматоскопическая картина в 2018 году, все типично, ну может чуть по периферии отмечается наличие паттернов пограничного невуса (что может быть вполне, тогда такой невус не чисто внутридермальный, а смешанный), да некоторая асимметрия пигментации):
Ну и стал наблюдать вместе с другими взятыми под наблюдение.
Вот он в 2019 году, немного поменялся, но не критично:
Вот 2020 год, изменения нарастают, и уже мне начинает слегка не нравиться участок на 2-х часах воображаемого циферблата, но с учетом, что явно ничего критичного нет, и что молодое красивое тело лишний раз покрывать рубцами не хочется (а там мы еще интересные вещи находили, и сложность была и в том, что именно выбрать для удаления), принято решение о дальнейшем наблюдении:
И вот 2021. Изменения уже очевидны и вызывают вопросы, требующие гистологических ответов:
Пациентке выполняется эксцизионная биопсия образования (хирургическое иссечение в пределах здоровой кожи для гистологического исследования), и вот что получаем от патоморфолога:
В общем, заключение неоднозначно, но речь идет, скорее, о формирование меланомы у края внутридермального невуса. Очередная коллизия, биологический смысл которой до конца непонятен.
Но в общем и целом, в этом случае, как и в предыдущем, хорошо то, что удалили изначально хирургически, с оценкой краев резекции (и края резекции термически не повреждены, и морфолог их может нормально изучить и быть уверенным, что часть этих "атипичных меланоцитов"" не осталась в пациенте) и что гистология была выполнена.
В общем-то история могла бы закончиться не очень хорошо при лазерном удалении такого невуса с гистологическим исследованием, например, только его центральной части, или вообще без оного - при таком развитии событий вполне вероятно было бы получить спустя пару лет или меньше рецидив уже меланомы в рубце после лазерного удаления.
Мораль моя, конечно, не в том, что внутридермальные невусы никогда не должны удаляться с косметическими целями косметическими методами. А скорее в том, что должно быть сопоставлено то, что нам известно о конкретном пациенте индивидуальные особенности, его факторы риска, картина остальных его невусов, и прочее) с риском такого развития событий, как в описанных случаях, и пользой от такого косметического удаления.
Как-то так.
Я, откровенно говоря, такую практику не очень поддерживаю, предпочитая взвешивать все "за и против" в отношении конкретного пациента и конкретного невуса индивидуально, с учетом персональных факторов риска и картины остальных невусов на теле. Иногда приходится вступать в какие-то дебаты с коллегами или пациентами, хотя в целом я предпочитаю воздерживаться от споров в тех областях, где недостаточно научных или статических данных, или где они противоречивы.
Почему так? Дело в том, что время от времени возникают таки ситуации формирования меланом кожи в области внутридермальных невусов. Это явление редкое, и обычно его связывают с пространственным совпадением внутридермального невуса и меланомы. В принципе, явление настолько нечастое, что можно было бы им и пренебречь, но сами по себе такие случаи, при изначально выполненном удалении без гистологического исследования, способны привести к трагическим последствиям для пациента.
В моей личной практике много лет назад была пациентка с типичным внутридермальным невусом кожи лица. Было выполнено лазерное удаление с гистологически исследованием, которое подтвердило клинический диагноз внутридермального невуса. Спустя некоторое время в области удаления возник рецидив, это достаточно частая ситуация, и удаление рецидива было выполнено уже хирургическим методом. Гистология подтвердила рецидив именно внутридермального невуса, и чистоту краев резекции. Однако, спустя некоторое время вновь возник рецидив в том же месте. Пациентка не обратилась сразу, спустя какое-то время рецидив был удален, и на это раз морфолог описал меланому. Все препараты потом пересматривались. И первичного образования, и первого рецилива. И в России у экспертов, и в Израиле. И везде вердикт был одинаков: первое образование и рецидив - внутридермальный невус, потом - меланома. Пространственное совпадение? Ну, скорее всего. Но сложно отделаться от какого-то почти мистического ощущения, когда такое происходит непосредственно с твоим пациентом, и обжегшись так однажды на молоке, всю жизнь потом дуешь на воду, очень осторожно относясь к лазерным и радиволновым удалениям внутридермальных невусов, и вообще удалению чего-либо без гистологических исследований.
Хороший случай когда-то на эту тему описал мой коллега И.В. Самойленко.
Пациенту было выполнено хирургическое (о, счастье!) удаление подозрительного пигментного образования, трактуемого клиницистом как коллизия нормального невуса и меланомы, но по гистологии изначально описали меланому толщиной "менее 2 мм". Для неспециалистов скажу, что такое описание некорректно, поскольку толщина меланомы измеряется в десятых долях миллиметра (а в те годы измерялась в сотых долях). ибо каждая десятая имеет значения для прогноза и дальнейшего алгоритма ведения пациента. В общем, во-первых, первое измерение было выполнено "строительной рулеткой" (жаргон) и, кроме того, не соответствовало ожиданию клинициста, поскольку он видел, что имеет дело с коллизией невуса и меланомы, и сама меланома должна быть тоньше.
Вот это образование, клиническая и дерматоскопическая картина:
А вот первое гистологическое заключение:
Врач направил препараты на пересмотр, и следующее заключение было уже о 1.2 мм толщины по Бреслоу. Тоже великовато для такой дерматоскопической картины:
В общем, долго ли коротко ли, препараты удаленной опухоли основательно попутешествовали по лабораториям и странам, и консенсус в конце концов был достигнут в Швейцарии: толщина опухоли, оцененная окончательно, соответствовала 0.28 мм, все остальное было нормальным внутридермальным невусом, меланомой не являющимся:
При такой толщине меланомы пациенту не требуется в дальнейшем ни биопсии сторожевого лимфоузла, ни лекарственного лечения, ни какого либо еще лечения от слова "вообще", ибо прогноз благоприятный.
В общем, такие коллизии внутридермальных невусов и меланом бывают, и хорошо для пациента, если удаление невуса изначально было хирургическим, и гистологическое исследование выполнялось. Чаще же с внутридермальными невусами поступают в точности до наоборот.
А почему я об этой истории вообще вспомнил?
Да готовлю сейчас доклад для Конгресса по дерматоскопии, по наблюдению пациентов высокого риска на FotoFinder.
И взял для доклада прошлогодний случай с примерно тем же самым, только более ранним.
Пациентка, молодая женщина, наблюдается у меня с 2018 года в связи с тем, что у ее бабушки была меланома, и сама она, пациентка, поэтому относится к группе высокого риска.
В 2018 году под наблюдение, среди прочих, был взят один вполне типичный невус кожи спины, преимущественно внутридермального строения.
Вот его дерматоскопическая картина в 2018 году, все типично, ну может чуть по периферии отмечается наличие паттернов пограничного невуса (что может быть вполне, тогда такой невус не чисто внутридермальный, а смешанный), да некоторая асимметрия пигментации):
Ну и стал наблюдать вместе с другими взятыми под наблюдение.
Вот он в 2019 году, немного поменялся, но не критично:
Вот 2020 год, изменения нарастают, и уже мне начинает слегка не нравиться участок на 2-х часах воображаемого циферблата, но с учетом, что явно ничего критичного нет, и что молодое красивое тело лишний раз покрывать рубцами не хочется (а там мы еще интересные вещи находили, и сложность была и в том, что именно выбрать для удаления), принято решение о дальнейшем наблюдении:
И вот 2021. Изменения уже очевидны и вызывают вопросы, требующие гистологических ответов:
Пациентке выполняется эксцизионная биопсия образования (хирургическое иссечение в пределах здоровой кожи для гистологического исследования), и вот что получаем от патоморфолога:
В общем, заключение неоднозначно, но речь идет, скорее, о формирование меланомы у края внутридермального невуса. Очередная коллизия, биологический смысл которой до конца непонятен.
Но в общем и целом, в этом случае, как и в предыдущем, хорошо то, что удалили изначально хирургически, с оценкой краев резекции (и края резекции термически не повреждены, и морфолог их может нормально изучить и быть уверенным, что часть этих "атипичных меланоцитов"" не осталась в пациенте) и что гистология была выполнена.
В общем-то история могла бы закончиться не очень хорошо при лазерном удалении такого невуса с гистологическим исследованием, например, только его центральной части, или вообще без оного - при таком развитии событий вполне вероятно было бы получить спустя пару лет или меньше рецидив уже меланомы в рубце после лазерного удаления.
Мораль моя, конечно, не в том, что внутридермальные невусы никогда не должны удаляться с косметическими целями косметическими методами. А скорее в том, что должно быть сопоставлено то, что нам известно о конкретном пациенте индивидуальные особенности, его факторы риска, картина остальных его невусов, и прочее) с риском такого развития событий, как в описанных случаях, и пользой от такого косметического удаления.
Как-то так.