ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРОСТОЙ ГЕРПЕС.
Герпесвирусные инфекции (HVI) вызываются вирусами из семейства герпесвирусов. Они инфицируют
человека в ранние сроки жизни с переходом в латентное состояние или персистентную инфекцию
с минимальным повреждающим действием.
Герпесвирусы способны реактивироваться и реплицироваться при полноценно функционирующей иммунной системе, или же вызывать многообразные манифестные формы заболеваний в условиях иммунодефицита.
Из семейства герпесвирусов (более 80 типов) у человека могут вызывать болезни лишь 9. Наиболее актуальны вирусы простого герпеса типов 1 и 2 - ВПГ-1 и ВПГ-2.
ГЕРПЕС ПРОСТОЙ, типы 1 и 2.
(ВПГ 1 и ВПГ 2 или HSV 1, 2). Шифр по МКБ 10 А60 (или В00).
Определение. Простой герпес - вирусная инфекция человека, обусловленная герпесвирусами типов 1 и 2, которые
у инфицированного человека в подавляющем большинстве случаев сохраняются в латентном состоянии (ДНК вируса проникает в генетический аппарат клетки хозяина и пожизненно остаётся там [чувствительные паравертебральные ганглии] в неактивном состоянии). Изредка вирус начинает размножаться в заражённой клетке, что приводит к манифестации инфекции с разнообразием клинических проявлений.
Для ВПГ-1 характерна орофациальная локализация патологических изменений, а для ВПГ-2 - половые органы (генитальный герпес). Однако эти 2 типа ВПГ (на 50% сходны их геномы) могут приводить к одинаковым клиническим проявлениям.
ЭТИОЛОГИЯ. ВПГ имеет геном, представляющий собой 2-х спиральную линейную ДНК, которая упакована в капсид. Наружная поверхность вируса покрыта липопротеиновой оболочкой. По набору белков-атигенов различают ВПГ-1 и ВПГ-2, их геномы на 50% гомологичны.
Попадая в организм человека, ВПГ прикрепляется к клетке, которая имеет на своей поверхности нужные рецепторы, сливается с ней, в результате освобождается капсид, который входит в цитоплазму клетки. ДНК вируса проникает в генетический аппарат клетки хозяина и пожизненно остаётся там в неактивном состоянии.
Простой герпес, подобно вирусным гепатитам В, С, ВИЧ-инфекции и др., относится к интеграционным болезням. Если в заражённой клетке вирус размножается, то новые вирионы появляются очень быстро - уже через 10 - 15 часов, а клетка повреждается. С ВПГ-2 связывают рак шейки матки и вульвы.
Вирусы ПГ термолабильны, инактивируются при температуре 50 - 53°С через 30 минут, сравнительно легко разрушаются при действии УФО и рентгеновских лучей. Этиловый спирт, протеолитические ферменты, фосфатазы, желчь, эфир и другие органические растворители быстро инактивируют ВПГ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источники инфекции - люди, инфицированные вирусом, независимо от наличия у них латентной или манифестной инфекции. У инфицированного человека вирус обнаруживается в различных секретах, что зависит от локализации поражений, характер которых варьирует от везикул до эрозий.
Субстраты для обнаружения ВПГ: ■ содержимое везикул; ■ носоглоточная слизь; ■ секрет конъюнктив; ■ слёзная жидкость; ■ сперма; ■ вагинальный и цервикальный секреты; ■ околоплодные воды.
Во время вирусемии ВПГ циркулирует в крови и выделяется с мочой. Пути передачи вируса ПГ разнообразны. Наиболее часто заражаются при орофациальном ПГ контактным и воздушно-капельным путями. Заражаются и через посуду, полотенца, игрушки и др. предметы обихода. Известен орально-оральный путь передачи при поцелуях. 90% детей до 10 лет и почти все взрослые из неблагополучных слоёв населения заражены ВПГ. Лица с высоким социально-экономическим уровнем инфицируются в более поздний период жизни, часть взрослых остаётся не инфицированными.
Простой герпес 2-го типа - одно из наиболее распространённых болезней, передающихся половым путём (БППП). В настоящее время можно утверждать, что ВПГ-1 при генитальном процессе играет такую же роль в локализации генитальных поражений, что и ВПГ-2.
Группы риска такие же как при ВГВ и ВИЧ-инфекции. Распространению инфекции способствуют алкоголизм и наркомания (для таких лиц свойственны беспорядочная половая жизнь и внебрачные связи).
Передача ПГ от матери плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется интранатально во время прохождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом, особенно, если в это время у неё имеются клинические проявления. Входные ворота для вируса ПГ - ■ глаза плода, ■ кожа, ■ носоглотка.
Риск заражения ребёнка во время родов при наличии генитального герпеса достигает 40% и зависит от уровня вируснейтрализующих материнских антител, длительности безводного периода, применения инструментов во время родов. Риск неонатального герпеса достигает 70%, если перед родами женщина переносит первичную HVI.
При генитальном герпесе у женщин вирус может проникать в полость матки восходящим путём через цервикальный канал с последующим инфицированием последа и плода.
У беременной женщины, страдающей любой формой ПГ (в том числе и лабиальным) в период вирусемии возможно проникновение вируса через плаценту.
При любом варианте инфицирования наблюдаются различные воздействия на беременность и плод. Так, до инфицирования плода часто поражаются все 3 оболочки плаценты, сосуды пуповины, что приводит к преждевременному прерыванию беременности. С ВПГ может быть связано повторное не вынашивание беременности.
Инфицирование на ранних сроках беременности опасно в связи с возможностью антенатальной гибели плода и формирования пороков его развития. При заражении плода в поздние сроки беременности возможны различные варианты ПГ: от тяжёлой инфекции с летальным исходом до рождения здорового ребёнка.
Следует помнить о возможности постнатального инфицирования детей при наличии ПГ не только у матерей, но и у медицинского персонала!
Отмеченные пути передачи ПГ - контактный, воздушно-капельный, половой, от матери к плоду - это естественные пути. Однако, как и при гепатитах В, C, D, ВИЧ-инфекции, следует сосредоточить внимание медицинского персонала на искусственных путях передачи ПГ.
Так как при любой форме ПГ наблюдается вирусемия, возможен парентеральный путь заражения, например у наркоманов. Факторами передачи инфекции могут быть: консервированная кровь, трансплантаты органов и тканей, сперма (при искусственном оплодотворении). В отличие от вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, вирусемия при ПГ обычно кратковременная, поэтому парентеральное заражение встречается редко.
В медицинских учреждениях возможно заражение загрязнёнными инструменами!
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.
Входные ворота для ВПГ - кожные покровы и слизистые оболочки. Первичное заражение ВПГ у большинства людей протекает бессимптомно или в латентной форме. Вирус адсорбируется на поверхности эпителиальной клетки, затем проникает внутрь, где размножается, а клетка погибает. В зоне поражённой клетки возникает очаг воспаления. Клинически это проявляется известными симптомами: ■ чувством жжения, ■ гиперемией, ■ появлением папулы, ■ затем везикулы.
Новые вирионы проникают в лимфатические сосуды, затем в кровь. Вирусемия приводит к проникновению ПГ в различные органы и ткани, но особый тропизм ВПГ имеет к клеткам нервных ганглиев (не исключается попадание вируса в нервные ганглии из места внедрения через нервные окончания и аксоны).
При нормальном иммунном ответе вирусы выводится из органов и тканей, за исключением паравертебральных чувствительных ганглиев (где они сохраняются на протяжении всей жизни хозяина).
Механизмы латенции и реактивации вируса изучены недостаточно. На определённой стадии HVI развивается иммунная недостаточность, обусловленная биологическими свойствами ВПГ. Периодические обострения ПГ связаны с нарушением равновесия «иммунная система - поражённая клетка», при этом состояние иммунной системы является координирующим звеном. Имеет значение также: ■ низкая активность макрофагов и CD4 лимфоцитов, ■ подавление активности естественных киллеров, цитотоксических лимфоцитов, ■ снижение выработки интерферонов (регуляторов иммунитета). Антитела, образовавшиеся в результате инфекционного процесса, не обладают защитными свойствами и не предупреждают инфицирования.
При дефектах иммунной системы вирус активируется, возобновляется его репродукция. По аксонам вирус выходит из нервных ганглиев, поражая участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемых соответствующим нервом. Вновь происходит поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и локализация вируса в тех же нервных ганглиях, откуда вирус вышел, с переходом в латенцию.
По мере прогрессирования иммунодепрессии активация вируса становится более частой, в инфекционный процесс вовлекаются новые ганглии, меняется локализация и увеличивается распространённость очагов поражения кожи и слизистых.
При тяжёлом иммунодефиците процесс принимает генерализованный характер, поражаются различные органы - головной мозг, лёгкие, печень; что встречается при ВИЧ-инфекции, лечении иммунодепрессантами, лучевой терапии!
КЛИНИКА.
Клинические проявления ПГ весьма разнообразны, как по локализации, так и по тяжести поражений.
ПЕРВИЧНЫЙ ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период от 2-х до 14 дней. Орофациальный первичный ПГ отмечается преимущественно у детей в возрастной группе от 6 мес. до 5 лет и значительно реже - у взрослых. Только у 10-20% первично инфицированных детей имеются клинические проявления, у остальных инфекция протекает в латентной форме. Наиболее частой клинической формой первичного герпеса является ОРЗ, этиология которого, как правило, не расшифровывается. Другая широко распространённая форма первичного ПГ, преимущественно у детей, афтозный стоматит. Первичый герпес может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза. Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте с началом сексуальной жизни.
Для любой формы ППГ в манифестной форме, характерны: ■ выраженный общеинфекционный синдром,
■ лихорадка, ■ интоксикация.
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПГ возникает вследствие реактивации вируса, имеющегося в организме. Рецидивы герпеса (по сравнению с первичной инфекцией) обычно протекают с умеренными признаками интоксикации и лихорадки (иногда они отсутствуют) и менее выраженными изменениями очага поражения (отёк и гиперемия).
Первичный и вторичный ПГ имеют одинаковую локализацию поражений и формы болезни: локализованные, распространённые, генерализованные.
ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ ПГ.
Он имеет чёткую локализацию, соответствующую месту внедрения вируса (при первичном ПГ) и/или месту его выхода в ткани (при вторичном герпесе). Если очаг поражения усугубляется и/или распространяется на близлежащие ткани, возникает на отдалённых участках кожи или слизистых, то можно считать, что имеет место распространённая форма ПГ, она свидетельствует о снижении иммунитета.
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ. Типичны - пузырьковые высыпания, чаще появляющиеся на кайме губ и крыльях носа. Но может быть поражение кожи и другой локализации: лоб, шея, туловище, конечности и т. д.
Простой герпес. Везикулы у губ.
У многих больных высыпаниям предшествует чувство жжения, зуд кожи, гиперемия, отёк. Затем появляются папулы, которые превращаются в везикулы с серозным содержимым. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они разрываются и образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются над ними. На месте отторгнувшихся корок остаётся постепенно исчезающая пигментация. Одновременно с образованием везикул могут умеренно увеличиваться регионарные лимфоузлы. Весь процесс продолжается 7-14 дней.
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ПГ имеют многообразные проявления. У некоторых больных основной симптом - резкий отёк подкожной клетчатки и гиперемия. Такое проявление герпеса может привести к диагностическим ошибкам и даже к диагнозу «флегмона» с последующим хирургическим вмешательством. При этом вместо гнойного отделяемого получают скудное серозно-сукровичное. Такая форма ПГ носит название отёчной и встречается чаще у медицинских работников, имеющих контакт с ВПГ (стоматологические инструменты, перевязочный материал и т. д.).
Мультиформная эритема может сопутствовать простому герпесу. В её развитии пусковым фактором являются вирусы простого герпеса (у 75%).
Иногда высыпания при ПГ локализуются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес, но болевой синдром, характерный для последнего, при ПГ отсутствует или слабо выражен. Это зостериформный простой герпес, часто встречающийся у лиц с иммуносупрессией.
Герпетиформная экзема (экзема Капоши) встречается у детей, начиная с грудного возраста, реже у взрослых, страдающих экземой, атопическим дерматитом и другими поражениями кожи. Чаще болезнь начинается остро и проявляется повышением температуры тела 40°С, ознобом и интоксикацией. В первые сутки, иногда позже (3-4 дня), на поражённых участках кожи появляются однокамерные пузырьки с прозрачным содержимым, постепенно распространяющиеся на соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная инфекция. Пузырьки лопаются, образуются мокнущие эрозивные поверхности, позже они покрываются корками. При обширных поражениях заболевание протекает крайне тяжело. Летальность у детей до 1 года составляет 10-40%. Экзема Капоши также встречается при иммунодефиците (в том числе и ВИЧ-инфекции).
Язвенно-некротическая форма, маркирующая тяжёлую иммуносупрессию, относится к атипичным формам простого герпеса. Она встречается при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, у онкологических и гематологических больных на фоне лучевой терапии, лечении кортикостероидами и цитостатиками.
Кожно-слизистые поражения вызывают, по данным многочисленных исследований, ВПГ-1 и ВПГ-2 на фоне ВИЧ-инфекции. Они имеют распространённый характер, часто рецидивируют, длительно (> 1 мес.) не заживают.
Язвенно-некротические поражения ВПГ развиваются у больных в стадии СПИДа, когда на месте везикул образуются язвы, постепенно увеличивающиеся в размерах, достигая в диаметре 2-х см и более. Такие поражения кожи стойко сохраняются нескольких месяцев, обратное развитие с отторжением корок, эпителизацией и рубцеванием происходит очень медленно.
Геморрагическую форму ПГ выделяют, когда везикулы содержат кровянистое содержимое, что наблюдается у лиц с нарушением системы гемостаза.
ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ полости рта. Острый гингивостоматит может быть как проявлением первичной, так и рецидивирующей герпетической инфекции. Эта форма болезни является наиболее частой клинически выраженной формой у детей младшего возраста. Болезнь начинается остро с повышения температуры до 39 - 40°С и явлений интоксикации. На гиперемированных и отёчных слизистых щёк, языке, нёбе и дёснах, а также на миндалинах и в глотке возникает множество пузырьков, которые через 2 - 3 дня лопаются и изъязвляются. На их месте образуются поверхностные эрозии, афты. Выздоровление наступает через 2-3 недели, но у 40% болевших возникают рецидивы. Во время рецидивов общеинфекционный синдром слабо выражен или отсутствует.
ОРЗ, вызванное ВПГ, не имеет типичных клинических проявлений и диагностируется крайне редко. Возможны рецидивирующие фарингиты.
ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ (офтальмогерпес). Первичный офтальмогерпес развивается у людей, не имеющих противовирусного иммунитета. Чаще регистрируется у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет и у взрослых 16 - 25 лет. Первичный офтальмогерпес протекает тяжело, часто сочетается с распространёнными поражениями кожи, век, слизистых полости рта. Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде: ■ блефароконъюнктивита, ■ везикулёзного кератита, ■ древовидного кератита, ■ рецидивирующей эрозии роговицы, ■ эписклерита или иридоциклита, ■ хориоретинита или увеита (иногда). Этиология кератитов у большинства пациентов (66%) связана с вирусами простого герпеса. Герпетическими кератитами обусловлено > 60% роговичной слепоты.
ПОРАЖЕНИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (генитальный герпес) - одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции. Чаще всего генитальный герпес протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин - в канале шейки матки, влагалище и уретре. Человек с бессимптомным генитальным герпесом - резервуар инфекции.
Генитальный герпес особенно тяжело протекает при первичном инфицировании, сопровождаясь лихорадкой и признаками интоксикации. После инкубационного периода (около 7 дней) на половых органах развивается отёк и гиперемия, затем появляются везикулёзные высыпания на половом органе, в области вульвы, влагалища и промежности. Сыпь обычно обильная и сопровождается регионарным лимфаденитом. Везикулы быстро лопаются, образуя эрозивные и эрозивно-язвенные поверхности. Всё это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнутием, болезненностью, затрудняет (и даже делает невозможными) половые контакты, что провоцирует неврозы.
Более чем у ½ людей после первичного инфицирования возникают рецидивы, имеющие аналогичную клиническую симптоматику. В ряде случаев поражения не ограничиваются наружными половыми органами. У женщин в патологический процесс вовлекаются: влагалище, цервикальный канал, шейка и полость матки, яичники, уретра, мочевой пузырь; у мужчин - уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники. У мужчин и женщин при орогенитальных контактах поражаются миндалины, слизистая полости рта, при анагенитальных - область ануса, прямая кишка.
У лиц с тяжёлым иммунодефицитом (в том числе у лиц с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа) развиваются тяжёлые язвенно-некротические поражения половых органов! Язвенно-некротические поражения у мужчин гомосексуалистов часто располагаются в области ануса с поражением прямой кишки.
Наряду с этим, по мере рецидивирования, выраженность местных изменений стихает и могут быть абортивные формы. При этих формах типичных везикулёзных элементов сыпи нет или на короткое время появляются единичные везикулы. Больных беспокоят жжение, зуд, лёгкая гиперемия, отёк кожи и слизистых половых органов. У женщин рецидивирующий ВПГ-2, может привести к карциноме шейки матки.
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. При локализованных и распространённых формах это: ■ ганглионит, ■ ганглионеврит, ■ радикулоневрит. Неврологические поражения иногда протекают без высыпаний.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ПГ: А) висеральная форма. Б) диссеминированная форма.
При висцеральной форме поражается один орган или система: ■ серозный менингит, ■ менингоэнцефалит, ■ гепатит, ■ пневмония и т. п. Описана возможность проникновения ВПГ в мозг гематогенным или ретроаксональным (из нервных ганглиев) путями. Не исключается первичное размножение вирусов герпеса в ганглиях с последующим распространением в мозг или непосредственно в клетках мозговой ткани (глиальные, нервные).
Диссеминированная форма ПГ встречается только у лиц с тяжёлой иммуносупрессией и у детей до 1 мес жизни, относится к СПИД-индикаторным болезням. Её течение укладывается в клинику вирусного сепсиса - поражение многих органов и систем сопровождается лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью, кровотечениями. Развиваются тяжёлый гепатит, тяжёлый диффузный менингоэнцефалит, бронхопневмония, кератоконъюнктивит, ДВС-синдром. Во всех поражённых органах - обширные некрозы, геморрагические поражения. Летальность достигает 80%.
ВРОЖДЁННЫЙ ПРОСТОЙ ГЕРПЕС.
По-видимому, встречается чаще, чем диагностируется. Также, как и приобретенная инфекция он может протекать в локализованной, распространённой и генерализованной формах. Диссеминированная инфекция характеризуется развитием гепатита, энцефалита, пневмонии с поражением кожи и слизистых или без них. При отсутствии необходимого лечения летальность достигает 65%.
■ ■ ■
Практический врач чаще всего имеет дело с локализованными формами простого герпеса: орофациальной и генитальной. В то же время знание других вариантов локализованного ПГ, а так же генерализованной и распространённой форм этой инфекции и умение адекватно решать диагностические вопросы, позволяют врачу провести своевременную и эффективную терапию, а также определить необходимость, место и порядок госпитализации.
Диагностические исследования при подозрении на HSV 1/2:
■ клинический анализ крови - однократно,
■ общий анализ мочи - однократно,
■ обнаружение вирусных антигенов в биосубстратах сравнительно доступным методом экспресс-диагностики - РИФ.
Дополнительные исследования:
■ ПЦР (молекулярно биологический метод экспресс-диагностики, его основа - выявление ДНК HSV 1/2 в исследуемом материале);
■ выделение ВПГ из герпетиформных поражений кожи и/или слизистых, глаз, из отделяемого дыхательных путей, на чувствительных клеточных культурах;
■ серологические методы для выявления антител к ВПГ (РСК, ИФА). Они не позволяют с достаточной степенью достоверности установить этиологию конкретной формы HVI и служат лишь для ретроспективной диагностики.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ И НА ДОМУ:
Лечение зависит от преморбидного фона, тяжести и клинической формы инфекции, частоты рецидивов. В амбулаторно-поликлинических условиях и на дому лечат больных локализованным ПГ без серьёзных сопутствующих заболеваний и имунодефицитных состояний (ВИЧ/СПИД, туберкулёз, гормонотерапия и т. п.).
1. Щадящий режим, полноценная диета (чаще №15), с достаточным количеством разных фруктовых соков и богатая витаминами.
2. При лёгких локализованных формах инфекции ВПГ можно ограничиться любыми патогенетическими и симптоматическими средствами с дезинфицирующим, эпителизирующим и подсушивающим эффектом.
3. При ПГ перспективны сравнительно новые противовирусные средства: цидофовир, занавир, флацитобин, пенцикловир и лобукавир.
Назначают и широко используемые противовирусные препараты:
■ Арбидол - табл. по 0,1 г 3 раза/сутки, 5 дней.
■ Рибавирин (виразол, виремид) - per os в капсулах 3 - 4 раза/сутки по 200 мг, 7 - 10 дней. Детям - по 10 мг/кг/сут за 3 - 4 приёма, 7 - 10 дней.
■ Алпизарин выпускается как в табл. по 0,1 г, так и в виде 2% (5%) мази. Назначается в зависимости от формы и характера течения ПГ в дозе: 0,1-0,3 г 3 - 4 раза в сутки, 7 - 10 дней.
■ Хелепин (брибудин) - табл. по 0,125 г и мазь (1% и 5%), взрослым 4 тб/сут 4 - 10 дней, детям 5 мг/кг 3 раза в день, 5 дней.
■ Флакозид - таблетки, по 0,1 - 0,5 г 3 раза в сутки, 5 - 10 дней.
■ Полирем - табл. 0,3 г/сут, 3 дня; местно мазь или 2% гель.
4. Противовирусные средства для приёма per os и парентерального применения необходимо обязательно сочетать с препаратами местного применения.
Мазь и крем следует применять с появления первых признаков активации инфекции (чувство жжения, зуд и т. д.) и продолжать до эпителизации эрозий. Раннее местное лечение может прервать патологический процесс и не допустить развития везикул.
Назначают одну из ниже приведенных противовирусных мазей, отдавая предпочтение той, которая аналогична принимаемым таблеткам:
■ алпизарин - мазь 2%, 4 - 6 раз в день; ■ зовиракс (ацикловир, виролекс) - крем 5%, 5 раз в день;
■ бромуридин - мазь 2-3%, 2-3 раза/день; ■ пандавир (гелексин) - мазь 1%, 2-3 раза в день;
■ теброфен - мазь 2-3-5%, 2-4 раза/день; ■ трифлюридин - мазь 0,5%, 2-3 р/день;
■ тромантадин - гель 1%, 3-4 раза в день; ■ флореналь - мазь 0,5%, 2-3 раза/день.
Эффективно использование препаратов, содержащих одновременно интерферон с ацикловиром - мазь герпферон. Учитывая болезненность генитального герпеса, в состав препарата был также включен лидокаин, который обеспечивает обезболивающее действие. Герпферон сокращает длительность местных симптомов заболевания: жара, зуда, боли в местах высыпаний, а также общих воспалительных явлений: головной боли, недомогания, повышения температуры.
5. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию функций иммунной системы организма, включая активацию системы интерфероновой защиты.
6. В ранний период рецидива показан специфический иммуноглобулин в/мыш ежедневно по 1,5-3 мл в течение 5-10 дней.
При частых рецидивах ПГ (1 раз в 3 мес и чаще) или когда ПГ причиняет больному физический или моральный ущерб, даже при редких рецидивах, необходим особый подход к терапии, что определяется как система этапного лечения.
СИСТЕМНОЕ ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВКЛЮЧАЕТ:
■ купирование острого процесса при рецидиве; ■ проведение противорецидивной терапии;
■ диспансерное наблюдение.
1. Лечение в период рецидива начинают как можно раньше (до появления везикул) одним из противовирусных препаратов. Эффективный препарат - ацикловир; он действует исключительно в клетке, поражённой вирусом, что обеспечивает его низкую токсичность.
Ацикловир (зовиракс, виролекс, цикловиран) выпускается в виде крема 5%, глазной мази 3% и во флаконах для парентерального применения по 250 мг: - таблетки и капсулы по 200 мг, 400 мг, 800 мг, а также суспензия (200 мг препарата в 5 мл); - флаконы в виде натриевой соли по 250 мг.
Доза и курс лечения препаратом зависят от длительности болезни, частоты рецидивов, распространённости поражения. С учётом отмеченного, доза составляет от 200 мг 5 раз/день в течение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7-14 дней. Эти же дозировки показаны детям старше 2-х лет.
С появлением устойчивых к ацикловиру штаммов вируса, потребовались новые препараты. На практике применяются ганцикловир, или фоскарнет, или вальтрекс, преимущественно при тяжёлых формах простого герпеса:
■ валацикловир (вальтрекс) - 1000-1500 мг в сутки, 7 дней (в таблетках);
■ фамвир (фамцикловир) - 500-1500 мг/сут, 7 дней (в таблетках);
■ ганцикловир (цимевен) - 1-5 мг/кг/сут (2 раза в день) при тяжёлых, распространённых и генерализованных формах ПГ внутривенно в течение 2-х-3-х нед.;
■ фоскарнет (фоскавир) - 40 - 60 мг/кг в/венно каждые 8 часов (при тяжёлых и генерализованных формах ПГ).
1.1. При значительных нарушениях выработки интерферона в целях коррекции назначаются альфа-интерфероны:
■ реальдирон, ■ реаферон, ■ виферон, ■ интрон-А и др. (по 1 млн ЕД в/м 1раз/сут, № 10).
1.2. Можно использовать индукторы интерферона (стимулируют выработку эндогенного интерферона):
■ циклоферон - 5 раз в/мышечно по 2 мл (1, 2, 4, 6, 8 дни);
■ мефенаминовая кислота - в табл. по 0,5 г после еды, 5 - 10 дней;
■ неовир - по 250 мг п/кожно 3 дня ежедневно, затем через день 2 недели;
■ ларифан - мазь 0,05% 3 - 4 раза в день или подкожно в дозе 10 мг (1 ампула) 4 инъекции с интервалом в 3 дня, курс не более 2-х недель;
■ ридостин - по 8 мг в ампуле. 1 раз в день в течение 2-х дней с перерывом 4-5 дней, курс 3 недели;
■ госсипол - 3% мазь; ■ мегасин - 3% мазь.
1.3. Эффективно сочетание: противовирусные препараты + альфа-интерфероны (или индукторы интерферона). Такое сочетание даёт потенцирующий эффект, тормозит развитие мутантов.
1.4. При нарушениях клеточного иммунитета: тимоген, Т-активин, тималин.
1.5. Растительные адаптогены на исходе рецидива: элеутерококк, заманиха, аралия маньчжурская, левзея, женьшень, китайский лимонник, солодка и др.
1.6. При выраженном отёке, чувстве жжения, зуде для патогенетической терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): индометацин, вольтарен и др.
1.7. Мазь герпферон (содержит интерферон с ацикловиром) сокращает длительность местных симптомов заболевания: жара, зуда, боли в местах высыпаний, а также общих воспалительных явлений: головной боли, недомогания, повышения температуры, а лидокаин в их составе обеспечивает обезболивающее действие.
1.8. Симптоматические препараты - по показаниям.
2. Противорецидивное лечение также является комплексным и включает противовирусные и патогенетические препараты.
2.1. В период ремиссии за 10-14 дней до предполагаемого рецидива целесообразен один из противовирусных препаратов, доза и курс лечения которым индивидуальны.
2.2. Противовирусные мази должны использоваться в межрецидивный период постоянно (смазываются места привычных высыпаний). Желательно чередовать мази с периодичностью 3-4 недели.
2.3. Обязательно назначение курсов интерферона и/или его индукторов, растительных адаптогенов, неспецифических иммуномодуляторов, Vit С, Е, А.
Критерии эффективности этапного лечения:
1) увеличение длительности ремиссии в 2 раза и более;
2) уменьшение площади поражения;
3) уменьшение местных симптомов воспаления (отёк, зуд и т. д.);
4) уменьшение длительности высыпаний;
5) укорочение времени эпителизации;
6) исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома.
Этапное лечение считается успешным при “+” динамике хотя бы по 1 - 2-м параметрам.
Показания к госпитализации: повторные рецидивы, распространённая и, особенно, генерализованная форма ПГ, манифестные проявления герпетической инфекции у новорожденных и детей первого года жизни.
Неотложные состояния: менингоэнцефалит, энцефалит, вирусный сепсис (диссеминированный ПГ) - показания для неотложной госпитализиции в ОРИТ стационара.
Диспансерное наблюдение: наблюдению специалистов подлежат лица с частыми рецидивами инфекции и переболевшие генерализованными формами (особенно внутриутробно или после рождения).
Профилактика ПГ такая же, как предупреждение контактных инфекций и болезней, передающихся половым путём (вирусные гепатиты В и С, ВИЧ/СПИД и др.).
☼ ☼ ☼