Дивертикулы толстой кишки
коллега Игорь Городокин написал
Я уже писал несколько статей об этом заболевании, но ввиду большого количества дезинформации в Тик Токе, в Инстаграм и в ВК, я решил обновить современные знания о подходе к дивертикулезу.
Например, одна дама порекомендовала положить грелку и поработать над своим циркадным ритмом, другой «профессор» порекомендовал избегать растительную пищу из за высокого количества грубых волокон и придерживаться «мясной» или белковой диеты.
В этой статье я постараюсь осветить подход к острому дивертикулиту, факторы, которые могут спровоцировать рецидив дивертикулита, а также как отличить хронический дивертикулит от пост-дивертикулитного СРК (синдрома раздражённого кишечника), симптоматической, но не осложнённой дивертикулярной болезни и сегментарного колита на фоне дивертикулярной болезни.
Сначала, давайте определимся что такое дивертикулярная болезнь и какая разница между дивертикулезом и дивертикулитом.
Дивертикулы - мешочко-образные выпячивания в стенке кишечника (они бывают в любых отделах ЖКТ, а также в мочеполовой системе, но сегодня речь пойдет о дивертикулах толстой кишки). Образуются они вследствие ослабления мышечного слоя или нарушения моторики кишечника. К 60 годам у 60% населения наблюдаются дивертикулы толстой кишки, но воспаляются они у менее 5%. Воспаление дивертикулов называется дивертикулитом. Осложненный дивертикулит (перфорация, абсцесс) наблюдается у 12% всех пациентов с дивертикулитом и 80% осложнений наблюдается во время первого приступа дивертикулита. У пациентов с неосложненным дивертикулитом, только у 4% образуются осложнения.
Симптомы и признаки дивертикулита:
- боль (чаще всего в левой подвздошной области и левом боку)
- Повышенный уровень лейкоцитов в крови
- Утолщение стенки толстой кишки на КТ (предпочтительнее) или УЗИ
Давать такому пациенту антибиотики или нет?
Большое рандомизированное исследование под кодовым названием DIABOLO (DIverticulitis, AntiBiotics Or cLose Observation, то есть Дивертикулит: антибиотики или внимальнное наблюдение) не смогла показать разницу между наблюдением пациентов с неосложненным дивертикулитом и антибиотикотерапией. Ни с точки зрения симптомов (боли), ни с точки зрения длительности симптомов и даже с точки зрения рецидивов и осложнений. Но нужно отметить, что все пациенты в этом исследовании не были разделены на возрастные группы и в остальном были здоровыми, что возможно не соответствует типичному пожилому человеку с дивертикулитом и сопутствующими заболеваниями в повседневной практике. Поэтому, как я уже описывал в статье о том как интерпретировать научные исследования, одним из самых важных вопрос является - подходит ли популяция в исследовании к моей практике?
Рекомендации обществ гастроэнтерологи и колоректальных хирургов советуют выборочно использовать антибиотики в случаях легкого, не осложнённого дивертикулита без сопутствующих заболеваний у пациентов без нарушений иммунитета.
Наличие иммунодефицита, сопутствующих заболеваний, длительность симптоматики > 5 дней, СРБ > 140, лейкоциты > 15, длинный сегмент утолщения толстой кишки (> 10 см) - показания к применению антибиотиков. Ну, а если будут налицо осложнения (это даже не обсуждается).
Какие антибиотики предпочтительней? Эффективность идентичная между амоксициллином+клавулановая кислота (Аугментин, Амоксиклав) и фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) + Метронидазол. Однако, немного чаще встречается инфекции клостридии дифициле с последним (Таваник или Цифран+Трихопол, если использовать российские торговые марки). Длительность 7 дней при неосложненном дивертикулите.
Диагноз ставится на КТ (если недоступен, то УЗИ). В острой фазе важно соблюдать диету из прозрачных жидкостей и избегать твердую пищу, НПВС от боли могут усугубить дивертикулит, поэтому желательно не прибегать к этим препаратам.
Проходить колоноскопию при остром дивертикулите нежелательно. Острый дивертикулит подразумевает микроперфорацию дивертикула. Если нагнетать воздух в толстую кишку, можно микроперфорацию превратить в макроперфорацию. Если очень нужно провести колоноскопию (например при кровотечении) нужно использовать углекислый газ для инсуффляции газа в кишку, дабы не повышать давление в просвете кишечника. Плановую колоноскопию желательно отложить на 6-8 недель.
Что делать, если приступы дивертикулита повторяются? Как можно предотвратить будущие приступы? Нужна ли операция?
Профилактика рифаксимином (Альфанормикс), месалазином и пробиотиками НЕ ДАЕТ НИКАКОГО результата! Это было изучено и подтверждено рандомизированными клиническими исследованиями.
Многие годы гастроэнтерологи рекомендовали избегать орехов, семечек и кукурузных зерен. Это был миф, который не был основан на научных данных, а только на логике и личном опыте. Но, как показывает практика, личный опыт не котируется в сравнении с научными исследованиями. И я часто вступаю в стычки с российскими врачами, которые отвергают доказательную медицину, а полагаются на личный опыт. И история с дивертикулитом - тому яркое доказательство. Многие годы мы рекомендовали пациентам избегать эти продукты и они настолько привыкли следовать этим рекомендациям, что когда пациенты приходили ко мне с острым приступом дивертикулита, они сами мне говорили, что не послушались моих рекомендаций и наелись орехов или семечек накануне и вот теперь мучаются болями. И это только подтверждало наше заблуждение. Этот миф стал замкнутым кругом - мы рекомендуем пациентам избегать эти продукты, а когда они приходят и говорят что не последовали этим рекомендациям и теперь страдают, это только усиливало миф, распространяемый самими врачами (ваш покорный слуга не исключение). Тем не менее, когда вышло большое научное клиническое исследование в 2008 году и людей с дивертикулярной болезнью распределили в две группы: одной разрешили есть все подряд, а другой запретили есть семечки, кукурузу и орехи. Количество случаев дивертикулита было ИДЕНТИЧНЫМ в двух группах. Просто те, кто ел все подряд и не болели, не приходили ко мне!!! И я их не видел! А видел только тех, кто ел орехи и заболевал дивертикулитом! В ретроспективе эти люди заболели бы даже если бы не ели орехов и семечек, но поскольку я им это внушил, то связь была очевидна! Вот и личный опыт!
Ну хорошо, это все не работает? А что же все таки можно порекомендовать?
Ниже перечислены факторы, связанные с низким риском дивертикулита:
Индекс массы тела 18-25
Потребление мясных продуктов < 4 раз в неделю
> 23 грамм грудах волокон/клетчатки в день
Спорт > 2 часов в неделю
Не курить
Если соблюдать все эти факторы модификации образа жизни и диеты, риск дивертикулита снижается на 75%
Тлеющий или хронический дивертикулит
У некоторых пациентов воспаление не проходит в течение нескольких недель после первичного приступа.
Антибиотики не купируют воспаление
Симптомы возвращаются после окончания лечения
Абсцесс, свищ и стеноз отсутствуют на лучевой диагностике
После операции улучшение наступает у 89% пациентов с хроническим или тлеющим дивертикулитом
У 15% неожиданно обнаруживается абсцесс на удаленном сегменте кишки.
Лечение состоит из агрессивного лечения внутривенными антибиотиками и при отсутствии значительного улучшения уместен низкий порог готовности к оперативному вмешательству
После первого приступа не осложнённого дивертикулита Американская Гастроэнтерологическая Ассоциация рекомендует воздержаться от хирургического вмешательства, в то время как Американская Ассоциация Колоректальных Хирургов призывает индивидуализировать решения о хирургическом вмешательстве для каждого пациента.
Оперативное вмешательство показано при повторных/частых/осложненных приступах дивертикулита в одном и том же отделе толстой кишки и при тлеющем/хроническом дивертикулите. Однако, если пациент испытал 2 или даже 3 приступа не осложнённого дивертикулита в разных отделах толстой кишки с длительными периодами (годами) между приступами и его качество жизни не страдает от них, возможно не стоит торопиться с операцией.
После приступа дивертикулита исследования обнаружили, что риск СРК увеличивается в 5 раз и в 2 раза увеличивается риск функциональных заболеваний кишечника, которые не отвечают диагностическим критериям СРК.
Симптоматическая осложненная дивертикулярная болезнь (SUDD или Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease) может проявляться у людей с болями в левой подвздошной области и дивертикулезом, но без повышенных лейкоцитов и маркеров воспаления (СОЭ, СРБ). Может слегка быть повышен фекальный кальпротектин (до 200).
Не до конца изучен механизм этого состояния (микроскопичное воспаление, возможно? Или нарушения моторики? Какое то взаимодействие нервной и иммунной системы? Напр висцеральная гиперчувствительность).
Как отличить СРК от SUDD?
СРК чаще встречается у молодых женщин, SUDD - у более старших мужчин.
При СРК, деформация кишечника (дивертикулез) обычно отсутствует, при SUDD это присутствует всегда. При SUDD кальпротектин может быть немного повышен, при СРК он в норме. Боли обычно диффузные при СРК и обычно сконцентрированы в левой подвздошной области при SUDD. Но в остальном эти два заболевания очень похожи и в США относятся скептически к их дифференциации. Большинство публикаций на эту тему из Европы.
Ну и еще одно не очень понятное заболевание SCAD (сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулёзом).
Симптомы - рези в животе, диарея, кровь в стуле, на КТ - утолщение стенки кишечника и дивертикулез, кальпротектин может быть повышен и эндоскопическая картина и микроскопическое исследование биопсии очень похоже на язвенный колит с воспалением и крипт-абсцессами. Но воспаление сегментарное, как при болезни Крона, и ограничено областью дивертикулеза. Сходство с болезнью Крона и, что часто может вводить в заблуждение врачей, это отсутствие воспаления в прямой кишке, что никогда не присутствует при язвенном колите, но наблюдается у 30% пациентов с болезнью Крона. Важно отметить, что сами дивертикулы не воспалены, а именно сегмент слизистой в области дивертикулов. Язвы обычно отсутствуют, но признаки воспаления, отечной слизистой, потеря сосудистого рисунка и даже эрозии могут наблюдаться.
Как оно появляется? Полностью не изучено, возможно застой кала, ишемия толстой кишки приводят к этому заболеванию. Поэтому SCAD больше похож на ВЗК, в то время как SUDD больше «смахивает» на СРК. Лечение начинается с антибиотиков (фторохинолон и Метронидазол), далее состоит из месалазина (как при язвенном колите) на 4 недели и известно, что у месалазина отсутствует эффективность при болезни Крона. Если месалазин не помогает, можно прибегнуть к преднизолону. Биологические препараты используются исключительно редко и операция требуется еще реже и не должна рекомендоваться при этом заболевании. После первичного эпизода, рецидивы бывают редко и поддерживающая терапия не требуется. Многие эксперты считают, что SCAD может развиться в ВЗК.
Крепкого здоровья!