Как разобраться в лечении диабета

[diabet_2]

Если вас занесет на просторы социальных сетей с вопросом «как вылечить диабет 2 типа», то можно просто утонуть в море ничем не подкрепленных советов и вымышленных историй о чудодейственных свойствах тех или иных методов лечения, лекарств, БАДов и прочих средств. А уж каков натиск, с которым «народные целители» атакуют классическую медицину, обещающих за мзду малую (или не малую) излечение от всех болезней здесь и сейчас. Да и некоторые врачи от коммерческой медицины любят хайп и, не являясь специалистами в области диабета, раздают странные советы направо и налево. С другой стороны, государственная медицина тоже не идеальна. В начале века даже проводили исследования на сколько врачи руководствуются актуальными достижениями медицинской науки. Выяснилось, что по большей части доктора полагаются на уже устаревшие знания, полученные еще в институте; на давние, но никогда не доказавшие свою эффективность традиции; на шаблонные приемы, почерпнутые из опыта; на методы, в которые они верят сами и которые чаще всего применяют, а также на информацию от полчищ продавцов фармакологических средств. Это явление даже получило название - «клиническая инерция» врача. И кому верить?


Верить можно только доказательствам

Соответствие текущим знаниям о диабете

Самая главная опора любого лечения - это теоретические и практические доказательства действенности данного метода на пациентах со сходным диагнозом. Почему это важно - опыт должен быть повторяемым, а лечение соответствовать причинам заболевания. Если под каким-то лечением нет теоретического обоснования механизма его действия, базирующегося на анатомии, физиологии и законах метаболизма, то, с вероятностью близкой к 100%, этот опыт нельзя считать не только повторяемым, но и безопасным.

Именно поэтому, вся моя книга построена на базе фундаментальных знаний медицины о диабете 2 типа, которые я попытался описать понятным языком в виде единой системы. В этой книге нет моих собственных мыслей или «отсебятины», это лишь результат анализа огромного пласта знаний диабетологии и научных исследований в этой области, которое доказательная медицина накопила на сегодняшний день.

Подтверждение фактами

Ничто так не убеждает пациента, как личный опыт людей, победивших диабет. Вот только не всем таким историям можно доверять, а особенно историям про применение средств «народной медицины», пока рассказчик не предъявит вам медицинской карты с подтвержденным диагнозом, и анализы до и после своего волшебного лечения. Не на словах, и не по показаниям своего глюкометра, а на основе официально подтвержденных результатов. Даже с диагнозом диабет 2 типа не все однозначно - кроме «чистого», самого массового, СД2, вызванного образом жизни, существует еще множество разновидностей и подтипов диабета, вызываемого иными причинами. Ну а говорить об излечении диабета навсегда без последующего длительного контроля анализов вообще смешно.

Именно поэтому, я не скрываю свою историю болезни и вся информация из моей медицинской карты доступна по вашему запросу.

Повторяемость результата лечения

Повторяемость результата на каком-то количестве пациентов важна, но процент неудач еще важнее, чем успехи. Если способ лечения помогает лишь некоторым, это означает, в лучшем случае, что пациенты были просто недостаточно диагностированы, лечение работает только на очень ограниченном спектре диагнозов или неучтенных особенностях пациентов, а на каких - не ясно. В худшем же случае, лечили несколько не то, что хотели, но благодаря счастливому стечению обстоятельств и неучтенным дополнительным вмешательствам на ком-то сработало, но повторяемость результата не обеспечена.

Именно поэтому, вы не найдете в моей книге чего-то до сих пор неизвестного. Наоборот - я лишь повторил на своем опыте те клинические исследования, которые уже давно вытаскивают диабетиков с того света, подтвердив, что доказательная медицина имеет в своем распоряжении весь спектр знаний для излечения диабета 2 типа и этот опыт повторяем в домашних условиях в содружестве с лечащим эндокринологом.

Отсутствие конфликта интересов

Наверняка у многих на слуху имена Роберта Аткинса, Ричарда Бернстайна или Джейсона Фанга, и многих других деятелей медицины или популяризаторов медицинских знаний, типа «доктора» Берга, посвятивших себя борьбе за метаболическое здоровье граждан и продвигающих собственную концепцию лечения диабета 2 типа. Понятно, что каждый кулик свое болото хвалит, и о преимуществах того или иного авторского подхода заявляется наиболее громко, а реальная эффективность, недостатки или неизученные долговременные последствия зачастую замалчиваются, дабы не подрывать свой авторитет. Что уж говорить о популярных интернет-блоггерах в белых халатах от коммерческой медицины, далеко не все из которых обладают медицинским образованием, но стремятся продать свои услуги.

Это и есть конфликт интересов между истиной и желанием автора выделить плюсы и спрятать минусы, дабы увеличить ценность своего подхода в глазах потенциального пациента и заработать на нем денег.

Именно поэтому, я не строю свою книгу на мнении какого-то одного авторитета, а выкладываю все карты на стол, анализируя плюсы и минусы различных вмешательств в диабет на основе систематического анализа фактов. Что такое систематический анализ? Это мышление в парадигме тезис-антитезис-вывод. Собираем аргументы «за», собираем аргументы «против», оцениваем, делаем вывод. В принципе, это азы доказательной медицины, и, хоть мир далеко не совершенен и буквально соткан из конфликтов различных интересов, систематизированный подход позволяет нивелировать влияние этих конфликтов в информационном потоке.

А теперь честно спросите себя - обладает ли «народная медицина», или мнение какого-то отдельно взятого «лекаря» или блоггера хоть какой-то доказательностью своих утверждений или методов лечения, продвигаемых ими?

Где искать доказательства

Биг-фарма и доказательная медицина

Бытует мнение, что вся медицина, а особенно в области связанной с лекарственными препаратами, пляшет под дудку биг-фармы. В этом есть доля правды, но все гораздо сложнее. Давайте доведем ситуацию до абсурда и посмотрим на квинтэссенцию интересов биг-фармы и системы здравоохранения любого государства. Интерес фармацевтической промышленности заключается в том, чтобы все население поголовно болело и покупало лекарства каждый день тоннами. Интересы государства и системы здравоохранения прямо противоположны - чем здоровее население, тем меньше денег можно тратить на медицину, тем больше прибыль от страховых отчислений, тем дальше можно отодвигать пенсионный возраст и тем больше налогов это трудоспособное население будет приносить в казну.

Вот между этими двумя крайними полюсами, в этом конфликте интересов, и идет с переменным успехом битва между медициной и фармацевтическими компаниями. Однако, у государства есть административный ресурс, который с помощью законодательной и нормативной базы позволяет устанавливать правила игры в свою пользу, то есть ограничивать реализацию интересов биг-фармы. Именно эти правила и превратили медицину за последние лет 30-40 в дисциплину, где получение доказательств действенности лечения поставлено во главу угла и созданы защитные механизмы, позволяющие бороться с интересами корпораций.

Общие знания о диабете

Сейчас наша цивилизация накопила огромный объем знаний, опыта и методологических подходов, чтобы говорить о медицине, основанной на доказательствах в противовес легкомысленным и безответственным экспериментам над людьми, основанным на пробах и ошибках. Вмешиваться в здоровье нужно лишь понимая механизм действия вмешательства, или хотя бы его последствия. Именно поэтому, чтобы понимать, как работает наш организм в норме и при заболевании диабетом 2 типа, я взялся за наиболее свежие учебники эндокринологии [1], физиологии [2], нутрициологии и метаболизма [3] и, дополнительно, анатомии и физиологии желудочно-кишечного тракта [4]:



Я не призываю вас повторять мой путь самообразования, хотя это потрясающе интересно. В этой книге я постарался сжато и понятно изложить в первых главах все, что необходимо знать во избежании ошибок при лечении диабета и неоправданных надежд на волшебные таблетки от всех болезней. Это поможет читателям не попадаться на удочку шарлатанов, которые не могут объяснить свои чудодейственные методы лечения или несут откровенную чушь, которая противоречит законам нашей физиологии.

Но одни лишь учебники не могут объять необъятное, а могут дать хорошее общее представление о бесконечной сложности нашей биологии и взаимосвязях работы организма. Любой учебник ограничен количеством страниц в глубине раскрытия практических сторон тех или иных видов вмешательств. Кроме того, медицина открывает все новые и новые аспекты лечения диабета чуть ли не каждый день, и учебники, даже самые свежие, не всегда успевают за этим непрерывным движением вперед.

Исследования вмешательств в диабет

В ногу со временем идет огромное множество научных журналов, публикующих актуальные открытия, детализирующие те или иные механизмы нашего метаболизма и, самое главное, предоставляющие отчеты о практических исследованиях отдельных вмешательств на реальных пациентах, т.е. факты, на которых строится доказательства теоретической части лечения СД2.

Сейчас в мире выходят в свет более 40 тысяч периодических биомедицинских изданий, публикующих более двух миллионов статей в год. Интернет сделал эти публикации доступными для всех. Естественно, тут же встает вопрос о качестве публикуемой информации - как отличить бред сивой кобылы от реальных фактов, которые были бы повторяемы и проверяемы? Да, журналы нужно уметь читать [5], соблюдая хотя бы минимальную технику безопасности работы с информацией, особенно в такой чувствительной области, как медицина:

Во-первых, журнальная публикация должна придерживаться стандартов научной статьи и иметь DOI (The Digital Object Identifier) - обязательный международный цифровой идентификатор научной публикации, который определяет постоянное местонахождение научной работы в интернете, ее название, авторство и выходные данные. DOI сегодня является обязательной составляющей современной системы научной коммуникации и выдается только научным организациям или издательствам, стоит некоторых денег, а поддержка индексации требует небольшой годовой абонентской платы. Если у статьи нет DOI, значит она родилась где-то вне существующей системы доказательной медицины и с очень большой вероятностью это творчество людей от медицины далеких.

Во-вторых, какими бы ни были многообещающими и прорывными результаты отдельной статьи, всегда нужно искать похожие независимые исследования, дабы получать доказательства более, чем из одного источника. Одно единственное в мире сообщение о сногсшибательном методе лечения или эффективности какого-то БАД может быть первой ласточкой научного прорыва, но скорее всего окажется либо хайпом, либо ошибкой.

В-третьих, статья должна пройти независимую экспертную оценку. Это обеспечивается размещением статьи в рецензируемых научных журналах, где она проходит экспертизу специалистов в данной области и допускается к публикации. Соответственно, для периодических биомедицинских изданий выстроены рейтинговые системы, например Scopus или SCImago, которые позволяют судить о качестве редакционной коллегии и материалов того или иного журнала.

По тематике диабета основные рецензируемые журналы, которые я для себя выбрал из эндокринологического топ-50, это Diabetes Care и Diabetes, Diabetologia, Journal of Diabetes Investigation, Nature Reviews Endocrinology, Nature International Journal of Obesity, Lancet Diabetes and Endocrinology, Diabetic Medicine, BMJ Open Diabetes Research & Care, Obesity Reviews, Diabetes/Metabolism Research and Reviews, Diabetes, Obesity and Metabolism, Obesity, Nature Metabolism, Cell Metabolism, Trends in Endocrinology & Metabolism, Endocrine Review, Endocrinology and Metabolism. Он-лайн публикации всех этих журналов удобны для ежемесячного отслеживания последних новостей диабетологии, но неудобны для организации систематического поиска диабетологической информации по какой-то заинтересовавшей нас теме. Здесь нам слабо помогут и привычные всем поисковые системы типа yandex или google, так как их результаты выдачи сильно замусорены совсем неакадемической информацией.






Для систематического поиска интересующей нас информации гораздо удобнее использовать агрегатор Национального центра биотехнологической информации (NCBI) США. В его электронную библиотеку PubMed стекаются все хоть сколь-нибудь значимые статьи и исследования по медицине и все перечисленные выше эндокринологические журналы не являются исключением.

Но если вы попытаетесь погрузиться в завораживающий мир исследований диабета, то в PubMed можно уйти и не вернуться. Чтобы задать вопрос и не утонуть в ответах, нужно сформулировать его максимально четко. А для формулировки вопроса нет ничего лучше, чем «быть в теме», то есть получить базовые знания из самых обычных учебников физиологии и эндокринологии, и периодически отслеживать куда современная диабетология движется.



Альтернативой поисковой системе PubMed может стать нейросеть perplexity.ai, использующая языковую модель GPT. Основная ценность этого поисковика на основе ИИ в том, что, во-первых, Perplexity AI указывает на источники, из которых он формирует ответ, а во-вторых, источники можно ограничить только академическими статьями, т.е. имеющими DOI. К сожалению, в последнее время Perplexity считает Википедию академическим источником, но ничто не мешает добавить в запрос ограничение ее использования.

Естественно, все что мы находим в огромном объеме диабетических публикаций необходимо уметь читать - проверять на качество, полноту и отсутствие конфликтов интересов в предоставляемой нам информации.

Качество информации

Качество какого-либо исследования определяется множеством факторов - методами, размером выборки подопытных, организационным дизайном исследования.

В первую очередь, нас интересуют применяемые методы измерений. Например, если в исследовании определяют преимущество одной диеты над другой, но сведения собираются с испытуемых на основании опросников, то такое исследование будет сильно проигрывать тому, где исследователи на время испытаний обеспечивали группы подопытных готовыми блюдами, так как простые самоопросники дают сильное, до 40%, отклонение от реальности. Или, например, исследования влияния разных тренировок на изменения состава тела, где процент жировой массы определяется биоимпедансом, сильно проиграет МРТ, так как технология биоимпеданса дает ошибку до 30%. То есть, методы исследования должны соответствовать поставленной задаче.

Размер выборки, то есть количество пациентов принявших участие в исследовании не менее важно - оно определяет статистическую мощность, т.е. вероятность обнаружения истинного эффекта. Исследование с низкой статистической мощностью с гораздо меньшей вероятностью обнаружит истинный эффект. Кроме того, на небольшом размере выборки может возникнуть систематическая ошибка, если выборка не является репрезентативной для изучаемого вопроса.

Третье - это дизайн исследований. Во главе угла у нас стоят рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), где случайным образом испытуемых распределяют по группам вмешательства и есть контрольная группа, получающая плацебо или вмешательству не подвергающаяся. Если возможно, то желательно, чтобы ни подопытные, ни работники, непосредственно с ними контактируют, и не знали кто в какой группе находится - так называемое «ослепление» непосредственных участников. Соответственно, метаанализ или систематический обзор сходных РКИ даст нам наиболее достоверную картину, а зонтичный обзор нескольких метаанализов можно считать наиболее достоверной информацией.

В итоге, для оценки качества исследований нам необходимо разбираться не только в вопросах предметной области, но и в вопросах статистической обработки биомедицинской информации [6].

Полнота информации

С полнотой информации есть пара нюансов. Во-первых, на публикацию, в подавляющем большинстве случаев, подаются положительные результаты исследований, нежели отрицательные. Это смещение в сторону положительных эффектов вполне объяснимо нашей психологией, но вызывает глобальную систематическую ошибку восприятия результатов исследований. Метод получения более полной картины достаточно прост - поиск отрицательных результатов в базах данных клинических случаев. Например, мы находим исследования, и не одно, о невероятной пользе миндальных орехов. Заглядываем в базу клинических случаев, связанных с употреблением миндаля и, о ужас, натыкаемся на случаи быстрого, в течение года-полутора, развития оксалатных камней в почках при поедании 100-150г миндальных орехов в день. Появляется повод задуматься.

Поэтому, если мы копаем глубоко, то, для полноты картины, базы клинических случаев всегда должны быть под рукой - BMC Journal of Medical Case Reports, BMJ Case Reports.

Во-вторых, на PubMed публикуются лишь аннотации статей и ссылки на полный текст, который размещается на сайтах издательств, где изначально эта статья вышла в свет. В случае свободного доступа к статье она обычно дублируется в библиотеку PubMed Central, но довольно часто, в зависимости от политики конкретного издателя, доступ к полному тексту статьи может быть платным. Такая система публикации провоцирует нас ограничиваться чтением сжатых выводов из аннотации статьи, что не всегда правильно - дьявол, обычно, прячется в мелочах. Например, нам рассказывают в аннотации статьи о вреде черного чая для метаболического здоровья. Вау, это сенсация! Вот здесь нам и нужен полный текст со всеми деталями такого сенсационного исследования. Ныряем в детали и вдруг выясняется, что обследованная группа группа любителей чая была и старше, и курила больше, и имела лишний вес по сравнению с группой сравнения. Можно выводам такого исследования верить? Нет, конечно - его качество ниже плинтуса. Но мы сможем это оценить только тогда, когда углубимся в полный текст, а не ограничимся лишь выводами.

Именно поэтому, вы не найдете у меня ссылок на статьи и исследования, полный текст которых был бы тем или иным образом недоступен для изучения любому человеку.

Конфликты интересов

Здесь нас поджидает самое интересное. Не только все пациенты врут, но врут и исследователи, если им за это платят. Можно приводить бесконечное множество примеров, когда в угоду финансирующей организации результаты исследований искажались, подтасовывались или фабриковались. Масштаб проблемы вырос в прошлом веке до такой степени, что в США в 1995 году вступили в действие поправки в федеральное законодательство 42 CFR § 50.604(g), обязывающие исследователей от биомедицины в принудительном порядке публиковать информацию об источниках финансирования исследований и получении денег от коммерческих организаций самими исследователями. Аналогичные законы впоследствии были приняты по всему миру. Это не панацея, но хоть какой-то механизм, позволяющий оценивать исследование с точки зрения его возможной ангажированности.

Поэтому, прежде чем вообще углубляться в чтение какой-либо статьи, нужно внимательно смотреть на раскрытие информации об источниках финансирования исследования и самих исследователей. Финансирование со стороны государственных программам, министерств и ведомств, по большей части сомнений не вызывает. Появление общественных фондов во главе финансирования уже заставляет внимательно посмотреть на основных спонсоров этого фонда, а уж если компания-производитель продуктов питания, медикаментов или биоактивных добавок сама напрямую отметилась выделением денежных средств, то исследование нужно читать просто под микроскопом. Например, если мы посмотрим работы, доказывающих отсутствие вреда от потребления куриных яиц, то, внезапно, отчеты финансируемые ассоциацией производителей куриных яиц сильно расходятся с результатами исследований оплаченных министерствами здравоохранения.

Теперь, вооружившись учебниками и PubMed, давайте посмотрим, лечится ли диабет второго типа в принципе или нет?

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Melmed, Koenig, R. J., Rosen, C. J., Auchus, R. J., & Goldfine, A. B. (2020). Williams textbook of endocrinology (Melmed, R. J. Koenig, C. J. Rosen, R. J. Auchus, & A. B. Goldfine, Eds.; 14th edition. Elsevier. ISBN: 978-0-323-55596-8 PDF
2. Hall, Hall, M. E., & Hall, M. E. (Michael E. (2021). Guyton and Hall textbook of medical physiology (14th edition.). Elsevier. ISBN: 978-0-323-59712-8 PDF
3. Gropper, Smith, J. L., & Carr, T. P. (2021). Advanced nutrition and human metabolism (Eighth edition.). Cengage Learning. ISBN: 978-0-357-44981-3 PDF
4. Reinus, & Simon, D. (2014). Gastrointestinal anatomy and physiology : the essentials (Reinus & D. Simon, Eds.). Wiley-Blackwell. ISBN: 978-0-470-67484-0 PDF
5. Greenhalgh T. How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine, 6th Edition. West Sussex, UK: Wiley-Blackwell; 2019. ISBN: 978-1-119-48473-8 PDF
6. С. Гланц, Медико-биологическая статистика, Москва, Практика, 1998, ISBN: 5-89816-009-4 PDF