Уроки казанской трагедии.

[denokan]

Оригинал статьи: http://www.ato.ru/content/uroki-kazanskoy-tragedii

Не могу сказать, что я на 100% согласен с автором, но на 99% - да. Мои комментарии - красным.

А. Ситнянский
"Уроки казанской трагедии"

То количество БРЕДА, которое профессиональным авиаторам довелось выслушать после казанской катастрофы, не поддается никакому объяснению. Неужели тот факт, что каким-то гражданам удалость стать депутатами или чиновниками, автоматически делает их экспертами в области авиации?

Особенно раздражает, что перед внесением своих "мудрых" инициатив, например, по снижению возраста воздушных судов, подготовке пилотов и т.д. НИКТО из них даже не удосужился собрать какую-нибудь статистику, выслушать экспертов и попытаться разобраться в вопросе. Эти люди просто выходили перед камерой и, "стреляя от бедра", пороли всякую чушь, основанную на личной интуиции. При этом всегда оказывается виноват ЭКИПАЖ, хотя методика расследования АП за рубежом такова, что там всегда ищут системные ошибки, а не конкретного виновника.

Благо дело профессионалов в нашей стране тоже немало и мы можем обсудить тему в своем кругу. Давайте вначале поговорим о факторах риска, связанных с управлением воздушным судном западного производства.
1. Авиагоризонт

До переучивания на Boeing-737, часто спрашивал тех, кто уже летал на нем, какой авиагоризонт лучше. Как правило, пилоты отвечали: "а к чему привык, то и лучше". (золотая истина!) Прошло уже 4 года с той поры, как "приземлили" Ил-86, и волею судеб я летаю только на Боингах. По-моему, их ADI - редкое… Среди тех, кто пилотировал самолет с нашим АГД, НИКОГДА не было потери пространственной ориентировки. Индикация считывается легко, выдерживать заданный угол крена очень просто… На ADI ЛЕВЫЕ углы крена, меряются ПРАВОЙ шкалой, к тому же расположенной в противоположном ВЕРХНЕМ углу. Когда работает FD (система полетных директоров), выдержать заданное пространственное положение несложно, но если она отключилась… тут пилоты начинают испытывать определенные сложности, особенно при возникновении БОЛЬШИХ углов отклонений. Являясь инструктором-экзаменатором, вижу, как на тренажере, выполняя упражнение "steepturns" (крутые развороты), пилотирование осуществляется с существенными отклонениями.

Вопрос НЕ КРИТИЧЕН до определенного момента, но все-таки.

Автор не зря написал "к чему привык, то и лучше". Проблема, действительно, имеет место - в силу привычек и навыков. Даже "наши" прямые авиагоризонты ПКП с Ту-154 со шкалой крена внизу поначалу вносили сумятицу при переучивании на Боинг, где указатель крена находится сверху... Казалось бы, да...а при выводе из крена так и хотелось крутнуть не в ту сторону.

Лечится, правда, достаточно просто - прививанием понимания, что вверху на приборе расположен не столько указатель кренов, сколько SKY POINTER "указатель неба", "зенит", который максимально удобно использовать-таки.... при выводе из сложного пространственного положения! Где "зенит" - туда и крути, если надо привести самолет к горизонту. Как только это понимаешь и принимаешь - вывод из сложного пространственного положения у любого (!) мною тренируемого пилота начинал получаться на "раз-два".

Вторым плюсом "прямой индикации" является то, что на ней "небо и земля" всегда соответствуют реальному положению неба и земли. А на самолетах с "советской" обратной индикацией в перевернутом полете "земля" и "небо" меняются местами... Это ее жирный "минус", который обычно поборники "советской индикации" обходят молчанием.

Помимо этого, конструкторы сделали все, чтобы пилоты как можно чаще теряли пространственную ориентировку. Пилотировать ВС можно по:

• показаниям приборов (основной способ)
• по отклонению органов управления самолетом (штурвала)
• по усилиям на штурвале

Заменив штурвал на "sidestick" (джойстик), нас лишили наполовину 2-го параметра и полностью 3-го. Разумеется, сделано это было ради топливной эффективности. Это также не критично, но советские самолеты не падали, будучи абсолютно исправными. Для самолетов западного производства отсчет катастроф по данной причине начался с Междуреченска (А-310), продолжился при уходе на 2-ой круг в Сочи армянского Airbus и продолжается по сей день. Факты вещь упрямая.
2. Нехватка опыта в ручном управлении самолетом

Сразу после взлета, на высоте менее 300 метров, большинство пилотов включают автопилот и отключают его перед посадкой примерно на 150 метрах. Вот и получается, что если набрать саннорму, летая в Египет, то за месяц получается 15 минут на человека, ведь пилотируется самолет пилотами по очереди: пилотирующим и мониторящим. Разумеется, для снижения рабочей нагрузки на членов экипажа (их ведь только двое) необходимо максимально использовать автоматику, однако надо помнить о том, что в самых сложных ситуациях автоматика "отдает" управление самолетом пилоту, иногда в тот момент, когда он к этому меньше всего готов. Например, автоматическую посадку НЕЛЬЗЯ выполнять в условиях сильного бокового ветра или болтанки.

Для тех специалистов, у кого богатый опыт ручного пилотирования на российской технике, это не критично, но ведь у нас с каждым днем все больше пилотов, у кого такого опыта нет. Кстати, не было его и у разбившегося в Казани экипажа.

Что касается этого пункта, то рекомендация проста: на незагруженном аэродроме, в простых метеоусловиях надо пилотировать ВС вручную, хотя бы ниже FL - 100 в наборе высоты и на снижении.

Корпорация Boeing также озабочена данной проблемой и в последней ревизии FCOM от 26.09.2013г. в разделе "Нормальные процедуры", появилась фраза: "Работоспособная автоматика не должна препятствовать поддержанию навыков ручного пилотирования"

Практически - тематика моего ЖЖ. Все верно.
3. Недостаточное знание английского языка пилотами

Сразу скажу, ситуация улучшается, но пока далека от совершенства. Уж коль мы вынуждены летать на ВС западного производства (наших самолетов в требуемом количестве просто нет и они не скоро появятся), пилоты ОБЯЗАНЫ знать английский язык. Хотя бы для того, чтобы хорошо знать системы самолета, технологию работы и понимать друг друга, общаясь в кабине. Не могу не упомянуть о бредовой идее, что военного пилота можно за 3 месяца переучить на гражданского, после чего сажать в кабину Боинга, и что для полетов из ДМД в Казань английский язык и вовсе не нужен.

Говоря о казанской катастрофе, нельзя не упомянуть ещё об одном факте: при уходе на 2-ой круг в одноканальном режиме ВС Boeing-737, ВСЕГДА отключается автопилот. Чтобы известить пилота об этом "радостном" событии, в кабине начинает звучать громкая сирена. Терпеть этот противный звук долго невозможно. Самолет как бы говорит пилоту "Я отключил автопилота. Пожалуйста, подтверди это. Нажми на кнопку отключения автопилота и я сразу же отключу сирену". Но этот звук в кабине разбившегося Боинга звучал практически до столкновения с землей, что весьма вероятно говорит о том, что пилоты не понимали причину его появления (других поводов терпеть эту пытку звуком я не вижу). Более того, этот звук "забивал" канал оперативной памяти и мешал сосредоточиться на пилотировании самолета.

Вероятнее всего пилот пытался вспомнить, что означает ЭТОТ звук и где находится кнопка его отключения, ведь на самолете Boeing-737 очень много предупреждающих звуковых сигналов разного тембра и высоты: "к взлету не готов - разгерметизация", "пожар", "автопилот отключен", звуковые сигналы TCAS и EGPWS. Пилоты, вероятно, были дезориентированы тем, что после нажатия кнопки TO/GA самолет (из-за кабрирующего момента) стал сам поднимать нос и уходить на 2-ой круг.

Вывод. Без хорошего знания английского языка НЕВОЗМОЖНО хорошо знать системы самолета, читать ревизии, бюллетени и чек-листы, да просто общаться в кабине ВС западного производства, особенно в аварийных ситуациях.Это системная проблема, ведь в нашей стране вообще очень мало людей, кто свободно говорит по-английски (в десятки раз меньше, чем в Европе).

Абсолютно верно! Тоже об этом неоднократно писал (и буду писать дальше) в своем журнале

Отдельно акцентирую внимание на знаниях систем самолета. 14 августа 2005 года в Греции произошла катастрофа ВС Boeing-737 рейс "Helios" 522. Коротко. Инженеры проверяли САРД (систему автоматического регулирования давления) и оставили переключатель AUTO-MANUAL на панели воздушной системы в положении "MANUAL".

После взлета, на FL-100 (3000 метров) в кабине зазвучал тревожный сигнал - take-offwarninghorn, который звучит на земле, когда самолет к взлету не готов, а в воздухе в единственном случае, когда высота в кабине больше 3000 метров. Посоветовавшись, пилоты решили, что это сигнал "к взлету не готов", а поскольку они уже взлетели, то его можно игнорировать, и просто отключили этот звук. В кабине есть еще 3 источника контроля герметизации, но пилоты на них не посмотрели и продолжали набирать высоту. На FL-140 в пассажирской кабине выпали кислородные маски, пассажиры активировали кислородные генераторы, которые работают как минимум 12 минут, потянув маску на себя, но НИКТО, ни бортпроводники, ни пассажиры не обратили внимание на то, что самолет не ГЕРМЕТИЗИРУЕТСЯ, и при этом продолжает НАБИРАТЬ ВЫСОТУ. Далее, все ожидаемо. Вначале пилоты потеряли сознание, а по истечении 12 минут стали терять сознание и пассажиры. Закончилось все трагедией, самолет то ли сбили свои ПВО (он не отвечая на запросы, летел к Афинам), то ли у него кончилось топливо, но погибли все! А делов - то всего было, правильно идентифицировать сигнал, при помощи которого самолет "общается" с пилотами.
4. Дисциплина

Разумеется, ни один руководитель не потерпит нарушений со стороны своих пилотов, но почему тогда Руководство об управлении безопасностью полетов (DOC 9859) рекомендует внедрять в коллективе культуру "ненаказания". А вот почему. Практика такова, что для руководителя авиационного подразделения лучше прощать мелкие недочеты, воспитывая сотрудников чаще методом УБЕЖДЕНИЯ, только для того, чтобы ЗНАТЬ о своих пилотах ВСЕ. Тогда, ранжируя риски, он вмешивается лишь в том случае, когда действия сотрудника представляют угрозу безопасности полетов. Параллельно необходимо воспитывать в коллективе атмосферу нетерпимости к упрощению прописанных в РПП процедур или их невыполнению. Только тогда, когда коллектив сам отвергает некорректное поведение нарушителей, вы можете быть спокойны за безопасность полетов.

Кстати, утверждаю, что все беды сегодняшней гражданской авиации - это СИСТЕМНЫЕ просчеты, копившиеся годами. Чаще всего связанные с ФИНАНСИРОВАНИЕМ. Помните высказывание Рональда Рейгана: "Проблемы не надо решать, их надо финансировать". В последнее время тенденции в авиации положительные, какие-то вопросы решены, какие-то далеки от решения:

• до сего дня в РФ недопустимо мало тренажеров FFS (fullflightsimulator). Если бы таможенные пошлины были сняты лет 5 назад (что неоднократно предлагали профессионалы), то безопасность полетов была бы выше;
• до сего дня не решен вопрос с таможней, чтобы запчасти попадали на ВС, летающее с отложенным дефектом, как можно быстрее;
• количество аэродромов уменьшилось с 1400 до 300, а ведь самый безопасный способ локализовать опасность при многих отказах авиатехники - это посадка на ближайшем аэродроме (европейский опыт). То, что экипажу Ту-154 удалось найти заброшенный аэродром Ижма, это просто ЧУДО;
• навигационных средств даже на европейской территории РФ явно недостаточно. Одной из причин катастрофы в Казани (из-за чего начала развиваться опасная ситуация) явилось то, что за час с лишним полета от Москвы до Казани так и не произошел "radioupdate" (корректировка позиции самолета) и экипаж начал заход на посадку с ошибкой в 4 километра по боковому уклонению (shift);

Вопрос спорный. По дороге в Казань апдейт должен происходить, т.к. полет идет в зоне действия нескольких DME, а при заходе в Казани - по VOR/DME, установленному в аэропорту.

Другое дело, что экипаж мог НАМЕРЕННО его не использовать - оказывается (судя по моей недавней дискуссии в одной из прошлых тем), кое-где существуют доморощенные рекомендации по неиспользованию апдейта позиции по VOR/DME, мол, "мы ж в России, кто ж эти маяки проверял и вдруг он некорректный"?

• ускоренными темпами руководство Росавиации пытается локализовать "кадровый голод", увеличивая выпуск из летных училищ, но авиационная отрасль растет слишком быстро, а хроническую болезнь не вылечить в одночасье волшебной таблеткой.

Добавлю еще и то, что качество обучения в летных училищах России - очень и очень невысокое. Выпускников приходится доучивать "на производстве". Тоже писано мной неоднократно.5. Усталость

Природой человеку дарованы два очень сильных инстинкта: инстинкт продолжения рода и инстинкт самосохранения (человек с нормальной психикой не хочет погибать). Блокировать инстинкт самосохранения способна лишь УСТАЛОСТЬ. Все, кто много лет работал в сфере транспорта (водители-дальнобойщики, пилоты, моряки), знают, что очень уставший человек становится равнодушным к риску погибнуть.

Пробки давно стали проклятием столицы. Наши пилоты живут по всему Подмосковью. Для того, чтобы перед вылетом быть "обнюханым" врачом стартового осмотра на предмет употребления алкоголя, пилоты приезжают на работу за 1,5 часа до вылета (в цивилизованных странах предполетный медосмотр НЕ проводится и пилоты не приезжают на вылет так рано). Чтобы добраться домой после прилета, при плановых полутора часах езды, в случае снегопада, ледяного дождя, перекрытия дороги и т.д. порой требуется 5 часов. А если запланирован рейс на следующий день, то и выезжать приходится намного раньше. Разумеется ФАП - 139 несовершенен, просто ничего универсальнее пока придумать не смогли. После полноценного отдыха можно безопасно лететь и 16 часов, а после нескольких "недосыпов" опасно летать даже 6, ведь усталость носит кумулятивный характер.

Хех. Помню, несколько лет назад, один Начальник Инспекции (уже на пенсии, слава Богу), на указании в причинах одного из событий, сказал прямо - "еще раз услышу о том, что причиной стала усталость - отправлю всех на повторную медкомиссию. Устали они!".

Вот такое вот отношение у Инспекции к усталости - сказано в Нормативах рабочего времени, что можно вдвоем по ночам 13 часов летать - значит, УСТАЛОСТИ быть НЕ может. Соответственно, она НЕ может быть причиной отклонений!

Материться хочется.
6. Финансовое положение авиакомпании

Сотрудники АК "Татарстан" рассказывали, что их зарплата была существенно ниже, чем в среднем по отрасли, к тому же выплачивалась с задержкой. Из-за чего в период с апреля 2010 по ноябрь 2012 из авиакомпании уволилось около 70 % летного персонала, включая командный и инструкторский состав. Спросите себя, при дефиците летных кадров в стране, кто останется работать в такой авиакомпании?

Эх. Я намеренно не стал об этом писать в своих предыдущих ветках. Вообще, не в бровь, а в глаз.
7. Качество расследований авиационных происшествий

Межгосударственный авиационный комитет достаточно глубоко и объективно проводит расследования, но хотел бы рассмотреть два аспекта.

По-моему, катастрофы в Перми и в Казани это близнецы-братья. (И по-моему - тоже) Если бы тогда были сделаны правильные выводы, казанской трагедии могло и не быть. Вывод - "потеря пространственной ориентировки экипажем", который был тогда сделан, это вывод ни о чем. В соответствии с Приложением 13 к Чикагской конвенции из выводов комиссии должны следовать какие-то рекомендации, исполнив которые эксплуатанты могли бы гарантировать, что подобное событие больше не повторится. Так какие рекомендации следуют из вывода "потеря экипажем пространственной ориентировки"? Не терять ее? А еще три года назад при расследовании катастрофы вертолета был сделан и вовсе гениальный вывод: "Причиной катастрофы явилось столкновение летательного аппарата с земной поверхностью".

Очевидно, как корректирующее действие, ГосДума должна была внести поправку в закон о всемирном тяготении.

Обратите внимание на культуру расследования авиапроисшествий западными авиационными властями.

В акте расследования на ПЕРВОМ МЕСТЕ указана следующая причина выкатывания Boeing-737-800: "капитан неполноценно отдохнул, так как его комната находилась над бойлерной, которая являлась источником шума и тепла". Учитесь, МАКовцы!

И второе. Уделяя много внимания техническим параметрам, в материалах расследованиях мало говорится о психоэмоцианальном состоянии экипажа, а ведь иногда именно это является решающим фактором. К расследованию надо привлекать таких специалистов, как доктор медицинских наук, профессор Валерий Козлов(работает в "Аэрофлоте"). Пока же, за неимением лучшего, рассмотрим этот вопрос сами.

Попробуем смоделировать ситуацию и понять, что же все-таки произошло в кабине самолета 17.10.2013?

Главное. Ни при каких условиях нельзя обвинять в данной трагедии экипаж! Это были честные и дисциплинированные пилоты, которые не хотели никого убивать и не хотели погибнуть сами. Помните, в 19 веке на "диком Западе" над креслом тапёра вешали табличку: "Не стреляйте в пианиста, он играет, как умеет". Не вина, а беда экипажа в том, что он оказался не готов локализовать ситуацию и закончить полет благополучно.

Поддерживаю!

Итак, начнем с того, что экипаж выполнял полет на ВС, на котором отсутствовал GPS-update (коррекция позиции по GPS). При нажатии кнопки TO/GA на взлете из ДМД ДОЛЖЕН был произойти "position update" (ведь точка начала разбега, торец рабочей ВПП имеет конкретные координаты)- самолет взлетел с ошибкой (shift) в 1,5 мили. За время полета от ДМД до Казани позиция не была автоматически скорректирована по радиосредствам (их не было по маршруту полета) и к моменту начала захода составляла 4 км.

Автор тут явно не прав. Комментировал выше.

Необходимо помнить, что психика человека ОДНОКАНАЛЬНА. Человек не может одновременно обдумывать больше ОДНОЙ важной проблемы. Историки пишут, что Юлий Цезарь мог одновременно делать сразу несколько дел, но мне не очень верится, ну разве только что речь идет о каких-то элементарных действиях, на уровне инстинктов: идти, дышать, ковырять пальцем в носу, нести папирус…

Мы ведь не поставим в рейс человека, у которого только что умер отец, сгорел дом, или он выиграл в лотерею миллион. Подсознательно такой человек будет думать только об одном и это совсем не пилотирование воздушного судна.

Конечно, поставите. План - превыше всего.

Как и у компьютера, у человека есть какой-то максимальный объем оперативной памяти, который может быть "прокачан" через мозг (обдуман) за единицу времени.

В случае катастрофы в Перми, экипаж, также уходя на 2-ой круг, "перебрал" 200 метров, не знал свое место на схеме. На вопрос диспетчера: "Вам помощь нужна?", ответил отрицательно. Согласись он принять помощь, при векторении диспетчер ОВД дал бы ему курс к третьему развороту и катастрофы бы не было! Абсолютно в этом уверен! Бесконечно обдумывая вопрос: "где же мы находимся?", пилот "выключил" себя из контура управления самолетом. Сколько таких раздражителей было у экипажа в Казани мы посчитаем позже, а пока о том, как продолжала развиваться ситуация.

При подходе к аэродрому диспетчер ОВД сообщает экипажу о том, что он находится в 4 км. левее схемы захода. Экипаж принимает информацию, но не корректирует свою позицию. С этого момента ситуация из нормальной начинает превращаться в усложненную. Пока еще ничего опасного не происходит, но "отложенное на потом" решение первого вопроса обязательно скажется впоследствии! На экране EHSI(навигационного дисплея) очень красивая картинка, которая не совсем соответствует действительности. Проскочив посадочный курс, экипаж берет поправку более 40°, продолжая увеличивать нагрузку на систему под названием "психика человека".

Когда произошел захват курса, капитан понимает, что заход "не стабилизирован" и надо уходить на 2-ой круг. Ситуация продолжает усложняться, как всегда в одной точке сходятся несколько факторов, неопасных по отдельности.

Вероятнее всего, из-за недостаточной теоретической подготовки и отсутствия практического опыта ухода на второй круг, капитан не осознает, что автопилот отключился и пытается вспомнить, что значит вой сирены и нажатием на какую кнопку его можно отключить...

Часто повторяю: "ПИЛОТЫ НЕ ИМЕЮТ ПРАВА ЛЕТАТЬ В САМОЛЕТЕ - ЭТО УДЕЛ ПАССАЖИРОВ!" Хороший пилот должен лететь на 3-5 секунд ВПЕРЕДИ самолета, заранее знать что должно произойти, но в случае 17.10.13 экипаж летел позади самолета, постоянно отставая в принятии решения на несколько секунд!

Как результат:

• пилоты "перебрали высоту" на 200 метров - и понимали, что им, возможно, грозит наказание.
• громко гудит прерывистая сирена "автопилот отключен" и экипаж не отключает ее вплоть до столкновения с землей, что возможно говорит о том, что экипаж был растерян.
• непривычное пространственное положение. Углы тангажа на которые выводили самолет пилоты в управляемом полете +25° и - 20° Boeing называет "jetupset" - попадание в сложное пространственное положение.

Уже достаточно давно это называется просто "upset" и Боинг иных терминов не использует. Но это в данном случае неважно. К слову, положение "upset" - не обязательно за пределами +25 и -10 (а не -20, как ошибочно написал автор), оно может быть и в пределах этих значений, но при полете на скорости, не соответствующей условиям полета.

Осознав допущенную ошибку и стремясь энергично ее исправить, пока диспетчер ОВД не обнаружил ее, капитан резко отдает штурвал от себя, стремясь быстрее вернуться на заданную высоту. Перегрузка, достигает - 0,9 g. (перегрузка равна 1g - это наш нормальный вес, перегрузка 0 g - это невесомость, перегрузка - 0,9g - это сила, которая в любом случае сыграла свою плохую роль. К раздражителям, факторам, которые "перегружают" мозг, блокируют возможность пилотов нормально мыслить, добавились еще несколько.

• Звуковые сигналы за 900 и 300 футов при приближении и удалении от preselectedaltitude (трижды)
• Падение скорости до опасной величины - 117 узлов
• Непривычная отрицательная перегрузка.
• Звуковые сигналы системы EGPWS "sinkrate" и "pullup"
• Один из пилотов выключен из контура управления - отвлечен на ведение радиосвязи.

Что произошло в самый последний момент, мы не знаем и уже никогда не узнаем. Но это не очень важно, ведь ситуация развивалась от опасной к аварийной и от аварийной к катастрофической достаточно долго, порядка 50 секунд. В любую из этих секунд можно было прервать "цепь событий", и начав действовать правильно, локализовать ситуацию

Также экипаж мог попасть в "ступор" из-за того, что был перегружен поступающей информацией. Вероятнее всего пилоты были пристегнуты - таковы правила поведения в отрасли (поступать иначе не принято). А вот был ли пришвартован чемодан со сборниками аэронавигационной информации весом до 10 кг? После создания отрицательной перегрузки ("горки") он мог попасть между креслом одного из пилотов и штурвалом, заблокировав в дальнейшем взятие штурвала на себя.

Угу. Я об этом тоже писал - о "любви" не закреплять предметы в кабине. Что касается ремней, то даже если они и были пристегнутыми, то при таком значении угла тангажа плечевые ремни (инерционного типа, как на автомобиле) не будут удерживать спину пилота на спинке кресла - для того, чтобы они зафиксировались, нужен рывок, отрицательное ускорение. Его там не было.
8. Взаимоотношения пилотов с диспетчерами ОВД

Тема болезненная и неоднозначная. Относясь с огромным уважением к представителям органов ОВД, хотелось бы попросить их скорректировать некоторые аспекты своей работы. Еще раз вернусь к культуре "ненаказания".

Да о ней можно не одну диссертацию защитить, да толку-то? В нашей стране этой культуры нет и перспектив к  внедрению ее не видно. Как работали пилоты в страхе наказания за "пшики", так и работают. Зато есть отчетность о внедрении СУБП и сертификаты от IOSA - "Татарстан" ведь тоже его имеет?

Чем проще и безболезненней процедура для пилота, тем проще ее применение. Ваши западные коллеги "заточены" только на одно - помочь пилоту благополучно завершить рейс и у них это ПОЛУЧАЕТСЯ. Если в Европе запросить векторение, то вам тут же предоставят эту услугу, НЕ СПРАШИВАЯ ни о чем. Если запросить векторение в России, то на пилота обрушится шквал вопросов: "Какова причина? Сколько пассажиров на борту? Какой запас топлива?"

Я понимаю, что согласно своим должностным инструкциям диспетчер должен срочно отправить телеграмму в надзорные органы, но ответьте мне: ТА ЛИ ЭТО ПОМОЩЬ, которую экипаж ждет в эту секунду от диспетчера? Из добровольных сообщений пилотов мне ясно, что многие ВОСПРИНИМАЮТ диспетчера ОВД, не как друга, готового бескорыстно помочь, а как надзорный орган, часть карательной системы. Поэтому:

• а) отказываются от помощи, как в случае в Перми;
• б) при более серьезных отказах безбожно врут, что якобы произошел "сбой FMS" или называют другой несущественный дефект, лишь бы его не встречали инспекция или пожарная бригада, которая абсолютно неуместна в данной ситуации, либо другие процедуры, усложняющие жизнь пилотам. Еще раз скажу, ситуация в этом вопросе НЕОДНОЗНАЧНАЯ и возможно требует обсуждения, но мировая практика такова: ЕСЛИ КВС не объявил аварийную ситуацию - ОНА НЕ ОБЪЯВЛЯЕТСЯ НИКЕМ ИНЫМ (это его абсолютная прерогатива). Если пилот НЕ СЧЕЛ нужным докладывать о своих трудностях сам, пока он в воздухе, его никто ни о чем не спросит (а чаще всего и на земле тоже)

Все понимают: чем проще и безболезненней процедура, тем легче пилоту инициировать ее.

Диспетчеры сейчас, конечно же, ответят, что они делают так не по своей инициативе, а с них требует их начальство. И будут правы - их начальство (привет местным самодурам) так и требует. Потому что у начальства за спиной стоит Транспортная Прокуратура, которой нужно свои отчеты и планы "по выявлениям" выполнять.

У нас вся страна построена на отписках и обтекателях! Сплошная видимость бурной деятельности, направленная на отчетность!
9. Подготовка экипажа

Подготовка экипажей, в том числе теоретическая, находится в компетенции самих авиакомпаний. "Основной прибор по которому летчик пилотирует самолет находится у него между ушами", учил Марк Галлай, и, даже пилотируя высокотехнологичные ВС, пилоты обязаны думать правильно. Необходимо:

Научить пилотов идентифицировать назревающую проблему и тому, как быстро разорвать "цепь событий", пока ситуация из опасной не превратилась в аварийную и катастрофическую. Конфуций учил: "Когда беда только зарождается, ее трудно определить, но с ней легко справиться. Когда она "разовьется", определить ее будет легко, но справиться будет трудно". Нельзя "запускать" болезнь, ее надо лечить сразу, "правильными" методами.

Желательно помнить, что "перегрузка" внимания в 2-х членном экипаже может случиться в любой момент, даже на исправном самолете. Иерархия ценностей для пилота такова: FLY-NAVIGATE-COMMUNICATE. При любом отказе НЕ СТЕСНЯТЬСЯ просить помощь ОВД. Помнить, что потерять пространственную ориентировку на ВС западного производства не так сложно, как кажется. ГЛАВНОЕ: сохранить пространственное положение - FLY. Только после того, как ЭТА задача решена, приступать к решению следующей - NAVIGATE. Не просто лететь, а лететь туда, куда надо. И лишь в последнюю очередь приступать к переговорам - COMMUNICATE.

Диспетчерам быть максимально доброжелательными и терпимыми в случае ошибок пилотов.

Практические рекомендации по снижению факторов риска при заходе на посадку

• Рассмотреть вопрос возможности снижения нагрузки на экипаж при взлете, уходе на второй круг и посадке, увеличив первоначальную высоту набора и высоту ухода на 2-ой круг. Очень верно!
• Рекомендовать диспетчерам ОВД не отвлекать пилотов любыми вопросами на критических фазах полета.
• Для пилотов с самостоятельным налетом менее 1500 часов вести учет времени ручного пилотирования. Опыт показывает, что и с бОльшим налетом есть проблемы - так как их развитие началось не вчера и не позавчера.
• Рассмотреть вопрос насыщения навигационными средствами регионов полетов.
• Проверить молодых КВС (до 500 часов) на стрессоустойчивость на тренажере (не блокируется ли психика человека при множественных отказах) А почему только молодых?

ВЫВОД:

Самолет не должен падать, даже если откажет двигатель, заклинит рули, произойдут любые иные отказы, ведь самолет имеет многократное резервирование всех систем и пилоты проходят тренировку на тренажерах по действиям при различных отказах. Надо понять, почему наши самолеты падают абсолютно исправными и это при том, что самые строгие правила надзора существуют опять-таки в нашей стране.

Разумеется, проще всего в сегодняшней ситуации, вновь выбрав "особый русский путь", назначить ВИНОВНЫХ (причем по доброй традиции, чем выше должность назначенного виновным человека, тем больше удовлетворенность общества) и все остальное оставить как есть, до следующей катастрофы. Я же предлагаю вместо поисков виновных сосредоточиться на выявлении системных недостатков и их искоренении.

Хех. Давно уже известны и выявлены системные недостатки, не правда ли, Андрей? Да только кто их искоренять-то будет? Вы помните громкие отставки в авиационных властях за последние годы? Я лично - нет. Одни и те же фамилии из десятилетия катастроф в другое десятилетие катастроф.

Думаю, Вы, как член Комитета по Безопасности АЭВТ меня поняли.

Летайте безопасно!