Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. Планирование и принятие решений.
Большое видится издалека, а истина - через время. В январе следующего года моему сайту об имплантации зубов исполнится 10 лет (при этом мой Живой Журнал еще древнее), и как мне кажется, в хирургической стоматологии и имплантологии не осталось не охваченных мной тем. За 10 лет можно рассказать абсолютно обо всём - от зубов мудрости и коротких уздечек до платформ имплантатов и методов остеопластики. Иногда я пересматриваю собственные статьи, некоторые из них нахожу актуальными и сейчас, - другие, наоборот, требуют дополнений и исправления.
К последним, несомненно, стоит отнести операции имплантации с одновременной костной аугментацией. Те самые случаи, когда мы при установке имплантата наращиваем костную ткань вокруг него.
Не нужно путать это хирургическое вмешательство с IDR (Immediate Dental Alveolar Restoration, "немедленная зубоальвеолярная реставрация"). Последняя, представляет из себя расплывчатый термин с широким диапазоном трактовок и предполагает восстановление "всего и сразу". Что это за бабуйня и почему стоит держаться от неё подальше - тема одной из ближайших статей.
В настоящее время мы весьма часто совмещаем остеопластику и имплантацию в одну операцию - почти 80% операций, - и я хочу поделиться с вами этим опытом.
Кстати, об опыте:
Имплантация и остеопластика (наращивание костной ткани): вместе или врозь? Часть I
Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть II плюс Ankylos плюс Geistlich.
Сия древняя публикация основана на работах 2012-2014 годов, когда я впервые начал проводить подобные операции. С тех пор многое изменилось, мы накопили достаточное количество клинических случаев, длительных наблюдений и, что самое главное, неудачных результатов и ошибок. Поэтому я нахожу необходимым обновить и дополнить публикации по этой теме.
Почему это нужно?
В отличие от принятого ранее последовательного подхода, проведение остеопластики одновременно с имплантацией позволяет сократить как время, так и травматичность имплантологического лечения, а также в какой-то мере снизить его стоимость.
До 2012 года даже в самых простых клинических ситуациях мы придерживались следующей тактики:
В какой-то момент тактика изменилась:
Это позволило сократить сроки лечения в большинстве случаев до 3-4 месяцев, упростить и удешевить саму стоматологическую реабилитацию.
При правильном планировании и проведении хирургического вмешательства, это достигается за счет следующих моментов:
- период остеоинтеграции имплантатов, в целом, совпадает со сроками интеграции биоматериалов или аутокостных фрагментов. По сути, для организма не так уж и важно, что к нему прирастает, имплантат или остеографт Bio-Oss.
В конце концов, вспомните синуслифтинг - это наиболее распространенное сочетание остеопластики и имплантации ни у кого не вызывает вопросов, лишь бы была возможность стабилизировать имплантат в существующем объеме костной ткани.
- каждая хирургическое вмешательство (даже обычное удаление зуба) требует постоперационного наблюдения и соответствующей лекарственной терапии. Послеоперационный период - самая тяжелая и неприятная часть любого хирургического лечения. Следовательно, чем меньше операций, тем короче реабилитация, тем меньше придется страдать пациенту. И меньше будет вред от принимаемых лекарств.
- с каждым последующим хирургическим вмешательством оперируемые ткани, вследствие образования рубцов, теряют регенеративный потенциал. Этим объясняется то, что переделки всегда проходят сложнее изначально запланированных вмешательств, а их результат почти всегда оказывается хуже ожидаемого.
- установка имплантатов позволяет не только сэкономить некоторый объем биоматериалов (если они используются), но также реализовать остеопластику максимально рационально, поскольку при таком подходе у нас есть четкое представление о положении имплантатов. Кроме того, в некоторых случаях имплантаты могут служить опорой каркасной конструкции или коллагеновой мембраны.
- что же касается финансовой стороны вопроса, то несложные остеопластические операции мы иногда делаем бесплатно (пациент оплачивает только используемые материалы), поскольку они лишь незначительно увеличивают продолжительность и трудоёмкость самой имплантации. Для некоторых наших пациентов это хороший способ сэкономить на лечении без потери его качества и результата.
В общем, в одновременном сочетании имплантации и остеопластики много плюсов. Но хватает и минусов - речь об этом пойдет ниже.
Почему это возможно?
Почти в каждой статье, посвященной дентальной имплантации, я напоминаю, что открытое П.-И. Браннемарком явление остеоинтеграции - это частный случай регенерации, и в ней нет ничего удивительного. "Вживление" имплантата в костную ткань происходит за счет трех факторов:
- биоинертности. Иммунная система нашего организма никак не распознает имплантат, а сам организм никак не взаимодействует с имплантатом.
- иммобилизации. Неподвижность имплантата способствует его медленному обрастанию костными клетками с последующей их дифференцировкой и минерализацией остеоматрикса.
- большой площади поверхности имплантата. Ведущую роль в удержании имплантата в костной ткани играет сила трения, которая пропорциональна площади контактной поверхности.
По сути, те же требования мы предъявляем к ксено- или аутотрансплантату при остеопластике: мы предполагаем биоинертность (на худой конец, биосовместимость) "искусственной кости", фиксируем её неподвижно, учитываем площадь контакта между графтом и и поверхностью челюсти. С точки зрения биологии, гранулы остеографта (например, Bio-Oss) ничем не отличаются от имплантатов - они также биоинертны и имеют большую площадь поверхности. Их интеграция ничем не отличается от таковой у имплантатов. Так почему бы не сложить два слагаемых и не получить в сумме необходимый результат? При определенных условиях, разумеется.
Отбор пациентов и анализ клинической ситуации.
А вот теперь мы поговорим об условиях. Для этого представим гипотетического здорового пациента с длительным отсутствием одного или нескольких зубов, у которого есть показания к наращиванию костной ткани и имплантации.
Условие 1. Предполагаемый план протезирования.
Не устаю повторять, что схема и тактика имплантации определяются, в первую очередь, планом протезирования, который составляет стоматолог-ортопед. Во всех отношениях он является главным, именно он определяет положение и количество имплантатов, необходимых для опоры предполагаемой протетической конструкции. Консультация стоматолога-ортопеда первична при планировании имплантологического лечения, и без неё лучше вообще не приступать к установке имплантатов.
Между прочим, одна из причин, почему имплантацию лучше не доверять челюстно-лицевым хирургам в отделениях ЧЛХ - это отсутствие взаимодействия со стоматологом-ортопедом. Без должного ортопедического сопровождения подавляющее большинство челюстно-лицевых хирургов, ставят имплантаты по каким-то своим особенным принципам, и как потом эти имплантаты протезировать - не входит в сферу их интересов. Неудивительно, что наибольшее количество косяков в дентальной имплантологии - это косяки ЧЛХ. И наоборот, самые крутые имплантологи - это, как правило, бывшие ортопеды.
Стоматолог-ортопед составляет план протезирования, который материализуется в хирургическом шаблоне:
Правильное положение имплантатов в адекватных объемах окружающих тканей - это залог успешного и долговечного протезирования. В связи с этим, категорически важно получить от ортопеда схему протезирования (и имплантации) еще до начала лечения. Проанализировав её, нужно определиться с возможностью стабилизировать имплантаты в правильном положении в существующих объемах костной ткани.
Продолжение здесь>>
К последним, несомненно, стоит отнести операции имплантации с одновременной костной аугментацией. Те самые случаи, когда мы при установке имплантата наращиваем костную ткань вокруг него.
Не нужно путать это хирургическое вмешательство с IDR (Immediate Dental Alveolar Restoration, "немедленная зубоальвеолярная реставрация"). Последняя, представляет из себя расплывчатый термин с широким диапазоном трактовок и предполагает восстановление "всего и сразу". Что это за бабуйня и почему стоит держаться от неё подальше - тема одной из ближайших статей.
В настоящее время мы весьма часто совмещаем остеопластику и имплантацию в одну операцию - почти 80% операций, - и я хочу поделиться с вами этим опытом.
Кстати, об опыте:
Имплантация и остеопластика (наращивание костной ткани): вместе или врозь? Часть I
Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть II плюс Ankylos плюс Geistlich.
Сия древняя публикация основана на работах 2012-2014 годов, когда я впервые начал проводить подобные операции. С тех пор многое изменилось, мы накопили достаточное количество клинических случаев, длительных наблюдений и, что самое главное, неудачных результатов и ошибок. Поэтому я нахожу необходимым обновить и дополнить публикации по этой теме.
Почему это нужно?
В отличие от принятого ранее последовательного подхода, проведение остеопластики одновременно с имплантацией позволяет сократить как время, так и травматичность имплантологического лечения, а также в какой-то мере снизить его стоимость.
До 2012 года даже в самых простых клинических ситуациях мы придерживались следующей тактики:
В какой-то момент тактика изменилась:
Это позволило сократить сроки лечения в большинстве случаев до 3-4 месяцев, упростить и удешевить саму стоматологическую реабилитацию.
При правильном планировании и проведении хирургического вмешательства, это достигается за счет следующих моментов:
- период остеоинтеграции имплантатов, в целом, совпадает со сроками интеграции биоматериалов или аутокостных фрагментов. По сути, для организма не так уж и важно, что к нему прирастает, имплантат или остеографт Bio-Oss.
В конце концов, вспомните синуслифтинг - это наиболее распространенное сочетание остеопластики и имплантации ни у кого не вызывает вопросов, лишь бы была возможность стабилизировать имплантат в существующем объеме костной ткани.
- каждая хирургическое вмешательство (даже обычное удаление зуба) требует постоперационного наблюдения и соответствующей лекарственной терапии. Послеоперационный период - самая тяжелая и неприятная часть любого хирургического лечения. Следовательно, чем меньше операций, тем короче реабилитация, тем меньше придется страдать пациенту. И меньше будет вред от принимаемых лекарств.
- с каждым последующим хирургическим вмешательством оперируемые ткани, вследствие образования рубцов, теряют регенеративный потенциал. Этим объясняется то, что переделки всегда проходят сложнее изначально запланированных вмешательств, а их результат почти всегда оказывается хуже ожидаемого.
- установка имплантатов позволяет не только сэкономить некоторый объем биоматериалов (если они используются), но также реализовать остеопластику максимально рационально, поскольку при таком подходе у нас есть четкое представление о положении имплантатов. Кроме того, в некоторых случаях имплантаты могут служить опорой каркасной конструкции или коллагеновой мембраны.
- что же касается финансовой стороны вопроса, то несложные остеопластические операции мы иногда делаем бесплатно (пациент оплачивает только используемые материалы), поскольку они лишь незначительно увеличивают продолжительность и трудоёмкость самой имплантации. Для некоторых наших пациентов это хороший способ сэкономить на лечении без потери его качества и результата.
В общем, в одновременном сочетании имплантации и остеопластики много плюсов. Но хватает и минусов - речь об этом пойдет ниже.
Почему это возможно?
Почти в каждой статье, посвященной дентальной имплантации, я напоминаю, что открытое П.-И. Браннемарком явление остеоинтеграции - это частный случай регенерации, и в ней нет ничего удивительного. "Вживление" имплантата в костную ткань происходит за счет трех факторов:
- биоинертности. Иммунная система нашего организма никак не распознает имплантат, а сам организм никак не взаимодействует с имплантатом.
- иммобилизации. Неподвижность имплантата способствует его медленному обрастанию костными клетками с последующей их дифференцировкой и минерализацией остеоматрикса.
- большой площади поверхности имплантата. Ведущую роль в удержании имплантата в костной ткани играет сила трения, которая пропорциональна площади контактной поверхности.
По сути, те же требования мы предъявляем к ксено- или аутотрансплантату при остеопластике: мы предполагаем биоинертность (на худой конец, биосовместимость) "искусственной кости", фиксируем её неподвижно, учитываем площадь контакта между графтом и и поверхностью челюсти. С точки зрения биологии, гранулы остеографта (например, Bio-Oss) ничем не отличаются от имплантатов - они также биоинертны и имеют большую площадь поверхности. Их интеграция ничем не отличается от таковой у имплантатов. Так почему бы не сложить два слагаемых и не получить в сумме необходимый результат? При определенных условиях, разумеется.
Отбор пациентов и анализ клинической ситуации.
А вот теперь мы поговорим об условиях. Для этого представим гипотетического здорового пациента с длительным отсутствием одного или нескольких зубов, у которого есть показания к наращиванию костной ткани и имплантации.
Условие 1. Предполагаемый план протезирования.
Не устаю повторять, что схема и тактика имплантации определяются, в первую очередь, планом протезирования, который составляет стоматолог-ортопед. Во всех отношениях он является главным, именно он определяет положение и количество имплантатов, необходимых для опоры предполагаемой протетической конструкции. Консультация стоматолога-ортопеда первична при планировании имплантологического лечения, и без неё лучше вообще не приступать к установке имплантатов.
Между прочим, одна из причин, почему имплантацию лучше не доверять челюстно-лицевым хирургам в отделениях ЧЛХ - это отсутствие взаимодействия со стоматологом-ортопедом. Без должного ортопедического сопровождения подавляющее большинство челюстно-лицевых хирургов, ставят имплантаты по каким-то своим особенным принципам, и как потом эти имплантаты протезировать - не входит в сферу их интересов. Неудивительно, что наибольшее количество косяков в дентальной имплантологии - это косяки ЧЛХ. И наоборот, самые крутые имплантологи - это, как правило, бывшие ортопеды.
Стоматолог-ортопед составляет план протезирования, который материализуется в хирургическом шаблоне:
Правильное положение имплантатов в адекватных объемах окружающих тканей - это залог успешного и долговечного протезирования. В связи с этим, категорически важно получить от ортопеда схему протезирования (и имплантации) еще до начала лечения. Проанализировав её, нужно определиться с возможностью стабилизировать имплантаты в правильном положении в существующих объемах костной ткани.
Продолжение здесь>>