БИСФОСФОНАТЫ, остеопороз и имплантация
Я пишу о медицине и стоматологии уже много лет и за это время сделал несколько удивительных для себя открытий.
Например то, что ценность и важность публикации никак не коррелирует с её популярностью. Можно проводить исследования, обобщать опыт, рассказывать о действительно нужных и важных вещах - и этого никто даже не заметит. Людям не интересны статьи, сосредоточенные на ключевых нюансах стоматологического лечения, а глубокое погружение в фундаментальную медицину, без которой практическая стоматология просто не может существовать, вызывает у широкой публики скуку.
Но стоит написать какую-нибудь ничтожную ерунду, вроде статей про продажи или натягивание на конус, как народ оживляется, количество просмотров и посетителей резко возрастает, а резонанс от публикации сохраняется еще несколько недель. Как бы печально это ни звучало, но самая рейтинговая и популярная публикация на нашем сайте - это рассказ о том, как производители имплантатов держат нас за дураков. Да, получилась весьма веселая и жесткая статья, но она же... совершенно бессмысленная и нафиг никому не нужная, если речь идёт о повышении качества и безопасности стоматологического лечения. И наоборот, серьёзные работы, на которые ушли месяцы писанины и годы исследований, которые многое объясняют, мотивируют и заставляют задуматься, изучение которых реально может качественно повысить компетентность доктора, снизить риски и траты пациента, вроде этой про наращивание костной ткани, нафиг никому не сдались.
В связи с этим, меня постоянно одолевают сомнения - а стоит ли вообще писать о серьезном и важном, если публике нужно "просто поржать"? В медицине и стоматологии "ржачных" тем не так много. Скорее наоборот - много тем грустных и трагических, отнюдь не поднимающих настроение. Все достижения современной медицины написаны кровью, болью, страданиями людей, ошибками, попытками исправить эти ошибки, осложнениями, в том числе летальными - и плох тот доктор, который об этом забывает.
* * *
Бисфосфонаты, бисфосфонатный остеонекроз и хирургия полости рта - это очень важная, по крайней мере для меня, тема. На то есть несколько причин.
Во-первых, когда в ходе своих семинаров я спрашиваю коллег о противопоказаниях к имплантологическому лечению или остеопластике, многие дружно называют "приём бисфосфонатов". При этом, никто не понимает почему, и лишь единицы могут вспомнить название хотя бы одного лекарственного препарата из группы бисфосфонатов.
Во-вторых, сейчас бисфосфонаты активно назначают терапевты, эндокринологи и онкологи, нередко без внятных на то показаний и без взаимодействия с другими врачами-специалистами. Этим они закрывают для пациента возможность стоматологической санации, в конечном счёте, вред от подобных назначений может существенно превысить ожидаемую пользу.
В-третьих, уже давно по российским просторам гастролирует один деятель из Одессы, считающий себя гуру в стоматологическом лечении пациентов с тяжелой общесоматической патологией. В своё время я посчитал его авторитетным специалистом и даже пытался направить к нему двух пациентов, но упёрся в категорическое нежелание моих пациентов принимать. Последующее изучение доступных лекций, вебинаров, а также тщательное исследование послужного списка одесского бисфосфонатного гуру оставило у меня ощущение того, что он вовсе не тот, кем хочет казаться. По крайней мере, "специалистом в вопросе" его точно назвать нельзя.
В-четвертых, за годы собственной стоматологической практики я трижды сталкивался с последствиями приёма бисфосфонатов, а один раз даже успел накосячить, к счастью - без серьёзных последствий.
Именно это заставило меня всерьёз заняться изучением бисфосфонатов и бисфосфонатного некроза, повторить клиническую фармакологию, побеседовать со специалистами (включая фармпроизводителей, вроде Kern Pharma или AmGen), переработать значительный объем специальной литературы, даже подписаться на журнал "Остеопороз и остеопатии".
Конечно, всё это не сделало меня специалистом по лечению бисфосфонатного остеонекроза челюсти. Тем не менее, у меня сложилось внятное представление о границах и степени риска, связанного с приёмом бисфосфонатов. Этим представлением я спешу с вами поделиться.
Прежде, чем мы начнём разговор о бисфосфонатах, я должен сделать важную ремарку.
Лечение бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ - общепринятое сокращение) находится за пределами компетенции врача-стоматолога. Этим занимаются специалисты другой медицинской специальности.
Задачей стоматолога является оценка рисков, профилактика и диагностика осложнений, вызванных приёмом бисфосфонатов, а для этого нужно иметь хотя бы минимальное представление о том, что это такое и как это работает.
Собственно, об этом и будет сегодняшняя статья.
Почему это важно?
Как я уже отметил выше, многие стоматологи в курсе того, что приём бисфосфонатов является противопоказанием для имплантации, при этом совершенно забывая об операции удаления зуба, с которой мы и наши пациенты сталкиваемся гораздо чаще. Между тем, наиболее частым триггером бисфосфонатного некроза является именно операция удаления зуба, особенно на нижней челюсти, и риски его развития гораздо выше, хотя бы потому, что зубы удаляют намного чаще, чем устанавливают имплантаты.
"Приём бифосфонатов - это противопоказание для имплантации" - это всё, что знает большинство моих коллег об этой группе лекарственных средств, не делая разницы ни в сроках и способах приёма, ни в самих препаратах. Из-за этого возникают ситуации, когда человеку, неделю назад начавшему принимать Осталон (препарат алендроновой кислоты) отказывают в проведении имплантации, в то время как другого пациента, много лет принимающего Деносумаб (не являющийся бисфосфонатом, но имеющий схожие эффекты) смело берут на удаление зубов мудрости.
Немаловажным моментом является некоторая обособленность стоматологического сообщества и его крайне скудное взаимодействие с докторами других специальностей. Сведя нашу профессию к простому набору мануальных навыков, поставив деньги выше заботы о здоровье пациентов, придумывая, в особо запущенных случаях, какие-то свои биологические законы (типа "мукоинтеграции"), мы совершенно утратили связь с медициной как таковой. В итоге, у наших коллег, врачей других медицинских специальностей, есть все основания обвинять нас в чудовищном непрофессионализме, если речь идет о стоматологическом лечении пациентов с особенностями здоровья или какими-то хроническими заболеваниями.
С другой стороны, пациентов, принимающих бифосфонаты или препараты сходного с ними действия, с каждым годом будет всё больше и больше. А это значит, что вероятность встречи с таким пациентом, а возможно и с риском развития остеонекроза после вашего лечения, будет значительно выше, чем даже сейчас. Причиной этого является не только профилактика остеопороза в концепции того, что мы называем "активным долголетием". Намного чаще бифосфонаты назначаются онкологическим пациентам, и поскольку продолжительность и качество жизни таких пациентов растут, их становится всё больше. Шансы того, что у вас вскоре появится такой пациент, уже не кажутся такими иллюзорными.
Ежу понятно, что указанную выше статистику формируют множество факторов: от количества онкобольных и состояния общественного здравоохранения до общего уровня развития стоматологической службы и частоты операций удаления зуба. Да и вообще, эта статистика не особо отражает риск возникновения остеонекроза при проведении стоматологических операций.
Но факт остаётся фактом - для стоматолога важно знать особенности бисфосфонатов и адекватно оценивать связанные с их приёмом риски.
Откуда взялись бисфосфонаты?
Удивительно, но изначально бисфосфонаты не применяли в качестве лекарств. Они известны аж с XIX века, и их свойство препятствовать осаждению карбоната кальция активно использовалось в текстильной и нефтяной промышленности, производстве удобрений и моющих средств.
В середине прошлого столетия исследования физиологии и биохимии минерального обмена позволили предположить, что вещества, подобные бисфосфонатам, могут быть регуляторами кальцинации.
Чуть позже, в 1968 году исследователями в Давосе было показано, что пирофосфат, являющийся продуктом множества биохимических реакций в организме и образующийся, в частности, при распаде АТФ, предотвращает кальцинацию посредством связывания с образующимися кристаллами гидроксиапатита. Ученые предположили, что пирофосфат участвует в регуляции минерального обмена в костной ткани, однако попытки использовать неорганические пирофосфаты и полифосфаты в виде лекарства для "укрепления костей" оказались неудачными из-за их гидролиза (растворения) в желудочно-кишечном тракте. Тогда-то врачи и обратили внимание на широко применявшиеся в промышленности бисфосфонаты - их молекулярное сходство с пирофосфатами и ранее изученные свойства навели на мысль об их использовании в качестве ингибитора резорбции костной ткани.
Первые же эксперименты показали способность бисфосфонатов подавлять связанную с остеокластической активностью резорбцию костной ткани, что дало стимул дальнейшему их изучению и разработке, а также появлению специфических иммунопрепаратов со схожими фармакологическими свойствами (Деносумаб и т. д.)
Иными словами, бисфосфонаты прошли удивительный путь от вспомогательного вещества, применяемого во многих отраслях промышленности, до лекарственного препарата, повышающего качество и безопасность жизни пациентов с тяжелыми заболеваниями.
Читать далее>>
Например то, что ценность и важность публикации никак не коррелирует с её популярностью. Можно проводить исследования, обобщать опыт, рассказывать о действительно нужных и важных вещах - и этого никто даже не заметит. Людям не интересны статьи, сосредоточенные на ключевых нюансах стоматологического лечения, а глубокое погружение в фундаментальную медицину, без которой практическая стоматология просто не может существовать, вызывает у широкой публики скуку.
Но стоит написать какую-нибудь ничтожную ерунду, вроде статей про продажи или натягивание на конус, как народ оживляется, количество просмотров и посетителей резко возрастает, а резонанс от публикации сохраняется еще несколько недель. Как бы печально это ни звучало, но самая рейтинговая и популярная публикация на нашем сайте - это рассказ о том, как производители имплантатов держат нас за дураков. Да, получилась весьма веселая и жесткая статья, но она же... совершенно бессмысленная и нафиг никому не нужная, если речь идёт о повышении качества и безопасности стоматологического лечения. И наоборот, серьёзные работы, на которые ушли месяцы писанины и годы исследований, которые многое объясняют, мотивируют и заставляют задуматься, изучение которых реально может качественно повысить компетентность доктора, снизить риски и траты пациента, вроде этой про наращивание костной ткани, нафиг никому не сдались.
В связи с этим, меня постоянно одолевают сомнения - а стоит ли вообще писать о серьезном и важном, если публике нужно "просто поржать"? В медицине и стоматологии "ржачных" тем не так много. Скорее наоборот - много тем грустных и трагических, отнюдь не поднимающих настроение. Все достижения современной медицины написаны кровью, болью, страданиями людей, ошибками, попытками исправить эти ошибки, осложнениями, в том числе летальными - и плох тот доктор, который об этом забывает.
* * *
Бисфосфонаты, бисфосфонатный остеонекроз и хирургия полости рта - это очень важная, по крайней мере для меня, тема. На то есть несколько причин.
Во-первых, когда в ходе своих семинаров я спрашиваю коллег о противопоказаниях к имплантологическому лечению или остеопластике, многие дружно называют "приём бисфосфонатов". При этом, никто не понимает почему, и лишь единицы могут вспомнить название хотя бы одного лекарственного препарата из группы бисфосфонатов.
Во-вторых, сейчас бисфосфонаты активно назначают терапевты, эндокринологи и онкологи, нередко без внятных на то показаний и без взаимодействия с другими врачами-специалистами. Этим они закрывают для пациента возможность стоматологической санации, в конечном счёте, вред от подобных назначений может существенно превысить ожидаемую пользу.
В-третьих, уже давно по российским просторам гастролирует один деятель из Одессы, считающий себя гуру в стоматологическом лечении пациентов с тяжелой общесоматической патологией. В своё время я посчитал его авторитетным специалистом и даже пытался направить к нему двух пациентов, но упёрся в категорическое нежелание моих пациентов принимать. Последующее изучение доступных лекций, вебинаров, а также тщательное исследование послужного списка одесского бисфосфонатного гуру оставило у меня ощущение того, что он вовсе не тот, кем хочет казаться. По крайней мере, "специалистом в вопросе" его точно назвать нельзя.
В-четвертых, за годы собственной стоматологической практики я трижды сталкивался с последствиями приёма бисфосфонатов, а один раз даже успел накосячить, к счастью - без серьёзных последствий.
Именно это заставило меня всерьёз заняться изучением бисфосфонатов и бисфосфонатного некроза, повторить клиническую фармакологию, побеседовать со специалистами (включая фармпроизводителей, вроде Kern Pharma или AmGen), переработать значительный объем специальной литературы, даже подписаться на журнал "Остеопороз и остеопатии".
Конечно, всё это не сделало меня специалистом по лечению бисфосфонатного остеонекроза челюсти. Тем не менее, у меня сложилось внятное представление о границах и степени риска, связанного с приёмом бисфосфонатов. Этим представлением я спешу с вами поделиться.
Прежде, чем мы начнём разговор о бисфосфонатах, я должен сделать важную ремарку.
Лечение бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ - общепринятое сокращение) находится за пределами компетенции врача-стоматолога. Этим занимаются специалисты другой медицинской специальности.
Задачей стоматолога является оценка рисков, профилактика и диагностика осложнений, вызванных приёмом бисфосфонатов, а для этого нужно иметь хотя бы минимальное представление о том, что это такое и как это работает.
Собственно, об этом и будет сегодняшняя статья.
Почему это важно?
Как я уже отметил выше, многие стоматологи в курсе того, что приём бисфосфонатов является противопоказанием для имплантации, при этом совершенно забывая об операции удаления зуба, с которой мы и наши пациенты сталкиваемся гораздо чаще. Между тем, наиболее частым триггером бисфосфонатного некроза является именно операция удаления зуба, особенно на нижней челюсти, и риски его развития гораздо выше, хотя бы потому, что зубы удаляют намного чаще, чем устанавливают имплантаты.
"Приём бифосфонатов - это противопоказание для имплантации" - это всё, что знает большинство моих коллег об этой группе лекарственных средств, не делая разницы ни в сроках и способах приёма, ни в самих препаратах. Из-за этого возникают ситуации, когда человеку, неделю назад начавшему принимать Осталон (препарат алендроновой кислоты) отказывают в проведении имплантации, в то время как другого пациента, много лет принимающего Деносумаб (не являющийся бисфосфонатом, но имеющий схожие эффекты) смело берут на удаление зубов мудрости.
Немаловажным моментом является некоторая обособленность стоматологического сообщества и его крайне скудное взаимодействие с докторами других специальностей. Сведя нашу профессию к простому набору мануальных навыков, поставив деньги выше заботы о здоровье пациентов, придумывая, в особо запущенных случаях, какие-то свои биологические законы (типа "мукоинтеграции"), мы совершенно утратили связь с медициной как таковой. В итоге, у наших коллег, врачей других медицинских специальностей, есть все основания обвинять нас в чудовищном непрофессионализме, если речь идет о стоматологическом лечении пациентов с особенностями здоровья или какими-то хроническими заболеваниями.
С другой стороны, пациентов, принимающих бифосфонаты или препараты сходного с ними действия, с каждым годом будет всё больше и больше. А это значит, что вероятность встречи с таким пациентом, а возможно и с риском развития остеонекроза после вашего лечения, будет значительно выше, чем даже сейчас. Причиной этого является не только профилактика остеопороза в концепции того, что мы называем "активным долголетием". Намного чаще бифосфонаты назначаются онкологическим пациентам, и поскольку продолжительность и качество жизни таких пациентов растут, их становится всё больше. Шансы того, что у вас вскоре появится такой пациент, уже не кажутся такими иллюзорными.
Ежу понятно, что указанную выше статистику формируют множество факторов: от количества онкобольных и состояния общественного здравоохранения до общего уровня развития стоматологической службы и частоты операций удаления зуба. Да и вообще, эта статистика не особо отражает риск возникновения остеонекроза при проведении стоматологических операций.
Но факт остаётся фактом - для стоматолога важно знать особенности бисфосфонатов и адекватно оценивать связанные с их приёмом риски.
Откуда взялись бисфосфонаты?
Удивительно, но изначально бисфосфонаты не применяли в качестве лекарств. Они известны аж с XIX века, и их свойство препятствовать осаждению карбоната кальция активно использовалось в текстильной и нефтяной промышленности, производстве удобрений и моющих средств.
В середине прошлого столетия исследования физиологии и биохимии минерального обмена позволили предположить, что вещества, подобные бисфосфонатам, могут быть регуляторами кальцинации.
Чуть позже, в 1968 году исследователями в Давосе было показано, что пирофосфат, являющийся продуктом множества биохимических реакций в организме и образующийся, в частности, при распаде АТФ, предотвращает кальцинацию посредством связывания с образующимися кристаллами гидроксиапатита. Ученые предположили, что пирофосфат участвует в регуляции минерального обмена в костной ткани, однако попытки использовать неорганические пирофосфаты и полифосфаты в виде лекарства для "укрепления костей" оказались неудачными из-за их гидролиза (растворения) в желудочно-кишечном тракте. Тогда-то врачи и обратили внимание на широко применявшиеся в промышленности бисфосфонаты - их молекулярное сходство с пирофосфатами и ранее изученные свойства навели на мысль об их использовании в качестве ингибитора резорбции костной ткани.
Первые же эксперименты показали способность бисфосфонатов подавлять связанную с остеокластической активностью резорбцию костной ткани, что дало стимул дальнейшему их изучению и разработке, а также появлению специфических иммунопрепаратов со схожими фармакологическими свойствами (Деносумаб и т. д.)
Иными словами, бисфосфонаты прошли удивительный путь от вспомогательного вещества, применяемого во многих отраслях промышленности, до лекарственного препарата, повышающего качество и безопасность жизни пациентов с тяжелыми заболеваниями.
Читать далее>>