Хроническая гипертензия у беременных
20 декабря 2018 г. опубликован практический бюллетень № 203 American College of Obstetricians and Gynecologists по хронической гипертензии у беременных.
Рекомендации:
- У женщин с хронической гипертензией рекомендуется назначить аспирин в малой дозе ежедневно (81 мг) между 12 и 28 неделями гестации (оптимально до 16 недель) и продолжать прием до родов.
- Рекомендуется начать антигипертензивную терапию у женщин с персистирующей гипертензией при систолическом АД 160 мм рт ст и более, или диастолическом АД 110 мм рт ст и более, либо оба. При наличии сопутствующих заболеваний или имеющихся нарушений функции почек, то лечение при более низких пороговых цифрах АД может быть надлежащим.
- Для длительного лечения беременных, которым требуется фармакологическая терапия, применение лабеталола или нифедипина будет резонным видом лечения и рекомендуется как предпочтительное перед другими видами антигипертензивных препаратов. Применение ингибиторов АПФ, АРБ, ингибиторов ренина, и антагонистов минералокортикоидных рецепторов обычно не рекомендуется.
- Антигипертензивное лечение должно быть быстро назначено при остром развитии тяжелой гипертензии (систолическое АД 160 мм рт ст и более, или диастолическое АД 110 мм рт ст и более, либо оба) которая подтверждается как персистирующая (15 минут или более). Имеющиеся опубликованные данные предполагают, что антигипертензивные препараты должны вводиться в течение 30 - 60 минут. Однако, рекомендуется применить антигипертензивную терапию как можно раньше насколько это возможно после того как женщина подходит под критерии остро развивающейся тяжелой гипертензии.
- У женщин с хронической гипертензией и без дополнительных материнских или фетальных осложнений, требующих более раннего родоразрешения:
--- если не назначаются поддерживающие антигипертензивные препараты, то родоразрешение до 38 0/7 недель гестации не рекомендуется.
--- если назначаются поддерживающие антигипертензивные препараты, то родоразрешение до 37 0/7 недель гестации не рекомендуется.
- У женщин с тяжелой острой гипертензией, которая не контролируется традиционными хроническими антигипертензивными режимами, или у женщин у которых накладывается преэклампсия с тяжелыми признаками, то необходимо выполнить родоразрешение в момент установления диагноза в 34 0/7 недель гестации или позже. Учитывая значительную материнско-фетальную и материнско-неонатальную заболеваемость, рекомендуется после стабилизации матери выполнить немедленное родоразрешение если любое из далее перечисленного имеется в любом гестационном сроке у женщин с наложенной преэклампсией: неконтролируемая тяжелая гипертензия, эклампсия, отек легких, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, новая или ухудшающаяся почечная недостаточность, отслойка плаценты, либо патологическое фетальное тестирование.
- Женщины у которых накладывается преэклампсия с тяжелыми признаками до 34 0/7 недель гестации, могут быть кандидатками на выжидательную тактику при определенных обстоятельствах, хотя выжидательная тактика не рекомендуется после 34 0/7 недель гестации. В данных случаях, рекомендуется лечение в стационаре и должно проводиться только в стационарах с адекватными ресурсами для материнской и неонатальной реанимации.
- Женщина с хронической гипертензией должна быть обследована до беременности для выявления возможного поражения органов мишеней, для возможного обследования на вторичную гипертензию, и для оптимизации материнских сопутствующих заболеваний (например ожирения, диабета) до беременности.
- Рекомендуется поддерживать АД у беременных с хронической гипертензией принимающих антигипертензивные препараты на уровне, либо выше 120 мм рт ст, но ниже 160 мм рт ст для систолического АД, и на уровне, либо выше 80 мм рт ст, но ниже 110 мм рт ст для диастолического АД.
- Антенатальное фетальное тестирование рекомендуется у женщин с хронической гипертензией, которым требуются препараты, у которых имеются другие сопутствующие заболевания которые могут повлиять на исходы плода, при любых данных за задержку внутриутробного развития плода, либо при наложении преэклампсии.
- Риск задержки внутриутробного развития плода у пациенток с хронической гипертензией требует УЗИ оценки развития плода в третьем триместре, с последующим обследованием по необходимости.
- В случаях диагностической неопределенности по различению транзиторного повышения АД при хронической гипертензии от накладываемой преэклампсии, особенно при высоких цифрах АД, рекомендуется изначальное наблюдение в условиях стационара. Обследование должно включать определение гематокрита, тромбоцитов, креатинина, и печеночных тестов, а также тестирование на новоразвившуюся протеинурию. Мочевая кислота в сыворотке может быть полезным маркером. Повышение гематокрита (что говорит об гемоконцентрации), тромбоцитопения, гиперурикемия, нововыявленная либо ухудшающаяся протеинурия, повышение сывороточного креатинина, и повышенные печеночные трансаминазы, являются более показательными на преэклампсию, чем на хроническую гипертензию, и поэтому с практической точки зрения врач должен сначала подумать об преэклампсии. Состояние плода должно быть оценено по необходимости путем мониторинга ЧСС плода и с УЗИ. Очень часто, серийное измерение АД в течение 4 - 8 часов может помочь в различении острого и серьезного повышения АД от транзиторной гипертензии.
- У женщин у которых накладывается преэклампсия без тяжелых признаков и при стабильном состоянии матери и плода, предлагается выжидательная тактика до 37 0/7 недель гестации с тщательным наблюдением за метерью и плодом.
https://bit.ly/2Q5euMV
Рекомендации:
- У женщин с хронической гипертензией рекомендуется назначить аспирин в малой дозе ежедневно (81 мг) между 12 и 28 неделями гестации (оптимально до 16 недель) и продолжать прием до родов.
- Рекомендуется начать антигипертензивную терапию у женщин с персистирующей гипертензией при систолическом АД 160 мм рт ст и более, или диастолическом АД 110 мм рт ст и более, либо оба. При наличии сопутствующих заболеваний или имеющихся нарушений функции почек, то лечение при более низких пороговых цифрах АД может быть надлежащим.
- Для длительного лечения беременных, которым требуется фармакологическая терапия, применение лабеталола или нифедипина будет резонным видом лечения и рекомендуется как предпочтительное перед другими видами антигипертензивных препаратов. Применение ингибиторов АПФ, АРБ, ингибиторов ренина, и антагонистов минералокортикоидных рецепторов обычно не рекомендуется.
- Антигипертензивное лечение должно быть быстро назначено при остром развитии тяжелой гипертензии (систолическое АД 160 мм рт ст и более, или диастолическое АД 110 мм рт ст и более, либо оба) которая подтверждается как персистирующая (15 минут или более). Имеющиеся опубликованные данные предполагают, что антигипертензивные препараты должны вводиться в течение 30 - 60 минут. Однако, рекомендуется применить антигипертензивную терапию как можно раньше насколько это возможно после того как женщина подходит под критерии остро развивающейся тяжелой гипертензии.
- У женщин с хронической гипертензией и без дополнительных материнских или фетальных осложнений, требующих более раннего родоразрешения:
--- если не назначаются поддерживающие антигипертензивные препараты, то родоразрешение до 38 0/7 недель гестации не рекомендуется.
--- если назначаются поддерживающие антигипертензивные препараты, то родоразрешение до 37 0/7 недель гестации не рекомендуется.
- У женщин с тяжелой острой гипертензией, которая не контролируется традиционными хроническими антигипертензивными режимами, или у женщин у которых накладывается преэклампсия с тяжелыми признаками, то необходимо выполнить родоразрешение в момент установления диагноза в 34 0/7 недель гестации или позже. Учитывая значительную материнско-фетальную и материнско-неонатальную заболеваемость, рекомендуется после стабилизации матери выполнить немедленное родоразрешение если любое из далее перечисленного имеется в любом гестационном сроке у женщин с наложенной преэклампсией: неконтролируемая тяжелая гипертензия, эклампсия, отек легких, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, новая или ухудшающаяся почечная недостаточность, отслойка плаценты, либо патологическое фетальное тестирование.
- Женщины у которых накладывается преэклампсия с тяжелыми признаками до 34 0/7 недель гестации, могут быть кандидатками на выжидательную тактику при определенных обстоятельствах, хотя выжидательная тактика не рекомендуется после 34 0/7 недель гестации. В данных случаях, рекомендуется лечение в стационаре и должно проводиться только в стационарах с адекватными ресурсами для материнской и неонатальной реанимации.
- Женщина с хронической гипертензией должна быть обследована до беременности для выявления возможного поражения органов мишеней, для возможного обследования на вторичную гипертензию, и для оптимизации материнских сопутствующих заболеваний (например ожирения, диабета) до беременности.
- Рекомендуется поддерживать АД у беременных с хронической гипертензией принимающих антигипертензивные препараты на уровне, либо выше 120 мм рт ст, но ниже 160 мм рт ст для систолического АД, и на уровне, либо выше 80 мм рт ст, но ниже 110 мм рт ст для диастолического АД.
- Антенатальное фетальное тестирование рекомендуется у женщин с хронической гипертензией, которым требуются препараты, у которых имеются другие сопутствующие заболевания которые могут повлиять на исходы плода, при любых данных за задержку внутриутробного развития плода, либо при наложении преэклампсии.
- Риск задержки внутриутробного развития плода у пациенток с хронической гипертензией требует УЗИ оценки развития плода в третьем триместре, с последующим обследованием по необходимости.
- В случаях диагностической неопределенности по различению транзиторного повышения АД при хронической гипертензии от накладываемой преэклампсии, особенно при высоких цифрах АД, рекомендуется изначальное наблюдение в условиях стационара. Обследование должно включать определение гематокрита, тромбоцитов, креатинина, и печеночных тестов, а также тестирование на новоразвившуюся протеинурию. Мочевая кислота в сыворотке может быть полезным маркером. Повышение гематокрита (что говорит об гемоконцентрации), тромбоцитопения, гиперурикемия, нововыявленная либо ухудшающаяся протеинурия, повышение сывороточного креатинина, и повышенные печеночные трансаминазы, являются более показательными на преэклампсию, чем на хроническую гипертензию, и поэтому с практической точки зрения врач должен сначала подумать об преэклампсии. Состояние плода должно быть оценено по необходимости путем мониторинга ЧСС плода и с УЗИ. Очень часто, серийное измерение АД в течение 4 - 8 часов может помочь в различении острого и серьезного повышения АД от транзиторной гипертензии.
- У женщин у которых накладывается преэклампсия без тяжелых признаков и при стабильном состоянии матери и плода, предлагается выжидательная тактика до 37 0/7 недель гестации с тщательным наблюдением за метерью и плодом.
https://bit.ly/2Q5euMV