Доброе слово и кошке приятно... Размышления о психотерапии
Недавно опубликовал я на этом сайте эссе «Взгляд практического врача на гипертоническую болезнь». В нем я высказал свое глубокое убеждение, что важнейшим фактором в возникновении эссенциальной гипертензии является отрицательные эмоции, в особенности же состояния типа «бессильная ярость». Многие доктора согласились со мной. Однако практический вывод, который они делают из этого, для меня совершенно неприемлем. Они полагают, что если болезнь возникла вследствие каких-то нарушений в психоэмоциональной сфере, то такого больного надо направить на лечение к специалисту в этой области, то есть, к психотерапевту: пусть он ломает голову над этой проблемой, а у врача общей практики и без этого дел по горло… При этом они сами же сразу указывают на два серьезных затруднения: во-первых, психотерапевтов очень мало, так что шансы получить такое лечения - ничтожны, а, во-вторых, "менталитет нашего населения таков, что приставка «психо-» сразу приводит больных в ужас!"
Вообще-то, если следовать такой логике, то всех больных с пневмонией или бронхитом надо отправлять на лечение к пульмонологам, а больных с недостаточностью сердца - к кардиологам. Какое облегчение испытали бы тогда замученные и задерганные участковые врачи!.. Но это попутно.
Так что же делать с огромным количеством больных, у которых даже не специалисту бросаются в глаза выраженные нарушения в психоэмоциональной сфере ?
Открою маленький секрет: за всю свою долгую врачебную жизнь (более пятидесяти лет) я НИ РАЗУ не направил ни одного своего пациента к психотерапевту! Я даже не знаком лично ни с одним таким специалистом! При этом мой взгляд на медицину позволяет мне видеть у большинства своих больных существенное участие нервно-психического фактора в происхождении и в течении их конкретных болезней, какими бы они ни были. Разгадка проста: во всех таких случаях я САМ применяю психотерапию. В моей медицинской практике психотерапия занимает место не меньшее, чем лекарства. Признаюсь, что я ни разу не бывал ни на каких психотерапевтических курсах, и последние лет 30 почти не читаю специальную психотерапевтическую литературу, потому что она кажется мне бесполезной для моей практической работы.
Конечно, в молодости я прочел многие сочинения Фрейда (тогда их даже изымали из библиотек), читал я Роджерса, Фромма, Маслоу и некоторые другие книги основоположников психотерапии. Но единственная книга, которая произвела на меня неизгладимое впечатление, было сочинение швейцарского невропатолога проф. Дюбуа "Психоневрозы и их психическое лечение" (есть русский перевод 1912 г.) Этот автор не занимался психоанализом, толкованием снов, отвергал гипноз и не знал новейших методик современной психотерапии. Просто он искренне сочувствовал своим больным, в своих беседах давал им уроки "нравственной философии", подбадривал их, развенчивал их нелепые предрассудки, приучал их спокойнее относиться к своей болезни и заражал их своим оптимизмом... То же самое стараюсь делать и я. Думаю, что, наверное, половина моих врачебных успехов была вызвана тем, что мой контакт с пациентом ВСЕГДА имел большую психотерапевтическую составляющую. Для меня психотерапевтический подход к любому больному является такой же неотъемлемой частью повседневной работы, как для хирурга соблюдение правил асептики. Для этого надо всего на всего просто сочувствовать больному, пытаться увидеть его душевный мир, понять его страхи и надежды и почаще использовать доводы здравого смысла...
Я вполне допускаю, что в некоторых случаях (например, навязчивые состояния, упорные фобии) действительно требуется помощь дипломированного специалиста - психотерапевта, точно так же, как, например, при пересадке костного мозга больным после массивной цитотоксической терапии требуются экстраординарные и сложные меры асептики. Но среди обычного контингента больных, которые обращаются к врачу общей практики, такие больные встречаются очень редко - может быть, один - два пациента в год, а то и меньше. В чем же заключается моя психотерапия? Вместо теоретических разглагольствований приведу несколько примеров из своей практики.
Но предварительно одно замечание. Нередко при слове «психотерапия» приходят на ум слова «психоанализ», «толкование снов», «гипноз», «введение в транс», «метод свободных ассоциаций» и тому подобные экзотические термины. На самом же деле психотерапевтическим влиянием обладают даже такие простейшие действия врача, как его приветливая улыбка при входе больного и внимательное, заинтересованное выслушивание его жалоб. Некоторым докторам покажется странным, что даже обычное физикальное обследование (перкуссия, аускультация и т.п.), если только оно сделано не для соблюдения протокола, а старательно и сосредоточенно, обладает сильнейшим психотерапевтическим эффектом! Впрочем, это легко понять: все эти мелкие детали убедительно показывают больному, что ему встретился старательный, добросовестный и внимательный врач, которому можно верить, и который, того и гляди, поможет…
ПЕРВЫЙ СЛУЧАЙ. Больная Б. 62 лет. Первая встреча 16/06/1999 г. Два года назад перенесла аортокоронарное шунтирование (три шунта). До этого - типичная стенокардия напряжения, но инфаркта не было. После операции бывают периоды слабости, чувство тяжести в груди. Иногда возникает какое-то дрожание в области сердца. Сон удовлетворительный. Дочь с семьей живет в Канаде. Сама больная не работает. В прошлом пептическая язва в 12-перстной кишке. Хронический запор. При обследовании. Общее состояние удовлетворительное. Взгляд тревожный, печальный. Несколько замкнута, отвечает односложно, с трудом удается получить подробные ответы. Фиксирована на своих неприятных ощущениях, депрессивна. Отеков нет, шейные вены в положении лежа не набухают. Сердце не увеличено, тоны его нормальные, шумов нет. Небольшой акцент второго тона в аортальной точке. Давление 145/75. Пульс 54, ритмичный, хорошего наполнения. Живот не вздут, безболезненный, печень не увеличена. Артериальная пульсация на ногах хорошая, симметричная. Сонные артерии - пульсация хорошая, шумов нет. Гемоглобин 13,6 г%; глюкоза в крови 88 мг% (у матери был сахарный диабет); холестерин 220 мг%; триглицериды 235 мг%; липопротеиды высокой плотности 53 мг% (норма 35 - 86). ЭКГ в день осмотра - ритм синусовый, зубцы Т V1-V4 (-), T V5 (-+); сегмент ST на изолинии; небольшое ухудшение по сравнению с ЭКГ 04/03/1999. Лечение: Normiten (Atenolol) 25 mg x 1, Micropirin (Aspirin) 100 mg x 1, Simovil (Simvastatin) 30 mg x 1.
Итак, нет сомнения, что у этой больной имеется ишемическая болезнь сердца. Главным и неоспоримым доказательством этого диагноза является операция аортокоронарного шунтирования. Точно также ясно, что такая операция сама по себе не может вылечить эту болезнь окончательно: наверняка, холестерин продолжит откладываться в стенках венечных артерий сердца, и в будущем они снова могут оказаться закупоренными. Следовательно, ишемическая болезнь остается и сейчас, через два года после операции. Разумеется, семейный врач видит эту проблему, да и как иначе - она сразу бросается в глаза. Но он видит только ишемическую болезнь сердца. Правда, жалобы больной, действительно, несколько странные, но мудрствовать не стоит. Наверное, они все-таки связаны как-то с этой болезнью. Вот он и лечит эту болезнь - так, как рекомендует учебник. Вроде бы, все назначения правильные, но больной не становится лучше, и поэтому она обращается ко мне.
Первым долгом я стараюсь как можно подробнее познакомиться со всеми её неприятными ощущениями. Ни одна из жалоб даже отдаленно не напоминает истинную стенокардию (Angina pectoris). «Тяжесть» в груди длительная - часами, тогда как стенокардия длится всего 3 - 5 минут; она не связана с физической нагрузкой. Нитроглицерин либо совсем не помогает, либо «помогает» минут через десять - пятнадцать. «Дрожание в груди» оказывается при детальном расспросе не ощущением частых ударов сердца или перебоев, а «просто внутри всё трясется и дрожит, как холодец» - типичный показатель нервного напряжения. Поэтому надо выяснить реакцию больной на физическую нагрузку. Как я и предполагал, больная иногда может совершать длительные прогулки, не испытывая ни загрудинного сжатия, ни одышки. Значит, просветы её коронарных артерий либо совсем нормальны, либо сужены слегка. Состояние сердечной мышцы тоже хорошее, поскольку нет отеков и одышки. Следовательно, ишемическую болезнь у этой пациентки в настоящее время можно расценить, как незначительную; во всяком случае, не она определяет клиническую картину. Два года назад, перед операцией, ишемия миокарда была, по-видимому, настолько выражена, что пришлось прибегнуть к хирургическому лечению. Но теперь ситуация совершенно иная. Жалобы больной скорее указывают на невротическое состояние. Для того, чтобы проверить это, я подробно расспрашиваю больную о её жизненных обстоятельствах. Они оказались достаточно печальными. Не только она, но и муж не работает: по профессии он инженер-нефтяник, здесь в Израиле подходящей работы не оказалось. Ясно, что их материальное положение трудное, и, главное, нет надежды на улучшение в будущем. Ощущение одиночества и покинутости усиливается разлукой с единственной дочерью, которая со своей семьей живет в другой стране.
Из-под стандартного и удобного ярлыка «ишемическая болезнь сердца» начинает выступать совсем другая проблема. Передо мной женщина, подавленная трудными условиями жизни. Кроме того, она боится, что её болезнь вот-вот нанесет ей новый удар (инфаркт? сердечная декомпенсация с полной инвалидностью? внезапная смерть?). Ведь несмотря на операцию, остаются разнообразные неприятные ощущения. Все они кажутся ей грозными сигналами того, что болезнь прогрессирует, а лечение-то не помогает! Она хотела бы переехать к дочери, но боится, что больное сердце не выдержит перелета. Да и как сложится её жизнь там, в Канаде? Вдруг возникнет инфаркт, и она станет непосильной обузой для дочери, которая и так с трудом сводит концы с концами. … Удастся ли ей и мужу получить там бесплатную медицинскую страховку?
Итак, главная проблема сейчас - не ишемическая болезнь сердца, а просто сама эта несчастная женщина, измученная страхами и тревогой. Её пугают любые неприятные ощущения, потому что ей кажется, что все они говорят об ухудшении болезни сердца. Можно, конечно, назначить ей какие-нибудь транквилизаторы или антидепрессанты, но ведь эти таблетки не избавят от душевного страдания, а только приглушат его. Эта больная нуждается не в дополнительных лекарствах, а в моральной поддержке и психологической помощи - в психотерапии, одним словом.
Во-первых, я объясняю больной, что все её неприятные ощущения отнюдь не являются признаком болезни сердца. «Вот сжатие за грудиной, которое бывало у вас при ходьбе до операции, это, действительно, настоящая сердечная боль. Но ведь сейчас этого у вас нет. А тот факт, что вы можете долго ходить без одышки и без сжатия за грудиной, доказывает, что ваше сердце получает нормальное количество крови. На всякий случай, попросите вашего семейного врача сделать пробу с физической нагрузкой. Я уверен, что она окажется нормальной». Что же касается тяжести в области сердца, то это часто бывает даже у здоровых людей при тревоге и тоске; недаром есть выражение: «камень на сердце». Чтобы доказать больной, что это не просто слова утешения, а мое истинное твердое убеждение, я уверенно, решительным голосом советую ей ходить побольше и не бояться физических нагрузок («инфаркты возникают не от физической нагрузки!»). Далее, я напоминаю больной, что у неё нет трех важнейших факторов риска: она не курит, и у неё нет ни артериальной гипертонии, ни сахарного диабета. Всё это позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз и на долгие годы нормальной жизни. Наконец, не дожидаясь встречного вопроса, я говорю, что не вижу никаких медицинских противопоказаний к её перелёту к дочери в Канаду - опять-таки с целью снять страхи и дать надежду на перемены к лучшему. Беседа явно достигает цели: больная оживляется, на лице появляется улыбка. Мы расстаемся друзьями…
Повторная встреча через год. Раз в два-три месяца в покое бывают приступы распирающих болей под ложечкой и за грудиной, но без отдачи в шею и в нижнюю челюсть. Каждый приступ длится часа два подряд, сопровождается дрожью в теле, чувством жара и ощущением ритмичного сердцебиения. Затем возникает громкая отрыжка воздухом, и приступ заканчивается. Нитроглицерин не помогает. Такие приступы повторяются несколько раз в день на протяжении одной недели, после чего вновь наступает хорошее самочувствие на несколько месяцев. Ходит легко. Изотопное сканирование сердца дало нормальные результаты. Лабораторные анализы без особенностей. ЭКГ почти без изменений по сравнению с прошлым годом. Из результатов моего обследования: менее депрессивна, улыбается, более общительна. Артериальное давление 180/80 (обычно в пределах нормы). Лабораторные анализы без существенных отклонений от нормы.
Семейный врач продолжает лечить только ишемическую болезнь сердца: по-прежнему аспирин в той же дозе 100 мг х 1, но бетаблокатор Normiten он заменил на Concor (Bisoprolol) 2,5 mg x 1, а статин Simovil - на Lipitor (Atorvastatin) 20 mg x 1. Напротив, я, как и год назад, вновь расцениваю ишемическую болезнь как незначительную и бессимптомную. Хотя приступы болей в эпигастрии, иррадиирущие вверх за грудину сразу настораживают, но их подробное описание позволяет с уверенностью исключить их ангинозную сущность: чрезмерная длительность, отсутствие эффекта от нитроглицерина, сочетание с дрожью в теле (характерное невротическое явление), сердцебиением и чувством жара, а также громкая отрыжка воздухом, сразу приносящая облегчение. Наконец, такое объективное и надежное исследование, как изотопное сканирование сердца также позволяет отвергнуть сколько-нибудь выраженную ишемию. По-видимому, время от времени у больной внезапно раздувается желудок. Это нередко бывает у невротиков вследствие заглатывания воздуха; последний не может выйти обратно из-за спазма желудочно-пищеводного сфинктера, что вызывает тягостное чувство распирания. Как только сфинктер раскрывается, воздух с шумом выходит наружу, и сразу наступает облегчение.
Поэтому также и в этот раз я считаю нужным лечить не ишемическую болезнь, а саму больную, точнее то, что её беспокоит, её тревоги и страхи. Я опять говорю уверенным голосом, глядя прямо в глаза больной, что её сердечные сосуды хорошие и потому бояться нечего; можно (и нужно!) вести свободный, максимально активный образ жизни. Чтобы снять тревогу, я простыми словами объясняю суть приступа (заглатывание воздуха) и советую: «Не бойтесь, и сразу после окончания приступа возвращайтесь к вашей обычной работе». С этой же целью я демонстративно ни в чем не ограничиваю диету больной: «Ешьте, что вам хочется». Для уменьшения дискинезии желудка я назначаю больной - и то, всего на один месяц, чтобы не создать у неё впечатления хронической болезни, которая потребует постоянного лечения, - Motilium (Domperidone) по 1 таблетке 3 раза в день за 5-10 минут до еды. Кроме того, во время приступа я рекомендую принять сразу чайную ложечку пассифлоры (успокаивающая микстура) или 40 капель настойки валерианы. Наконец, я вновь подчеркиваю, что не вижу никаких противопоказаний к поездке в Канаду.
Третья встреча - спустя еще два года. Вот уже пять лет (после операции на сердце) нет типичного загрудинного сжатия при физических нагрузках. Бывают приступы болей и распирания под ложечкой с распространением за грудину, которые иногда сопровождаются ощущением озноба и комка в горле. Приступ длится от одного часа до трех, возникает он в покое. Иногда от нитроглицерина становится минуты через три легче, но уже минут через двадцать неприятные ощущения возвращаются, так что общая продолжительность приступа остается обычной (несколько часов). Два месяца назад произведена коронарная ангиография, обнаружены лишь незначительные сужения в некоторых венечных артериях. (Кстати, проведение такого серьезного инвазивного исследования свидетельствует, что не только семейный врач, но, по-видимому, и штатный консультант кардиолог озабочены именно ишемической болезнью этой женщины и не принимают во внимание другие элементы клинической картины…). Изредка повышается артериальное давление до 180/80 (при моем обследовании давление 150/70, пульс 56 ритмичный). Несмотря на столь благоприятное течение и хороший результат ангиографии, семейный врач даже усилил лечение ишемической болезни: он вернулся к нормитену, но увеличил его дозу в полтора раза - с 25 мг до 37,5 мг в сутки и добавил пролонгированный нитрат Monolong (Isosorbide mononitrate) в максимальной дозе 60 мг х 1 (хотя есть таблетки по 40 мг). Кроме того, больная получает еще Norvasc (Amlodipine) 5 mg x 1 и Tritace (Ramipiril) 2,5 mg x 1, а также по-прежнему аспирин и статин. По-видимому, своими постоянными, пусть и нетипичными, «странными» жалобами больная окончательно доняла лечащего врача. Вот он и решил повысить ставки и добавляет новые лекарства, чтобы отделаться от неё. Ведь он по-прежнему загипнотизирован ученым термином, и продолжает лечить только диагноз «ишемическая болезнь сердца», а не больного человека…
Напротив, мое лечение также и на сей раз ограничилось всего несколькими ободрительными словами: «Вы сами видите, что годы идут, а состояние ваше остается хорошим. Да и коронарография - а это самая надежная проверка - не обнаружила ничего плохого. Спокойно стройте планы на будущее, живите полной жизнью, и если решите, то без всякого опасения езжайте к дочери» …
Попутно замечу, что такие, казалось бы, не имеющие к медицине обстоятельства, как то, что не только сама пациентка, но и ее муж не имеют работы, и что их дочь с внуками живет в другой стране, имеют для меня не меньшее значение при оценке больной, чем, скажем, уровень холестерина в крови или в каком количестве грудных отведений ЭКГ зубец Т является отрицательным…
Эффективность моей психотерапии доказывает хотя бы тот факт, что больная трижды обращалась ко мне на протяжении трех лет, несмотря на то, что живет она совсем в другом городе далеко от меня, несмотря на то, что визиты эти были платные, и, главное, несмотря на то, что я не прописал ей ни единого лекарства…
ВТОРОЙ СЛУЧАЙ. Недавно ко мне пришла на консультацию больная. Ей 75 лет, она доктор исторических наук, то есть хорошо образована. «В чём Ваша проблема?» - «Ох, доктор, не знаю даже с чего начать…». Такое вступление я слышу нередко. Оно сразу говорит о том, что пациент растерян и напуган; ему кажется, что на него вдруг со всех сторон навалились опасные проблемы, которые как будто не связаны друг с другом, и он не понимает, что наиболее важно, чем надо заняться в первую очередь. - Уже эти первые слова являются призывом о психологической помощи… Я приветливо говорю: «Ну что ж, давайте начнем хоть с чего-нибудь …» и всем видом показываю, что времени у меня достаточно, и что я не буду ее торопить. «У меня гипертония, и давление всё время прыгает…» - «Например?» - «Иногда в один и тот же день может быть 110/65, а потом сразу 200/120».
По моему глубокому убеждению, такие резкие и частые перепады артериального давления могут вызываться только колебаниями в эмоциональной сфере: никаким биохимическим или гемодинамическим процессам в организме не угнаться в переменчивости и мимолетности за сменами настроения. Таким образом, лабильный характер гипертонии означает, что в данном случае нельзя помочь одним лишь назначением гипотензивных средств. Итак, я получаю еще один сигнал о необходимости психологической помощи.
«Что же еще Вас беспокоит?» - «Месяца три назад я простудилась, голос у меня стал хриплый, и так продолжалось несколько недель. А потом мне стало трудно говорить, я с трудом выговаривала слова. Я испугалась, вызвала врача на дом, он тоже встревожился и отправил меня в больницу с подозрением на инсульт». Больная предъявляет выписку из истории болезни. В приемном покое (то есть сразу же при поступлении, в разгар болезни) ее осмотрел невропатолог и не нашел никаких отклонений от нормы. Нормальными оказались также компьютерная томография головы и ультразвуковое исследование сонных артерий. Всё же у больничных врачей осталось подозрение на преходящее нарушение мозгового кровообращения, и при выписке больной назначили аспирин в дозе 325 мг в день для профилактики повторных нарушений. «А сейчас мой лечащий врач выписал мне аспирин по сто миллиграмм, и я не знаю, ошибся он или так надо. У меня ведь когда-то была язва в двенадцатиперстной кишке…».
Итак, больная наверняка боится повторного инсульта - не дай Бог, разобьет паралич. Кроме того, ей страшно, что уменьшенная доза аспирина не защитит её от этой ужасной угрозы, но, с другой стороны, она знает, что аспирин может вызвать у нее новую язву… «А четыре года тому назад у меня возник Pemphigus Vulgaris» (она сказала именно так, значит, начитанная…). - «Быть может, доктора ошиблись в диагнозе?» - «Нет, я лежала в больнице, делали биопсии, лечили большими дозами гормонов. Я и сейчас принимаю 2,5 мг преднизолона через день вместе с лосеком (Omeprazol)». - Еще одно мрачное облако на горизонте. Кроме того, больная наверняка знает о возможных последствиях длительного приема кортикостероидов. Кстати, только сейчас я замечаю, что лицо у нее чуть одутловатое (facies lunata). Она на мгновение замолкает и испытующе смотрит на меня. Я сочувственно качаю головой и говорю: «Да, трудная ситуация…». Она продолжает: «Конечно, настроение у меня часто плохое. Доктор дал мне алпралид (Alprozolam, высоко активный бензодиазепин, применяемый при тревоге, депрессии и фобиях - Н.М.), но он что-то мне не помогает. Сплю я плохо, потому что часто приходится бегать в уборную помочиться» - «Иногда не успеваете?» - «Да…». - Еще одно проявление тревоги. Конечно, это «беда не столь большой руки», говоря словами Крылова, но это мешает больной ходить по вечерам в гости или на концерты, а ощущение вдруг промокшего белья крайне унизительно.
«Кроме того, у моей дочери оказался рассеянный склероз» - «Быть может, это ошибка?» - «Нет, были даже проблемы со зрением. Ей дали инвалидность. А сейчас она получает новое экспериментальное лекарство…». - Итак, еще одна беда, да какая! - «Да и сын ее, мой внук, ужасный балбес: совсем не хотел учиться. Только сейчас, в десятом классе взялся вроде бы за ум, но успеет ли?».
Зачем она рассказывает мне еще и это? Разве эти подробности относятся к делу? Ведь она пришла по поводу своей лабильной гипертонии! Действительно, смущенная улыбка и несколько виноватый тон показывают, что она и сама отлично понимает, что хочет от меня слишком многого. Быть может, она хочет показать, какая она несчастная, чтобы я пожалел её? Но почему она избрала предметом жалоб именно своего непутевого внука и болезнь дочери? Ведь можно было бы еще поплакаться, скажем, на слишком маленькую пенсию или на плохих соседей или еще на какие-нибудь жизненные невзгоды. Но она рассказала только о своей дочери. Почему? - Да потому, что в глубине души она знает, что несчастье, постигшее её дочь, имеет самое прямое отношение к её собственной болезни! Увы, многие дипломированные специалисты по лечению гипертонии этого не понимают. Их интересует функция почек, концентрация в крови калия, натрия и различных гормонов, состояние сердца и почечных артерий и тому подобное, но только не внутренний мир своего пациента. Больная уже привыкла к этому. Вот почему она лишь робко пытается намекнуть врачу, чтобы он обратил внимание на её заботы и тревоги…
Действительно, обстоятельства у этой женщины трудные и, главное, без просвета впереди. Нередко бывают тяжелые, но преходящие жизненные испытания (смерть близкого человека, потеря работы, семейный конфликт и т. п.). В таких случаях достаточно посочувствовать и приободрить человека; иногда, чтобы смягчить остроту реакции, стоит назначить на короткое время что-нибудь из седативных средств. Как бы то ни было, через несколько месяцев обычно наступает компенсация. Здесь же ситуация другая. Можно, конечно, увеличить дозу транквилизатора, который больная уже принимает, или назначить какой-нибудь антидепрессант. Многие врачи этим и ограничиваются. Но ведь горестные обстоятельства, питающие тревогу и тоску, всё равно останутся на годы вперед. Так что же, назначить этой больной химические модуляторы настроения пожизненно? Чем тогда это будет отличаться от утешения, которое дает водка? Врач не может изменить её жизненные обстоятельства. И всё-таки помочь больной можно. С одной стороны, надо развеять те её страхи, которые либо преувеличены, либо просто нелепы. С другой стороны, надо найти и показать ей все «смягчающие обстоятельства», которые присутствуют в её реальных трудностях. Это поможет ей избавиться от безнадежно трагического восприятия своей жизни и выработать более трезвый взгляд на настоящее и будущее. У древнеримского философа Сенеки есть удивительно мудрое замечание: «Каждый несчастен настолько, насколько полагает себя несчастным».
Больная получает довольно много лекарств: аспирин - для профилактики тромбоза мозговых сосудов, преднизолон по поводу пузырчатки, лосек (Omeprazole) - для профилактики рецидива пептической язвы от кортикостероидов, верапресс 240 (Verapamil) и оксаар (Losartan) по поводу эссенциальной гипертонии, алпралид (Alprozalam) по поводу тревоги и депрессии.
Начинаю свое обследование. Поскольку угроза мозгового инсульта пугает больную более всего, нарочито обстоятельно провожу несложное неврологическое исследование - ведь она ждет этого! Сухожильные рефлексы слева несколько повышены, но симптом Бабинского отрицательный. Эпизод с затруднением речи довольно сомнительный (хрипоту после банальной простуды проще объяснить острым ларингитом, а кратковременное затруднение речи, которое больная не может четко описать, могло быть чисто истерического происхождения). Но найденная мною легкая асимметрия рефлексов не позволяет с полной уверенностью сказать больной, что у нее и вообще не было никакого нарушения мозгового кровообращения. Поэтому надо обратить внимание больной на «смягчающие обстоятельства», которые у нее имеются.
Я говорю: «Даже у ваших врачей были сомнения, действительно ли тот эпизод был на самом деле микроинсультом. Невропатолог не обнаружил ничего ненормального, хотя он осмотрел вас еще в приемном покое, то есть на высоте болезни. Да и такое надежное исследование как компьютерная томография не нашло отклонений от нормы. Но даже если вы действительно перенесли микроинсульт, то он был очень маленьким и не оставил никаких следов. У вас нет таких отягчающих моментов, как диабет, курение, болезнь сердца. Холестерин в крови у вас совершенно нормальный - это тоже очень важно. Наконец, ваши сонные артерии также нормальны: это показало ультразвуковое исследование. Значит, головной мозг получает нормальное количество крови. Я думаю поэтому, что у вас не больше шансов на нарушение мозгового кровообращения, чем у любой другой женщины вашего возраста».
Теперь надо разрешить ее сомнения касательно аспирина. Как известно, для профилактики тромбоза рекомендуют различные дозы - от 75 мг до 325 мг и более. Но больная в прошлом уже имела пептическую язву, а сейчас постоянно принимает по поводу пузырчатки кортикостероиды, которые даже без аспирина могут вызвать язву. Поэтому с аспирином надо здесь быть поосторожнее. Но если я просто поддержу назначение семейного врача, уменьшившего аспирин с 325 мг до 100 мг, это будет всего лишь еще одним - третьим - мнением. Больная может подумать, что консультант сказал так просто из коллегиальной солидарности, не желая подводить семейного врача. Недостаточно поэтому просто заявить безапелляционно: «Я считаю, что вполне хватит 100 мг аспирина». Больная должна увидеть, что это мое искреннее мнение. Надо представить аргументы, понятные ей, вот тогда у неё не останется сомнений. Поэтому я говорю: «Видите ли, действие аспирина на свертывание крови мало зависит от дозы. Лет пятьдесят тому назад, когда я был молодым врачом, мы лечили ревматизм - воспаление суставов и сердца, - давая больным три - четыре, а то и пять граммов аспирина в день, и при этом не наблюдали кровоточивости. Для того, чтобы подавить воспаление, нужны большие дозы аспирина, раз в десять - двадцать больше того, что Вы получаете, а чтобы снизить свертываемость, вполне достаточно ста или даже пятидесяти миллиграмм. Это доказано многочисленными исследованиями. Поэтому не тревожьтесь и спокойно принимайте ваши сто миллиграмм. Очень хорошо, что вы уже принимаете лосек, чтобы защитить желудок. Я уверен, что рецидива язвы у вас не будет».
«Что касается вашей гипертонии, то частые подъемы давления указывают на тревогу и внутреннее напряжение. При этом вовсе не обязательно, чтобы вы ощущали это напряжение; нередко оно остается в подсознании. Вот, например, сейчас при моем измерении давление оказалось 200/100, хотя вы, наверное, чувствовали себя, как обычно. У нас, у врачей, есть даже такое выражение: «Гипертония на белый халат». Когда давление измеряет врач, оно часто оказывается выше, чем когда его измеряет сам больной у себя дома в спокойной, привычной обстановке. А ведь в жизни бывают обстоятельства, которые волнуют гораздо сильнее, чем осмотр врача. Вот ваше давление и реагирует на них. Выход здесь один: постарайтесь более спокойно относиться к житейским трудностям. Вы пожили достаточно долго и прекрасно знаете, что, в конце концов, всё как-то устраивается, хотя поначалу положение кажется иногда безвыходным, трагическим. Ведь ни волнение, ни, тем более, отчаяние не помогут вам решить вашу проблему. Вот вы переживаете, что ваш внук не хочет учиться. Но ведь это его не изменит, и только вам самой станет хуже, вы заболеете. А когда, наконец, время сделает свое, и он возьмется за ум, у вас уже не будет сил ему помочь… Кроме того, кратковременные подъемы давления не так вредны для сосудов, как постоянная гипертония. Даже у совершенно здоровых людей при волнении давление резко повышается, это естественно. Поэтому наши сосуды устроены так, что они без труда выдерживают эти преходящие нагрузки, иначе род человеческий давно бы уже прекратился. Так что если у вас вдруг повысилось давление, то не пугайтесь. Не надо сразу хвататься за дополнительную таблетку от давления. Лучше примите 20-30 капель валериановой настойки или валокордина и займитесь каким-нибудь простым делом - да хоть помойте посуду, например. Уже через час-полтора давление у вас начнет снижаться».
«Что же касается вашей дочери, то вы, наверное, и сами знаете, что рассеянный склероз - это очень длительное, хроническое заболевание. Нередко болезнь останавливается на многие годы, бывают ремиссии даже по десять лет. Так что никакой ближайшей угрозы нет. Это совсем не то, что, скажем, рак с метастазами, когда конец бывает действительно близок. Во всем мире тысячи ученых занимаются рассеянным склерозом, неустанно ведутся серьезные исследования, и вполне возможно, что скоро у нас окажется лекарство против этой болезни. Кроме того, совершенно напрасно считать рассеянный склероз каким-то особенно зловещим заболеванием. Есть много других болезней, которые кажутся не такими страшными, но и они иногда приводят к инвалидности или сокращают жизнь. Если бы у вашей дочери в возрасте 45 лет возник не рассеянный склероз, а, скажем, инфаркт миокарда или бронхиальная астма, то разве можно было бы дать стопроцентную гарантию, что она обязательно доживет до 60 лет?».
В этом примере я подробно показал те приемы, которые я использую в своей психотерапии. Главным из них является обращение к разуму больного, представление дружеским тоном логически понятных доводов.
Авторитетное заявление, тем более из уст профессора - консультанта: «Инсульт Вам не грозит», конечно, снимет тревогу, но ненадолго. Ночью, когда рядом никого нет, чувство беззащитности и тревожное воображение снова вызовут из небытия зловещие призраки. «А что, если всё-таки меня разобьет паралич, и я буду прикована к постели? Что тогда станет с моей несчастной дочерью и ее бездельником-сыном? И кто поможет мне самой?..»
Но ведь есть защитник, который не покидает нас, даже когда мы совсем одиноки. Он всегда готов прийти на помощь в трудную минуту. - Это наш здравый смысл. И вот здесь роль врача велика и незаменима. Благодаря своим знаниям и опыту он может снабдить разум больного такими аргументами, до которых тот сам не в состоянии додуматься. Теперь больной сможет всякий раз противопоставлять своим страхам разумные доводы, которые убедительны для него самого, и которым он, поэтому, верит. Это и есть рациональная психотерапия Дюбуа, которую он с таким энтузиазмом и истинно галльским красноречием пропагандировал в своей замечательной книге “Les psychonévroses et leur traitement moral” par Paul-Charles Dubois. Masson ed., Paris 1904. (есть русский перевод, изданный в 1912 году, «Психоневрозы и их психическое лечение»). Мысли этого автора оказали на меня сильнейшее воздействие и во многом определили мою философию врачевания.
Для того, чтобы по-настоящему приободрить и обнадежить больного, надо показать ему, что врач не просто слепо верит в успех своего лечения, но что для этого у него, врача, есть серьезные и разумные основания. Поделиться с больным этими аргументами - значит сделать своим союзником разум больного. Такая психологическая поддержка останется с больным и после того, как он выйдет из кабинета врача.
https://vrachirf.ru/concilium/36299.html
Вообще-то, если следовать такой логике, то всех больных с пневмонией или бронхитом надо отправлять на лечение к пульмонологам, а больных с недостаточностью сердца - к кардиологам. Какое облегчение испытали бы тогда замученные и задерганные участковые врачи!.. Но это попутно.
Так что же делать с огромным количеством больных, у которых даже не специалисту бросаются в глаза выраженные нарушения в психоэмоциональной сфере ?
Открою маленький секрет: за всю свою долгую врачебную жизнь (более пятидесяти лет) я НИ РАЗУ не направил ни одного своего пациента к психотерапевту! Я даже не знаком лично ни с одним таким специалистом! При этом мой взгляд на медицину позволяет мне видеть у большинства своих больных существенное участие нервно-психического фактора в происхождении и в течении их конкретных болезней, какими бы они ни были. Разгадка проста: во всех таких случаях я САМ применяю психотерапию. В моей медицинской практике психотерапия занимает место не меньшее, чем лекарства. Признаюсь, что я ни разу не бывал ни на каких психотерапевтических курсах, и последние лет 30 почти не читаю специальную психотерапевтическую литературу, потому что она кажется мне бесполезной для моей практической работы.
Конечно, в молодости я прочел многие сочинения Фрейда (тогда их даже изымали из библиотек), читал я Роджерса, Фромма, Маслоу и некоторые другие книги основоположников психотерапии. Но единственная книга, которая произвела на меня неизгладимое впечатление, было сочинение швейцарского невропатолога проф. Дюбуа "Психоневрозы и их психическое лечение" (есть русский перевод 1912 г.) Этот автор не занимался психоанализом, толкованием снов, отвергал гипноз и не знал новейших методик современной психотерапии. Просто он искренне сочувствовал своим больным, в своих беседах давал им уроки "нравственной философии", подбадривал их, развенчивал их нелепые предрассудки, приучал их спокойнее относиться к своей болезни и заражал их своим оптимизмом... То же самое стараюсь делать и я. Думаю, что, наверное, половина моих врачебных успехов была вызвана тем, что мой контакт с пациентом ВСЕГДА имел большую психотерапевтическую составляющую. Для меня психотерапевтический подход к любому больному является такой же неотъемлемой частью повседневной работы, как для хирурга соблюдение правил асептики. Для этого надо всего на всего просто сочувствовать больному, пытаться увидеть его душевный мир, понять его страхи и надежды и почаще использовать доводы здравого смысла...
Я вполне допускаю, что в некоторых случаях (например, навязчивые состояния, упорные фобии) действительно требуется помощь дипломированного специалиста - психотерапевта, точно так же, как, например, при пересадке костного мозга больным после массивной цитотоксической терапии требуются экстраординарные и сложные меры асептики. Но среди обычного контингента больных, которые обращаются к врачу общей практики, такие больные встречаются очень редко - может быть, один - два пациента в год, а то и меньше. В чем же заключается моя психотерапия? Вместо теоретических разглагольствований приведу несколько примеров из своей практики.
Но предварительно одно замечание. Нередко при слове «психотерапия» приходят на ум слова «психоанализ», «толкование снов», «гипноз», «введение в транс», «метод свободных ассоциаций» и тому подобные экзотические термины. На самом же деле психотерапевтическим влиянием обладают даже такие простейшие действия врача, как его приветливая улыбка при входе больного и внимательное, заинтересованное выслушивание его жалоб. Некоторым докторам покажется странным, что даже обычное физикальное обследование (перкуссия, аускультация и т.п.), если только оно сделано не для соблюдения протокола, а старательно и сосредоточенно, обладает сильнейшим психотерапевтическим эффектом! Впрочем, это легко понять: все эти мелкие детали убедительно показывают больному, что ему встретился старательный, добросовестный и внимательный врач, которому можно верить, и который, того и гляди, поможет…
ПЕРВЫЙ СЛУЧАЙ. Больная Б. 62 лет. Первая встреча 16/06/1999 г. Два года назад перенесла аортокоронарное шунтирование (три шунта). До этого - типичная стенокардия напряжения, но инфаркта не было. После операции бывают периоды слабости, чувство тяжести в груди. Иногда возникает какое-то дрожание в области сердца. Сон удовлетворительный. Дочь с семьей живет в Канаде. Сама больная не работает. В прошлом пептическая язва в 12-перстной кишке. Хронический запор. При обследовании. Общее состояние удовлетворительное. Взгляд тревожный, печальный. Несколько замкнута, отвечает односложно, с трудом удается получить подробные ответы. Фиксирована на своих неприятных ощущениях, депрессивна. Отеков нет, шейные вены в положении лежа не набухают. Сердце не увеличено, тоны его нормальные, шумов нет. Небольшой акцент второго тона в аортальной точке. Давление 145/75. Пульс 54, ритмичный, хорошего наполнения. Живот не вздут, безболезненный, печень не увеличена. Артериальная пульсация на ногах хорошая, симметричная. Сонные артерии - пульсация хорошая, шумов нет. Гемоглобин 13,6 г%; глюкоза в крови 88 мг% (у матери был сахарный диабет); холестерин 220 мг%; триглицериды 235 мг%; липопротеиды высокой плотности 53 мг% (норма 35 - 86). ЭКГ в день осмотра - ритм синусовый, зубцы Т V1-V4 (-), T V5 (-+); сегмент ST на изолинии; небольшое ухудшение по сравнению с ЭКГ 04/03/1999. Лечение: Normiten (Atenolol) 25 mg x 1, Micropirin (Aspirin) 100 mg x 1, Simovil (Simvastatin) 30 mg x 1.
Итак, нет сомнения, что у этой больной имеется ишемическая болезнь сердца. Главным и неоспоримым доказательством этого диагноза является операция аортокоронарного шунтирования. Точно также ясно, что такая операция сама по себе не может вылечить эту болезнь окончательно: наверняка, холестерин продолжит откладываться в стенках венечных артерий сердца, и в будущем они снова могут оказаться закупоренными. Следовательно, ишемическая болезнь остается и сейчас, через два года после операции. Разумеется, семейный врач видит эту проблему, да и как иначе - она сразу бросается в глаза. Но он видит только ишемическую болезнь сердца. Правда, жалобы больной, действительно, несколько странные, но мудрствовать не стоит. Наверное, они все-таки связаны как-то с этой болезнью. Вот он и лечит эту болезнь - так, как рекомендует учебник. Вроде бы, все назначения правильные, но больной не становится лучше, и поэтому она обращается ко мне.
Первым долгом я стараюсь как можно подробнее познакомиться со всеми её неприятными ощущениями. Ни одна из жалоб даже отдаленно не напоминает истинную стенокардию (Angina pectoris). «Тяжесть» в груди длительная - часами, тогда как стенокардия длится всего 3 - 5 минут; она не связана с физической нагрузкой. Нитроглицерин либо совсем не помогает, либо «помогает» минут через десять - пятнадцать. «Дрожание в груди» оказывается при детальном расспросе не ощущением частых ударов сердца или перебоев, а «просто внутри всё трясется и дрожит, как холодец» - типичный показатель нервного напряжения. Поэтому надо выяснить реакцию больной на физическую нагрузку. Как я и предполагал, больная иногда может совершать длительные прогулки, не испытывая ни загрудинного сжатия, ни одышки. Значит, просветы её коронарных артерий либо совсем нормальны, либо сужены слегка. Состояние сердечной мышцы тоже хорошее, поскольку нет отеков и одышки. Следовательно, ишемическую болезнь у этой пациентки в настоящее время можно расценить, как незначительную; во всяком случае, не она определяет клиническую картину. Два года назад, перед операцией, ишемия миокарда была, по-видимому, настолько выражена, что пришлось прибегнуть к хирургическому лечению. Но теперь ситуация совершенно иная. Жалобы больной скорее указывают на невротическое состояние. Для того, чтобы проверить это, я подробно расспрашиваю больную о её жизненных обстоятельствах. Они оказались достаточно печальными. Не только она, но и муж не работает: по профессии он инженер-нефтяник, здесь в Израиле подходящей работы не оказалось. Ясно, что их материальное положение трудное, и, главное, нет надежды на улучшение в будущем. Ощущение одиночества и покинутости усиливается разлукой с единственной дочерью, которая со своей семьей живет в другой стране.
Из-под стандартного и удобного ярлыка «ишемическая болезнь сердца» начинает выступать совсем другая проблема. Передо мной женщина, подавленная трудными условиями жизни. Кроме того, она боится, что её болезнь вот-вот нанесет ей новый удар (инфаркт? сердечная декомпенсация с полной инвалидностью? внезапная смерть?). Ведь несмотря на операцию, остаются разнообразные неприятные ощущения. Все они кажутся ей грозными сигналами того, что болезнь прогрессирует, а лечение-то не помогает! Она хотела бы переехать к дочери, но боится, что больное сердце не выдержит перелета. Да и как сложится её жизнь там, в Канаде? Вдруг возникнет инфаркт, и она станет непосильной обузой для дочери, которая и так с трудом сводит концы с концами. … Удастся ли ей и мужу получить там бесплатную медицинскую страховку?
Итак, главная проблема сейчас - не ишемическая болезнь сердца, а просто сама эта несчастная женщина, измученная страхами и тревогой. Её пугают любые неприятные ощущения, потому что ей кажется, что все они говорят об ухудшении болезни сердца. Можно, конечно, назначить ей какие-нибудь транквилизаторы или антидепрессанты, но ведь эти таблетки не избавят от душевного страдания, а только приглушат его. Эта больная нуждается не в дополнительных лекарствах, а в моральной поддержке и психологической помощи - в психотерапии, одним словом.
Во-первых, я объясняю больной, что все её неприятные ощущения отнюдь не являются признаком болезни сердца. «Вот сжатие за грудиной, которое бывало у вас при ходьбе до операции, это, действительно, настоящая сердечная боль. Но ведь сейчас этого у вас нет. А тот факт, что вы можете долго ходить без одышки и без сжатия за грудиной, доказывает, что ваше сердце получает нормальное количество крови. На всякий случай, попросите вашего семейного врача сделать пробу с физической нагрузкой. Я уверен, что она окажется нормальной». Что же касается тяжести в области сердца, то это часто бывает даже у здоровых людей при тревоге и тоске; недаром есть выражение: «камень на сердце». Чтобы доказать больной, что это не просто слова утешения, а мое истинное твердое убеждение, я уверенно, решительным голосом советую ей ходить побольше и не бояться физических нагрузок («инфаркты возникают не от физической нагрузки!»). Далее, я напоминаю больной, что у неё нет трех важнейших факторов риска: она не курит, и у неё нет ни артериальной гипертонии, ни сахарного диабета. Всё это позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз и на долгие годы нормальной жизни. Наконец, не дожидаясь встречного вопроса, я говорю, что не вижу никаких медицинских противопоказаний к её перелёту к дочери в Канаду - опять-таки с целью снять страхи и дать надежду на перемены к лучшему. Беседа явно достигает цели: больная оживляется, на лице появляется улыбка. Мы расстаемся друзьями…
Повторная встреча через год. Раз в два-три месяца в покое бывают приступы распирающих болей под ложечкой и за грудиной, но без отдачи в шею и в нижнюю челюсть. Каждый приступ длится часа два подряд, сопровождается дрожью в теле, чувством жара и ощущением ритмичного сердцебиения. Затем возникает громкая отрыжка воздухом, и приступ заканчивается. Нитроглицерин не помогает. Такие приступы повторяются несколько раз в день на протяжении одной недели, после чего вновь наступает хорошее самочувствие на несколько месяцев. Ходит легко. Изотопное сканирование сердца дало нормальные результаты. Лабораторные анализы без особенностей. ЭКГ почти без изменений по сравнению с прошлым годом. Из результатов моего обследования: менее депрессивна, улыбается, более общительна. Артериальное давление 180/80 (обычно в пределах нормы). Лабораторные анализы без существенных отклонений от нормы.
Семейный врач продолжает лечить только ишемическую болезнь сердца: по-прежнему аспирин в той же дозе 100 мг х 1, но бетаблокатор Normiten он заменил на Concor (Bisoprolol) 2,5 mg x 1, а статин Simovil - на Lipitor (Atorvastatin) 20 mg x 1. Напротив, я, как и год назад, вновь расцениваю ишемическую болезнь как незначительную и бессимптомную. Хотя приступы болей в эпигастрии, иррадиирущие вверх за грудину сразу настораживают, но их подробное описание позволяет с уверенностью исключить их ангинозную сущность: чрезмерная длительность, отсутствие эффекта от нитроглицерина, сочетание с дрожью в теле (характерное невротическое явление), сердцебиением и чувством жара, а также громкая отрыжка воздухом, сразу приносящая облегчение. Наконец, такое объективное и надежное исследование, как изотопное сканирование сердца также позволяет отвергнуть сколько-нибудь выраженную ишемию. По-видимому, время от времени у больной внезапно раздувается желудок. Это нередко бывает у невротиков вследствие заглатывания воздуха; последний не может выйти обратно из-за спазма желудочно-пищеводного сфинктера, что вызывает тягостное чувство распирания. Как только сфинктер раскрывается, воздух с шумом выходит наружу, и сразу наступает облегчение.
Поэтому также и в этот раз я считаю нужным лечить не ишемическую болезнь, а саму больную, точнее то, что её беспокоит, её тревоги и страхи. Я опять говорю уверенным голосом, глядя прямо в глаза больной, что её сердечные сосуды хорошие и потому бояться нечего; можно (и нужно!) вести свободный, максимально активный образ жизни. Чтобы снять тревогу, я простыми словами объясняю суть приступа (заглатывание воздуха) и советую: «Не бойтесь, и сразу после окончания приступа возвращайтесь к вашей обычной работе». С этой же целью я демонстративно ни в чем не ограничиваю диету больной: «Ешьте, что вам хочется». Для уменьшения дискинезии желудка я назначаю больной - и то, всего на один месяц, чтобы не создать у неё впечатления хронической болезни, которая потребует постоянного лечения, - Motilium (Domperidone) по 1 таблетке 3 раза в день за 5-10 минут до еды. Кроме того, во время приступа я рекомендую принять сразу чайную ложечку пассифлоры (успокаивающая микстура) или 40 капель настойки валерианы. Наконец, я вновь подчеркиваю, что не вижу никаких противопоказаний к поездке в Канаду.
Третья встреча - спустя еще два года. Вот уже пять лет (после операции на сердце) нет типичного загрудинного сжатия при физических нагрузках. Бывают приступы болей и распирания под ложечкой с распространением за грудину, которые иногда сопровождаются ощущением озноба и комка в горле. Приступ длится от одного часа до трех, возникает он в покое. Иногда от нитроглицерина становится минуты через три легче, но уже минут через двадцать неприятные ощущения возвращаются, так что общая продолжительность приступа остается обычной (несколько часов). Два месяца назад произведена коронарная ангиография, обнаружены лишь незначительные сужения в некоторых венечных артериях. (Кстати, проведение такого серьезного инвазивного исследования свидетельствует, что не только семейный врач, но, по-видимому, и штатный консультант кардиолог озабочены именно ишемической болезнью этой женщины и не принимают во внимание другие элементы клинической картины…). Изредка повышается артериальное давление до 180/80 (при моем обследовании давление 150/70, пульс 56 ритмичный). Несмотря на столь благоприятное течение и хороший результат ангиографии, семейный врач даже усилил лечение ишемической болезни: он вернулся к нормитену, но увеличил его дозу в полтора раза - с 25 мг до 37,5 мг в сутки и добавил пролонгированный нитрат Monolong (Isosorbide mononitrate) в максимальной дозе 60 мг х 1 (хотя есть таблетки по 40 мг). Кроме того, больная получает еще Norvasc (Amlodipine) 5 mg x 1 и Tritace (Ramipiril) 2,5 mg x 1, а также по-прежнему аспирин и статин. По-видимому, своими постоянными, пусть и нетипичными, «странными» жалобами больная окончательно доняла лечащего врача. Вот он и решил повысить ставки и добавляет новые лекарства, чтобы отделаться от неё. Ведь он по-прежнему загипнотизирован ученым термином, и продолжает лечить только диагноз «ишемическая болезнь сердца», а не больного человека…
Напротив, мое лечение также и на сей раз ограничилось всего несколькими ободрительными словами: «Вы сами видите, что годы идут, а состояние ваше остается хорошим. Да и коронарография - а это самая надежная проверка - не обнаружила ничего плохого. Спокойно стройте планы на будущее, живите полной жизнью, и если решите, то без всякого опасения езжайте к дочери» …
Попутно замечу, что такие, казалось бы, не имеющие к медицине обстоятельства, как то, что не только сама пациентка, но и ее муж не имеют работы, и что их дочь с внуками живет в другой стране, имеют для меня не меньшее значение при оценке больной, чем, скажем, уровень холестерина в крови или в каком количестве грудных отведений ЭКГ зубец Т является отрицательным…
Эффективность моей психотерапии доказывает хотя бы тот факт, что больная трижды обращалась ко мне на протяжении трех лет, несмотря на то, что живет она совсем в другом городе далеко от меня, несмотря на то, что визиты эти были платные, и, главное, несмотря на то, что я не прописал ей ни единого лекарства…
ВТОРОЙ СЛУЧАЙ. Недавно ко мне пришла на консультацию больная. Ей 75 лет, она доктор исторических наук, то есть хорошо образована. «В чём Ваша проблема?» - «Ох, доктор, не знаю даже с чего начать…». Такое вступление я слышу нередко. Оно сразу говорит о том, что пациент растерян и напуган; ему кажется, что на него вдруг со всех сторон навалились опасные проблемы, которые как будто не связаны друг с другом, и он не понимает, что наиболее важно, чем надо заняться в первую очередь. - Уже эти первые слова являются призывом о психологической помощи… Я приветливо говорю: «Ну что ж, давайте начнем хоть с чего-нибудь …» и всем видом показываю, что времени у меня достаточно, и что я не буду ее торопить. «У меня гипертония, и давление всё время прыгает…» - «Например?» - «Иногда в один и тот же день может быть 110/65, а потом сразу 200/120».
По моему глубокому убеждению, такие резкие и частые перепады артериального давления могут вызываться только колебаниями в эмоциональной сфере: никаким биохимическим или гемодинамическим процессам в организме не угнаться в переменчивости и мимолетности за сменами настроения. Таким образом, лабильный характер гипертонии означает, что в данном случае нельзя помочь одним лишь назначением гипотензивных средств. Итак, я получаю еще один сигнал о необходимости психологической помощи.
«Что же еще Вас беспокоит?» - «Месяца три назад я простудилась, голос у меня стал хриплый, и так продолжалось несколько недель. А потом мне стало трудно говорить, я с трудом выговаривала слова. Я испугалась, вызвала врача на дом, он тоже встревожился и отправил меня в больницу с подозрением на инсульт». Больная предъявляет выписку из истории болезни. В приемном покое (то есть сразу же при поступлении, в разгар болезни) ее осмотрел невропатолог и не нашел никаких отклонений от нормы. Нормальными оказались также компьютерная томография головы и ультразвуковое исследование сонных артерий. Всё же у больничных врачей осталось подозрение на преходящее нарушение мозгового кровообращения, и при выписке больной назначили аспирин в дозе 325 мг в день для профилактики повторных нарушений. «А сейчас мой лечащий врач выписал мне аспирин по сто миллиграмм, и я не знаю, ошибся он или так надо. У меня ведь когда-то была язва в двенадцатиперстной кишке…».
Итак, больная наверняка боится повторного инсульта - не дай Бог, разобьет паралич. Кроме того, ей страшно, что уменьшенная доза аспирина не защитит её от этой ужасной угрозы, но, с другой стороны, она знает, что аспирин может вызвать у нее новую язву… «А четыре года тому назад у меня возник Pemphigus Vulgaris» (она сказала именно так, значит, начитанная…). - «Быть может, доктора ошиблись в диагнозе?» - «Нет, я лежала в больнице, делали биопсии, лечили большими дозами гормонов. Я и сейчас принимаю 2,5 мг преднизолона через день вместе с лосеком (Omeprazol)». - Еще одно мрачное облако на горизонте. Кроме того, больная наверняка знает о возможных последствиях длительного приема кортикостероидов. Кстати, только сейчас я замечаю, что лицо у нее чуть одутловатое (facies lunata). Она на мгновение замолкает и испытующе смотрит на меня. Я сочувственно качаю головой и говорю: «Да, трудная ситуация…». Она продолжает: «Конечно, настроение у меня часто плохое. Доктор дал мне алпралид (Alprozolam, высоко активный бензодиазепин, применяемый при тревоге, депрессии и фобиях - Н.М.), но он что-то мне не помогает. Сплю я плохо, потому что часто приходится бегать в уборную помочиться» - «Иногда не успеваете?» - «Да…». - Еще одно проявление тревоги. Конечно, это «беда не столь большой руки», говоря словами Крылова, но это мешает больной ходить по вечерам в гости или на концерты, а ощущение вдруг промокшего белья крайне унизительно.
«Кроме того, у моей дочери оказался рассеянный склероз» - «Быть может, это ошибка?» - «Нет, были даже проблемы со зрением. Ей дали инвалидность. А сейчас она получает новое экспериментальное лекарство…». - Итак, еще одна беда, да какая! - «Да и сын ее, мой внук, ужасный балбес: совсем не хотел учиться. Только сейчас, в десятом классе взялся вроде бы за ум, но успеет ли?».
Зачем она рассказывает мне еще и это? Разве эти подробности относятся к делу? Ведь она пришла по поводу своей лабильной гипертонии! Действительно, смущенная улыбка и несколько виноватый тон показывают, что она и сама отлично понимает, что хочет от меня слишком многого. Быть может, она хочет показать, какая она несчастная, чтобы я пожалел её? Но почему она избрала предметом жалоб именно своего непутевого внука и болезнь дочери? Ведь можно было бы еще поплакаться, скажем, на слишком маленькую пенсию или на плохих соседей или еще на какие-нибудь жизненные невзгоды. Но она рассказала только о своей дочери. Почему? - Да потому, что в глубине души она знает, что несчастье, постигшее её дочь, имеет самое прямое отношение к её собственной болезни! Увы, многие дипломированные специалисты по лечению гипертонии этого не понимают. Их интересует функция почек, концентрация в крови калия, натрия и различных гормонов, состояние сердца и почечных артерий и тому подобное, но только не внутренний мир своего пациента. Больная уже привыкла к этому. Вот почему она лишь робко пытается намекнуть врачу, чтобы он обратил внимание на её заботы и тревоги…
Действительно, обстоятельства у этой женщины трудные и, главное, без просвета впереди. Нередко бывают тяжелые, но преходящие жизненные испытания (смерть близкого человека, потеря работы, семейный конфликт и т. п.). В таких случаях достаточно посочувствовать и приободрить человека; иногда, чтобы смягчить остроту реакции, стоит назначить на короткое время что-нибудь из седативных средств. Как бы то ни было, через несколько месяцев обычно наступает компенсация. Здесь же ситуация другая. Можно, конечно, увеличить дозу транквилизатора, который больная уже принимает, или назначить какой-нибудь антидепрессант. Многие врачи этим и ограничиваются. Но ведь горестные обстоятельства, питающие тревогу и тоску, всё равно останутся на годы вперед. Так что же, назначить этой больной химические модуляторы настроения пожизненно? Чем тогда это будет отличаться от утешения, которое дает водка? Врач не может изменить её жизненные обстоятельства. И всё-таки помочь больной можно. С одной стороны, надо развеять те её страхи, которые либо преувеличены, либо просто нелепы. С другой стороны, надо найти и показать ей все «смягчающие обстоятельства», которые присутствуют в её реальных трудностях. Это поможет ей избавиться от безнадежно трагического восприятия своей жизни и выработать более трезвый взгляд на настоящее и будущее. У древнеримского философа Сенеки есть удивительно мудрое замечание: «Каждый несчастен настолько, насколько полагает себя несчастным».
Больная получает довольно много лекарств: аспирин - для профилактики тромбоза мозговых сосудов, преднизолон по поводу пузырчатки, лосек (Omeprazole) - для профилактики рецидива пептической язвы от кортикостероидов, верапресс 240 (Verapamil) и оксаар (Losartan) по поводу эссенциальной гипертонии, алпралид (Alprozalam) по поводу тревоги и депрессии.
Начинаю свое обследование. Поскольку угроза мозгового инсульта пугает больную более всего, нарочито обстоятельно провожу несложное неврологическое исследование - ведь она ждет этого! Сухожильные рефлексы слева несколько повышены, но симптом Бабинского отрицательный. Эпизод с затруднением речи довольно сомнительный (хрипоту после банальной простуды проще объяснить острым ларингитом, а кратковременное затруднение речи, которое больная не может четко описать, могло быть чисто истерического происхождения). Но найденная мною легкая асимметрия рефлексов не позволяет с полной уверенностью сказать больной, что у нее и вообще не было никакого нарушения мозгового кровообращения. Поэтому надо обратить внимание больной на «смягчающие обстоятельства», которые у нее имеются.
Я говорю: «Даже у ваших врачей были сомнения, действительно ли тот эпизод был на самом деле микроинсультом. Невропатолог не обнаружил ничего ненормального, хотя он осмотрел вас еще в приемном покое, то есть на высоте болезни. Да и такое надежное исследование как компьютерная томография не нашло отклонений от нормы. Но даже если вы действительно перенесли микроинсульт, то он был очень маленьким и не оставил никаких следов. У вас нет таких отягчающих моментов, как диабет, курение, болезнь сердца. Холестерин в крови у вас совершенно нормальный - это тоже очень важно. Наконец, ваши сонные артерии также нормальны: это показало ультразвуковое исследование. Значит, головной мозг получает нормальное количество крови. Я думаю поэтому, что у вас не больше шансов на нарушение мозгового кровообращения, чем у любой другой женщины вашего возраста».
Теперь надо разрешить ее сомнения касательно аспирина. Как известно, для профилактики тромбоза рекомендуют различные дозы - от 75 мг до 325 мг и более. Но больная в прошлом уже имела пептическую язву, а сейчас постоянно принимает по поводу пузырчатки кортикостероиды, которые даже без аспирина могут вызвать язву. Поэтому с аспирином надо здесь быть поосторожнее. Но если я просто поддержу назначение семейного врача, уменьшившего аспирин с 325 мг до 100 мг, это будет всего лишь еще одним - третьим - мнением. Больная может подумать, что консультант сказал так просто из коллегиальной солидарности, не желая подводить семейного врача. Недостаточно поэтому просто заявить безапелляционно: «Я считаю, что вполне хватит 100 мг аспирина». Больная должна увидеть, что это мое искреннее мнение. Надо представить аргументы, понятные ей, вот тогда у неё не останется сомнений. Поэтому я говорю: «Видите ли, действие аспирина на свертывание крови мало зависит от дозы. Лет пятьдесят тому назад, когда я был молодым врачом, мы лечили ревматизм - воспаление суставов и сердца, - давая больным три - четыре, а то и пять граммов аспирина в день, и при этом не наблюдали кровоточивости. Для того, чтобы подавить воспаление, нужны большие дозы аспирина, раз в десять - двадцать больше того, что Вы получаете, а чтобы снизить свертываемость, вполне достаточно ста или даже пятидесяти миллиграмм. Это доказано многочисленными исследованиями. Поэтому не тревожьтесь и спокойно принимайте ваши сто миллиграмм. Очень хорошо, что вы уже принимаете лосек, чтобы защитить желудок. Я уверен, что рецидива язвы у вас не будет».
«Что касается вашей гипертонии, то частые подъемы давления указывают на тревогу и внутреннее напряжение. При этом вовсе не обязательно, чтобы вы ощущали это напряжение; нередко оно остается в подсознании. Вот, например, сейчас при моем измерении давление оказалось 200/100, хотя вы, наверное, чувствовали себя, как обычно. У нас, у врачей, есть даже такое выражение: «Гипертония на белый халат». Когда давление измеряет врач, оно часто оказывается выше, чем когда его измеряет сам больной у себя дома в спокойной, привычной обстановке. А ведь в жизни бывают обстоятельства, которые волнуют гораздо сильнее, чем осмотр врача. Вот ваше давление и реагирует на них. Выход здесь один: постарайтесь более спокойно относиться к житейским трудностям. Вы пожили достаточно долго и прекрасно знаете, что, в конце концов, всё как-то устраивается, хотя поначалу положение кажется иногда безвыходным, трагическим. Ведь ни волнение, ни, тем более, отчаяние не помогут вам решить вашу проблему. Вот вы переживаете, что ваш внук не хочет учиться. Но ведь это его не изменит, и только вам самой станет хуже, вы заболеете. А когда, наконец, время сделает свое, и он возьмется за ум, у вас уже не будет сил ему помочь… Кроме того, кратковременные подъемы давления не так вредны для сосудов, как постоянная гипертония. Даже у совершенно здоровых людей при волнении давление резко повышается, это естественно. Поэтому наши сосуды устроены так, что они без труда выдерживают эти преходящие нагрузки, иначе род человеческий давно бы уже прекратился. Так что если у вас вдруг повысилось давление, то не пугайтесь. Не надо сразу хвататься за дополнительную таблетку от давления. Лучше примите 20-30 капель валериановой настойки или валокордина и займитесь каким-нибудь простым делом - да хоть помойте посуду, например. Уже через час-полтора давление у вас начнет снижаться».
«Что же касается вашей дочери, то вы, наверное, и сами знаете, что рассеянный склероз - это очень длительное, хроническое заболевание. Нередко болезнь останавливается на многие годы, бывают ремиссии даже по десять лет. Так что никакой ближайшей угрозы нет. Это совсем не то, что, скажем, рак с метастазами, когда конец бывает действительно близок. Во всем мире тысячи ученых занимаются рассеянным склерозом, неустанно ведутся серьезные исследования, и вполне возможно, что скоро у нас окажется лекарство против этой болезни. Кроме того, совершенно напрасно считать рассеянный склероз каким-то особенно зловещим заболеванием. Есть много других болезней, которые кажутся не такими страшными, но и они иногда приводят к инвалидности или сокращают жизнь. Если бы у вашей дочери в возрасте 45 лет возник не рассеянный склероз, а, скажем, инфаркт миокарда или бронхиальная астма, то разве можно было бы дать стопроцентную гарантию, что она обязательно доживет до 60 лет?».
В этом примере я подробно показал те приемы, которые я использую в своей психотерапии. Главным из них является обращение к разуму больного, представление дружеским тоном логически понятных доводов.
Авторитетное заявление, тем более из уст профессора - консультанта: «Инсульт Вам не грозит», конечно, снимет тревогу, но ненадолго. Ночью, когда рядом никого нет, чувство беззащитности и тревожное воображение снова вызовут из небытия зловещие призраки. «А что, если всё-таки меня разобьет паралич, и я буду прикована к постели? Что тогда станет с моей несчастной дочерью и ее бездельником-сыном? И кто поможет мне самой?..»
Но ведь есть защитник, который не покидает нас, даже когда мы совсем одиноки. Он всегда готов прийти на помощь в трудную минуту. - Это наш здравый смысл. И вот здесь роль врача велика и незаменима. Благодаря своим знаниям и опыту он может снабдить разум больного такими аргументами, до которых тот сам не в состоянии додуматься. Теперь больной сможет всякий раз противопоставлять своим страхам разумные доводы, которые убедительны для него самого, и которым он, поэтому, верит. Это и есть рациональная психотерапия Дюбуа, которую он с таким энтузиазмом и истинно галльским красноречием пропагандировал в своей замечательной книге “Les psychonévroses et leur traitement moral” par Paul-Charles Dubois. Masson ed., Paris 1904. (есть русский перевод, изданный в 1912 году, «Психоневрозы и их психическое лечение»). Мысли этого автора оказали на меня сильнейшее воздействие и во многом определили мою философию врачевания.
Для того, чтобы по-настоящему приободрить и обнадежить больного, надо показать ему, что врач не просто слепо верит в успех своего лечения, но что для этого у него, врача, есть серьезные и разумные основания. Поделиться с больным этими аргументами - значит сделать своим союзником разум больного. Такая психологическая поддержка останется с больным и после того, как он выйдет из кабинета врача.
https://vrachirf.ru/concilium/36299.html