39. На приёме и в стационаре. Светлана
В следующем случае при совместном разборе мои коллеги обнаружили ряд факторов, усложняющих картину личностного расстройства, которым они не могли дать толкования, объясняющего наблюдаемую клиническую картину. Как всегда в таких случаях, попросили, чтобы я наблюдал, или, по крайней мере, консультировал пациентку.
Ранее всегда спокойная, склонная к упорядоченному поведению, тщательная, Светлана производила на людей впечатление воплощённого спокойствия, но в последнее время эта картина стала разительно меняться, её сотрудники и члены её семьи с удивлением говорили о том, что без всякой видимой причины она стала тревожной и напряжённой. Мы долго беседовали с ней до начала когнитивной терапии и она высказывала удивление по поводу того, что ранее всегда уверенная в себе, она ощущает потребность в чьей-нибудь помощи, трудности, которые раньше воспринимались как естественная часть человеческой жизни, стали вызывать ощущение беспомощности, которую ещё более усиливала потребность на кого-нибудь опереться. И если раньше она обычно ориентировалась на отдалённые результаты, считая их более важными, чем результаты текущие, то теперь она реагировала в основном на текущие стимулы и если эти стимулы вызывали у неё напряжение или страх, старалась их обойти, независимо от того, чем это могло обернуться в будущем. Состояние непонятным для неё образом менялось в течение дня. Её удивляло, что тревога, незначительная утром, резко возрастала к вечеру, и уже с середины дня она начинала ждать этого будущего напряжения. Она никогда не была чрезмерно общительна, но теперь общение с людьми стало трудным, вызывающим раздражение; появилось стремление уйти, отгородиться. Её пугало ощущение неспособности адаптироваться к жизни, или изменить жизнь таким образом, чтобы появилось ощущение комфорта, а необходимость приспосабливаться исчезла. Всё это мешало ей в профессиональной деятельности и её постоянно беспокоило, что она не справится с поставленной перед ней задачей или не успеет уложиться в регламентные сроки. Когда тревога становилась особенно выраженной, она отрывалась от работы и просто ждала, пока снова будет в состоянии заниматься делом. Будучи ветераном в организации, она откровенно рассказала директору о том, что с ней происходит, и попросила не давать ей работы, которую нужно делать быстро. Переждать приступы тревоги было не всегда возможно из-за нехватки времени и из-за того, что оторвавшись от работы, она с трудом снова находила прерванную линию поведения. В поисках выхода, она обратилась к недавно поступившему в отдел сотруднику, с предложением объединить поставленные перед ними задачи, полагая, что они оба окажутся в выигрыше, поскольку её высокая квалификация и многолетний опыт работы будут подкреплены его энергичностью и способностью хорошо организовывать материал, над которым предстояло работать. Она говорила, что такое взаимодействие можно рассматривать также как помощь новому сотруднику, который, работа я с ней, на практике приобретет опыт решения всех классов задач, встречавшихся в работе организации. Когда стали говорить о том, что возможно сокращение штатов в этой организации, она обратилась к директору, и она заверил её, что это ни в коей мере не коснётся ветеранов. Почему-то это не успокоило её, а тревога внезапно и существенно возросла, и ощущение тревоги, которая ранее появлялась время от времени, стала постоянной.
Она сказала, что считает, что её состояние болезненное, и спросила, не нужна ли ей госпитализация. Получив от меня отрицательный ответ, она попросила, по крайней мере, обсудить с ней вопрос о транспорте, которым надо пользоваться, чтобы попадать на работу. Необходимо ли ей каждый раз прибегать к такси, или, может, можно пользоваться автобусом, хотя в автобусе тревога выше. Поскольку на автобусе она могла доехать от дома до места работы, я посоветовал ей только этим способом и пользоваться. Когда она уже попадала на работу, уровень эмоционального напряжения сразу существенно снижался, но вновь возрастал, когда она попадала домой, причём, к её удивлению, если раньше она привыкла во всём полагаться на мужа, то теперь тревога сменялась выраженным облегчением, если муж уезжал в командировку. Соотношение уровня тревоги на работе и дома определялось уже в пути - тревога снижалась в автобусе, когда она ехала на работу, и возрастала, когда она ехала домой. Обсуждая эту проблему, мы предположили, что движение по направлению к работе приближало её к новому сотруднику, которого она к этому времени уже считала своим талисманом. Отъезд с работы отдалял её от талисмана и увеличивал ощущение угрозы. В интервью, проведенном через неделю, она сообщила, что ощущение угрозы возросло, потому что она узнала, что сотрудник в кооперацией с которым она видела возможность успеха (сотрудник-талисман), может быть уволен, поскольку не принадлежит к ветеранам. Я посоветовал ей положиться на благоразумие её директора, который несомненно видит, насколько возрастает её продуктивность при сложившейся кооперации. Мы подробно разобрали эмоции, которые невольно возникали по этому поводу, и мысли, которые с этими эмоциями были связаны. Когда мы составили несколько таблиц, в которые входили все факторы, влияющие на её эмоциональное состояние, она попросила разрешение забрать эти таблицы домой. А потом, позвонив мне, сказала, что тревога по пути на работу вообще исчезла, и не возникает, пока она поглощена работой. "Мне повезло, - говорила она мне, - этот человек, в кооперации с которым я сейчас работаю, оказался очень светлым человеком, мне достался эффективный талисман. На работе я чувствую себя почти хорошо, но я не могу ничего поделать с тревогой во время пребывания в семье. Кроме того, если будет уволен мой талисман, придётся уйти и мне, без него тревога не даст мне возможности работать." И даже когда я выяснил, что её талисману ничто не грозит, тревога в период поездки домой и пребывания в семье оставалась на неприемлемо высоком уровне. На две недели к чисто психотерапевтическому воздействию были присоединены малые дозы транквилизатора бензодиазепиновой группы, необходимость в которых впоследствии отпала, тогда как когнитивная терапия по-прежнему продолжалась, и пациентка возлагала на неё всё большую надежду. В ходе когнитивных сессий вскрылась проблема, которую пациентка прежде вообще не осознавала. "Может быть, - сказала она, - помимо практического значения моих отношений с моим талисманом, существует эмоциональная составляющая. Может быть, я даже несколько влюблена в него, и именно поэтому мне легче возвращаться домой во время командировок мужа".
До тех пор, пока чувство влюблённости оставалось вне поля сознания, оно создавало ощущение давления и свободноплавающей тревоги, поскольку тревога не может фиксироваться на неосознаваемом объекте. Осознание этой возможной влюблённости, неожиданно для пациентки, сильно снизило тревогу и тематика когнитивной терапии всё более смещалась с проблем работы на проблему влюблённости. Эмоциональное состояние ещё более улучшилось, когда удалось прийти к выводу, что наличие этой влюблённости не противоречит моральным нормам, которых пациентка придерживалась. Таким образом, влюблённость получила статус темы, разрешённой для обсуждения, что практически ликвидировало анксиогенное воздействие темы любви. Когнитивному анализу ситуации на сессиях и самостоятельно, по полученным от меня заданиям, способствовал высокий интеллект пациентки и привычка описания различных ситуаций в форме математических задач. После того, как она составила удовлетворяющее её математическое описание, она спросила, обязательно ли продолжать регулярные сессии когнитивной терапии, или она может теперь работать уже самостоятельно. Я не возражал против того, чтобы она работала самостоятельно, но для увеличения чувства безопасности, оставил ей право на немедленное обращения ко мне в случае возобновления тревоги в любое время дня и даже ночи. В течение года раз в месяц проводились сессии когнитивной терапии для закрепления полученного результата. За это время ни одного рецидива тревоги не отмечалось.