Schreiben, schrieb, geschrieben…
«Социализм - это учет»
В.И.Ленин
Schreiben, schrieb, geschrieben…
Представьте себе до боли знакомую ситуацию: у прооперированного несколько часов назад больного случается какое-то осложнение. Какое - ну это не столь уж важно для наших последующих рассуждений. Возьмем банальное послеоперационное кровотечение, которое, научно говоря, относится к «осложнениям раннего послеоперационного периода». Представим себе также, что за последние две недели таких осложнений случилось не одно, а три. Очень досадно…
Что это - совпадение? Очень может быть, тем более, что про «закон парности случаев» знает любой, даже не слишком опытный хирург. Может быть, мы что-то упускаем с контролем гемостаза? Такое тоже возможно, и об этом также следует серьезно задуматься. Ну и, наконец, серьезный вопрос - «что делать?». Здесь профессионалы заговорят сразу и наперебой, потому что у каждого, кто какое-то время проработал в хирургии, есть на этот случай свой опыт и свои рецепты.
Тщательнее обследовать больных перед операцией, не ограничиваясь банальной свертываемостью «по Сухареву»? Вполне здравая мысль, хотя МНО и АЧТВ не могут заменить примитивных, но зато - интегральных клоттинговых проб.
Провести с молодежью занятия по наложению лигатур и правильному пользованию коагулятором? Недурно, совсем недурно, потому что многие «заматеревшие» хирурги уходят из операционной со словами «…ну, вы тут зашивайтесь…», оставляя молодежь предоставленными самим себе. Перефразируя известный афоризм Штирлица можно сказать следующее: «Важно умение войти в живот, но не менее важно умение из него выйти…»
Тахокомб или иные фибриновые губки и клеи? Было бы великолепно, если бы мы дожили до того светлого дня (лучше - месяца, года), когда мы смогли бы пользоваться этими дорогими буржуинскими штучками… Пока сойдемся на «гемостопе»? Ну, хотя бы и так…
Плазма - обязательно в запасе для прикрытия любой полостной операции. Рекомбинантные факторы, всякие так «новосевены» - мечты, мечты…
Это - с точки зрения специалистов. Однако, как мы все прекрасно знаем, не специалисты рулят нашим отечественным здравоохранением. Эпоха, когда главный медик страны должен был иметь диплом об окончании медицинского ВУЗа канула вместе с проклятыми старыми временами. Нынче на дворе век XXI, и, как говорится: «новые козыри - новые дураки».
Давайте взглянем на проблему ранних послеоперационных кровотечений глазами чиновника - бюрократа - организатора здравоохранения. Представим себе, что Родина поручила ему разобраться в этой проблеме и навести раз и навсегда порядок. Не секрет, что именно этой категории граждан наша Родина поручает такие задания - не правда ли, любезный мой читатель?
Какие из перечисленных выше мер сможет предложить воспитанник кафедры ОЗиЗ для решения острой хирургической проблемы?
Коагулограмма и свертываемость «по Сухареву» и прочим там лиуайтам отпадает - человек идет на кафедру ОЗиЗ именно потому, что не может выучить нормальные цифры протромбинового индекса. Обсуждать проблемы электрокоагуляции ему не с руки, потому что, даже если он и слышал слово «электрокоагулятор» (два студента намедни о нем в курилке что-то болтали), то и тогда эта тема неперспективна: а вдруг окажется, что стоящий в операционной №8 прибор уже выработал свой ресурс и нужно покупать новый? Это неприятная тема для разговора с организатором нашего здравоохранения и здоровья (слава Богу, что не досуга), так что он всячески будет ее избегать.
Препараты и пленки? А они включены в федеральные стандарты? Ах, стандарты до сих пор отсутствуют! Тогда о чем же мы с вами говорим?
Да и то слово, покажите мне организатора здравоохранения, который мог бы перевести фразу «рекомбинантный VIIa фактор» на простой русский язык…
Однако, Родина сурово поставила перед ним (ними) задачу, и эту задачу необходимо выполнить. И они делают это со всем своим природным усердием и рвением, но только решают они задачу иными, своими методами.
Надобно вам заметить, что в отличие от всяких там хирургов, терапевтов и прочей человеческой швали и накипи, организаторы здравоохранения и здоровья работают не с «людями» (то есть я хотел сказать - с «человеками»), а с очень ответственными и важными бумагами. Это профессиональное качество позволяет им взглянуть на решение проблемы послеоперационных осложнений с иной, новой точки зрения.
Для того, что бы уменьшить число послеоперационных кровотечений необходимо - что? Правильно! Перво-наперво необходимо завести в лечебном учреждении журнал регистрации этих самых осложнений. Чувствуете? Дело уже сдвинулось с мертвой точки и пошло на лад! Теперь хирург, завидев красную жидкость, предательски струящуюся из дренажа, будет первым делом идти в специально отведенное помещение (пусть этот журнал лежит, скажем, в предоперационной) и делать запись о том, что у больного Пупкина… адрес, прописка (обязательно!)… в такое-то время дня или ночи, этакого числа случилось… название операции… источник… объем… гемоглобин до… гемоглобин после… и т.д.
Простой обыватель сдуру может предположить, что от этакой записи больному легче не станет. Ну да что с него возьмешь, с убогого обывателя… Появление такого журнала позволит решить главную, я бы даже сказал - ключевую проблему: у организаторов здравоохранения появляется возможность анализировать послеоперационные осложнения. А, проанализировав, делать выводы. Или не делать пока выводов, а складывать проанализированный материал в папочки, а потом ходить с достоинством по клиникам, приговаривая себе под нос: «вот вы все у меня где!».
Следующим шагом, логически следующим за введением журнала, станет появление новой бумажки - формы месячного, квартального и годового отчета об осложнениях. Это позволит увидеть проблему выпукло и масштабно уже в рамках региона или целой отрасли.
- И что - спросят меня наиболее мечтательные романтики - и тахокомб после этого будет закуплен?
Не смешите меня, друзья мои. С какой это стати кто-то станет закупать вам «тахокомб» (или что-либо еще)? Анализ ситуации по многочисленным бумажкам, тонны которых мы заполняем ежегодно, проводится не для того, что бы понять насущные нужды современного здравоохранения, а для того, что бы «анализировать ситуацию».
- Так что же, осложнения совсем не надо учитывать? - сурово сдвинув брови, спросит меня строгий читатель.
Нет, конечно же - надо. Причем объективно, честно и конструктивно, о чем я, впрочем, уже писал в своей заметке «Работа над ошибками». Дело не в этом. Дело в том, что каждую проблему нашего тяжело больного здравоохранения «организаторы» пытаются решить за счет добавления новых тонн исписанных листочков к тем мегатоннам, которые уже исписаны. А это - загубленные березовые (или из чего там бумагу делают) рощи, леса. И, что немаловажно, огромное (в масштабе страны) время, которое бюрократы отнимают у профессионалов. А время, отнятое у профессионала в медицине - это помощь, недополученная больными. Мне неоднократно приходилось наблюдать, как два-три высококлассных специалиста на 2-3 дня (бывает - что и на неделю) оторваны от клинической работы, потому что пишут очередной «отчет».
Мне представляется необходимым внести в минздравсоцразвития рационализаторское предложение: нужно срочно ввести во всех клиниках «журналы учета времени специалистов, потраченного на заполнение журналов», а также «годовой отчет о времени специалистов, потраченном на заполнение годовых отчетов» (форма 0123456789У). Таким образом, мы достигнем абсолютной бюрократической гармонии и вообще перестанем в чем-либо нуждаться.
(Гонорар за мое рационализаторское предложение прошу отослать родственникам моих любимых писателей - Оруэлла и Кафки).
Если проследить количество форм отчетности и записей, которые должен делать средний российский врач за последние 20 лет, то мы увидим уверенную картину ежегодного роста. Всем бы биржам такой рост! Это совершенно естественно, ибо новые формы учётности - отчетности появляются, а старые никто не отменял. Это означает, что из 6-8 часов своего рабочего дня врач все меньше и меньше видит больного, и все больше и больше - типографски размеченный лист бумаги. Пройдет еще совсем немного времени, и авторучка окончательно заменит скальпель (или что там у вас: шпатель, зеркало?)
Две записи в день в истории болезни лучше, чем одна. Я даже знаю, во сколько раз лучше. Хотите скажу? (шепотом: «в два раза!») Только никому этого не рассказывайте. А знаете, как улучшить лечебный процесс в одной отдельно взятой клинике в 18 раз? Купить им аппаратуру? Обеспечить их лекарствами? Что, не знаете? (вот дурачье какое!)
Нужно заставить врачей этой клиники делать записи в историях болезни 18 раз в сутки, только то всего и делов! По-моему - это вполне логично. По-моему - это вполне очевидно. По-моему - эта система давно уже эффективно работает на 1/7 части суши.
Ждете врача? Не можете попасть на прием? Уже четвертый час стоите в очереди?
-Тссссс, не мешайте. Доктор занят - он сейчас пишет…
С уважением и до скорой встречи.
Айболит-67 при поддержке прогрессивных юристов г. Москвы