ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ. Часть 2
Женщине предлагаются варианты процедур, о желательности или нежелательности которых ее предупреждают. В частности, по возможности не рекомендуется сильное обезболивание или наркоз в случае ведения родов мертвым плодом: женщина на чувственном уровне должна пройти через процесс родов, чтобы завершить гештальт беременности и рождения ребенка. На роды приглашаются родственники по желанию пациентки. Плод или содержимое матки сохраняются в течение некоторого времени до вскрытия или гистологического исследования для того, чтобы родители и другое ближнее окружение смогли увидеть,
потрогать, оплакать и попрощаться, либо убедиться, что ребенка увидеть нельзя. В течение некоторого времени после родов или кесарева сечения, когда у матери может быть выраженное шоковое состояние или не закончено действие наркоза, либо спустя несколько часов, если тело было в холодильнике, ребенка укрывают пеленками и поддерживают теплым под лампой до того момента, когда мать сможет взять его в руки. Прежде чем ребенка подадут родителям, их предупреждают об особенностях его внешнего вида, будь то следы мацерации, пороки развития или родовые повреждения. Взгляд на ребенка с аномалиями развития с точки зрения постороннего человека очень отличается от взгляда с точки зрения любящего родителя. Часто родители видят лишь красивые черты, в то время как деформированные части не имеют такого значения. Многие уродства могут быть скрыты одеждой или пеленкой. Медработникам, возможно, придется поощрить родителей провести время с ребенком.
Этот момент является одним из самых эмоционально окрашенных при обсуждении проблемы с российскими медработниками и психологами: в существующей практике матери редко дается для прощания труп новорожденного до вскрытия и практически никогда - труп плода, погибшего в антенатальном периоде, со следами мацерации или пороками развития. Это делается в благих намерениях, в попытке защитить мать от сильного эмоционального потрясения. Из вида упускается тот факт, что эмоциональное потрясение и так сильно, а фантазия часто оказывается страшнее реальности, и именно фантазии об ужасных пороках на теле своего ребенка могут преследовать женщину всю жизнь, а не картина истинных повреждений и уродств. Р.R. Sехtоп и S.В. Stephen заявляют, что 100% матерей, у которых младенцы родились со следами мацерации или с уродствами, считают положительным тот факт, что они держали своих детей и смотрели на них [14]. Кроме того, возможность физического контакта и манипулирования с рожденным телом позволяют дополнить гештальт деторождения и выполнения своего родительского долга. По возможности, родителям предлагается самим искупать ребенка, одеть. О ребенке говорят, называя по имени, если родители дали его, в том грамматическом роде, который соответствует полу ребенка, если он идентифицируется. Такая персонификация придает дополнительную значимость утрате.
Когда ребенок находится в терминальном состоянии и решается вопрос о снятии его с интенсивной поддержки жизнеобеспечения, родителям предлагается попрощаться с ним, предоставив достаточное для этого время. Затем ребенок снимается с аппарата и под воздействием болеутоляющих средств, снова передается родителям для того, чтобы они находились с ним до самого конца. Родители никогда не остаются без внимания со стороны медицинского персонала. Медсестра или социальный работник практически постоянно находятся рядом и при необходимости дают рекомендации или фасилитируют процесс [15].
Важное место в жизни американцев занимает религия. Это мультиконфессиональная нация, поэтому медработникам предписано всегда учитывать религиозные верования родителей, предлагая услуги священнослужителя или осуществление специфических религиозных ритуалов. Крещение терминального ребенка очень распространено и рутинно предлагается родителям христианских конфессий: они сами выбирают, соглашаться им или нет. Часто помощь священника может быть необходимой не столько родителям, сколько другим родственникам. Кроме того, священники могут оказывать поддержку персоналу. Если же ребенок родился мертвым, то любой член персонала или сами родители могут произнести слова благословения, что записывается в специальный бланк, так же, как и свидетельство о крещении, и отдается родителям вместе с другими памятными предметами.
Сбору этих памятных предметов, которые впоследствии должны напоминать о реальности существования ребенка, способствовать формированию светлых и теплых воспоминаний о нем и в конце концов интернализировать утрату, уделяется очень много внимания. Это могут быть идентификационные браслеты, отпечатки ступней и ладоней, запись антропометрических данных, открытки с соболезнованиями от персонала и близких, волосы ребенка, средства гигиены, которыми обрабатывалось тело, фотографии и те предметы, которые на них отображены.
На фотографировании умершего ребенка нужно остановиться отдельно. Снимки делаются всегда, кроме тех случаев, когда этому противоречат религиозные верования родителей. Их выполняет либо сам консультант, либо специальный фотограф, и эти фотографии не демонстрируются никому, кроме консультанта и родителей. Часто родители вначале не дают согласия на фотографирование или отказываются забирать сделанные фото. Впоследствии абсолютное большинство из них востребуют фотографии своего ребенка. Бывает, что это происходит годы спустя, и персонал бережно и конфиденциально хранит снимки. На этих фотографиях ребенок изображается одетым, рядом с ним укладываются какие-либо предметы: игрушки, цветы, поделки. которые потом также сохраняются родителями на память о своем ребенке. Обладание этими предметами и изображение их рядом с умершим обеспечивает связь между ними, подтверждая реальность существования ребенка и его смерти, и способствует трудному процессу примирения с утратой. Часто ребенок фотографируется с родителями, родственниками, священником, осуществляющим крещение, медперсоналом, что свидетельствует о признании реальности жизни и смерти ребенка ближайшим социумом.
Консультант предоставляет родителям возможность для общения, осуществляет связи с необходимыми специалистами, приглашает родственников (по желанию семьи), информирует и дает рекомендации по переживанию потери. Он также продолжает поддерживать контакт с семьей уже после выписки, посещает похороны, навещает семью, обязательно делает контрольные звонки, во время которых беседует, интерпретирует «нормы» поведения, рассказывает об индивидуальных различиях, дает рекомендации по взаимодействию внутри семейной системы. Активную работу ведут группы поддержки, куда семья по возможности направляется. Встречи групп происходят один-два раза в месяц и имеют определенную тематику. Консультант по сопровождению утраты должен обладать достаточными навыками, чтобы вовремя определить отклоняющееся поведение кого-либо из членов семьи и направить его к специалисту в области терапии утраты. Кроме консультанта, в команду специалистов входят социальные работники, поставщики ритуальных услуг, священнослужители. Обычно они действуют во взаимодействии и на основе одной теоретической базы. Таким образом, осуществляется длительная поддержка и мониторинг возможных отклонений.
Специалист, наделенный функциями координатора, кроме администрирования процесса, осуществляет также и психологическую поддержку самого персонала, поэтому можно говорить о системе наблюдения, преемственности и профилактике профессионального сгорания.
Благоприятным фактором является также наличие в продаже, а также в виде раздаточного материала, большого количества литературы и брошюр, содержащих информацию и рекомендации по переживанию практически любого вида утрат. В качестве терапевтических процедур члены семьи поощряются к различным видам творческой деятельности: поэзия,
изобразительное искусство, ведение дневника. Осуществляются различные ритуалы, кроме традиционных: посадка дерева, написание прощального письма, благотворительный взнос, зажигание свечи и т.п. Можно привести пример ежегодного марша, проходящего в октябре в США в память об умерших младенцах, в котором могут принять участие не только члены семьи, но и друзья, медперсонал, работающий в этой области.
Для российской практики актуально привлечение внимания специалистов к аспекту психологического сопровождения в ситуации перинатальной потери, т.к. оно необходимо для фасилитации полноценного нормативного проживания горя. Изучение и практическое сопровождение утраты требует междисциплинарного подхода. Знания о психологии и консультировании утраты необходимы как специалистам в области психического здоровья, так и акушерам-гинекологам, и неонатологам-реаниматологам, среднему и даже младшему медицинскому персоналу. Важно иметь специально подготовленных специалистов»-консультантов, в обязанности которых входило бы непосредственное сопровождение пациентов и членов их семей. На сегодняшний день медработники не могут полноценно ответить на необходимость поддержки для семьи в ситуации перинатальной потери в силу недостаточной проработки вопроса смерти на личностном уровне, отсутствия подготовки в сфере психологии лечебного взаимодействия и потому, что это не входит в должностные обязанности. Врач не готов встретиться с сильными эмоциями пациента и часто негативно относится к обсуждению вопроса смерти даже в бытовом разговоре. Кроме того, в подготовке медперсонала недостаточно внимания уделяется умению переместить свою роль с «врача-лекаря», «спасителя» на роль «утешителя-консультанта» [10]. Поэтому отношения врача и пациента, перенесшего потерю, часто заходят в тупик, т.к. ожидания пациента превышают желание и умение врача оказать соответствующую помощь. Пациенты как в силу естественного процесса переживания горя, когда возникает необходимость отыскать объект для вымещения гнева, так и в силу действительно недостаточно грамотной психологической поддержки со стороны медперсонала, в результате оказываются неудовлетворенными оказанной помощью. Таким образом, можно говорить о недостаточном выполнении функции помогающего специалиста. Остается только надеяться, что полноценная психологическая подготовка войдет в курс обучения медработников, а соответствующие требования к поведению и действиям медперсонала будут разработаны и внедрены в практику.
Литература
1. Изард К. Психология эмоций. - СПб.: Питер, 2003.
2.Кочунас Р. Основы психологического консультирования. - М., 1999.
3. Мальгина Г.Б. Стресс и беременность: перинатальные аспекты. - Екатеринбург: Чароид, 2002.
4. Вrier N. Understanding and managing the emotional rections to miscarriage//Obstetrics and Gynecology.-January, 1999. - V. 93. - № 1. - Р. 151-155.
5. Chambers H.M., Chan F.Y. Support for women/families after perinatal death// Cochrane Review/ The Cochrane Library. Issue 1.- Oxford: Update Software, 1999.
6. Cote-Arsenault D., Bidlack D., Humm. Women`s emotions and concerns during pregnancy following perinatal loss//MCN.-May-June, 2001. - V. 26/3.
7. Guidelinese for health care professionals supporting families experiencing a perinatal loss. Fetus and Newborn Committee// Canadian Paediatric Society (CPS): Paediatrics&Child Health.-2001.-№ 6 (71).-P. 469-477.
8. Heinonen S., Kirkinen P. Pregnancy outcome after prevous stillbirth resulting from causes other then maternal conditions and fetal abnormalities// Birth.- March, 2000. - #27 (1).-P. 33-37.
9. Janssen H.J. M. Controlled prospective study on the mental health of women following pregnancy loss// American J. of Psychiatry.-February, 1996,- № 153 (2).- P. 226-230.
10. Knapp R.J., Peppers l. G. Doctor- patient relationship in fetal/infant death encounters// J. of Medical Education.-1979.-V.54.-P.775-780.
11. Montigny, Francine de et al. A baby has died: the impact of perinatall loss on family social network// JOGNN.-March-April, 1999. - Р. 151-156.
12. Rando T.A. Parental bereavement: An exception to the general conceptualizations of mourning// Parental Loss of Child. - Champaign: Research Press, 1986. - Р. 45-58.
13. Rando T.A. Risks and therapeutic implications with death of a child and AIDS-related death - Treatment of Complicated Mourning.-Champaign: Research Press, 1993./P. 611-50
14. RTS Counselor manual //A Gundersen Lutherun Hospital- La Cross, inc.- 1997.-№ 331.-P.24-291
15. Sexton P.R., Stephen S.B. Postpartum mother`s perceptions of nursing interventions for perinatal grief// Neonatal Netw.-1991.-№ 9.-P.47-51
16. Workman E. Guding parents through the death of their infant// JOGNN.-November-December, 2001.