Поведенческая психотерапия расстройств пищевого поведения при ожирении и избыточной массе тела
Важную роль в развитии ожирения играют расстройства пп. До 60% женщин с имт считают причиной набора лишних кг переедание. Компульсивное пп, ночная гиперфагия, предменструальная гиперфагия - вот не полный перечень расстройств, хорошо описанных в литературе. При этом, многие пациенты с имт, не страдая приступами переедания, отказывают себе в полноценном питании (речь идет о одно-двухразовом питании, питании полуфабрикатами, еде перед телевизором, с книгой, перед компьютером и т.д.), что также можно считать своего рода «отклонениями» от нормального пищевого поведения.
Наиболее эффективным, в настоящее время, способом коррекции пп является поведенческая психотерапия. Именно этот подход позволяет в ограниченные сроки большинству пациентов приступить к снижению веса и сохранять достигнутый результат в дальнейшем. Другие психотерапевтические методы, делая существенный вклад в понимание проблемы набора имт и ее решения, не позволяют большинству пациентов сделать первый шаг в решении своей проблемы.
Ограниченность во времени, ориентированность на проблему, предоставление необходимой пациенту информации, необходимое пошаговое руководство - вот неполный перечень преимуществ, делающий поведенческую психотерапию методом выбора при лечении конституционально-алиментарного ожирения.
Не умаляя достоинств других моделей психотерапии, можно заявить, что группы, ориентированные на коррекцию пищевого поведения являются незаменимыми при снижении веса. При этом, полезным и весьма желательным является дополнение поведенческой программы личностноориентированными подходами психотерапии. Более глубокое понимание себя, смысла симптома и своей жизненной ситуации является важной составляющей реабилитационной психотерапевтической программы, однако, повторюсь, начинать следует с помощи пациенту в установлении контроля над своими импульсами и действиями.
И так, поведенческий подход в психотерапии. Свое начало поведенческий подход берет в работах нашего соотечественника И.П.Павлова об условном рефлексе. В 20-е года 20 века Д.Уотсон разработал теорию классического обусловливания и бихевиоризм оформился как отдельное течение психологии. Еще одной важной фигурой в развитии поведенческой терапии является Дж.Вольпе, предложивший метод контробусловливания на основе реципрокного торможения. В 1930 - 1940-е годы Б.Скиннер вышел за рамки классического обусловливания. Сконцентрировавшись на изучении подкрепляющего действия окружающей среды, он разработал теорию оперантного научения. Стимул-реактивная теория К.Халла, Д.Долларда, Н.Миллера позволила чуть глубже понять причин и механизмы формирования поведения. А.Бандура внес важный вклад в изучение поведения, предположив, что новые формы поведения могут формироваться не только вследствие спонтанной активности индивида, но и вследствие подражания (моделирования), а также в результате вербального инструктирования. 1970-е годы ознаменованы как «когнитивный поворот» в развитии поведенческой психотерапии. Работы А.Эллиса, А.Бэка, А.Лазаруса привнесли мысли и эмоции в данное направление психотерапии. Поведение, по их мнению, регулируется не только факторами внешней среды (негативным или позитивным подкреплением), но и внутренними когнитивными структурами (убеждениями, самовосприятием, самопредписаниями, установками и т.д.). Обзор теорий перечисленных авторов выходит за пределы данной работы, поэтому я перейду непосредственно к приложению ряда положений поведенческого подхода к пониманию и коррекции нарушений пп.
Любое можно описать в терминах «стимул-реакция». Попробуем разобраться в том, какие стимулы вызывают пищевую реакцию.
Таблица 1
Стимулы Реакция
Ощущение пустоты в области желудка
Спазмы в эпигастральной области
Головокружение
Слабость
Усталость
Запах пищи
Внешний вид пищи
Приглашение к столу
Повышенное слюноотделение
Реклама пищевых продуктов
Гнев
Обида
Чувство стыда
Чувство вины
Праздник
Скука Прием пищи
Из таблицы 1 видно, что существует множество стимулов, запускающих пищевое поведение. При этом стимулы, вызывающие пищевую реакцию разнообразны и неоднородны, а реакция всего одна - прием пищи.
Таблица 2
Стимулы, вызывающие пищевое поведение
Чувство голода или физиологические стимулы Соблазны или внешние стимулы Эмоции
Ощущение пустоты в области желудка
Спазмы в эпигастральной области
и т.д. Запахи пищи
Внешний вид пищи
Прием пищи другими людьми
и т.д. Весь спектр эмоций
На первом этапе психотерапевту важно помочь клиенту разобраться с тем, какие стимулы запускают пищевую реакцию. В таблице 2 представлены три группы стимулов, провоцирующих прием пище - это физиологические позывы или чувство голода, внешние стимулы или соблазны и эмоциональные переживания. Это разграничение необходимо постольку, поскольку работа с каждой группой стимулов имеет свои особенности.
На втором шаге важно понять, на какие стимулы следует реагировать приемом пища, а для каких необходимо подобрать иные способы поведения. Схематически нарушения пищевого поведения можно представить в виде схемы 1.
Схема 1
Третий шаг - помочь клиенту в реализации новых форм поведения в своей жизни. Более «здоровое» пищевое поведение выглядит немного иначе (схема 2).
Схема 2
Итак, задача психотерапевта - помочь клиенту:
1. разграничить для себя стимулы, вызывающие прием пищи
2. научиться осуществлять контроль над стимулами,
3. изменить пищевую реакцию,
4. разорвать связь между отдельными стимулами и пищевой реакцией,
5. расширить спектр реагирования.
Понимая цель и задачи своих терапевтических интервенций, важно иметь в своем арсенале набор методов и техник, позволяющих осуществить намеченный план изменений. Давайте перейдем к рассмотрению отдельных методов и методик поведенческой терапии, применяемых на групповых занятиях.
Информирование - важный аспект эффективной терапии расстройств пищевого поведения. Для того, чтобы клиент мог формировать правильное поведение, а терапевт мог ему в этом эффективно помогать необходимо наличие у обоих, в идеале, одинаковых представлений о том, каких именно действий мы пытаемся добиться. При этом удобное и комфортное снижение веса (именно за этим обращается большинство пациентов) будет выступать своего рода позитивным подкреплением. Именно в наличии такого позитивного подкрепления новых форм поведения заключается много возможностей для изменения и опасность утраты достигнутых терапевтических изменений: большинство пациентов с азартом и удовольствием выполняют рекомендации специалиста, но делают это до тех пор, пока их поведение имеет непосредственный результат в виде уменьшающейся цифры веса. Как только вес останавливается, а это неизбежно при правильном похудении, энтузиазм резко снижается и происходит возврат к прежним формам пищевого поведения, которые имеют очень сильное позитивное подкрепление в виде приятных вкусовых ощущений, расслаблении, удовлетворении потребности в аффилиации и т.д. Поэтому информация о предстоящем пути и тех сложностях, которые встретятся на нем, должна быть донесена до пациента.
Еще одним важным аспектом работы с клиентом является постановка адекватных целей похудения: насколько возможно и насколько необходимо снизить вес. При этом часть пациентов планируют сбросить весьма внушительный вес и находятся в положении бегуна на марафонскую дистанцию, осознавая, что до «финиша» ой как далеко. В работе с такими клиентами важно ставить промежуточные цели, разбивая процесс похудения на этапы. Таких этапов может быть сколько угодно, однако делать их меньше трех (обязательный, желательный, идеальный) представляется нецелесообразным.
Возможность быстрых изменений в поведенческой терапии достигается, прежде всего, использованием терапевтических домашних заданий и поведенческих договоров. Благодаря этим техникам процессы научения выходят за пределы терапевтического кабинета и продолжаются в полевых условиях. Простые, ограниченные во времени или долгоиграющие домашние задания носят прагматический характер и позволяют пациенту экспериментировать с новыми формами поведения. Например, терапевт может попросить клиента регулярно класть приборы на стол во время приема пищи. Это простое задание позволяет увеличить время приема пищи, и почувствовать первичное насыщение. Давая задание, не обязательно требовать его регулярного выполнения. Если специалист дал адекватное ситуации и возможностям клиента задание, его эффект, например, приятное чувство сытости, отсутствие болезненных ощущений от переедания, позволит закрепить необходимое поведение, в нашем примере - это медленный прием пищи. Поведенческие договоры - своего рода способ оформить домашнее задание. Цель такого оформления - повысить степень ответственности за его выполнение у клиента. Выполнению домашних заданий обязательно должно быть уделено время на следующем сеансе. Отношение психотерапевта к домашним заданиям показывает, насколько важно их выполнять.
Поскольку положительный результат «правильного» пищевого поведения отсрочен (отказываться от переедания, кушать регулярно приходится сегодня, а стройное тело появляется спустя месяцы), важно использовать методы подкрепления, непосредственно вслед за целевым поведением. Самыми доступными и простыми способами во время прохождения курса являются чувство сытости, улучшение самочувствия, а также отношение психотерапевта. Внимание, похвала, искренность - то, что клиенты всегда ценят в своем психотерапевте, и за что готовы сделать очень многое. Негативное подкрепление следует применять с большой осторожностью, т.к. блокирует старые формы поведения, но не гарантирует того, что новое поведение будет более адаптивным. С целью предотвращения «срывов» и возвратов к прежним поведенческим стереотипам терапевту важно обучить клиента методам самоподкрепления.
Обучение клиентов самоподкреплению позволяет клиенту в условиях отсутствия консультанта поддерживать выработанные навыки, повысить самоконтроль. Полезной оказывается ежедневная (чаще ежевечерняя) визуализация образа стройного тела, которой терапевт может обучить клиента в один из дней занятий. Контракт с подарками и удовольствиями не только за сброшенные кг, но и за каждые несколько дней (чаще неделю) похудения - является еще одним способом, с помощью которого клиент может поддерживать свои действия, направленные на снижение массы тела. Еще одним методом самоподкрепления является самопохвала.
Чтобы помочь пациенту справиться с экстернальным пищевым поведением существует несколько технических приемов. К ним относятся: метод стимульного контроля, аверсивные техники, метод систематической десенсибилизации, метод конфронтации с раздражителем или метод «наводнения».
При обучении контролю над стимулами клиент ограждает себя от излишних провокаций (простые действия: убрать со стола вазочку с конфетами и печеньем, ходить в продуктовый магазин сытым и т.д. бывают весьма полезными на первых этапах) и окружает себя стимулами, способствующими контролю над собственным поведением. Так, например, ответив на вопрос «что хорошего появится в моей жизни с достижением стройности?» клиент может найти какой-то предмет, напоминающий ему об этих приобретениях и носить с собой или поставить в самом «обжореопасном» месте. Самой яркой иллюстрацией действенности такого метода может послужить молодая девушка, снижавшая вес с целью получить возможность зачать ребенка; поместив детские пинетки в свою сумочку, она натыкалась на них каждый раз, доставая кошелек, чтобы купить сладости.
При аверсивной терапии пациент подвергается действию неприятных стимулов, с целью снизить вероятность появления нежелательного поведения. В случае коррекции переедания речь идет о формировании отвращения к определенным продуктам. Применять аверсивные техники следует весь осторожно и только с согласия пациента, поскольку их «несанкционированное» использование может подорвать доверие к терапевту и разрушить терапевтические отношения. Еще одним недостатком техник этой группы является то, что формирующиеся аверсивные реакции достаточно быстро угасают. Однако для некоторых пациентов отсутствие непреодолимой тяги к лакомым кусочкам - первая победа над лишними кг, воодушевляющая и помогающая существенно продвинуться в контроле своих импульсов.
Более «гуманным» является метод систематической десенсибилизации. Систематическая десенсибилизация включает в себя: а) обучение глубокой мышечной релаксации, б) выстраивание иерархии стимулов, вызывающих тревогу (в нашем случае - ситуации, провоцирующие переедание), в) предложение клиенту переживать в воображении стимулы, вызывающие тревогу (ситуации, провоцирующие переедание), пребывая в состоянии релаксации. Существует два групповых варианта этой техники. В первом случае каждый участник выписывает каждую сложную ситуацию на отдельный листочек, ранжирует ситуации по степени сложности, и, с помощью ведущего группы, участники в состоянии релаксации представляют, как они преодолевают те или иные сложности. Во втором варианте ведущий с помощью участников группы составляет единый список. Данная техника может быть использована как для работы с экстернальным пищевым поведением, так и для работы с эмоциогенным пп.
Многие пациенты, приступая к снижению веса, избегают любых ситуаций, способных помешать им контролировать свое пищевое поведение. Закрепляясь, такая реакция ведет к формированию избегающего поведения, при котором пациент живет в постоянной тревоге, что что-то непредвиденное (гости, праздники) нарушит его шаткое равновесие. Такие клиенты избегают ходить в гости, приглашать гостей к себе, избегают мест общественного питания, отказываются покупать свои любимые продукты под предлогом: «если только …, то такое начнется, я за себя не ручаюсь». Конфронтация с проблемной ситуацией, будь то лакомый кусочек или хлебосольный родственник, является при подобном поведении эффективной техникой работы. Задача психотерапевта при использовании данного метода - оказать достаточно поддержки клиенту. Порою клиенту достаточно обещания терапевта обсудить то, как клиент «встретился» со своей проблемой. Можно составить план действия в той или иной ситуации. «Пугающий» продукт можно попросить принести на занятие для того, чтобы под контролем терапевта получить позитивный опыт конфронтации; если клиент боится не донести продукт до места назначения, это может сделать другой участник группы или сам терапевт. Неудача может послужить закреплению избегающего поведения, поэтому важно спланировать интервенцию таким образом, чтобы пациент получил опыт успешности. Если же для успеха у клиента не хватило ресурсов, то важно найти их и вновь пробовать новые формы поведения в реальной ситуации.
Особое место в поведенческой психотерапии занимает работа с эмоциями, выступающими стимулами пищевой реакции. И для успешной работы совсем не обязательно долго расспрашивать о чувствах клиента. Порою он просто не понимает, что от него требуется. На помощь специалисту и его клиенту приходят заранее заготовленные списки эмоций и готовые бланки самонаблюдения. Поскольку выявление закономерностей требует определенной регулярности записей, наиболее эффективным бывает разъяснение назначения этой работы и возврат к ней спустя некоторое время.
Работа с дневником позволяет, во-первых, создать список ситуаций, требующих повышенного внимания; во-вторых, понять чувства, сопровождающие эти ситуации; в-третьих, проанализировать иррациональные убеждения пациента и переформулировать их; в-четвертых, составить план действий, помогающий преодолеть проблемные ситуации.
Наиболее оправданным в режиме психотерапевтического марафона представляется использование визуализаций и гипнотических техник, которые хорошо сочетаются с методами поведенческой психотерапии.
Обращение к внутренним ресурсам и репетиция в воображении эффективного поведения позволяют большинству пациентов изменить сложившийся стереотип поведения и разорвать порочный круг между самоуничижением и перееданием.
Изменение пищевого поведения, достижение первых успехов - все это внушает надежду и позволяет двигаться пациенту к намеченной цели. Задача психотерапевта - поддерживать его на этом пути. Но это уже другая тема.
Рекомендуемая литература:
1. Бэк А. Когнитивная психотерапия депрессии.
2. Бэк А., Фримен А. (ред.) Когнитивная психотерапия расстройств личности.
3. Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия.
4. Лаут Г.В., Брак У.Б., Линдеркамп Ф. (ред) Коррекция поведения детей и подростков.т.1,т.2
5. Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования.
6. Мейер В.,Чессер Э. Методы поведенческой терапии.
7. Ромек В.Г. Поведенческая психотерапия.
8. Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии.
Наиболее эффективным, в настоящее время, способом коррекции пп является поведенческая психотерапия. Именно этот подход позволяет в ограниченные сроки большинству пациентов приступить к снижению веса и сохранять достигнутый результат в дальнейшем. Другие психотерапевтические методы, делая существенный вклад в понимание проблемы набора имт и ее решения, не позволяют большинству пациентов сделать первый шаг в решении своей проблемы.
Ограниченность во времени, ориентированность на проблему, предоставление необходимой пациенту информации, необходимое пошаговое руководство - вот неполный перечень преимуществ, делающий поведенческую психотерапию методом выбора при лечении конституционально-алиментарного ожирения.
Не умаляя достоинств других моделей психотерапии, можно заявить, что группы, ориентированные на коррекцию пищевого поведения являются незаменимыми при снижении веса. При этом, полезным и весьма желательным является дополнение поведенческой программы личностноориентированными подходами психотерапии. Более глубокое понимание себя, смысла симптома и своей жизненной ситуации является важной составляющей реабилитационной психотерапевтической программы, однако, повторюсь, начинать следует с помощи пациенту в установлении контроля над своими импульсами и действиями.
И так, поведенческий подход в психотерапии. Свое начало поведенческий подход берет в работах нашего соотечественника И.П.Павлова об условном рефлексе. В 20-е года 20 века Д.Уотсон разработал теорию классического обусловливания и бихевиоризм оформился как отдельное течение психологии. Еще одной важной фигурой в развитии поведенческой терапии является Дж.Вольпе, предложивший метод контробусловливания на основе реципрокного торможения. В 1930 - 1940-е годы Б.Скиннер вышел за рамки классического обусловливания. Сконцентрировавшись на изучении подкрепляющего действия окружающей среды, он разработал теорию оперантного научения. Стимул-реактивная теория К.Халла, Д.Долларда, Н.Миллера позволила чуть глубже понять причин и механизмы формирования поведения. А.Бандура внес важный вклад в изучение поведения, предположив, что новые формы поведения могут формироваться не только вследствие спонтанной активности индивида, но и вследствие подражания (моделирования), а также в результате вербального инструктирования. 1970-е годы ознаменованы как «когнитивный поворот» в развитии поведенческой психотерапии. Работы А.Эллиса, А.Бэка, А.Лазаруса привнесли мысли и эмоции в данное направление психотерапии. Поведение, по их мнению, регулируется не только факторами внешней среды (негативным или позитивным подкреплением), но и внутренними когнитивными структурами (убеждениями, самовосприятием, самопредписаниями, установками и т.д.). Обзор теорий перечисленных авторов выходит за пределы данной работы, поэтому я перейду непосредственно к приложению ряда положений поведенческого подхода к пониманию и коррекции нарушений пп.
Любое можно описать в терминах «стимул-реакция». Попробуем разобраться в том, какие стимулы вызывают пищевую реакцию.
Таблица 1
Стимулы Реакция
Ощущение пустоты в области желудка
Спазмы в эпигастральной области
Головокружение
Слабость
Усталость
Запах пищи
Внешний вид пищи
Приглашение к столу
Повышенное слюноотделение
Реклама пищевых продуктов
Гнев
Обида
Чувство стыда
Чувство вины
Праздник
Скука Прием пищи
Из таблицы 1 видно, что существует множество стимулов, запускающих пищевое поведение. При этом стимулы, вызывающие пищевую реакцию разнообразны и неоднородны, а реакция всего одна - прием пищи.
Таблица 2
Стимулы, вызывающие пищевое поведение
Чувство голода или физиологические стимулы Соблазны или внешние стимулы Эмоции
Ощущение пустоты в области желудка
Спазмы в эпигастральной области
и т.д. Запахи пищи
Внешний вид пищи
Прием пищи другими людьми
и т.д. Весь спектр эмоций
На первом этапе психотерапевту важно помочь клиенту разобраться с тем, какие стимулы запускают пищевую реакцию. В таблице 2 представлены три группы стимулов, провоцирующих прием пище - это физиологические позывы или чувство голода, внешние стимулы или соблазны и эмоциональные переживания. Это разграничение необходимо постольку, поскольку работа с каждой группой стимулов имеет свои особенности.
На втором шаге важно понять, на какие стимулы следует реагировать приемом пища, а для каких необходимо подобрать иные способы поведения. Схематически нарушения пищевого поведения можно представить в виде схемы 1.
Схема 1
Третий шаг - помочь клиенту в реализации новых форм поведения в своей жизни. Более «здоровое» пищевое поведение выглядит немного иначе (схема 2).
Схема 2
Итак, задача психотерапевта - помочь клиенту:
1. разграничить для себя стимулы, вызывающие прием пищи
2. научиться осуществлять контроль над стимулами,
3. изменить пищевую реакцию,
4. разорвать связь между отдельными стимулами и пищевой реакцией,
5. расширить спектр реагирования.
Понимая цель и задачи своих терапевтических интервенций, важно иметь в своем арсенале набор методов и техник, позволяющих осуществить намеченный план изменений. Давайте перейдем к рассмотрению отдельных методов и методик поведенческой терапии, применяемых на групповых занятиях.
Информирование - важный аспект эффективной терапии расстройств пищевого поведения. Для того, чтобы клиент мог формировать правильное поведение, а терапевт мог ему в этом эффективно помогать необходимо наличие у обоих, в идеале, одинаковых представлений о том, каких именно действий мы пытаемся добиться. При этом удобное и комфортное снижение веса (именно за этим обращается большинство пациентов) будет выступать своего рода позитивным подкреплением. Именно в наличии такого позитивного подкрепления новых форм поведения заключается много возможностей для изменения и опасность утраты достигнутых терапевтических изменений: большинство пациентов с азартом и удовольствием выполняют рекомендации специалиста, но делают это до тех пор, пока их поведение имеет непосредственный результат в виде уменьшающейся цифры веса. Как только вес останавливается, а это неизбежно при правильном похудении, энтузиазм резко снижается и происходит возврат к прежним формам пищевого поведения, которые имеют очень сильное позитивное подкрепление в виде приятных вкусовых ощущений, расслаблении, удовлетворении потребности в аффилиации и т.д. Поэтому информация о предстоящем пути и тех сложностях, которые встретятся на нем, должна быть донесена до пациента.
Еще одним важным аспектом работы с клиентом является постановка адекватных целей похудения: насколько возможно и насколько необходимо снизить вес. При этом часть пациентов планируют сбросить весьма внушительный вес и находятся в положении бегуна на марафонскую дистанцию, осознавая, что до «финиша» ой как далеко. В работе с такими клиентами важно ставить промежуточные цели, разбивая процесс похудения на этапы. Таких этапов может быть сколько угодно, однако делать их меньше трех (обязательный, желательный, идеальный) представляется нецелесообразным.
Возможность быстрых изменений в поведенческой терапии достигается, прежде всего, использованием терапевтических домашних заданий и поведенческих договоров. Благодаря этим техникам процессы научения выходят за пределы терапевтического кабинета и продолжаются в полевых условиях. Простые, ограниченные во времени или долгоиграющие домашние задания носят прагматический характер и позволяют пациенту экспериментировать с новыми формами поведения. Например, терапевт может попросить клиента регулярно класть приборы на стол во время приема пищи. Это простое задание позволяет увеличить время приема пищи, и почувствовать первичное насыщение. Давая задание, не обязательно требовать его регулярного выполнения. Если специалист дал адекватное ситуации и возможностям клиента задание, его эффект, например, приятное чувство сытости, отсутствие болезненных ощущений от переедания, позволит закрепить необходимое поведение, в нашем примере - это медленный прием пищи. Поведенческие договоры - своего рода способ оформить домашнее задание. Цель такого оформления - повысить степень ответственности за его выполнение у клиента. Выполнению домашних заданий обязательно должно быть уделено время на следующем сеансе. Отношение психотерапевта к домашним заданиям показывает, насколько важно их выполнять.
Поскольку положительный результат «правильного» пищевого поведения отсрочен (отказываться от переедания, кушать регулярно приходится сегодня, а стройное тело появляется спустя месяцы), важно использовать методы подкрепления, непосредственно вслед за целевым поведением. Самыми доступными и простыми способами во время прохождения курса являются чувство сытости, улучшение самочувствия, а также отношение психотерапевта. Внимание, похвала, искренность - то, что клиенты всегда ценят в своем психотерапевте, и за что готовы сделать очень многое. Негативное подкрепление следует применять с большой осторожностью, т.к. блокирует старые формы поведения, но не гарантирует того, что новое поведение будет более адаптивным. С целью предотвращения «срывов» и возвратов к прежним поведенческим стереотипам терапевту важно обучить клиента методам самоподкрепления.
Обучение клиентов самоподкреплению позволяет клиенту в условиях отсутствия консультанта поддерживать выработанные навыки, повысить самоконтроль. Полезной оказывается ежедневная (чаще ежевечерняя) визуализация образа стройного тела, которой терапевт может обучить клиента в один из дней занятий. Контракт с подарками и удовольствиями не только за сброшенные кг, но и за каждые несколько дней (чаще неделю) похудения - является еще одним способом, с помощью которого клиент может поддерживать свои действия, направленные на снижение массы тела. Еще одним методом самоподкрепления является самопохвала.
Чтобы помочь пациенту справиться с экстернальным пищевым поведением существует несколько технических приемов. К ним относятся: метод стимульного контроля, аверсивные техники, метод систематической десенсибилизации, метод конфронтации с раздражителем или метод «наводнения».
При обучении контролю над стимулами клиент ограждает себя от излишних провокаций (простые действия: убрать со стола вазочку с конфетами и печеньем, ходить в продуктовый магазин сытым и т.д. бывают весьма полезными на первых этапах) и окружает себя стимулами, способствующими контролю над собственным поведением. Так, например, ответив на вопрос «что хорошего появится в моей жизни с достижением стройности?» клиент может найти какой-то предмет, напоминающий ему об этих приобретениях и носить с собой или поставить в самом «обжореопасном» месте. Самой яркой иллюстрацией действенности такого метода может послужить молодая девушка, снижавшая вес с целью получить возможность зачать ребенка; поместив детские пинетки в свою сумочку, она натыкалась на них каждый раз, доставая кошелек, чтобы купить сладости.
При аверсивной терапии пациент подвергается действию неприятных стимулов, с целью снизить вероятность появления нежелательного поведения. В случае коррекции переедания речь идет о формировании отвращения к определенным продуктам. Применять аверсивные техники следует весь осторожно и только с согласия пациента, поскольку их «несанкционированное» использование может подорвать доверие к терапевту и разрушить терапевтические отношения. Еще одним недостатком техник этой группы является то, что формирующиеся аверсивные реакции достаточно быстро угасают. Однако для некоторых пациентов отсутствие непреодолимой тяги к лакомым кусочкам - первая победа над лишними кг, воодушевляющая и помогающая существенно продвинуться в контроле своих импульсов.
Более «гуманным» является метод систематической десенсибилизации. Систематическая десенсибилизация включает в себя: а) обучение глубокой мышечной релаксации, б) выстраивание иерархии стимулов, вызывающих тревогу (в нашем случае - ситуации, провоцирующие переедание), в) предложение клиенту переживать в воображении стимулы, вызывающие тревогу (ситуации, провоцирующие переедание), пребывая в состоянии релаксации. Существует два групповых варианта этой техники. В первом случае каждый участник выписывает каждую сложную ситуацию на отдельный листочек, ранжирует ситуации по степени сложности, и, с помощью ведущего группы, участники в состоянии релаксации представляют, как они преодолевают те или иные сложности. Во втором варианте ведущий с помощью участников группы составляет единый список. Данная техника может быть использована как для работы с экстернальным пищевым поведением, так и для работы с эмоциогенным пп.
Многие пациенты, приступая к снижению веса, избегают любых ситуаций, способных помешать им контролировать свое пищевое поведение. Закрепляясь, такая реакция ведет к формированию избегающего поведения, при котором пациент живет в постоянной тревоге, что что-то непредвиденное (гости, праздники) нарушит его шаткое равновесие. Такие клиенты избегают ходить в гости, приглашать гостей к себе, избегают мест общественного питания, отказываются покупать свои любимые продукты под предлогом: «если только …, то такое начнется, я за себя не ручаюсь». Конфронтация с проблемной ситуацией, будь то лакомый кусочек или хлебосольный родственник, является при подобном поведении эффективной техникой работы. Задача психотерапевта при использовании данного метода - оказать достаточно поддержки клиенту. Порою клиенту достаточно обещания терапевта обсудить то, как клиент «встретился» со своей проблемой. Можно составить план действия в той или иной ситуации. «Пугающий» продукт можно попросить принести на занятие для того, чтобы под контролем терапевта получить позитивный опыт конфронтации; если клиент боится не донести продукт до места назначения, это может сделать другой участник группы или сам терапевт. Неудача может послужить закреплению избегающего поведения, поэтому важно спланировать интервенцию таким образом, чтобы пациент получил опыт успешности. Если же для успеха у клиента не хватило ресурсов, то важно найти их и вновь пробовать новые формы поведения в реальной ситуации.
Особое место в поведенческой психотерапии занимает работа с эмоциями, выступающими стимулами пищевой реакции. И для успешной работы совсем не обязательно долго расспрашивать о чувствах клиента. Порою он просто не понимает, что от него требуется. На помощь специалисту и его клиенту приходят заранее заготовленные списки эмоций и готовые бланки самонаблюдения. Поскольку выявление закономерностей требует определенной регулярности записей, наиболее эффективным бывает разъяснение назначения этой работы и возврат к ней спустя некоторое время.
Работа с дневником позволяет, во-первых, создать список ситуаций, требующих повышенного внимания; во-вторых, понять чувства, сопровождающие эти ситуации; в-третьих, проанализировать иррациональные убеждения пациента и переформулировать их; в-четвертых, составить план действий, помогающий преодолеть проблемные ситуации.
Наиболее оправданным в режиме психотерапевтического марафона представляется использование визуализаций и гипнотических техник, которые хорошо сочетаются с методами поведенческой психотерапии.
Обращение к внутренним ресурсам и репетиция в воображении эффективного поведения позволяют большинству пациентов изменить сложившийся стереотип поведения и разорвать порочный круг между самоуничижением и перееданием.
Изменение пищевого поведения, достижение первых успехов - все это внушает надежду и позволяет двигаться пациенту к намеченной цели. Задача психотерапевта - поддерживать его на этом пути. Но это уже другая тема.
Рекомендуемая литература:
1. Бэк А. Когнитивная психотерапия депрессии.
2. Бэк А., Фримен А. (ред.) Когнитивная психотерапия расстройств личности.
3. Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия.
4. Лаут Г.В., Брак У.Б., Линдеркамп Ф. (ред) Коррекция поведения детей и подростков.т.1,т.2
5. Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования.
6. Мейер В.,Чессер Э. Методы поведенческой терапии.
7. Ромек В.Г. Поведенческая психотерапия.
8. Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии.