Сумма человеческих и организационных факторов
Коллега gipnomanul на днях напомнил, что до сих пор остаются покрыты завесой тайны причины потери одного из новых норвежских поисково-спасательных вертолетов. Давайте устраним эту досадную оплошность.
Во вторник 15 января государственная комиссия по расследованию авиационных происшествий в ВВС Норвегии представила официальный отчет об инциденте с вертолетом AW101 (регистрационный номер 0268). Авария с опрокидыванием машины на правый борт произошла 24 ноября 2017 года на АвБ Сула во время повседневной гонки двигателей на стоянке.
Согласно отчета не было никаких возникших внезапно или неизвестных технических неисправностей. Инциденту способствовал ряд человеческих и организационных факторов, при которых никто не выявлял и не исправлял нарушения. Основными причинами произошедшего стали:
1) ошибки обоих пилотов, допущенные вследствие нехватки системных знаний, недостаточного налета на этом типе машин (26,2 и 13,1 часов соответственно) и отсутствия преемственности при освоении новой техники;
2) излишняя спешка в реализации программы закупок, что вынуждает принимать и осваивать технику параллельно с продолжающейся доработкой как самих вертолетов, так и учебных пособий, и эксплуатационной документации по ним.
Авария произошла из-за нарушений пилотами действий по контрольному листу, а также неправильных требований, прописанных в самом контрольном листе. При этом каждой из ошибок по отдельности было недостаточно для аварии, но их наложение друг на друга привело к опрокидыванию.
Инцидент произошел во время наземного запуска двигателей вертолета после промывки компрессора. Расследование показало, что ручка «шаг-газ» (РШГ) была поднята выше, чем обычно, когда несущий винт (НВ) раскручивается. В результате лопасти НВ находились под углом атаки, способным создавать значительную подъемную силу. Поскольку НВ вращался от двух двигателей, а не одного, он достиг полной скорости вращения. Суммарной подъемной силы НВ и хвостового винта (ХВ) оказалось достаточно для опрокидывания вертолета.
Это короткий вариант. Если же с нюансами и подробностями, то в день аварии была спланирована промывка компрессора от соли. Эта процедура на AW101 обычно выполняется после полетов над морем или вблизи от берега. После мойки важно, чтобы двигатели высохли. Промывку компрессора часто проводят непосредственно перед тренировочным заданием, чтобы двигатели высыхали во время запуска и полета. В противном случае двигатели должны работать не менее пяти минут, прежде чем вертолет будет припаркован. В связи с этим запускается вращение НВ. В этот день полеты не планировались, поэтому было необходимо запустить двигатели после промывки компрессора.
Оба пилота сидели в кабине вертолета во время промывки компрессора и последующего запуска. Три техника находились снаружи: один в точке подключения водяного шланга, второй на подаче воды, третий визуально контролировал запуск силовой установки и винтовой группы, стоя перед кабиной (marshaller). Процедуры выполнялись без использования проводной или беспроводной связи - так, как эти наземные процедуры отрабатывались во время обучения на вертолетах этого типа в Англии.
Когда промывка компрессора была завершена, два техника вместе свернули шланг для воды и откатили бак обратно в ангар. Пилоты запустили три двигателя вертолета и перевели двигатели №2 и №3 на вращение НВ. Примерно тогда, когда НВ достиг полной скорости, левое колесо основного шасси оторвалось от земли, и вертолет опрокинулся на правый борт. Попытка первого пилота (ПП) остановить увеличение крена наклоном ручки продольно-поперечного управления (РППУ) имела небольшой эффект. Пилоты заглушили двигатели, как только стало ясно, что вертолет опрокидывается, а техники бросились бежать от него. Однако НВ все еще имел большую скорость, поэтому когда лопасти ударили по асфальту, они разорвались на крупные и мелкие обломки, разлетевшиеся по стоянке. Снаружи в непосредственной близости от вертолета никого не было, поэтому от обломков никто не пострадал. Пилоты также не пострадали, и отстегнув ремни безопасности, выбрались через левую дверь.
Вертолет перевернулся в 14.43 по местному времени (16.43 мск). С момента начала вращения винтов до опрокидывания прошло менее одной минуты. Специалисты восстановили следующую последовательность событий:
Второй пилот (ВП) запускает двигатели №№ 1, 2 и 3 на холостом ходу. Начальное положение РШГ ок. 53%. Это самый высокий уровень, который нормален после многочасовой стоянки вертолета. Но РШГ необходимо опустить до 45%, когда двигатели поднимают давление в гидравлической системе.
00.00 Запущены НВ и ХВ. НВ разгоняется до 30% с помощью трех двигателей в режиме холостого хода.
00.30 ВП переводит двигатель №2 в режим «полет». Это должно ускорить НВ с 30% до 102%.
00.33 Двигатель №2 достигает 80% крутящего момента. Во время запуска автоматизированная система управления (АСУ) силовой установкой FADEC (Full Authority Digital Engine Control) ограничивает мощность двигателя до 80% крутящего момента. Обычно этого достаточно, чтобы НВ достиг полной скорости в течение прибл. 10 секунд, и крутящий момент на двигателе №2 будет автоматически уменьшен до прибл. 50%.
00.35 ВП переводит двигатель №3 в режим «полет». Скорость вращения НВ все еще увеличивается.
00.38 Двигатель №3 достигает 80% крутящего момента. Если двигатель №2 уже разогнал НВ, двигатель №3, как правило, не достигает 80% крутящего момента, останавливая его на прибл. 25% от двигателя №2.
НВ ускоряется. НВ ускоряется медленнее, чем обычно. Пилоты считают, что это из-за воды в компрессорах, но фактически это связано со слишком высоким положением РШГ.
00.46 НВ раскручивается до ок. 96% скорости. При такой скорости АСУ FADEC прекращает ограничивать максимальный крутящий момент двигателей, считая, что пилоты начинают на взлет.
Двигатели №2 и №3 увеличивают крутящий момент до 91%. АСУ увеличивает крутящий момент настолько, насколько это необходимо для достижения скорости НВ 102%. НВ внезапно ускоряется, поскольку получает более высокий крутящий момент.
00.48 НВ проходит отметку 100% скорости. Мощность двигателя автоматически уменьшается, чтобы остановить скорость вращения НВ на 102%.
00.49 Ротор достигает скорости 102%. При этом мощность двигателей №2 и №3 находится на 85% крутящего момента, продолжая снижаться.
00.50 Колесо левой стойки основного шасси отрывается от асфальта. Вертолет считает, что он находится в воздухе (весовой переключатель на колесах переходит в режим «воздух»), и пилоты уведомляются, что автопилот выключен.
00.51 ПП коротко толкает РППУ влево. Эта попытка скорректировать увеличивающийся крен вертолета не имеет заметного эффекта.
00.51 ВП выключает двигатель №3.
00.52 ПП выключает двигатель №1.
00.52 Лопасти НВ бьют по асфальту.
00.54 ВП выключает двигатель №2.
Таким образом, два фактора имели решающее значение для возникновения инцидента, каждый из которых был необходим, но не достаточен:
• Необычно высокое положение РШГ при разгоне НВ.
• НВ раскручивался двумя моторами, а не одним.
РШГ слева от кресла первого пилота и РППУ перед ним
Контрольный лист вертолета AW101-612 содержит 125 контрольных карт FRC (Flight Reference Cards)
С полным вариантом отчета можно ознакомиться по ссылке
Во вторник 15 января государственная комиссия по расследованию авиационных происшествий в ВВС Норвегии представила официальный отчет об инциденте с вертолетом AW101 (регистрационный номер 0268). Авария с опрокидыванием машины на правый борт произошла 24 ноября 2017 года на АвБ Сула во время повседневной гонки двигателей на стоянке.
Согласно отчета не было никаких возникших внезапно или неизвестных технических неисправностей. Инциденту способствовал ряд человеческих и организационных факторов, при которых никто не выявлял и не исправлял нарушения. Основными причинами произошедшего стали:
1) ошибки обоих пилотов, допущенные вследствие нехватки системных знаний, недостаточного налета на этом типе машин (26,2 и 13,1 часов соответственно) и отсутствия преемственности при освоении новой техники;
2) излишняя спешка в реализации программы закупок, что вынуждает принимать и осваивать технику параллельно с продолжающейся доработкой как самих вертолетов, так и учебных пособий, и эксплуатационной документации по ним.
Авария произошла из-за нарушений пилотами действий по контрольному листу, а также неправильных требований, прописанных в самом контрольном листе. При этом каждой из ошибок по отдельности было недостаточно для аварии, но их наложение друг на друга привело к опрокидыванию.
Инцидент произошел во время наземного запуска двигателей вертолета после промывки компрессора. Расследование показало, что ручка «шаг-газ» (РШГ) была поднята выше, чем обычно, когда несущий винт (НВ) раскручивается. В результате лопасти НВ находились под углом атаки, способным создавать значительную подъемную силу. Поскольку НВ вращался от двух двигателей, а не одного, он достиг полной скорости вращения. Суммарной подъемной силы НВ и хвостового винта (ХВ) оказалось достаточно для опрокидывания вертолета.
Это короткий вариант. Если же с нюансами и подробностями, то в день аварии была спланирована промывка компрессора от соли. Эта процедура на AW101 обычно выполняется после полетов над морем или вблизи от берега. После мойки важно, чтобы двигатели высохли. Промывку компрессора часто проводят непосредственно перед тренировочным заданием, чтобы двигатели высыхали во время запуска и полета. В противном случае двигатели должны работать не менее пяти минут, прежде чем вертолет будет припаркован. В связи с этим запускается вращение НВ. В этот день полеты не планировались, поэтому было необходимо запустить двигатели после промывки компрессора.
Оба пилота сидели в кабине вертолета во время промывки компрессора и последующего запуска. Три техника находились снаружи: один в точке подключения водяного шланга, второй на подаче воды, третий визуально контролировал запуск силовой установки и винтовой группы, стоя перед кабиной (marshaller). Процедуры выполнялись без использования проводной или беспроводной связи - так, как эти наземные процедуры отрабатывались во время обучения на вертолетах этого типа в Англии.
Когда промывка компрессора была завершена, два техника вместе свернули шланг для воды и откатили бак обратно в ангар. Пилоты запустили три двигателя вертолета и перевели двигатели №2 и №3 на вращение НВ. Примерно тогда, когда НВ достиг полной скорости, левое колесо основного шасси оторвалось от земли, и вертолет опрокинулся на правый борт. Попытка первого пилота (ПП) остановить увеличение крена наклоном ручки продольно-поперечного управления (РППУ) имела небольшой эффект. Пилоты заглушили двигатели, как только стало ясно, что вертолет опрокидывается, а техники бросились бежать от него. Однако НВ все еще имел большую скорость, поэтому когда лопасти ударили по асфальту, они разорвались на крупные и мелкие обломки, разлетевшиеся по стоянке. Снаружи в непосредственной близости от вертолета никого не было, поэтому от обломков никто не пострадал. Пилоты также не пострадали, и отстегнув ремни безопасности, выбрались через левую дверь.
Вертолет перевернулся в 14.43 по местному времени (16.43 мск). С момента начала вращения винтов до опрокидывания прошло менее одной минуты. Специалисты восстановили следующую последовательность событий:
Второй пилот (ВП) запускает двигатели №№ 1, 2 и 3 на холостом ходу. Начальное положение РШГ ок. 53%. Это самый высокий уровень, который нормален после многочасовой стоянки вертолета. Но РШГ необходимо опустить до 45%, когда двигатели поднимают давление в гидравлической системе.
00.00 Запущены НВ и ХВ. НВ разгоняется до 30% с помощью трех двигателей в режиме холостого хода.
00.30 ВП переводит двигатель №2 в режим «полет». Это должно ускорить НВ с 30% до 102%.
00.33 Двигатель №2 достигает 80% крутящего момента. Во время запуска автоматизированная система управления (АСУ) силовой установкой FADEC (Full Authority Digital Engine Control) ограничивает мощность двигателя до 80% крутящего момента. Обычно этого достаточно, чтобы НВ достиг полной скорости в течение прибл. 10 секунд, и крутящий момент на двигателе №2 будет автоматически уменьшен до прибл. 50%.
00.35 ВП переводит двигатель №3 в режим «полет». Скорость вращения НВ все еще увеличивается.
00.38 Двигатель №3 достигает 80% крутящего момента. Если двигатель №2 уже разогнал НВ, двигатель №3, как правило, не достигает 80% крутящего момента, останавливая его на прибл. 25% от двигателя №2.
НВ ускоряется. НВ ускоряется медленнее, чем обычно. Пилоты считают, что это из-за воды в компрессорах, но фактически это связано со слишком высоким положением РШГ.
00.46 НВ раскручивается до ок. 96% скорости. При такой скорости АСУ FADEC прекращает ограничивать максимальный крутящий момент двигателей, считая, что пилоты начинают на взлет.
Двигатели №2 и №3 увеличивают крутящий момент до 91%. АСУ увеличивает крутящий момент настолько, насколько это необходимо для достижения скорости НВ 102%. НВ внезапно ускоряется, поскольку получает более высокий крутящий момент.
00.48 НВ проходит отметку 100% скорости. Мощность двигателя автоматически уменьшается, чтобы остановить скорость вращения НВ на 102%.
00.49 Ротор достигает скорости 102%. При этом мощность двигателей №2 и №3 находится на 85% крутящего момента, продолжая снижаться.
00.50 Колесо левой стойки основного шасси отрывается от асфальта. Вертолет считает, что он находится в воздухе (весовой переключатель на колесах переходит в режим «воздух»), и пилоты уведомляются, что автопилот выключен.
00.51 ПП коротко толкает РППУ влево. Эта попытка скорректировать увеличивающийся крен вертолета не имеет заметного эффекта.
00.51 ВП выключает двигатель №3.
00.52 ПП выключает двигатель №1.
00.52 Лопасти НВ бьют по асфальту.
00.54 ВП выключает двигатель №2.
Таким образом, два фактора имели решающее значение для возникновения инцидента, каждый из которых был необходим, но не достаточен:
• Необычно высокое положение РШГ при разгоне НВ.
• НВ раскручивался двумя моторами, а не одним.
РШГ слева от кресла первого пилота и РППУ перед ним
Контрольный лист вертолета AW101-612 содержит 125 контрольных карт FRC (Flight Reference Cards)
С полным вариантом отчета можно ознакомиться по ссылке