Дивертикулярная болезнь толстой кишки
Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки (дивертикулов).
Описание в литературе дивертикулов ободочной кишки относится к первой половине XIX в. D. Fleischmann (1815), G. Cruveilheir (1849), находя на трупах подобные дивертикулам изменения, считали это достаточно редким заболеванием, связанным с запором. Авторы отмечали у таких больных истончение кишечной стенки, разволокнение циркулярного мышечного слоя ободочной кишки. Клинические наблюдения W. Lane в 1885 г. показали наличие у пациентов спазма толстой кишки в зоне дивертикулов, что указывало на роль мышечного фактора и повышения внутрикишечного давления в развитии дивертикулов. Начало «эпидемии» дивертикулеза в индустриально развитых странах относится к середине XX в., когда изучению дивертикулярной болезни посвящаются исследования, основанные на большом клиническом и секционном материале. А. М. Аминев (1971), В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев (1979) рассматривают дивертикулез как полиэтиологическое заболевание, требующее дифференцированного лечебного подхода к коррекции как системных причин заболевания, так и клинических проявлений осложнений. Дивертикулы локализуются в разных отделах ободочной кишки с различной частотой. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 30 % больных, в нисходящей ободочной кишке - у 13%, наиболее часто дивертикулы занимают оба эти отдела - 38 % случаев. В проксимальных отделах ободочной кишки дивертикулез встречается реже: в поперечной ободочной - у 5 % больных, в восходящей - у 6 %, в слепой кишке - у 3 % пациентов. Тотальное поражение ободочной также встречается достаточно редко - в 5 % случаев
Дивертикулы v.s рак
Больная Е., 53 года, поступила в клинику 18. 04. 1980 г. с жалобами на боли в подвздошной области, вздутие живота, запоры, ректальное кровотечение. Больной себя считает около трех лет. Лечилась стационарно два раза в проктологическом отделении по поводу кишечного кровотечения.
При ирригоскопии были обнаружены дивертикулы в нисходящей и сигмовидной ободочных кишках.
После гемостатической терапии кровотечение было остановлено, и больная выписана в удовлетворительном состоянии. В последующем больная стала отмечать периодические схваткообразные боли в животе, усиление запоров. Объективно: общее состояние удовлетворительное, несколько понижено питание. Кожные покровы бледноватые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. язык обложен белесоватым налетом. Живот овальной формы, мягкий, при пальпации болезненный в левой подвздошной области и левом подреберье. Пальпируется инфильтрат тестоватой консистенции сигмовидной кишки. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови эритроциты 3,8 × 1010, Hb - 90 г/л, глюкоза крови - 74 мг%, цветовой показатель - 0,7, лейкоциты - 7,6×109, СОЭ - 16 мм/ч, протромбин 104%.
Ректороманоскопия (до 25 см): просвет кишки представляется суженным из-за выраженного стеноза , при раздувании стенки эластичные, складки слизистой оболочки высокие, грубые. Слизистая оболочка прямой кишки отечная, Гиперемирована, сосудистый рисунок смазан, на 20 см от ануса имеется полип до 0,8 см в диаметре. Произведена полипэктомия с коагуляцией основания полипа. На ирригограмме в области сигмовидной и нисходящей ободочной кишок видны дивертикулы до 6 мм в диаметре. На уровне среднего сегмента сигмовидная кишка спазмирована, но после опорожнения, слизистая оболочка прослеживается.
Больной назначено консервативное лечение (диета, спазмолитики, гемостатические препараты, кишечные антисептики и др.). через каждые 3- 4 дня выполнялись забрюшинные новокаиновые блокады (по 150 - 200 мл 0,5% раствора новокаина). Несмотря на проводимое лечение состояние больной не улучшалось. Для исключения органического стеноза толстой кишки проведено дополнительное обследование. При фиброколоноскопии на 45 см от ануса обнаружено сужение сигмовидной кишки на ½ просвета на протяжении 3 см, слизистая оболочка на этом участке эрозирована. Под общим обезболиванием выполнена
лапароскопия через правую нижнюю точку Калька: органы верхнего этажа брюшной полости без изменений. В области сигмовидной кишки определяются инфильтрация и деформация ее стенки на ограниченном участке, там же имеется втяжение стенки. При раздувании левого фланга ободочной кишки через трубку в прямой кишке определяются деформация и инфильтрация ее стенки на ограниченном участке, там же имеется втяжение стенки. При раздувании левого фланга ободочной кишки через трубку в прямой кишке в толще жировых подвесков выше локализации опухоли определяются дивертикулы.
Установлен диагноз: рак сигмовидной ободочной кишки. Во время операции диагноз подтвердился. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректостомией.
Послеоперационный период без осложнений. При гистологическом исследовании выявлена высокодифференцированная аденокарцинома.
Дивертикулит
Больная П., 56 лет, поступила в клинику 13.06.1983 г. С жалобами на боли в животе, больше в левой половине, наличие опухолевидного образования, слабость, похудание и высокую температуру тела.
Больной себя считает около трех месяцев. Заболела остро, появились боли в животе, умеренное вздутие, повысилась температура (до 39°). Была доставлена в дежурную хирургическую клинику через три дня с момента заболевания. Данных за острее хирургическое заболевание не выявлено, рекомендованы наблюдение и обследование уролога. В 1968 г.перенесла аппендектомию, страдает ревматоидным полиартритом, хроническим холециститом. В течение последних трех месяцев больная обследовалась у уролога, проводилось лечение по поводу левостороннего пиелонефрита.
При инструментальном и рентгенологическом исследованиях, в последующем патологии со стороны мочевыводящей системы не выявлено. С диагнозом «параколит, паранефрит» снова направлена к проктологу.
При поступлении общее состояние средней тяжести, больная несколько повышенного питания. Кожный покров бледноват. Умеренная контрактура в левом тазобедренном суставе. Температура тела 38,2° С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 150/90 мм рт. ст. Пульс 91 в мин.ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот округло-овальной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации в левой мезогастральной области с переходом в левую подвздошную область определяется малоподвижное, болезненное, плотноватое опухолевидное образование размером 10 × 15 см. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации правой половины, боль усиливается в проекции опухоли. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
На ирригограммах - сужение левого фланга ободочной кишки, выраженная сегментация, пилообразный контур сигмовидной кишки, со средней трети ее - дивертикулообразное выбухание, шейка и тело не дифференцируются. При эндоскопическом исследовании выявлены только косвенные признаки дивертикулита и устья дивертикула, свищ не выявлен.
Анализ крови: эритроциты 3,2× 1012, Hb 110-г/л, глюкоза крови - мг%, цветовой показатель -0,8, лейкоциты - 12,5×109, СОЭ - 40мм/ч, протромбин %.
Установлен диагноз: дивертикулез ободочной (сигмовидной) кишки, Дивертикулит, дивертикулярный абсцесс.
После соответствующей подготовки больная оперирована. Для уточнения характера абсцесса и исключения опухоли вначале произведена срединная лапаротомия. В левой половине брюшной полости массивный спаечный процесс, левый боковой канал заполнен спаечно-воспалительным конгломератом, последний спаян с передней брюшной стенкой, в центре инфильтрата в брыжейке сигмовидной кишки определяется размягчение. Стенка сигмовидной кишки утолщена, просвет сужен, жировые подвески гипертрофированы, в их толще определяются дивертикулы с мягкими каловыми камнями. Желчный пузырь в спайках, не опорожняется.
Внебрюшинным доступом в левой поясничной области второй бригадой вскрыт абсцесс, выделилось около 300 мл густого гноя с колибациллярным запахом, гнойная полость промыта и дренирована двухпросветными трубками. Сформирована трансверзостома, операционная рана ушита наглухо.
Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны. Постепенно полость раны очистилась, проводилось постоянное промывание растворами антисептиков, антибиотиков и протеолитических ферментов. Температура тела нормализовалась к концу первой недели после операции
.
Больная 81 года в 1994 г. через час после начала заболевания поступила в клинику с жалобами на умеренные боли в животе, головокружения, слабость, наличие болей в кале.
При поступлении Нв - 137 г/л, АД - 110/60 мм рт. ст.В анамнезе - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, запоры и непостоянные боли в течение 7 лет. В отделении получила консервативное гемостатическое лечение. При срочной ректороманоскопии на протяжении 13 см патологические изменения не выявлены, кровь поступает из вышележащих отделов толстой кишки. Больной предварительно установлен диагноз: опухоль сигмовидной кишки, осложненная кишечным кровотечением. Через 5 часов у больной констатировано продолжающееся кровотечение, гемоглобин снизился до 80 г/л, отмечено выделение крови со сгустками из прямой кишки.
Больная взята в срочном порядке на операцию. На операции выявлено поражение сигмовидной кишки дивертикулами, ниже этого участка просвет кишки наполнен кровью. Учитывая тяжелое состояние больной, возраст и сопутствующие заболевания, операция закончена резекцией сигмовидной кишки по Гартману.
Ретроспективно анализируя историю болезни, можно отметить, что анамнез в данном случае позволял предположить диагноз дивертикулеза. Наличие крови, кровянистых выделений, эпизод массивных кровотечений, запоры, боли, гипертоническая болезнь, ИБС, старческий возраст, характерны для дивертикулярного кровотечения.
Описание в литературе дивертикулов ободочной кишки относится к первой половине XIX в. D. Fleischmann (1815), G. Cruveilheir (1849), находя на трупах подобные дивертикулам изменения, считали это достаточно редким заболеванием, связанным с запором. Авторы отмечали у таких больных истончение кишечной стенки, разволокнение циркулярного мышечного слоя ободочной кишки. Клинические наблюдения W. Lane в 1885 г. показали наличие у пациентов спазма толстой кишки в зоне дивертикулов, что указывало на роль мышечного фактора и повышения внутрикишечного давления в развитии дивертикулов. Начало «эпидемии» дивертикулеза в индустриально развитых странах относится к середине XX в., когда изучению дивертикулярной болезни посвящаются исследования, основанные на большом клиническом и секционном материале. А. М. Аминев (1971), В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев (1979) рассматривают дивертикулез как полиэтиологическое заболевание, требующее дифференцированного лечебного подхода к коррекции как системных причин заболевания, так и клинических проявлений осложнений. Дивертикулы локализуются в разных отделах ободочной кишки с различной частотой. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 30 % больных, в нисходящей ободочной кишке - у 13%, наиболее часто дивертикулы занимают оба эти отдела - 38 % случаев. В проксимальных отделах ободочной кишки дивертикулез встречается реже: в поперечной ободочной - у 5 % больных, в восходящей - у 6 %, в слепой кишке - у 3 % пациентов. Тотальное поражение ободочной также встречается достаточно редко - в 5 % случаев
Дивертикулы v.s рак
Больная Е., 53 года, поступила в клинику 18. 04. 1980 г. с жалобами на боли в подвздошной области, вздутие живота, запоры, ректальное кровотечение. Больной себя считает около трех лет. Лечилась стационарно два раза в проктологическом отделении по поводу кишечного кровотечения.
При ирригоскопии были обнаружены дивертикулы в нисходящей и сигмовидной ободочных кишках.
После гемостатической терапии кровотечение было остановлено, и больная выписана в удовлетворительном состоянии. В последующем больная стала отмечать периодические схваткообразные боли в животе, усиление запоров. Объективно: общее состояние удовлетворительное, несколько понижено питание. Кожные покровы бледноватые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. язык обложен белесоватым налетом. Живот овальной формы, мягкий, при пальпации болезненный в левой подвздошной области и левом подреберье. Пальпируется инфильтрат тестоватой консистенции сигмовидной кишки. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови эритроциты 3,8 × 1010, Hb - 90 г/л, глюкоза крови - 74 мг%, цветовой показатель - 0,7, лейкоциты - 7,6×109, СОЭ - 16 мм/ч, протромбин 104%.
Ректороманоскопия (до 25 см): просвет кишки представляется суженным из-за выраженного стеноза , при раздувании стенки эластичные, складки слизистой оболочки высокие, грубые. Слизистая оболочка прямой кишки отечная, Гиперемирована, сосудистый рисунок смазан, на 20 см от ануса имеется полип до 0,8 см в диаметре. Произведена полипэктомия с коагуляцией основания полипа. На ирригограмме в области сигмовидной и нисходящей ободочной кишок видны дивертикулы до 6 мм в диаметре. На уровне среднего сегмента сигмовидная кишка спазмирована, но после опорожнения, слизистая оболочка прослеживается.
Больной назначено консервативное лечение (диета, спазмолитики, гемостатические препараты, кишечные антисептики и др.). через каждые 3- 4 дня выполнялись забрюшинные новокаиновые блокады (по 150 - 200 мл 0,5% раствора новокаина). Несмотря на проводимое лечение состояние больной не улучшалось. Для исключения органического стеноза толстой кишки проведено дополнительное обследование. При фиброколоноскопии на 45 см от ануса обнаружено сужение сигмовидной кишки на ½ просвета на протяжении 3 см, слизистая оболочка на этом участке эрозирована. Под общим обезболиванием выполнена
лапароскопия через правую нижнюю точку Калька: органы верхнего этажа брюшной полости без изменений. В области сигмовидной кишки определяются инфильтрация и деформация ее стенки на ограниченном участке, там же имеется втяжение стенки. При раздувании левого фланга ободочной кишки через трубку в прямой кишке определяются деформация и инфильтрация ее стенки на ограниченном участке, там же имеется втяжение стенки. При раздувании левого фланга ободочной кишки через трубку в прямой кишке в толще жировых подвесков выше локализации опухоли определяются дивертикулы.
Установлен диагноз: рак сигмовидной ободочной кишки. Во время операции диагноз подтвердился. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректостомией.
Послеоперационный период без осложнений. При гистологическом исследовании выявлена высокодифференцированная аденокарцинома.
Дивертикулит
Больная П., 56 лет, поступила в клинику 13.06.1983 г. С жалобами на боли в животе, больше в левой половине, наличие опухолевидного образования, слабость, похудание и высокую температуру тела.
Больной себя считает около трех месяцев. Заболела остро, появились боли в животе, умеренное вздутие, повысилась температура (до 39°). Была доставлена в дежурную хирургическую клинику через три дня с момента заболевания. Данных за острее хирургическое заболевание не выявлено, рекомендованы наблюдение и обследование уролога. В 1968 г.перенесла аппендектомию, страдает ревматоидным полиартритом, хроническим холециститом. В течение последних трех месяцев больная обследовалась у уролога, проводилось лечение по поводу левостороннего пиелонефрита.
При инструментальном и рентгенологическом исследованиях, в последующем патологии со стороны мочевыводящей системы не выявлено. С диагнозом «параколит, паранефрит» снова направлена к проктологу.
При поступлении общее состояние средней тяжести, больная несколько повышенного питания. Кожный покров бледноват. Умеренная контрактура в левом тазобедренном суставе. Температура тела 38,2° С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 150/90 мм рт. ст. Пульс 91 в мин.ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот округло-овальной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации в левой мезогастральной области с переходом в левую подвздошную область определяется малоподвижное, болезненное, плотноватое опухолевидное образование размером 10 × 15 см. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации правой половины, боль усиливается в проекции опухоли. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
На ирригограммах - сужение левого фланга ободочной кишки, выраженная сегментация, пилообразный контур сигмовидной кишки, со средней трети ее - дивертикулообразное выбухание, шейка и тело не дифференцируются. При эндоскопическом исследовании выявлены только косвенные признаки дивертикулита и устья дивертикула, свищ не выявлен.
Анализ крови: эритроциты 3,2× 1012, Hb 110-г/л, глюкоза крови - мг%, цветовой показатель -0,8, лейкоциты - 12,5×109, СОЭ - 40мм/ч, протромбин %.
Установлен диагноз: дивертикулез ободочной (сигмовидной) кишки, Дивертикулит, дивертикулярный абсцесс.
После соответствующей подготовки больная оперирована. Для уточнения характера абсцесса и исключения опухоли вначале произведена срединная лапаротомия. В левой половине брюшной полости массивный спаечный процесс, левый боковой канал заполнен спаечно-воспалительным конгломератом, последний спаян с передней брюшной стенкой, в центре инфильтрата в брыжейке сигмовидной кишки определяется размягчение. Стенка сигмовидной кишки утолщена, просвет сужен, жировые подвески гипертрофированы, в их толще определяются дивертикулы с мягкими каловыми камнями. Желчный пузырь в спайках, не опорожняется.
Внебрюшинным доступом в левой поясничной области второй бригадой вскрыт абсцесс, выделилось около 300 мл густого гноя с колибациллярным запахом, гнойная полость промыта и дренирована двухпросветными трубками. Сформирована трансверзостома, операционная рана ушита наглухо.
Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны. Постепенно полость раны очистилась, проводилось постоянное промывание растворами антисептиков, антибиотиков и протеолитических ферментов. Температура тела нормализовалась к концу первой недели после операции
.
Больная 81 года в 1994 г. через час после начала заболевания поступила в клинику с жалобами на умеренные боли в животе, головокружения, слабость, наличие болей в кале.
При поступлении Нв - 137 г/л, АД - 110/60 мм рт. ст.В анамнезе - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, запоры и непостоянные боли в течение 7 лет. В отделении получила консервативное гемостатическое лечение. При срочной ректороманоскопии на протяжении 13 см патологические изменения не выявлены, кровь поступает из вышележащих отделов толстой кишки. Больной предварительно установлен диагноз: опухоль сигмовидной кишки, осложненная кишечным кровотечением. Через 5 часов у больной констатировано продолжающееся кровотечение, гемоглобин снизился до 80 г/л, отмечено выделение крови со сгустками из прямой кишки.
Больная взята в срочном порядке на операцию. На операции выявлено поражение сигмовидной кишки дивертикулами, ниже этого участка просвет кишки наполнен кровью. Учитывая тяжелое состояние больной, возраст и сопутствующие заболевания, операция закончена резекцией сигмовидной кишки по Гартману.
Ретроспективно анализируя историю болезни, можно отметить, что анамнез в данном случае позволял предположить диагноз дивертикулеза. Наличие крови, кровянистых выделений, эпизод массивных кровотечений, запоры, боли, гипертоническая болезнь, ИБС, старческий возраст, характерны для дивертикулярного кровотечения.