Мария Прилуцкая, "Аналитическая работа с психической травмой"
О том, какие теоретические и практические ориентиры помогают в работе с травмой, какие риски ожидают клиента и терапевта, какими способами можно справиться со сложностями, - небольшая статья Марии Прилуцкой.
Аналитическая работа с психической травмой
Об авторе
Прилуцкая Мария Игоревна - клинический психолог, детский психотерапевт, аналитический психолог (МААП), специалист Клинического центра аналитической психологии (КЦ МААП).
Я думаю о том… что все на свете содержит в себе свою противоположность; ничто не может существовать без своей противоположности, как свет без тени, как правда без лжи, как иллюзия без реальности - все эти понятия не только связаны друг с другом, но и неотделимы друг от друга… как жизнь и смерть.
Э.М. Ремарк «Жизнь взаймы»
Понятие психической травмы
По определению Фрейда травма - это эмоциональное потрясение, пережитое индивидом и не подлежащее психологической переработке, и сопровождающие его непреодолимые аффекты. Другой вариант определения: неожиданное чрезмерное раздражение, под влиянием которого привычные способы функционирования психического аппарата оказываются бессильными и Эго становится абсолютно беспомощным.
Многими исследователями подчеркивалась роль переживания опыта насилия в детстве как значимого фактора формирования так называемых расстройств личности, особенно пограничного уровня. Речь идет о работах О.Кернберга, Н.МакВильямс, Дж.Мастерсона.
Подход Калшеда
Дональд Калшед в своей книге «Внутренний мир травмы», вслед за Фрейдом, использует слово «травма» для обозначения всякого переживания, которое вызывает непереносимые душевные страдания или тревогу у ребенка. Отличительной чертой травмы является переживание невыразимого ужаса перед угрозой растворения «связного Я».
Для понимания психических механизмов реакции на травму, вызванную разрушительным переживанием детского абъюза или кумулятивным неудовлетворением потребности в зависимости, Калшед предлагает понятия «второй линии защит» - то есть защит, направленных на сохранение неуничтожимого личностностного духа и, с внешней точки зрения, на предотвращения сумасшествия (психоза). Назначение этих защит состоит в том, чтобы немыслимое не было пережито. Эти защиты имеют архетипическую природу и во снах, фантазиях и видениях они персонифицируются в архетипических демонических образах. Они происходят не из индивидуальной, личной психики, а из коллективного уровня, объективной психики.
Эти архетипические защиты можно рассматривать как психическую систему самосохранения, действие которой связано с регулирующим назначением Самости. При этом эти демонические защиты можно рассматривать как проявлением темной амбивалентной Самости, которая не связывается со светлой стороной Самости вследствие непереносимой травмы.
Задачей этого внутреннего стража является защита неуничтожимого личностного духа и изоляция его от реальности (с целью защиты). Все последующие во взрослой жизни благоприятные изменения в отношениях между человеком и миром воспринимаются защитной системой как повторение травматического опыта ребенка, поэтому внутренний страж сопротивляется изменениям и налаживанию отношений с другими во внешнем мире, в том числе и с терапевтом.
Таким образом, внутренний охранник - это и внутренний тюремщик (обвинитель и утешитель) - некоторое дъявольское имаго, приходящее из коллективной психики, удерживающее личностный дух, когда Эго фрагментировано вследствие травмы и актуализируются примитивные архаические защиты.
В фантазиях и сновидениях эта пара представлена в образах уязвимых, юных невинных созданий (ребенок, животное), а система самосохранения - в образах благодетелей или злобных существ, которые защищают или преследуют эту уязвимую часть.
Аналитическая работа с травмой
Целью аналитической работы с травмой является воссоединение внутреннего и внешнего мира, воображения и реальности, воссоединение контакта Эго с Самостью и появления Самости индивидуации через работу горя и рост толерантности к аффекту, когда темная и светлая стороны Самости начинают интегрироваться.
Именно символическая реальность, работа с помощью символических, мифологических образов - та потенциальная, важная область, предлагаемая аналитической психологией для психотерапии.
Трансцендентная функция психики может рассматриваться как врожденная тенденция психики придавать форму недифференцированному хаотическому материалу первичных процессов и представлять их в бессознательном в виде сновидений и других продуктов воображения. Трансцендентная функции и ее реализация в качестве формирования символов есть средство соединения, связывания двух миров, внешнего и внутреннего, способ соединения фрагментированной психической реальности. Это позволяет активизировать восстановление связей между аффектом и образом.
При работе с травмой всегда присутствует риск мощного регресса, провала в травму - то есть захваченности архетипической психикой. Потому так трудно рефлексировать, что чувства и энергии эти коллективные, а не личностные, и это создает напряжение в переносе/контрпереносе. Начинают действовать воображаемые объекты из коллективной психики, которые отражают уже не столько личный объективный опыт. То есть мы сталкиваемся не только с материнским и отцовским комплексом, а с действием примитивных защит, описанных, например, Д. Калшедом в качестве архетипической системы самосохранения (регулируемой Самостью).
Тяжелая травма приводит к сильной фрагментации Эго, актуализации примитивных защит и одержимости личности дъявольским имаго, приходящим из коллективной психики. Базисная структура: защитник/преследователь и его клиент/невинное дитя.
Архетипические образы нужно отделять от личных переживаний (душа не может их выдержать), необходимо искать индивидуальное.
Что надо принимать во внимание при психотерапии
Последствия травмы разнообразны и разрушительны:
• нарушение тестирования реальности, смешение реальности и фантазии,
• неспособность к установлению адекватного внутреннего контроля,
• активация примитивных защит,
• доминирование садомазохистических тенденций,
• неспособность интегрировать позитивные и негативные представления об объектах,
• всеобъемлющий страх утраты объектов,
• утрата границ,
• нарушение формирования самооценки и половой идентичности,
• ухудшение способности к символизации.
Для того, чтобы справиться с этими последствиями, необходимо обращать внимание на следующие аспекты работы:
1. Отношения.
• Необходимо формирование рабочего альянса, доверия и внимание к его подержанию: внутрипсихические бессознательные силы больше, чем энергии Эго.
• Работа с мощным сопротивлением к изменению (демонические защиты, отыгрывание, навязчивое повторение).
• Поддержка формирования зависимости (если нет зависимости, практически невозможно работать).
• Холдинг, сохранение эмпатии к коммуникации пациента, проявление эмоциональной заботы. Способность выдерживать агрессию пациента и не быть разрушенным ею.
• Контейнирование (способность делать материал мыслимым).
• Убежденность терапевта в том, что жизнь может стать лучше (не идентификация с безнадежностью и беспомощностью).
• Анализ и удерживание контрпереноса.
2. Амбивалентность.
• Удерживание амбивалентности. Возможность удерживать нескольких полюсов (не идентифицироваться с полюсами).
• Важно существование интегрированного образа пациента у терапевта, даже если собственный образ у клиента расщеплен и хаотичен.
• Интерпретация примитивных механизмов (Кернберг) усиливает Эго.
3. Эмоции.
• В работе ориентация на то, что во взаимоотношениях с терапевтом имеет самое большое эмоциональное значение.
• Большая часть информации проходит невербально.
• Большое внимание к аффектам. Прояснение эмоций и их интеграция.
• Поддержка личностного духа, открытие и принятие раненой части.
• Осуществление работы горя.
• Работа с целью роста толерантности к аффекту в психотерапевтическом процессе - когда темная и светлая сторона Самости начинают интегрироваться.
• Сочетание утешения и твердости - психотерапевтическая установка.
4. Отношения Эго/Самость.
• Цель: воссоединение внутреннего и внешнего мира. Так как существует мощное отделение от мира, энергия не вкладывается в эту жизнь.
• По мере проведения психотерапии отказ от идентификации с энергиями Самости, отказ от всемогущества, инфляционных фантазий (имеющих защитную природу).
• Вместо Самости выживания - активация Самости индивидуации.
5. Символическое.
• Активизация работа трансцендентной функции: трансцендентная функция преобразует напряжение между психическими оппозициями в символ, «третью сущность», промежуточное звено между мистерией жизни и усилиями Эго. Символы синтезируют обе оппозиции.
• Должен быть найден и приписан смысл тем событиям внешним и внутренним, которые происходят с человеком.
• Работа с личным мифом (построение личного мифа).
• Работа над развитием функций символизации - то есть способности приписывать значения опыту и создавать осмысленные связи между событиями (настойчивость аналитика в видении фантазий, образов сновидений символическими; пациент может их отыгрывать, но не в этом их целительный смысл, даже если фантазии или образы отражают травму).
Джин Нокс в статье «Теоретический анализ юнгианской и клейнианской модели внутренних объектов» пишет: «У пограничного пациента нет способности репрезентировать свой психический мир и поэтому нет ядра когерентной и зрелой идентичности. В анализе такие пациенты абсолютно зависят от способности терапевта психологизировать и поддерживать стабильную репрезентацию их самих и их идентичности. Решающую роль в контейнировании играет способность терапевта понять психические процессы пациента.
Пациент тогда потом сможет развивать свою собственную модель своего внутреннего мира. Пациент хочет лучше узнать внутренний мир терапевта, чтобы открыть свой собственный. У пациента есть острая необходимость видеть реакции аналитика. Надо позволить исследовать в воображении, что, как кажется пациенту, происходит в терапевте».
6. Супервизия.
В отношениях с травмированным пациентом разыгрывается весь его травматический опыт, и терапевт становится фигурой насильника и разрушителя. Чтобы обрести опору даже в сложном контрпереносе и пережить этот этап работы, нужна внешняя поддержка. Это могут быть супервизия и интервизия, - помощь коллег.
Одной из форм такой поддержки может быть так называемая самосупервизия (дословно с английского - саморегуляция, самоконтроль). Я имею в виду, что между встречами с супервизором или коллегами по интервизии терапевту важно самому выделять специальное время для обработки опыта работы с травмой. Особую роль играет обыкновенное внимание к организации своей работы (специально выделенное время на обдумывание случая, рефлексии своего контрпереноса, ведение записей по кейсу), а также написание статей и участие в учебных и научных мероприятиях по теме, - в общем, самые разные варианты аналитической работы за рамками сессии, чтобы не упустить важные части содержания.
Зачастую в такой работе значение имеет некая "третья сила" - нечто помимо усилия пациента и терапевта. Многие пациенты самостоятельно обнаруживают некую зону ресурса за пределами терапии, - в профессиональной деятельности, творчестве, увлечении, - будто создавая источник энергии помимо терапии. Сама логика работы с травмой подсказывает, что нельзя поддаваться безысходности и изолироваться. Терапевт тоже должен создать такой источник для себя, ведь опоры лишь на аналитические отношения вряд ли будет достаточно.
Аналитическая работа с психической травмой
Об авторе
Прилуцкая Мария Игоревна - клинический психолог, детский психотерапевт, аналитический психолог (МААП), специалист Клинического центра аналитической психологии (КЦ МААП).
Я думаю о том… что все на свете содержит в себе свою противоположность; ничто не может существовать без своей противоположности, как свет без тени, как правда без лжи, как иллюзия без реальности - все эти понятия не только связаны друг с другом, но и неотделимы друг от друга… как жизнь и смерть.
Э.М. Ремарк «Жизнь взаймы»
Понятие психической травмы
По определению Фрейда травма - это эмоциональное потрясение, пережитое индивидом и не подлежащее психологической переработке, и сопровождающие его непреодолимые аффекты. Другой вариант определения: неожиданное чрезмерное раздражение, под влиянием которого привычные способы функционирования психического аппарата оказываются бессильными и Эго становится абсолютно беспомощным.
Многими исследователями подчеркивалась роль переживания опыта насилия в детстве как значимого фактора формирования так называемых расстройств личности, особенно пограничного уровня. Речь идет о работах О.Кернберга, Н.МакВильямс, Дж.Мастерсона.
Подход Калшеда
Дональд Калшед в своей книге «Внутренний мир травмы», вслед за Фрейдом, использует слово «травма» для обозначения всякого переживания, которое вызывает непереносимые душевные страдания или тревогу у ребенка. Отличительной чертой травмы является переживание невыразимого ужаса перед угрозой растворения «связного Я».
Для понимания психических механизмов реакции на травму, вызванную разрушительным переживанием детского абъюза или кумулятивным неудовлетворением потребности в зависимости, Калшед предлагает понятия «второй линии защит» - то есть защит, направленных на сохранение неуничтожимого личностностного духа и, с внешней точки зрения, на предотвращения сумасшествия (психоза). Назначение этих защит состоит в том, чтобы немыслимое не было пережито. Эти защиты имеют архетипическую природу и во снах, фантазиях и видениях они персонифицируются в архетипических демонических образах. Они происходят не из индивидуальной, личной психики, а из коллективного уровня, объективной психики.
Эти архетипические защиты можно рассматривать как психическую систему самосохранения, действие которой связано с регулирующим назначением Самости. При этом эти демонические защиты можно рассматривать как проявлением темной амбивалентной Самости, которая не связывается со светлой стороной Самости вследствие непереносимой травмы.
Задачей этого внутреннего стража является защита неуничтожимого личностного духа и изоляция его от реальности (с целью защиты). Все последующие во взрослой жизни благоприятные изменения в отношениях между человеком и миром воспринимаются защитной системой как повторение травматического опыта ребенка, поэтому внутренний страж сопротивляется изменениям и налаживанию отношений с другими во внешнем мире, в том числе и с терапевтом.
Таким образом, внутренний охранник - это и внутренний тюремщик (обвинитель и утешитель) - некоторое дъявольское имаго, приходящее из коллективной психики, удерживающее личностный дух, когда Эго фрагментировано вследствие травмы и актуализируются примитивные архаические защиты.
В фантазиях и сновидениях эта пара представлена в образах уязвимых, юных невинных созданий (ребенок, животное), а система самосохранения - в образах благодетелей или злобных существ, которые защищают или преследуют эту уязвимую часть.
Аналитическая работа с травмой
Целью аналитической работы с травмой является воссоединение внутреннего и внешнего мира, воображения и реальности, воссоединение контакта Эго с Самостью и появления Самости индивидуации через работу горя и рост толерантности к аффекту, когда темная и светлая стороны Самости начинают интегрироваться.
Именно символическая реальность, работа с помощью символических, мифологических образов - та потенциальная, важная область, предлагаемая аналитической психологией для психотерапии.
Трансцендентная функция психики может рассматриваться как врожденная тенденция психики придавать форму недифференцированному хаотическому материалу первичных процессов и представлять их в бессознательном в виде сновидений и других продуктов воображения. Трансцендентная функции и ее реализация в качестве формирования символов есть средство соединения, связывания двух миров, внешнего и внутреннего, способ соединения фрагментированной психической реальности. Это позволяет активизировать восстановление связей между аффектом и образом.
При работе с травмой всегда присутствует риск мощного регресса, провала в травму - то есть захваченности архетипической психикой. Потому так трудно рефлексировать, что чувства и энергии эти коллективные, а не личностные, и это создает напряжение в переносе/контрпереносе. Начинают действовать воображаемые объекты из коллективной психики, которые отражают уже не столько личный объективный опыт. То есть мы сталкиваемся не только с материнским и отцовским комплексом, а с действием примитивных защит, описанных, например, Д. Калшедом в качестве архетипической системы самосохранения (регулируемой Самостью).
Тяжелая травма приводит к сильной фрагментации Эго, актуализации примитивных защит и одержимости личности дъявольским имаго, приходящим из коллективной психики. Базисная структура: защитник/преследователь и его клиент/невинное дитя.
Архетипические образы нужно отделять от личных переживаний (душа не может их выдержать), необходимо искать индивидуальное.
Что надо принимать во внимание при психотерапии
Последствия травмы разнообразны и разрушительны:
• нарушение тестирования реальности, смешение реальности и фантазии,
• неспособность к установлению адекватного внутреннего контроля,
• активация примитивных защит,
• доминирование садомазохистических тенденций,
• неспособность интегрировать позитивные и негативные представления об объектах,
• всеобъемлющий страх утраты объектов,
• утрата границ,
• нарушение формирования самооценки и половой идентичности,
• ухудшение способности к символизации.
Для того, чтобы справиться с этими последствиями, необходимо обращать внимание на следующие аспекты работы:
1. Отношения.
• Необходимо формирование рабочего альянса, доверия и внимание к его подержанию: внутрипсихические бессознательные силы больше, чем энергии Эго.
• Работа с мощным сопротивлением к изменению (демонические защиты, отыгрывание, навязчивое повторение).
• Поддержка формирования зависимости (если нет зависимости, практически невозможно работать).
• Холдинг, сохранение эмпатии к коммуникации пациента, проявление эмоциональной заботы. Способность выдерживать агрессию пациента и не быть разрушенным ею.
• Контейнирование (способность делать материал мыслимым).
• Убежденность терапевта в том, что жизнь может стать лучше (не идентификация с безнадежностью и беспомощностью).
• Анализ и удерживание контрпереноса.
2. Амбивалентность.
• Удерживание амбивалентности. Возможность удерживать нескольких полюсов (не идентифицироваться с полюсами).
• Важно существование интегрированного образа пациента у терапевта, даже если собственный образ у клиента расщеплен и хаотичен.
• Интерпретация примитивных механизмов (Кернберг) усиливает Эго.
3. Эмоции.
• В работе ориентация на то, что во взаимоотношениях с терапевтом имеет самое большое эмоциональное значение.
• Большая часть информации проходит невербально.
• Большое внимание к аффектам. Прояснение эмоций и их интеграция.
• Поддержка личностного духа, открытие и принятие раненой части.
• Осуществление работы горя.
• Работа с целью роста толерантности к аффекту в психотерапевтическом процессе - когда темная и светлая сторона Самости начинают интегрироваться.
• Сочетание утешения и твердости - психотерапевтическая установка.
4. Отношения Эго/Самость.
• Цель: воссоединение внутреннего и внешнего мира. Так как существует мощное отделение от мира, энергия не вкладывается в эту жизнь.
• По мере проведения психотерапии отказ от идентификации с энергиями Самости, отказ от всемогущества, инфляционных фантазий (имеющих защитную природу).
• Вместо Самости выживания - активация Самости индивидуации.
5. Символическое.
• Активизация работа трансцендентной функции: трансцендентная функция преобразует напряжение между психическими оппозициями в символ, «третью сущность», промежуточное звено между мистерией жизни и усилиями Эго. Символы синтезируют обе оппозиции.
• Должен быть найден и приписан смысл тем событиям внешним и внутренним, которые происходят с человеком.
• Работа с личным мифом (построение личного мифа).
• Работа над развитием функций символизации - то есть способности приписывать значения опыту и создавать осмысленные связи между событиями (настойчивость аналитика в видении фантазий, образов сновидений символическими; пациент может их отыгрывать, но не в этом их целительный смысл, даже если фантазии или образы отражают травму).
Джин Нокс в статье «Теоретический анализ юнгианской и клейнианской модели внутренних объектов» пишет: «У пограничного пациента нет способности репрезентировать свой психический мир и поэтому нет ядра когерентной и зрелой идентичности. В анализе такие пациенты абсолютно зависят от способности терапевта психологизировать и поддерживать стабильную репрезентацию их самих и их идентичности. Решающую роль в контейнировании играет способность терапевта понять психические процессы пациента.
Пациент тогда потом сможет развивать свою собственную модель своего внутреннего мира. Пациент хочет лучше узнать внутренний мир терапевта, чтобы открыть свой собственный. У пациента есть острая необходимость видеть реакции аналитика. Надо позволить исследовать в воображении, что, как кажется пациенту, происходит в терапевте».
6. Супервизия.
В отношениях с травмированным пациентом разыгрывается весь его травматический опыт, и терапевт становится фигурой насильника и разрушителя. Чтобы обрести опору даже в сложном контрпереносе и пережить этот этап работы, нужна внешняя поддержка. Это могут быть супервизия и интервизия, - помощь коллег.
Одной из форм такой поддержки может быть так называемая самосупервизия (дословно с английского - саморегуляция, самоконтроль). Я имею в виду, что между встречами с супервизором или коллегами по интервизии терапевту важно самому выделять специальное время для обработки опыта работы с травмой. Особую роль играет обыкновенное внимание к организации своей работы (специально выделенное время на обдумывание случая, рефлексии своего контрпереноса, ведение записей по кейсу), а также написание статей и участие в учебных и научных мероприятиях по теме, - в общем, самые разные варианты аналитической работы за рамками сессии, чтобы не упустить важные части содержания.
Зачастую в такой работе значение имеет некая "третья сила" - нечто помимо усилия пациента и терапевта. Многие пациенты самостоятельно обнаруживают некую зону ресурса за пределами терапии, - в профессиональной деятельности, творчестве, увлечении, - будто создавая источник энергии помимо терапии. Сама логика работы с травмой подсказывает, что нельзя поддаваться безысходности и изолироваться. Терапевт тоже должен создать такой источник для себя, ведь опоры лишь на аналитические отношения вряд ли будет достаточно.