Выявление и помощь жертвам домашнего насилия. Рекомендации медицинским работникам.
Ю.Г. Камашева,
психолог городского центра социальной помощи семье и детям «Теплый дом», г. Ижевск
Ежегодно в России около 14 тыс. женщин погибает от рук своих партнеров еще большее количество женщин и детей становятся жертвами жестокого обращения со стороны членов своей семьи и попадают в больницы с травмами различной степени тяжести, страдают различными физическими и психологическими расстройствами.
По данным исследований, в большинстве случаев медицинские работники не знают, как поступить, если на прием пришла женщина, пострадавшая от домашнего насилия.
Выявление фактов насилия
Проблема насилия против женщин признается в той или иной степени многими членами нашего общества. В последние годы в России создаются общественные организации, работающие с этой проблемой, открываются кризисные центры, убежища для жертв домашнего насилия.
К сведению
Домашнее (бытовое) насилие - это не просто толчки и удары. Это система насильственного поведения, которое используется для осуществления власти и контроля над членами семьи. Домашнее насилие может включать в себя:
• насилие психологическое (оскорбление, шантаж, угрозы, преследования, контроль круга общения, использование детей для установления контроля);
• физическое (толчки, бросание, пинки, удушение, избиение, отказ в медицинской помощи, удержание силой, убийство);
• экономическое (контроль и ограничение в распоряжении деньгами, выборе работы, карьеры);
• сексуальное (принуждение к сексуальным отношениям, просмотру порнофильмов).
Насилие в семье может быть направлено против любого ее члена, однако факты свидетельствуют, что чаще жертвами домашнего насилия становятся женщины и дети. Домашнее насилие циклично: периоды агрессии сменяются периодами относительного спокойствия, когда агрессор может раскаиваться и пытаться загладить свою вину, либо он обещает, что это было в последний раз. Такие периоды психологи называют стадией "медового месяца". Они сбивают женщину с толку: видя нежность своего партнера она начинает верить, что насилие не повторится. Женщина может думать, что если она изменит свое поведение, станет более заботливой и послушной, то сможет контролировать агрессию партнера. Но без вмешательства профессионалов насилие обычно повторяется и нарастает по тяжести и частоте.
Стремление к доминированию и контролю со стороны насильника приводит ко все большему порабощению жертвы, возникновению у нее "синдрома битых жен" (снижение самооценки, стыд, чувство вины, потребность защищать агрессора). Опыт насилия, пережитого в детстве не позволяет трезво взглянуть на сложившуюся ситуацию, а значит конструктивно ее разрешить. Если девочка в детстве была свидетельницей насилия или подвергалась ему, то вероятно, что она, став взрослой, и в своей семье будет подвергаться насилию или применять его к своим детям. Мальчики, выросшие в ситуации домашнего насилия, скорее всего, будут применять его сами, когда создадут свои семьи.
В обществе существуют определенные мифы о домашнем насилии, которые оправдывают обидчика, обвиняют жертву или преуменьшают проблему ("бьет - значит, любит" "женщине нравится, раз она не уходит от обидчика" "женщина заслуживает такого обращения", "это частное дело семьи" "муж имеет право воспитывать и наказывать свою жену" и т. п.). Такие стереотипы разделяют многие члены нашего общества, в т. ч. и участники домашнего насилия. Борьба с домашним насилием невозможна без искоренения данных стереотипов.
Особую роль в системе государственных институтов, способных оказать помощь женщинам, пострадавшим от насилия, играют медицинские учреждения, что обусловлено следующими причинами.
Во-первых, домашнее насилие наносит ущерб здоровью и нередко сопряжено с серьезными телесными повреждениями; в таких случаях пострадавшие обращаются за медицинской помощью.
Во-вторых, медицинские работники могут играть важную роль в предупреждении случаев домашнего насилия, а также оказывать информационную помощь пострадавшим.
В-третьих, медицинское учреждение может быть единственным местом, куда пострадавшая обратилась за помощью (Если в результате физического насилия имеют место телесные повреждения у потерпевших, то у лечебно-профилактического учреждения возникают определенные обязанности, вытекающие из Инструкции о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел Российской Федерации при поступлении (обращении) в учреждения здравоохранения граждан с телесными повреждениями насильственного характера, утвержденной приказом от 09.01.98 Минздрава России №4, МВД России №8. - Прим ред.).
По данным одного из исследований, проведенного американскими учеными, во время анкетирования беременных женщин только 8% пациенток ответили утвердительно на вопрос о том, подвергались ли они насилию. Но когда тот же вопрос был задан врачом, наблюдавшим за течением беременности, около 29% пациенток признались, что подвергались насилию в семье.
Данный факт служит подтверждением того, что посещение врача является одной из наилучших возможностей для выявления имеющего место насилия в семье. Факты жестокого обращения с женщиной может выявить врач бригады скорой медицинской помощи, врач (акушерка) во время осмотров в амбулаторно-поликлинических условиях или на дому. Выявлять эти факты необходимо, поскольку проблема домашнего насилия напрямую соприкасается с проблемой эффективности медицинской помощи и охраны здоровья населения.
Однако исследования Пермского центра против насилия и торговли людьми показывают, что в 69% случаев медицинские работники не знают, как поступить, если к ним на прием придет женщина, пострадавшая от домашнего насилия. В 11% случаев они направят такую пациентку к другому квалифицированному специалисту и лишь в 20% случаев смогут предложить пострадавшей свою помощь. Существующая система медицинского образования не уделяет внимания такой теме, как обучение оказанию помощи пострадавшим от домашнего насилия. Притом, как показывают все те же исследования, чем больше стаж работы врача, тем острее осознание нехватки информации по проблеме домашнего насилия. Это можно объяснить тем, что за длительное время работы врачам приходится сталкиваться с большим количеством пострадавших от домашнего насилия, но невозможность эффективно помочь из-за отсутствия специальной подготовки приводит к снижению оценки своих знаний и опыта работы именно по данной проблеме.
Помощь пациентке, подвергшейся насилию
Можно выделить несколько этапов в организации помощи пациентке, подвергшейся домашнему насилию.
I этап. Выявление признаков перенесенного насилия
Важно помнить, что никто не обеспечен иммунитетом против домашнего насилия. Любая женщина, независимо от ее статуса, образования и возраста, может оказаться жертвой насилия в семье. Есть, тем не менее, определенные признаки, которые могут послужить ключом к выявлению бытового насилия при проведении обследования и сборе анамнеза.
Возможные признаки домашнего насилия:
1. История инцидента не соответствует типу полученных травм.
2. Между моментом получения травм и сообщением о них имеется значительный промежуток времени. Есть множество причин, по которым жертвы бытового насилия не могут своевременно обратиться за помощью: они могут бояться уйти из дома, пока их партнер все еще пребывает в состоянии ярости, у них может не быть доступа к средствам транспорта или им нужно скрыть факт обращения к врачу. По этим причинам они могут обращаться за консультацией по поводу травм, которые уже начали заживать.
3. Повторяющиеся психосоматические жалобы, не соответствующие органическим заболеваниям (головные боли, боли в груди, сердцебиение, ощущение удушья, онемение и покалывание, нервозность, хронические боли в животе, в области таза, нарушения менструального цикла).
Больная может жаловаться на неясные симптомы, такие как утомляемость, сонливость или беспокойство. Бывает очень трудно добиться от нее четкого объяснения, что именно ее беспокоит. Мы можем воспринимать таких пациентов как трудных или проблематичных. Однако на самом деле у них есть вполне реальные, подчас угрожающие жизни заболевания.
Вместе с тем пациентка может нарушать режим медикаментозного лечения, назначенного в связи с хроническим заболеванием. Реальная причина может заключаться в том, что ее партнер не дает ей лекарства. Она может пропускать визиты к врачу из-за противодействия им со стороны партнера.
4. У больной могут быть эмоциональные жалобы, включая тревогу, приступы паники, нарушения сна, нервозность, депрессию, жалобы на трудности в уходе за детьми или неконкретные жалобы на семейные проблемы.
5. Могут проявляться признаки алкоголизма или злоупотребления наркотиками, включая седативные и анксиолитические средства по рецепту врача, как способ справиться с насилием.
6. Попытки самоубийства или депрессия.
Нужно быть начеку в отношении любой травмы, полученной во время беременности. Практика работы с проблемой домашнего насилия подтверждает, что именно во время беременности, когда женщина наиболее уязвима, партнер может начать прибегать к насилию, либо (если он и раньше его проявлял) акты насилия могут стать более жестокими. Жестокое обращение в период беременности угрожает не только здоровью женщины, но и исходу беременности. У женщин - жертв избиения - могут быть выкидыши, преждевременные роды, рождение ребенка с низким весом и травмы плода.
Другие проблемы, связанные с беременностью, такие как злоупотребление наркотиками, плохое питание, депрессия, позднее обращение и нерегулярное дородовое наблюдение у врача, также должны подтолкнуть врача к выяснению возможного бытового насилия. У женщины в анамнезе могут быть и множественные аборты, к которым ее принуждал партнер.
8. Признаки посттравматического стресс-синдрома. Такие симптомы, как повышенная возбудимость, нарушение сна, раздражительность, трудность в концентрации внимания, чрезмерная настороженность, указывают на возможность посттравматического стресс-синдрома. Кроме того, у пациентки может наблюдаться притупление общей реакции, избегание провоцирующих факторов, связанных с травмой, или навязчивое повторное переживание травмы, включая повторяющиеся сны и воспоминания.
9. Поведение пациентки может быть ключом к выявлению насилия. Пациентка может преуменьшать степень насилия со стороны своего партнера или казаться безразличной к своим травмам независимо от их тяжести. Она может выглядеть запуганной, пристыженной, быть уклончивой или чувствовать себя неловко. Она может проявлять неоправданную эмоциональность в отношении мелких травм. В ходе опроса она может закрывать глаза или избегать встречаться глазами с врачом. Она может вздрагивать, когда открывается дверь или кто-то входит в комнату. Возможна и обратная ситуация. Пациентка может вести себя уверенно, даже агрессивно, но за внешней бравадой часто скрывается попытка компенсировать униженное положение в семье.
10. Поведение сопровождающего лица. Если насильник сопровождает женщину на прием к врачу, он может демонстрировать самую глубокую озабоченность ее здоровьем. Он настаивает на своем присутствии в течение всего времени приема, держит спутницу за руку и не отходит от нее ни на шаг. Когда вы задаете ей вопрос, отвечает он. Она и не делает попытки ответить сама. Иногда совершивший избиение мужчина может проявлять враждебность или гнев по отношению к ней или врачу во время визита. Однако чаще он будет изображать любящего мужа, озабоченного лишь тем, чтобы его жена получила максимум врачебного внимания.
11. Данные физического обследования. Жертвы домашнего насилия часто пытаются скрыть следы избиений под длинными рукавами и высокими воротниками, за темными очками или под толстым слоем косметики.
Травмы, полученные в результате насилия, могут иметь картину "центрального расположения", т. е. располагаются в области лица, шеи, грудной клетки, молочных желез, живота и гениталий.
Следует учитывать, что определенные виды травм не могут быть получены в результате несчастного случая.
Шишки на голове, полученные в результате несчастного случая, обычно расположены на лбу или в верхней затылочной области, но не сбоку головы или на макушке. Многие домашние обидчики намеренно бьют свою партнершу по голове, чтобы не было видимых травм.
Ненамеренные кровоподтеки на ногах обычно бывают на внешней поверхности ноги, синяки же на внутренней стороне рук и ног очень похожи на травму, полученную в результате насилия.
Подозрительны также травмы, возможно, полученные в оборонительной позиции, такие как синяки на локтевой поверхности предплечья. Множественные травмы в разной стадии заживления говорят о возможном физическом насилии, происходившем на протяжении длительного периода времени, чаще всего при жестоком обращении со стороны партнера.
Любую травму, полученную женщиной в период беременности, следует изучить, чтобы установить, не была ли она результатом бытового насилия. Как уже говорилось выше, часто первые проявления насилия в семье случаются именно во время беременности, когда женщина наиболее беззащитна.
12. Данные рентгена могут показать старые переломы, о которых врач и не подозревал, как это происходит также и в случаях жестокого обращения с детьми.
13. История болезни (вся медицинская документация) может являться другим ценным источником информации о пациентке. Документированные многократные посещения отделения скорой помощи или подробные обследования, не дающие никаких определенных диагностических результатов, по поводу функциональных жалоб, таких как боли в животе или в области таза, должны подтолкнуть врача к расследованию возможного бытового насилия. У больной может быть в анамнезе "склонность" к несчастным случаям.
II этап. Разговор с женщиной
Может случиться так, что врач догадывается о насилии, совершаемом в отношении пациентки, но по каким-то причинам не говорит об этом с женщиной. Существуют факторы, препятствующие распознаванию домашнего насилия. Чтобы помощь пациенткам была более эффективной, необходимо о них знать.
Факторы, относящиеся к пациенткам. Женщины, подвергающиеся домашнему насилию, не склонны сообщать об этом своим врачам. Для этого есть множество причин:
• страх наказания, если насильник узнает о том, что она обращалась за помощью и рассказала, что с ней произошло;
• стыд и унижение, что это произошло с ней;
• она может думать, что сама виновата в таком обращении;
• она может чувствовать необходимость защищать своего партнера (он ее основной источник любви и привязанности, когда не бьет; она надеется, что он изменится);
• убеждение, что врач вряд ли сможет ей помочь (он слишком занят, чтобы тратить время на подобные вопросы; или он не знаком с проблемой бытового насилия).
Личностные (врачебные) факторы. Некоторые врачи также неохотно говорят на эту тему с пациентками:
• потому что врач опасается оскорбить пациентку слишком личными вопросами или считает, что это не его дело;
• врачу неприятно говорить на эту тему, т. к. он сам был или является жертвой домашнего насилия или сам совершал его;
• врач разделяет неверные общественные стереотипы о домашнем насилии, считает, что женщина сама виновата в сложившейся ситуации;
• врач не знает, что делать, если выявится случай жестокого обращения.
Ключевую роль при рассмотрении проблемы эффективности помощи пострадавшим от домашнего насилия имеет личное (субъективное) отношение врача к потерпевшей. Личностная оценка пациентки, пострадавшей от насилия, накладывает отпечаток на весь стиль и методику работы врача. Если врач считает, что пострадавшая сама виновата в случившемся, то вся помощь остается чисто формальной. Больше всего женщина страдает от того, что ей в полной мере никто не верит и многие осуждают ее поведение. Из-за этого женщина замыкается в себе и не рассказывает о случившемся.
Структурные факторы. Если в помещении, где проводится осмотр пациентов, есть посторонние люди, например другие пациенты или врачи, женщина не может чувствовать себя в безопасности. В таком случае она, скорее всего, не расскажет вам об истинных причинах своих травм.
Как задавать вопросы о бытовом насилии
Проявления домашнего насилия очень разнообразны, и врач может пропустить такие случаи, если будет полагаться только на физические признаки. Чтобы повысить частоту распознавания случаев домашнего насилия, необходимо задавать прямые вопросы о том, не испытывает ли женщина насилия в семье. Для этого необходимо:
1. Задавать такие вопросы приватно, с глазу на глаз. То есть нужно отделить женщину от любого сопровождающего ее лица. Это нужно сделать так, чтобы не вызвать подозрений и тем самым защитить ее.
2. Наладить контакт с пациенткой, глядя ей в глаза, слушая внимательно и проявляя сочувствие.
3. Помнить, что не все жертвы будут одинаково реагировать на одни и те же вопросы.
Врачу следует приспосабливать свой подход к конкретным обстоятельствам, начать разговор с наводящих вопросов, например:
• Часто плохие взаимоотношения в семье негативно сказываются на здоровье женщин, как дела обстоят у вас?
• Я хочу понять, что является причиной проблем вашего здоровья. Может быть, такой причиной является ситуация в семье или отношения с вашим мужем (партнером)?
• Многие женщины на протяжении своей жизни испытывают насилие со стороны близких людей - мужей, партнеров... С вами этого никогда не случалось?
• Я всегда спрашиваю своих пациенток, не испытывают ли они насилия в семье, так как это наносит огромный вред здоровью женщины.
После этого можно задать и прямые вопросы:
• Такие травмы обычно бывают в результате удара кулаком. Именно это с вами и произошло, верно?
• Он вас побил?
• Применял ли ваш партнер физическую силу против вас? Бил ли он вас?
• Принуждал ли вас муж (партнер) когда-либо к сексу?
Постарайтесь расспрашивать женщину без осуждения, давая ей понять, что вы на ее стороне.
4. Следует помнить, что женщина, которая при одном посещении врача не признается, что она подвергалась насилию, при другом посещении может об этом сказать, если ее спросить. Поэтому не оставляйте попыток прояснить ситуацию, задавая косвенные вопросы.
5. Если пациентка не подтверждает факт насилия, но вы все же его подозреваете, непременно запишите это в истории болезни. Например:"больная говорит, что упала с лестницы, но ее травмы больше похожи на прямой удар в область глаза".
III этап. Если женщина подтверждает факт домашнего насилия
Необходимо дать знать пациентке:
• что она не заслуживает подобного обращения;
• избиение - это распространенная проблема, затрагивающая миллионы женщин;
• она не одинока, и она может получить помощь от вас и других организаций, занимающихся борьбой с насилием;
• ответственность за насилие несет тот, кто его применяет, она не виновата в том, что ее партнер выбрал такой стиль поведения;
• сведения о факте насилия будут использованы только в том случае, если она сама примет решение воспользоваться ими для своей защиты в суде.
Следует оценить степень опасности для пациентки на данный момент, помня, что домашнее насилие циклично и опасные периоды сменяются периодами относительного спокойствия.
Нужно выяснить, может ли женщина вернуться домой в данный момент.
Пациентке, наверняка, понадобится помощь в создании плана безопасности. Стоит обсудить, как она может защитить себя, когда насилие повторится. Если время врача ограничено, то нужно направить ее к другому знающему специалисту.
Женщина должна получить информацию о дополнительных источниках помощи: телефон доверия, кризисный центр, где можно получить юридическую и психологическую консультацию, помощь и поддержку.
Беседа должна проходить в комфортной и безопасной атмосфере. Вопросы об обстановке в семье пациентки должны задаваться уважительно, в словах врача не должно прозвучать слов осуждения, советов личного характера относительно ее дальнейшей жизни.
IV этап. Описание телесных повреждений
При описании телесных повреждений требуется указать характер повреждения. Это могут быть кровоподтеки, кровоизлияния, ссадины, царапины, раны, ожоги, переломы. Кроме того, фиксируется точная локализация, форма и размеры повреждения, цвет кровоподтека. Если речь идет о ссадине и царапине, то указывается наличие корочки и ее характер. Необходимо также описывать состояние окружающих тканей и характер краев раны.
Следует описать со слов пациентки особенности острых случаев насилия: кто инициировал конфликт, поведение обидчика, использование обидчиком оружия, поверхностно-активных веществ, воздействие домашнего насилия на здоровье женщины. Для описания ситуации необходимо избегать сложного медицинского языка, при необходимости цитировать слова пациентки.
Вся эта информация может помочь женщине при защите своих прав. И чем подробнее она будет изложена, тем меньше вероятности того, что врачу придется тратить свое время на показания в суде.
Многие врачи чувствуют разочарование при общении с жертвами избиений, т. к. не всегда доводы о необходимости уйти от обидчика принимаются женщиной. Она может быть не готова к радикальным шагам как психологически, так и материально. Часто она продолжает верить, что ее партнер изменится. Важно понимать, что уход от насильника не единичное событие, а, скорее, процесс, который требует времени, подчас на это уходят годы. Врач может помочь женщине начать этот процесс, показав существующие возможности и подкрепив сознание готовностью оказать помощь и поддержку.
Жизненно важно, понимать этот процесс, уважать мнение пациентки и поддерживать ее попытки принять самостоятельное решение о том, что ей делать. Также важно понимать, что информирование о бытовом насилии и способах защиты от него - это терапевтическое вмешательство.
Помощь жертвам домашнего насилия не просто жест благородства. Это профилактика будущих травм и проблем со здоровьем. Это, возможно, спасение жизни пациентки.
Источник: http://www.centerphoenix.ru/articles/common/index.php?id=82 (ссылка в настоящий момент не работает).