Управление состоянием АТС (СУБП) - как борьба с зарождением цепочек отклонений
Все мы знаем, что к авиационному происшествию приводит случайное совпадение единичных отклонений от нормального функционирования системы защиты (АТС), которое приводит к полной неспособности системы защиты выполнять свои защитные функции.
ИНЦИДЕНТ - это уже образовавшаяся, сложившаяся цепочка единичных отклонений от нормального функционирования, сложившаяся, но в силу своей ограниченности не приведшая к полному отказу системы защиты (АТС), к авиационному происшествию, в силу случайности или всё-таки произошедшему срабатыванию каких-то иных элементов системы защиты (АТС).
ПРАПИ-98, говоря о принципе многофакторности, пытается докричаться, достучаться до нас, обратить наше внимание на то, что самое опасное для многоуровневой системы защиты (АТС) - это совпадение, всегда случайное совпадение единичных отклонений.
Пытаясь устранить конкретные единичные причины инцидентов или авиационных происшествий мы тратим ресурсы на устранение того, что может никогда в дальнейшем не повторится.
И только сам процесс случайного образования цепочек отклонений повторяется из раза в раз в каждом событии.
Исходя из этого, из бесконечной повторяемости этого процесса слияния отдельных отклонений в цепочки отклонений и безусловной скрытой опасности этого процесса, как начала образования той самой цепочки, которая когда-нибудь приведёт к полной неспособности системы защиты выполнять свои защитные функции следует сделать вывод -
От беготни за конкретными причинами конкретных происшествий, от попыток устранения этих (всегда различных) причин (неизбежно и постоянно возникающих отклонений от нормального функционирования системы защиты) следует переходить к контролю за самым опасным естественным свойством системы защиты (АТС) - к выявлению и устранению естественного, неизбежного и постоянного образования цепочек единичных отклонений в системе защиты.
Именно скрытое от глаз образование примитивных, элементарных двух-трёхзвенных цепочек отклонений от нормального функционирования системы защиты (АТС) служит началом процесса образования сложных многоступенчатых, многозвенных, никогда не повторяющихся цепочек отклонений, приводящих всю систему защиты (АТС) к полной неспособности выполнять свои защитные функции, к авиационному происшествию, к ущербу лицам и имуществу.
Только выявляя самое начало этого опасного процесса и пресекая в самом начале образование элементарных цепочек единичных отклонений, не представляющих собой по отдельности опасности в условиях многоуровневой системы защиты (АТС), мы сможем поддерживать приемлемое функционирование всей системы защиты (АТС).
Именно на это направлена деятельность СУБП.