О новых правилах взятия мазка на коронавирус из носоглотки

Jul 14, 2021 00:22

- Мазки со слизистой оболочки носоглотки и задней стенки ротоглотки берут после полоскания полости рта кипяченой водой комнатной температуры. Если полость носа заполнена слизью, перед процедурой рекомендуется провести высмаркивание. В течение 6-ти часов перед процедурой нельзя использовать медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку и препараты для рассасывания во рту.

Чётко сказано, что «если полость носа заполнена слизью», то перед взятием мазка нужно лишь высморкаться, т.е. удалить избыток слизи из носовой полости, чтобы взять образец именно с поверхности слизистой носоглотки. То же самое относится к забору материала для лабораторного исследования на аденовирус, парагрипп и т.д. Ринит не является помехой для взятия мазка со слизистой оболочки носоглотки.

Ненормальность №1: мазок для ПЦР на коронавирус не берут у человека с явными признаками ОРВИ, основной из которых - насморк. Нос должен быть сухой.

Отметим, что перед процедурой забора материала для исследования на вирус гриппа (и на всех остальных возбудителей ОРВИ) необходимо прополоскать рот тёплой кипячёной водой.

То же самое написано во временной инструкции Минздрава от 8 апреля 2020 года (это начало «пандемии») «по вопросам забора биологического материала у всех пациентов с подозрением на пневмонию или с подтвержденной пневмонией, поступающих на госпитализацию в стационары.» https://bashgmu.ru/upload/%D0%92%D1%80.%D0%B8%D0%BD%D1%81%D1%82%D1%80%D1%83%D0%BA.%D0%BF%D0%BE%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80%D1%83%20%D0%B1%D0%B8%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%B5%D1%80%20%D0%BD%D0%B0%20COVID.pdf :

Что же говорит Роспотребнадзор о подготовке к забору материала? Роспотребнадзор запрещает есть и пить как минимум за 3 часа до взятия мазков.

https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=16136
О рекомендациях как подготовиться к сдаче ПЦР-теста на COVID-19

Ненормальность №2. В отличие от правила полоскания рта перед взятием мазков на возбудителей ОРВИ, перед взятием мазков на коронавирус фактически запрещено прополаскивание, т.к. запрещается питьё воды (но по старинке некоторые прополаскивают).

Читаем дальше «Правила забора материала для лабораторного исследования на грипп», утверждённые Минздравом РФ в «доковидную эпоху»:

У взрослых мазки со слизистой носоглотки берут сухим стерильным назофарингеальным велюр-тампоном на пластиковом аппликаторе или сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном (предпочтительно для сбора биологического материала для ПЦР с целью последующей изоляции культуры вируса). Зонд вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2 - 3 см до нижней раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (не менее 5 см).

То же самое написано во временной инструкции Минздрава от 8 апреля 2020 года (начало «пандемии») «по вопросам забора биологического материала у всех пациентов с подозрением на пневмонию или с подтвержденной пневмонией, поступающих на госпитализацию в стационары.»

Общие правила забора таковы:

1) Зонд вводят в ноздрю вдоль стенки носа (параллельно нёбу) на 2-3 см, не касаясь стенки изнутри.

2) опускают книзу и вводят ещё на 2-3 см, чтобы общая длина введённого зонда составляла 5-6 см.

3) На этом расстоянии находится стенка носоглотки, по поверхности которой делают одно вращательное движение.

4) зонд извлекают тоже по наружной стенке.

Смысл всех действий понятен, т.к. они основаны на анатомии человека. Пройдя 5-6 см, зонд касается стенки носоглотки. Вращательным движением делается соскоб. Затем зонд извлекается из носовой полости без всякого вращения, чтобы в собранном образце содержались только клетки эпителия носоглотки.

Теперь несколько слов об антигенной диагностике возбудителей ОРВИ тоже «доковидной эпохи».

Кроме ПЦР для определения возбудителя ОРВИ применяется метод иммунофлуоресценции (МИФ).

Возбудитель в этом случае тестируется не на ДНК или РНК, а на антиген, т.е. возбудитель диагносцируется по своим антигенам, на которые реагируют соответствующие антитела, используемые в этом исследовании. Для исследования этим методом требуется соскоб с глубоких отделов носовой полости. Метод применяется на ранних стадиях инфицирования. Во время инкубационного периода в инфицированных клетках содержится не сам вирус, а его компоненты: генетический материал и белки. Белки как раз являются специфическими для данного возбудителя антигенами, на которые реагируют антитела. Затем из компонентов вируса собирается вирион, много вирионов, которые выходят из клетки. Что, как сказано в нижеприведённой цитате, снижает результативность МИФ диагностики.

В настоящее время  для антигенного метода диагностики уже разработаны экспресс-тесты.

Вот, например, реклама теста на выявление антигенов РСВ и аденовируса.

https://www.biochemmack.ru/catalog/element/12658/17278/

Назначение: набор H&R RSV-Adenovirus Respiratory предназначен для бесприборного качественного экспресс-определения антигенов респираторно-синцитиального вируса (РСВ) и аденовируса в назофарингеальных образцах (мазки, смывы, аспираты) методом иммунохроматографии с целью диагностики респираторной аденовирусной инфекции и РСВ инфекции. Стерильные тампоны для забора образцов, пипетки, пробирки и буфер для экстракции образцов, положительный контроль (в виде тампона) включены в набор. Время анализа 10 минут. Относительная чувствительность: 99% для аденовируса, 99% для РСВ. Относительная специфичность: 99% для аденовируса, 99% для РСВ. Хранение и стабильность: данный набор хранится при температуре 2-30⁰С.

Приложения теста: многие вирусы могут вызывать заболевания нижних дыхательных путей у детей и взрослых: грипп А и В, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), парагрипп 1, 2 и 3 типов, аденовирус. Среди них грипп А и В и РСВ являются наиболее частой причиной острых респираторных заболеваний. Как грипп А и В, так и РСВ - сезонные заболевания. Данные вирусы вызывают более или менее клинически сопоставимую симптоматику и одинаковую вероятность заражения для пациентов групп повышенного риска (дети и пожилые люди, страдающие сердечными и легочными заболеваниями, люди с ослабленной иммунной системой). РСВ считается одной из основных причин пневмонии, бронхиолита и трахеобронхита у детей и подростков. В настоящее время установлено, что 14-27% пневмонии у пожилых людей вызваны РСВ.Симптомы респираторного заболевания, вызванного аденовирусом, могут разниться от озноба до пневмонии, крупа и бронхита. Любой человек может быть инфицирован аденовирусом, но у людей с ослабленной иммунной системой, с респираторными и сердечными заболеваниями инфекция может вызвать тяжелые осложнения. (с)

Т.к. уже объявили, что коронавирусный мутант «дельта» вызывает картину практически неотличимую от картины ОРВИ (главное - насморк), то теперь всех, имеющих симптомы ОРВИ, собираются тестировать на коронавирус при помощи таких вот тестов на антиген коронавируса, самый знаменитый из которых S-белок. Нам остаётся только верить, т.к. проверить, какие антитела содержит тест-система мы не можем.

Можно не сомневаться, что после появления антиген-теста на ковид для тестирования пациентов с признаками ОРВИ и объявлением о его массовом применении, в полку заражённых ковидом к осени будет существенное пополнение. К ним прибавятся почти все с симптомами ОРВИ. Гриппом перестали болеть после массовых ПЦР исследований на ковид. Теперь должны исчезнуть все остальные вирусные инфекции. Нас ждёт небывалая волна.

Насморк уже не будет помехой для взятия мазка из носоглотки, а наоборот - показанием. Поэтому советую гражданам не афишировать свой насморк, если не хотят загреметь в ковидарий или морг.

Я немного отвлеклась.

Чтобы понять, почему вращательные движения зонда при его извлечении могут испортить соскоб с поверхности носоглотки, читаем дальше методические рекомендации “Быстрая диагностика гриппа и других ОРВИ иммунофлуоресцентным методом”, раздел «Приготовление препаратов для иммунофлуоресцентной микроскопии»:

«В качестве материала для исследования служат препараты, содержащие цилиндрический эпителий слизистой оболочки носовой полости, в которых в первые три дня заболевания регулярно обнаруживается присутствие вируса, послужившего причиной респираторного заболевания. На более поздних сроках вирус элиминирует из клеток в секреты дыхательных путей, что снижает результативность МИФ диагностики.

Получение клинических материалов

Важнейшим этапом исследования является получение полноценного материала, в котором содержалось бы достаточно много эпителиальных клеток, которые выстилают глубокие отделы нижних носовых ходов и служат местом репликации вирусов. Эти клетки имеют цилиндрическую, бокаловидную или округлую форму, иногда снабжены ресничками. Они должны иметь четкую структуру с ядром и окружающей его сравнительно небольшой по размеру цитоплазмой.

Необходимо отметить, что ближайшие ко входу отделы носовой полости выстланы плоским или переходным эпителием полигональной формы с мелким ядром и обширной цитоплазмой. Респираторные вирусы не размножаются в этих клетках. Вот почему при получении мазков необходимо вводить тампоны глубоко в нижние носовые ходы.» (с).

Как видите, если при взятии носоглоточного мазка собрать на тампон эпителий с ближайшего ко входу отдела носовой полости путём вращения тампона, то качество собранного материала, будь это мазок для МИФ или ПЦР, ухудшится или он станет непригодным. Всё продумано. А также обратите внимание, что как ПЦР, так и МИФ диагностика может проводится только в определённой стадии болезни. В более поздние сроки для диагностики используют выделения из нижних дыхательных путей: мокроты и бронхоальвеолярного лаважа.

Теперь читаем уже современную (эпохи ковида) указивку Мосгорздрава, где даны правила забора биоматериалов:

https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/pravila_zabora_prob_covid19.pdf

1. Мазки берут сухими стерильными зондами. 2. Зонд вводят легким движением по наружной стенке полости носа на глубину 2-3 см до нижней носовой раковины. 3. Затем зонд слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину и удаляют вдоль наружной стенки полости носа, производя вращательные движения (3-4 см у детей и 5-6 см - у взрослых). 4. Конец зонда отламывают с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки.

В этой инструкции напрягает рекомендация производить «вращательные движения» при извлечении зонда.

«Вращательное движение» подразумевает, что при извлечении конец зонда должен касаться стенки носа, с которой таким образом будет собираться биоматериал в виде эпителия. Нельзя же просто так крутить зонд, не касаясь поверхности стенки носа вместо того, чтобы аккуратно извлечь его.

Эту инструкцию «для чайников» писали не специалисты. Поэтому она написана корявым языком. Она является «калькой» с методички ВОЗ от 2006 года в отношении взятия мазка для ПЦР на птичий грипп (Н5N1) https://www.who.int/ihr/publications/CDS_EPR_ARO_2006_1.pdf

Согласно  методичке ВОЗ от 2006 года, наиболее информативным является мазок из ротоглотки, а не носоглотки. Как будет видно дальше, теперь всё - наоборот.

Гугл-переводчик даёт странный перевод методики взятия носоглоточного мазка, который я даже не знаю, как исправить:

«Вставьте гибкий полиэфирный тампон с тонким стержнем в ноздрю и обратно в носоглотку.

Тампон следует ввести прямо в ноздрю, слегка отклонив голову пациента назад.

(Рис. 11). Тампон вводится по основанию ноздри в направлении слуховой ямки и

у взрослых необходимо будет вставить не менее 5-6 см, чтобы обеспечить попадание в заднюю стенку глотки. (НЕ используйте тампоны с жестким стержнем для этого метода отбора проб - гибкий стержень тампон необходим).

• Оставьте тампон на несколько секунд.

• Отводите медленно вращательными движениями.» (С)

Непонятно, что значит направление «тампона» к «слуховой ямке».

Но раз сказано, что зонд надо вводить «по основанию» ноздри, то, всё-таки можно догадаться, что это значит прямое направление, а не вверх или вбок.

ВОЗ не рекомендует делать мазок, т.е. вращательное движение, со стенки носоглотки. Вместо этого следует подержать тампон неподвижно для «пропитки», когда он достигнет задней стенки носоглотки

Вращать же тампон при его извлечении, как видим, является идеей ВОЗ, которую чиновники Мосгорздрава некритично втюхали в нормальные методички от Минздрава.

Отметим главное - в 2006 году ВОЗ имела понятие, где располагается носоглотка у человека любой страны, поэтому рекомендовала вводить тампон на 5-6 см.

Как видим, до «эпохи ковида» в медицине царило более-менее единодушие в отношении техники взятия мазка из носоглотки, и чиновники в указивках старались повторять рекомендации медиков (хотя тогда уже ВОЗ говорила, говорила «рядышком», но местами заговаривалась, взволновавшись от H5N1). Благо, что как ПЦР, так и МИФ тестирование проводилось в необходимых случаях, т.е. исследования имели собственное назначение, а не цель чего-то сымитировать или накрутить, поэтому медики плевать хотели на методички, и брали мазки так, как «их научили в школе».

Бред начался с появлением коронавируса и нарастающей лавиной ПЦР-тестов. На этих тестах, собственно, и держится статистика «пандемии», т.к. всех, у кого тест оказался положительным, считают заразившимися.  Не будь тестов, обыватели практически не замечали бы «пандемии».

В обычных условиях результат теста зависит от правильности взятия мазка, в т.ч. важен временной интервал (не касаясь самой процедуры ПЦР, там тоже устои пошатнулись). Правила установлены давно, казалось бы, с ними нет проблем. Но в «ковидную эпоху» неожиданно началась просто анархия (и методичка Мосгорздрава - маленький, но характерный пример этого). «Пандемией» командуют не медики, а исключительно чиновники.

На фоне анархии устанавливаются новые правила.

Читаем статью «британских учёных» от 10 июня 2020 года и, мягко говоря, удивляемся.  (https://empendium.com/ru/chapter/B33.1394.45.)

Статья называется «Инфекционные заболевания. Взятие мазка из носоглотки»:

Введение

Мазок из носовой части глотки (носоглотки) представляет собой процедуру получения материала для обнаружения различных микроорганизмов, находящихся в верхних дыхательных путях: вирусов (включая РСВ, вирус гриппа или парагриппа, SARS-CoV-2) и бактерий (напр. Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae). В зависимости от подозреваемого микроорганизма собранный материал можно использовать для проведения как кассетных/антигенных, так и молекулярных (ПЦР) тестов.

В настоящее время основным показанием для взятия мазка из носоглотки является подозрение на инфекцию SARS-CoV-2 (метод, которому отдается предпочтение Американскими Centers for Disease Control and Prevention [CDC]). Согласно CDC, мазок из ротоглотки не является обязательным. Однако можно взять мазок из нескольких мест (например, ротоглотки и носоглотки, используя 2 зонда-тампона или 1 зонд-тампон в указанном выше порядке) и поместить зонды-тампоны в ту же пробирку, как указано в инструкции, что повышает чувствительность теста. (с)
CDC делает упор на носоглоточном мазке (получается, воззрения ВОЗ устарели). Кроме того, CDC даёт благословление, снимающее ограничение для массовости забора биоматериала на ковид, как будто лаборатории - резиновые:

«В случае диагностики на наличие SARS-CoV-2 можно использовать:

1) коммерческие наборы - содержат гибкий флокированный пластиковый зонд и пробирку с вирусологической средой

2) наборы home made (для мазков из горла и носа), содержащие:

а) стерильные флокированные или стандартные пластиковые зонды-тампоны с тампонами из дакрона, вискозы или искусственного шелка

б) пробирки со стерильным забуференным 0,9 % раствором NaCl в объеме, позволяющем погрузить конец зонда-тампона (рис. 1).» (С)

Дальше читаем главное - о технике взятия мазка:

«Инструкция по взятию мазка из носоглотки

1. Пациент должен сидеть в вертикальном положении, если возможно с опорой головы сзади; голова может быть расположена вертикально или слегка наклонена назад.

2. Предупредите пациента, что процедура может быть неприятной, потому что зонд-тампон нужно вводить глубоко.

3. Попросите пациента снять маску (опустить с носа) и очистить нос одноразовой салфеткой.

4. Измерьте расстояние между ноздрями и отверстием наружного слухового канала, чтобы оценить расстояние, на которое должен быть введен зонд (фактическая глубина, на которую должен быть введен зонд, немного меньше - у взрослых это обычно 1-2 см; Рис.3). Перед распаковкой пробирки убедитесь, что определенное расстояние соответствует расстоянию между концом зонда-тампона и заводской отметкой (рис. 4).

5. Извлеките зонд-тампон из упаковки в асептических условиях (рис. 5)

6. Осторожно введите зонд-тампон в полость носа - параллельно небу, пока не почувствуете сопротивление, до глубины отметки (рис. 6).

Если вы чувствуете сопротивление намного раньше, чем можете достичь глубины, указанной отметкой, немного верните зонд и попытайтесь ввести его под немного другим углом, так же параллельно небу. Если зонд не может быть введен на соответствующую глубину через выбранную ноздрю (у пациента может быть искривление перегородки носа или другие анатомические препятствия), повторите попытку выполнения мазка через противоположную половину носовой полости.

7. После введения зонда-тампона на соответствующую глубину (касание задней стенки глотки; рис. 7А), оставьте его на несколько секунд, чтобы позволить секрету впитаться, а затем вращайте его в течение 5-10 секунд, чтобы выполнить мазок (рис. 7В).

8. Медленно извлеките зонд-тампон, вращая его вокруг оси.

9. После забора материала вставьте зонд-тампон в пробирку с 0,9 % раствором NaCl (или вирусологической средой, если вы используете коммерческий набор) и сломайте выступающий конец, затем плотно закрутите пробирку пробирки.» (С)

Согласно этой методике:

1.зонд должен вводиться на расстояние, равное расстоянию от отверстия ноздри до слухового прохода, которое равно в среднем 11 см, минус 1-2 см. Итого: 9-10 см! В два раза больше, чем нужно (5-6 см). Собственно говоря, можно ничего не измерять, а просто вводить зонд на всю длину - «до отметки».

2. далее, зонд остаётся неподвижно несколько секунд, затем его надо вращать 5-10 секунд.

3. не прекращая вращения зонд медленно извлекают.

Что же получается?

При введении зонда на 10 см (или пусть даже на 7-8 см, если у лаборанта не выдержат нервы) он не просто касается задней стенки носоглотки, а вдавливается в неё. Будь зонд не гибким, он бы проткнул стенку носоглотки. Далее начинается вращение и продолжается до 10 секунд, а это как минимум, до 20 вращений (так можно и дырку просверлить). Затем зонд извлекается медленно, с сохранением вращательных движений.

Получается очень травматичная и болезненная процедура, которая явно не имеет назначения взятия мазка. Так мазки не берутся, откуда бы там ни было. Но вряд ли она имеет назначение причинить страдания пациенту ради страданий. Хотя в наше время и это не исключено. Но всё-таки должен быть ещё рациональный смысл. Вот я и задалась вопросом, с какой целью процедура взятия мазка из носоглотки была искажена таким вот образом, несмотря на то, что даже ВОЗ знает, что расстояние до носоглотки не больше 6 см? Причём ВОЗ не возражает против такого «ноу-хау». Значит, смысл должен быть

.
Previous post Next post
Up