Естественный, Вакциноиндуцированный и Гибридный Иммунитет от Ковид-19 (SARS-COV-2)
И.Городокин
Исследования серопревалентности показывают, что с начала пандемии до 2022 года более трети населения мира были инфицированы SARS-CoV-2. Поскольку большое количество людей продолжает заражаться, решающее значение имеют эффективность и продолжительность естественного иммунитета с точки зрения защиты от повторного заражения SARS-CoV-2 и тяжелых форм заболевания. На эпидемиологическую траекторию распространения вируса будут влиять тенденции вакциноиндуцированного и гибридного иммунитета.
Омикрон «обходит» иммунитет
Случаи повторного заражения SARS-CoV-2 увеличиваются во всем мире. По данным Агентства по безопасности здравоохранения Великобритании, 650 000 человек в Англии заразились дважды, причем большинство из них заразились повторно за последние 2 месяца. До середины ноября 2021 года на повторные заражения приходилось около 1% зарегистрированных случаев, но сейчас этот показатель увеличился примерно до 10%. Риск повторного заражения был в 16 раз выше в период с середины декабря прошлого года по начало января этого года. Эксперты считают, что этот всплеск повторных заражений связан с распространением Омикрона, который обогнал Дельту как доминирующий штамм. Тем не менее, следует учитывать и другие аспекты.
Большая склонность Омикрона к распространению не лишена связи с его способностью избегать иммунную защиту организма. Этот аспект был поднят в письме, недавно опубликованном в The New England Journal of Medicine (Медицинский Журнал Новой Англии, одна из ведущих, если не самая ведущая медицинская публикация США, курируемая преподавательским составом Гарвардского Университета). Авторы сообщили, что эффективность предыдущего заражения в предотвращении повторного заражения штаммами Альфа, Бета и Дельта составляла около 90%, но только 56% против Омикрона.
Естественный иммунитет
Естественный иммунитет показал примерно одинаковую эффективность в отношении защиты от повторного заражения для разных штаммов SARS-CoV-2, за исключением штамма Омикрон. Риск госпитализации и смерти также был снижен при повторных инфекциях SARS-CoV-2 по сравнению с первичными инфекциями. Обсервационные исследования показывают, что естественный иммунитет может обеспечить равную или большую защиту от инфекций SARS-CoV-2 по сравнению с иммунизацией двумя дозами мРНК-вакцины, но данные не полностью достоверны.
Естественный иммунитет кажется относительно длительным. Данные из Дании и Австрии не показывают доказательств того, что защита от повторных инфекций ослабевает через 6 месяцев. Некоторые исследования показывают, что защита от повторного заражения является самой низкой через 4-5 месяцев после первоначального заражения и увеличивается после этого, что можно гипотетически объяснить стойким выделением вируса, т. е. ошибочной классификацией длительных инфекций SARS-CoV-2 как повторных инфекций. Хотя сравнение с информацией, касающейся невакцинированных и ранее не инфицированных лиц, не проводилось, предварительные данные из Израиля показывают, что защита от повторного заражения может снизиться с 6 до более чем 12 месяцев после первого заражения SARS-CoV-2. В совокупности эпидемиологические исследования показывают, что защита от повторных инфекций за счет естественного иммунитета сохраняется в течение 1 года с умеренным снижением, если таковое имеется, за этот период. Среди пожилых людей, пациентов с ослабленным иммунитетом и лиц с определенными сопутствующими заболеваниями или риском заражения (например, медицинские работники) частота повторного заражения может быть выше. Вполне вероятно, что риск повторного заражения может быть функцией риска контактов с вирусоносителями.
Накапливаются данные о том, что повторные инфекции могут быть значительно менее тяжелыми, чем первичные инфекции SARS-CoV-2. Снижение клинической тяжести повторных инфекций SARS-CoV-2, естественно, также имеет смысл с биологической точки зрения, поскольку ранее подготовленная иммунная система должна быть лучше подготовлена к повторному заражению этим вирусом.
Иммунитет, индуцированный вакциной
Краткосрочная (<4 месяцев) эффективность мРНК-вакцин против SARS-CoV-2 высока и колеблется от 94,1% (Moderna) до 95% (BioNTech/Pfizer). Это было подтверждено рандомизированными контролируемыми исследованиями и впоследствии подтверждено исследованиями эффективности в реальных условиях. Снижение эффективности наблюдалось в отношении защиты от инфекций SARS-CoV-2 (например, только примерно 20% после примерно полугода в Катаре), тогда как защита от тяжелых форм заболевания либо сохранялась, либо демонстрировала лишь умеренное снижение.
У лиц, получивших две дозы вакцины BioNTech/Pfizer не менее чем за 5 месяцев до этого, дополнительная доза вакцины, так называемая бустерная, значительно снизила смертность и серьезность заболевания. Эти данные свидетельствуют о том, что ревакцинация восстановила и, вероятно, превзошла первоначальную краткосрочную эффективность первоначальной вакцинации.
Все еще появляются данные об эффективности бустеров против штаммов Омикрон. Предварительные данные свидетельствуют о гораздо более низкой способности восстанавливать защиту после инфекции и вакцинации. Тем не менее, количество летальных исходов и госпитализаций остается низким.
Естественный иммунитет против иммунитета, индуцированного вакциной
Сравнение естественного иммунитета с иммунитетом, индуцированным вакциной, осложняется рядом погрешностей и комбинаций погрешностей - например, погрешностей при сравнении инфицированных и неинфицированных, плюс погрешностей при сравнении между вакцинированными и непривитыми, с сильными потенциальными погрешностями отбора и наложением этих погрешностей другие друга. Особо следует отметить, что доля людей, ранее инфицированных и/или вакцинированных, может влиять на оценку эффективности. Что касается этого момента, в одном исследовании сравнивали невакцинированных пациентов, ранее переболевших SARS-CoV-2, и вакцинированных лиц, наблюдаемых через неделю после второй дозы вакцины, с группой невакцинированных и ранее не болевших людей. Полученные данные показали, что по сравнению с невакцинированными и ранее не инфицированными людьми группа с естественным иммунитетом и вакцинированная группа имели одинаковую защиту от инфекции на 94,8% и 92,8%, от госпитализации на 94,1% и 94,2%, а также на 96,4% и 94,4% против тяжелых форм заболевания соответственно.
Гибридный иммунитет
Сочетание предшествующей инфекции SARS-CoV-2 и соответствующей вакцинации называется гибридным иммунитетом. Эта комбинация, по-видимому, обеспечивает наибольшую защиту от инфекций SARS-CoV-2, но по этому вопросу остается несколько пробелов в знаниях.
Данные из Израиля показали, что, когда время, прошедшее с момента последнего события, придающего иммунитет (первичное заражение или вакцинация), было одинаковым, показатели заражения SARS-CoV-2 были одинаковыми в следующих группах: лица, перенесшие ранее инфекцию и не вакцинированные, лица, перенесшие инфекцию и затем вакцинированные однократной дозой не менее чем через 3 месяца, и лица, которые были вакцинированы (двумя дозами), а затем инфицированы. В целом тяжелое заболевание было относительно редким.
Данные об эффективности гибридного иммунитета указывают на то, что гибридный иммунитет превосходит иммунитет от вакцины (двумя дозами без ревакцинации) или только естественный иммунитет от перенесённой инфекции, но без вакцинации. Сроки и способ вакцинации ранее переболевших лиц для достижения оптимального гибридного иммунитета являются центральными вопросами, которые еще предстоит решить в будущих исследованиях.
Учитывая, что показатели вакцинации постоянно растут и что к началу 2022 года, возможно, половина или более населения мира уже были инфицированы SARS-CoV-2, а подавляющее большинство этой группы официально не выявлено, представляется логичным что будущие волны инфекций, даже с высококонтагиозными вариантами SARS-CoV-2, могут быть протекать легче с меньшим ущербом для здоровья. Появление Омикрона предполагает, что массовые всплески могут происходить даже в популяциях с чрезвычайно высокими показателями предшествующей вакцинации и различными показателями предшествующих инфекций. Однако даже в таких случаях сопутствующее количество госпитализаций и смертей намного меньше, чем то, что наблюдалось в 2020 и 2021 годах. Можно утверждать, что пандемия уже перешла в эндемическую фазу и что Омикрон - это эндемическая волна, происходящая в условиях уже распространенного коллективного иммунитета.