"Репродуктивные проблемы демографического развития России"

[wolf_kitses]

Аннотация. Скрупулёзно описываются изменения репродуктивного процесса в популяции россиян на временном интервале от позднесоветского времени к рыночным реформам, и подробно документируется катастрофа, постигшая нас в связи с последними. Внятно показано что, несмотря на некоторое восстановление общего количества рождений после 2005 г., их качество (и обратная ему величина - риск разного рода осложнений с патологиями при беременности и родах и близко не достигла уровня 1990 года).

***

Прошлым маем умер хороший человек -  д.м.н. Людмила Павловна Суханова из Института организации здравоохранения, наш крупнейший специалист по воспроизводству российского населения, репродуктивным потерям, проблемам организации акушерской помощи, патологиям беременности и пр. Именно она показала фальсификацию данных об уменьшении младенческой смертности в РФ, опасность идущей реформы родовспоможения, из-за которой качество этого процесса (величина, обратная риску беременности и родов) вопреки «росту рождаемости» отнюдь не выросло, а остаётся низким.

И умерла она от того что надорвалась при этой поганой реформе здравоохранения, когда спешки и ненужных бумаг стало в разы больше, а качество работы снизить она не могла. Дальше инсульт и оторвавшийся тромб…. Светлая память.

Самый значительный труд Людмилы Павловны - «Репродуктивные проблемы демографического развития России» (совместно с академиком В.И.Стародубовым; М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2012. 320 с.), где скрупулёзно описываются изменения репродуктивного процесса в популяции россиян на временном интервале от позднесоветского времени к рыночным реформам, и подробно документируется катастрофа, постигшая нас в связи с последними.

Автор внятно показывает что, несмотря на некоторое восстановление общего количества рождений после 2005 г., их качество (и обратная ему величина - риск разного рода осложнений с патологиями при беременности и родах и близко не достигла уровня 1990 года). Книгу надо читать полностью, она перенасыщена фактами, я только выборочно процитирую самые интересные места, разбивающие сложившиеся стереотипы.

1. Анализ специальных коэффициентов деторождения, рассчитываемых не на всю популяцию, а на число  женщин репродуктивного возраста, показывает, что дореформенные уровни рождаемости отнюдь не достигнуты.


"С 2000 г. в стране отмечено увеличение интенсивности деторождении. В 2002 г. прирост коэффициента рождаемости составил 6,3% от уровня предыдущего года, что демографы объясняют структурным демографическим фактором (позитивным изменением половозрастной структуры населения и прежде всего ростом числа женщин наиболее активного репродуктивного возраста 20 - 29 лет), а также феноменом отложенной рождаемости (Захаров С.В., 2004; Архангельский В.Н., 2004). В течение 2003-2004 гг., наблюдалось некоторое снижение темпов роста рождаемости, что подтверждает точку зрения авторов, объяснявших увеличение числа деторождений в 2002 г. «сдвигом в календаре рождений» и «запоздалой реализацией отложенных в трудные годы рождений» и предсказывающих, что фактор «отложенных рождений» уже в ближайшие годы себя исчерпает.
В 2005 г. благоприятная тенденция рождаемости была нарушена, про­изошло ее снижение. Характерно, что в том же 2005 г. отмечено увеличение численности бедного населения: доля лиц с денежным доходом ниже прожиточного минимума возросла с 17,6% в 2004 i. до 17,7%, притом, что в тече­ние 2000-2004 гг. этот показатель устойчиво снижался (с 29% в 2000 г. до 17,6% в 2004 г.). И хотя федеральная служба госстатистики, предоставляю­щая эти сведения, объясняет данную динамику показателя «пересмотром состава потребительской корзины, в соответствии с которой определяется величина прожиточного минимума», тем не менее связь рождаемости с уровнем жизни населения очевидна, и факт снижения рождаемости в 2005 г. не получил никакого другого объяснения ни демографами, ни соци ологами, ни экономистами. Тем более, что после 2005 г. по мере роста рож­даемости в последующие годы доля бедного населения - лиц с денежным доходом ниже прожиточного минимума - продолжала устойчиво снижать­ся (с 15,2 до 13,2%).

Максимальный прирост рождаемости в России наблюдался в 2007 г. (год введения «материнского капитала») - на 9,8% в сравнении с 2006 г. с после­дующим снижением погодовых темпов роста показателя (7,7-4,5-1,5%), что подтверждает высказанную проф. В.Н. Архангельским точку зрения о «зату­хании» эффекта от мер по стимулированию рождаемости.

Оценивая устойчивую тенденцию роста числа деторождении в 2000-х годах, необходимо отметить разницу в оценке динамики рождаемости по разным показателям (рис. 1.7).

Как видно на представленном рисунке, коэффициент рождаемости на 1000 населения после падения на 31,4% за 1991-1999 гг. увеличился в тече­ние 2000-2009 гг. до 12,4, превысив дореформенный показатель 1991 г. (12,1). В то же время показатели интенсивности деторождения, рассчитываемые на число женщин фертильного возраста (коэффициент фертильности (КФ) число рождений в году на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет; суммарный коэффициент рождаемости (СКР) среднее число детей, рожденных женщи­ной за свою жизнь; чистый коэффициент воспроизводства населения (ЧКВН) нетто-коэффициент), после выраженного их снижения в негативную фазу репродуктивного процесса 1991-1999 гг. (КФ - на 37,9%, СКР - на 38,1%; ЧКВН - на 32,9%, то есть в большей степени, чем показатель рождаемости) к 2009 г. не достигли дореформенного уровня 1991 года.

При этом важно отметить, что «специальные» показатели рождаемости, рассчитываемые на число женщин репродуктивного возраста, наиболее правильно и корректно отражают интенсивность деторождения в сравнении с общепринятым коэффициентом рождаемости, рассчитываемым на все население, поскольку наблюдаемое в России устойчивое снижение в дина­мике численности населения (то есть знаменателя) обусловливает искус­ственное «завышение» коэффициента рождаемости. Анализ специальных показателей рождаемости свидетельствует о том, что исходные (дорефор­менные) уровни рождаемости в России пока не достигнуты.

Изучение специальных коэффициентов рождаемости (КФ, СКР и ВКР - возрастных коэффициентов рождаемости) позволяет выявить важные тенденции репродуктивного поведения женщин, в том числе в возрастном аспекте. При этом наибольший интерес представляет анализ долгосрочных и среднесрочных данных о показателях рождаемости в стране, учитывая нестационарный характер репродуктивных процессов в России на рубеже веков".



2. Анализ показателей здоровья беременных выявил нарастание экстрагенитальной и акушерской патологии. В сравнении с катастрофическим ухудшением ситуации в 1990-х гг. в 2000-х наблюдается некоторое улучшение, но слабое и неустойчивое показатели колеблются на средненизком уровне, о достижении дореформенных значений нет и речи.

"Оценивая динамику показателей здоровья беременных в России, надо сказать, что после катастрофического ухудшения в 90-х годах в течение последних пяти лет ситуация улучшается. Однако уровень и экстрагенитальной, и акушерской патологии сегодня существенно превышает доре­форменные показатели (табл. 2.2, рис. 2.3).
Ухудшение соматического здоровья женщин России неизбежно сопро­вождается ростом нарушений в системе «мать-плацента-плод». Увели­чение частоты плацентарной недостаточности и задержки внутриутробно­го развития плода в России является закономерным следствием роста как соматической, так и акушерской патологии беременных и сопровождается в свою очередь увеличением числа детей с низкой массой тела, замедлени­ем роста и недостаточностью питания (гипотрофии) новорожденных, о чем говорится ниже.

В течение последних двух лет отмечается рост пренатально выявлен­ной патологии плода (не учитываемой ранее) с 15,5% в 2009 г. до 16,1% в 2010 г., в том числе плацентарной недостаточности с 9,7 до 10,1%. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости беременных и согласуется с сохраняющимся превышением числа «маловесных» новорожденных (5,57 па 100 родившихся живыми в 2010 г.) над числом родившихся недо­ношенными (5,30%), являясь предрасполагающим фактором к развитию патологии не только новорожденных, по и детей более старшего возраста.

Отмечая высокую частоту патологии плода, надо учитывать рост в структуре перинатальной смертности антенатальной мертворождаемости, доля которой сегодня превысила 80% от числа родившихся мертвыми. В связи с этим необходимо обеспечение более эффективного обследования женщины с привлечением дополнительных функциональных методов исследования для выявления внутриутробной гипоксии плода.

Таким образом, анализ показателей здоровья беременных в РФ выявил нарастание в динамике экстрагенитальный и акушерской патологии, причем в настоящее время частота заболеваний превышает исходный уровень 1991 г.

Это диктует необходимость более качественного амбулаторного наблю­дения за беременными в женской консультации со своевременным выявле­нием и коррекцией патологических сдвигов у беременной женщины…"



3. В РФ сохраняются традиции брачно-семейных отношений, зависимых в первую очередь от материально экономических факторов. Надо сказать, Госдума до начала традиционалистской паранойи в 2012-2013 гг. вполне трезво отметила этот факт в аналитическом обзоре про законодательное обеспечение госполитики по поддержке многодетных семей. Другая особенность репродукции, негативно отличающая РФ от Европы - рождения совершаются преимущественно в браке, и лучше зарегистрированном. Исключительно сильная зависимость рождаемости от семейного статуса женщины отражает её существенное неполноправие в современном российском обществе, «патриархатный ренессанс» как деградацию по сравнению со временем советского равноправия. Именно это не даст поднять рождаемость до уровня простого воспроизводства, даже если страна вдруг  начнёт богатеть и развиваться.

Что понятно, поскольку по данным авторов, рост рождаемости обеспечен в основном женщинами из бедных семей, где уровень их зависимости от мужа и брака максимален. Так, рост рождаемости положительно коррелирует с долей населения с доходами ниже прожиточного минимума (r=+0,47), и числом безработных в регионе (r=+0,68). Одновременно показаны отрицательные корреляции рождаемости с величиной жилплощади на человека (r=-0,78), степенью телефонизации региона (r=-0,73), наличием телевизионного и радиообеспечения в регионе (r=-0,51 и -0,48 соответственно). Таким образом, даже в тучные путинские годы вроде бы благополучные «средние слои» неспособны совмещать карьеру, социальный подъём с размножением, они сохраняют отложенное размножение в той же степени, что и в 1990-е годы. С другой стороны, бедняки размножаются, поскольку лишены возможности социального подъёма не надеются исправить положение собственными силами.

Эти две стороны одной медали говорят о глубокой порочности стратегии  зависимого развития, избранной как раз в путинские годы (когда была надежда её изменить). Собственно, она выгодна только крупному капиталу, классовые интересы которого оказываются главной - и пока неодолимой - преградой - на пути восстановления страны.  Вполне предсказуемо женщины, родившие в 2007-2009 гг., отвечают что государственные меры никак не повлияли на их решение родить ребёнка
"Таким образом, с учетом отмеченного повышения уровня poждаемости и брачности по мере роста материальной обеспеченности населения можно считать, что в России сохраняются традиции брачно-семейных отношений, зависимых в свою очередь от экономических факторов. Весьма показательно, что основными «помехами для рождения детей» Госдума в соответствующем аналитическом обзоре признает «мотивы материального харак­тера и финансовые трудности, а не духовные факторы».

Таким образом, оценивая ситуацию с брачностью и рождаемостью в постсоветской России, надо отметить специфику репродуктивного развития нашей страны, отличающегося от процесса демографической и семейной модернизации западных стран, - большую значимость фактора семейного положения женщины в интенсивности рождаемости.

Анализ браков по возрасту жениха и невесты выявил, что в динамике происходит значительное увеличение возраста вступающих в брак как среди невест, так и женихов (рис, 1,18),

Если в прежние годы преобладающим возрастом вступления в брак был возраст 18-24 года, то в течение 2000-х годов среди мужчин устойчиво пре­обладает более старшая возрастная группа - 25-34 года. У женщин наблю­дается та же тенденция - рост числа вступивших в брак в более позднем возрасте".


"Роль семейного статуса в репродуктивном поведении российских жен­щин подтверждается также результатами корреляционного анализа репродуктивных исходов (роды или аборт) с показателями брачности  и разводимости, проведенного по 80 регионам России за 2009 г. По результатам анализа выявлена положительная связь уровня рождаемости в регионе с показателем брачности (r = +0,49) и отрицательная - с уровнем разводимости (r = -0,54). В тоже время параметры распространенности абортов связаны в большей степени с частотой разводов в регионе (r = +0,41), то есть больше абортов в регионах, где больше разводов. Эти данные характеризуют выраженную зависимость репродуктивного выбора женщины от ее семей­ного статуса, подтверждая не всеми разделяемый тезис, что рожают женщи­ны преимущественно в браке, причем зарегистрированном. Противополож­ный характер коррелятивной связи при абортах и деторождении вполне закономерно отражает разнонаправленное репродуктивное поведение женщины, зависимое от её семейного положения.
<…>

Проведенное в ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России социо­логическое исследование (опрос рожающих женщин и прерывающих беременность подтвердило первостепенную значимость брачно-семейных

отношений в репродуктивном выборе женщины, превышающую роль материальных факторов (Кузнецова Т.А., 2011).

<…>

Серьёзный анализ современной ситуации представлен в Национальном докладе о положении в области народонаселения, регулярных государственных докладах, документах Минздравсоцразвития России. При этом основными помехами для рождения детей Госдума, как законодательный орган признает мотивы материального характера и финансовые трудности, а не духовные факторы. В аналитическом обзоре Госдумы «Законодатель­ное обеспечение государственной политики поддержки многодетных семей» говорится о том, что степень влияния государства в виде материаль­ной помощи, оказываемой родителям, решившим родить ребенка, несмотря на улучшающуюся тенденцию, еще очень мала: женщины, родившие детей в период 2007-2009 гг., в подавляющем большинстве указывают, что госу­дарственные меры не повлияли на принятие решения о рождении ребенка. Далее в обзоре говорится, что «для российских семей главными помехами для рождения детей являются прежде мотивы материального характера, финансовые трудности, жилищные условия, а не духовные факторы…

<…>

к числу негативных факторов следует отнести проблемы, о которых вынуж­дены задумываться будущие родители, особенно в семьях, где работают оба супруга, - это огромный дефицит мест в детских дошкольных учрежде­ниях. Так. если количество детей в возрасте от 2 до 6 лет составляет при­мерно 7,228 млн., то количество мест в детских садах всего около 5 млн. Нередко ситуация доходит до абсурда: очередь на место в дошкольном учреждении подходит только к моменту, когда ребенок достигает школьного возраста».

4. В результате анализа отчётности авторы очень красиво показывают, что в катастрофические 1990е снизилась не только рождаемость, но и сексуальная активность россиянок. Оно и понятно, ведь это были годы возвращения настоящего голода.
"При анализе темпов изменения репродуктивных исходов обращает на себя внимание интересная тенденция, хорошо видная на рисунке 1.21. В течение кризисных 90-х лет (вплоть до 2000 г.) отмечалось уменьше­ние числа всех зарегистрированных беременностей, завершившихся как родами, так и абортами. Создается впечатление, что в кризисные годы, годы крайнего социально-экономического неблагополучия, «социального стресса», по определению Б. Т. Величковского (2001), среди населения наблюдалось снижение всякой сексуальной и репродуктивной активности. Надо сказать, что параметры сексуальной жизни населения не учитывают­ся отечественной статистикой (кроме специализированных приемов врача­ми-сексологами).

Косвенным свидетельством справедливости тезиса о снижении сексуальной активности в 90-е годы является то, что число введенных в женских консультациях ВМС на 1000 женщин репродуктивного возраста снизилось с41,7в 1991 г. до 17,7 в 2000 г.

(Приводимые сведения о гормональной контрацепции нельзя считать достаточно достоверными из-за отсутствия учета их в женской консульта­ции. Приводимые в статистике (форма № 30) данные о частоте применяе­мой гормональной контрацепции не имеют четких источников регистрации - ни в учетной, ни в отчетной документации и заполняются настолько про­извольно, что коэффициент корреляции между частотой абортов и частотой применяемой гормональной контрацепции положительный (!) и составляет +0,48!!! То есть возникает якобы парадоксальная ситуация -абортов боль­ше там, где чаще применяют гормональную контрацепцию! Единственным реалистичным объяснением этого факта является то, что там, где женщины чаще направляются па аборт, врачами больше обращается внимание на необходимость зарегистрировать рекомендуемую контрацепцию, что и делается в женской консультации и соответственно учитывается в отчетной документации).

Для анализа всех наступивших беременностей необходимо учитывать количество внематочных беременностей, которые, являясь смертельно опасной патологией, учитываются практически в 100% случаев.

В динамике доля внематочных беременностей устойчиво увеличивается: с 1,13% в 1991 г. до весьма значимой величины - 1,78% от общего числа беременностей в 2010 г. Показатель распространенности эктопической беременности па 1000 женщин фертильного возраста, уменьшавшийся в 90-х годах с 1,70 до 1,12в2001 г., увеличивается в течение последних лет до 1,36 в 2010 г. (рис. 1.22).
http://www.socialcompas.com/wp-content/uploads/2014/06/0_c11a6_65fa74ce_orig.png
Синхронные изменения количества внематочных беременностей и частоты зарегистрированных маточных беременностей, завершенных рода­ми (r=+0,80) и абортами (r=+0,63), свидетельствуют о том, что частота внематочной беременности пропорциональна числу беременностей, завер­шившихся и родами, и абортом, отражая общую сексуально-репродуктив­ную активность населения. И анализ погодовых темпов изменения маточ­ных и внематочных беременностей (в сумме) с максимальным снижением в 1992 г. (рис. 1.23) вкупе со снижением числа введенных ВМС в 1991-2000 гг. отражает снижение сексуально-репродуктивной активности населения в неблагоприятные 90-е годы.


5. Анализ статотчётности по патологиям беременности за период «реформ» показывает то, что Людмила Павловна деликатно зовёт «наиболее важные показатели, контролируемые органами управления, далеко не всегда отражают реальную ситуацию с данной патологией, изменяясь в соответствии с ожидаемым результатом». Или прямее, гг.либеральные идеологи и организаторы «реформ» химичат со статистикой, чтобы скрыть их сугубо негативный результат. Как это было показано в других работах Л.П.Сухановой. Другой важный момент - прямая зависимость акушерской патологии и других осложнений в период беременности и после от уровня бедности, и связанных с ним лишений (жилья, нормального питания и пр.), показанная и другими работами.
"Изменение структуры септических осложнений в сторону преоблада­ния послеродового сепсиса отражает общие тенденции современного аку­шерства- большие успехи высоких технологий, в том числе и оператив­ных родов, при менее значимых позитивных результатах в классическом («базовом») консервативном акушерстве. Вторым важным выводом из представленного анализа является то, что наиболее важные показатели, контролируемые органами управления, дале­ко не всегда отражают реальную ситуацию с данной патологией, изменяясь в соответствии с ожидаемым результатом. Именно этим объясняется почти двукратное снижение сепсиса в 2007-2008 гг., четко связанное по времени с вводом в действие Приказа МЗСР РФ № 50 от 19.01.2007, определяюще­го гнойно-септические осложнения после родов как критерий качества ста­ционарной акушерской помощи и в связи с этим регламентирующего опла­ту труда медицинского персонала. Показательно, что в 17 регионах, включенных в «пилотный проект», предусматривающий дополнительное финансирование при высоком ка­честве медицинских услуг, частота сепсиса по среднему показателю в регио­нах снизилась максимально - в 4,4 раза за один год (с 2,03 на 1000 родов в 2006 г. до 0,46 в 2007 г.) при снижении показателя по России за те же годы с 1,30 до 0,73%о (в 1,8 раза). Впрочем возможность такого снижения в целом по стране тоже вызывает сомнения, учитывая весьма высокую частоту сепсиса в предыдущие годы - 1,29-1,3 1%о.
<…> Очевидно, что речь идет о «директивном» характере снижения этой патологии за счет ее недорегистрации. В то же время очевидно, что гипо-диагностика септического осложнения опасна и ведет к отсутствию или неадекватной терапии, или запоздалому началу лечения, что неизбежно усугубляет имеющееся патологическое состояние и ухудшает отдаленные последствия.
Динамика акушерских кровотечений также имеет 2-фазным характер - рост показателя в 90-е годы с последующим снижением в основном за счет кровотечений в последовом и послеродовом периодах. При этом по мере снижения частоты акушерских кровотечений отмечается изменение их структуры - уменьшение доли кровотечений в последовом и послеродо­вом периодах при одновременном увеличении кровотечений в связи с предлежанием и отслойкой плаценты. Оценивая кровотечения как весьма значимое акушерское осложнение, характеризующее уровень акушерской помощи в стационаре, надо подчеркнуть, что большинство кровотечений являются предотвратимым осложнением (при правильной тактике ведения родов). Профилактикой акушерских кровотечений является оптимизация ведения родов: эффективное лечение аномалий родовой деятельности, строгий отбор показаний к амниотомии, родовозбуждению, родостимуля-ции, предотвращение акушерской агрессии (Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2007), Оценивая динамику акушерских кровотечений, следует отметить высокую их частоту (каждая 40-я женщина!), учитывая опасность данной патологии как потенциального фактора риска материнской смерти.
Представляет интерес наличие коррелятивной связи (r=+0,32) частоты кровотечений с долей «бедного» населения в регионе с доходами ниже прожиточного минимума, что подтверждает, с одной стороны, наличие дифференциации медицинской помощи по социальному признаку, а с дру­гой, отражает тот факт, что акушерская патология как индикатор медико-социальной помощи характеризует степень благополучия популяции и уровень общественного здоровья населения.
Разрыв матки, характеризующийся максимальной летальностью (11,6-5,2% в разные годы) и являющийся одним из главных критериев качества акушерской помощи, в течение 18 лет имеет некоторую общую тенденцию к снижению. Однако в последние годы показатель остается ста­бильным (0,15-0,14-0,16 на 1000 родов в последние три года). При этом основная часть разрывов матки (76.8% в 2010 г.) происходит в стационаре. что. очевидно, характеризует недостаточный уровень стационарной аку­шерской помощи.

Особое значение в современном акушерстве придается проблеме «аку­шерской агрессии» и чрезмерного форсирования родов с применением амниотомии, родовозбуждения и родостимуляwии (Радзинский В.Е., Костин И.Н.,2007; Радзинский с соавт.. 2009; Чернуха Е.А., 2011).
<…>
В связи с этим особого внимания заслуживает проблема нарушений родовой деятельности. Эта патология, несмотря на положительную дина­мику показателя за последние годы, остается выше исходного уровня 1991 г. В структуре аномалий родовой деятельности преобладает слабость родовых сил (65,2%), дискоординация родовой деятельности (15,1%) и стремительные роды (13,9%). Как известно, данная патология является вполне управляемой, и рост ее частоты означает низкое качество ведения родов. В то же время аномалии родовой деятельности являются исходным фоном для развития как интранатальной гипоксии плода, так и патологии матери (атонических кровотечений, послеродовых инфекций и т.д.). И вопросам коррекции слабости родовой деятельности, а также акушерской тактике при преждевременном излитии околоплодных вод посвящены многочисленные публикации последних лет, регламентирующие примене­ние утеротонических средств в родах. Авторами убедительно показано, что гиперстимуляция родовой деятельности является патогенетической осно­вой для развития не только гипотонического кровотечения, но и отслойки плаценты, и акушерской эмболии с известными тяжелыми последствиями, а также интранатальной гипоксии плода и других осложнений (Серов B.Н., 2007; Златовратская Т.В., 2008).
Наиболее частым осложнением в 2010 г. является преждевременный разрыв плодных оболочек, составивший 17,6%.



Читать далее