Врач РФ vs Врач в Германии - Раунд 3 - «Неотложный»
Здравствуйте, дорогие Коллеги, где бы вы ни находились!
Тут, вроде бы, больше года прошло с момента моих последних записок, поверьте - без дела не сидел. Как и обещал в далёком 2017, на этот раз посвящу себя описанию системы службы скорой и неотложной помощи в Германии. Отчасти, столь долгая пауза вызвана чисто практическими соображениями - хотелось самому набраться опыта «в дороге» плюс пройти несколько повышений квалификации для более полной картины. Кроме того, в отличие от предыдущих 100% текстовых вещей, в этот раз я решил снабдить статью фотографиями. На выходе получился лонгплей который и представляю вам сегодня.
Структура и организация службы спасения Rettungsdienst
Для начала несколько слов о том как всё устроено. Фактически, в Германии понятие «Служба спасения» (нем. Rettungsdienst) являет собой, если проводить прямые аналогии с Россией, что-то вроде объединённой службы скорой помощи, МЧС и медицины катастроф. Исключением являются случаи спасения в открытом море и санитарная авиация в ночное время. В задачи службы спасения входит оказание неотложной помощи и транспортировка пациентов. Ежегодно количество вызовов службы спасения по всей Германии составляет от 12 до 15 миллионов, с выраженной тенденцией к росту за последние три года. Около трети из общего количества, т.е. приблизительно 5 миллионов - это в чистом виде «скорая помощь», как мы ее понимаем, с врачом или без. В 2016 г. расходы на оказание услуг скорой и неотложной помощи для государственных больничных касс составили чуть более 2 миллиардов евро (речь именно об оплате выездов, не о суммарном финансировании).
Центральным координационным звеном выступает т.н. Rettungsleitstelle, то есть центральная диспетчерская округа. Именно диспетчеру поступает звонок с общеевропейского экстренного номера 112, и в зависимости от типа и масштаба проблемы организуются медицинские и спасательные мероприятия. (Лайфхак: практически 100% операторов владеют английским языком. Если же, по какой либо причине, голосовое общение невозможно в принципе, важно как можно дольше оставаться на линии для отслеживания и геолокации абонента). Центральная диспетчерская находится на постоянной связи с клиниками, службой полиции, пожарными и представителями властных структур. В плане организации медицинской помощи интересен постоянный мониторинг загруженности клиник, количества свободных реанимационных коек, «шоковых» коек в приемных покоях (так называемых Schokraum или shock rooms). Обладая всей полнотой информации, диспетчерская координирует работу службы спасения. Забегая вперёд скажу, несмотря на наличие такой слаженной, сложной и чёткой организации, последнее слово (и это слово = закон) всегда остаётся за врачом на вызове - тем, кто непосредственно оказывает помощь.
В западной Европе при оказании неотложной медицинской помощи действует так называемя модель «Рандеву», которую проще всего объяснить следующим приближением: существуют два типа автомобилей/экипажей - спасательно-транспортный автомобиль (RTW) и автомобиль врача скорой помощи (NAW).
Первый - это такая большая машина, оборудованная прежде всего для перевозки пациентов и оказания им догоспитальной медицинской помощи. В состав его экипажа входят два спасателя/парамедика без врача, о том какие бывают спасатели см.ниже. Автомобиль NAW гораздо меньшего размера (бывают и на базе BMW X5, и Мерседес Е-класс комби), пилотом выступает спасатель-ассистент и первым пассажиром, собственно, врач скорой помощи. На его борту находится большее количество медикаментов (в основном, сильнодействующие для наркоза), наборы для педиатрической и неонатальной помощи/интубации, плюс разные прикольные штуки типа видеоларингоскопа (не всегда) и магнитного ингибитора кардиостимулятора, портативного аппарата УЗИ и тому подобное. В базовое оснащение NAW всегда и обязательно входят портативный переносной аппарат ИВЛ, кардиомонитор с возможностью записи 12-канальной ЭКГ и дефибриллятором, вакуум аспиратор, пульсоксиметр, капнометр. Для пациентов с травмой стандартно предусмотрен вакуумный матрац, вакуумные шины на все конечности, L-шины, иммобилизаторы шейного отдела позвоночника с возможностью фиксации эндотрахеальных трубок, устройство для фиксации нестабильного таза, набор для мини-торакотомии с дренажом, иммобилизатор позвоночника. Как правило, основные средства технического оснащения на NAW и RTW продублированы(см. далее на фото).
Смысл подобного разделения экономический - не всегда на вызове требуется врач, зачастую достаточно компетенции спасателей. Если на 10-15 автомобилей RTW приходится 1-2 автомобиля NAW, выгода очевидна.
Спасательные автомобили RTW и спасатели базируются на так называемых «вахтах» - больших специализированных базах спасательно-пожарной службы.
Врачи и автомобили типа NAW базируются в крупных клиниках СМП. Название «рандеву» подразумевает периодическую встречу RTW и NAW для оказания неотложной медицинской помощи.
Коротко о персонале немецкой службы спасения и скорой помощи:
Спасатель-помощник (Rettungshelfer) - 320 часов теории в качестве подготовки, как правило молодые люди в самом начале карьеры, сразу после средней школы.
Спасатель-санитар (Rettungssanitäter) - 520 часов теоретического образования плюс отработка практических навыков в школе спасателей, на спасательной вахте и в клинике. Процесс обучения венчает экзамен государственного образца.
Спасатель-ассистент (Rettungsassistent) - эквивалент американского парамедика - двухлетнее профессиональное обучение, программа и форма обучения регламентируется на государственном уровне. В числе прочего в обучение входит: основы анатомии и физиологии, естественные науки такие как физика и химия, основы пропедевтики, фармакологии, гигиены, общая и специальная неотложная медицина, организация здравоохранения (прикладная часть) и т.д. Практическая часть обучения происходит в том числе в клиниках. По завершении учёбы студенты также сдают экзамен государственного образца. Последующие карьерное развитие для спасателя-ассистента представляет собой звание и должность «преподавателя спасателя-ассистента» Lehrrettungsassistent и/или «начальник организации службы спасения» - organisatorischer Leiter Rettungsdienst.
Врач неотложной помощи (Notarzt) - как правило, врач анестезиологического, хирургического или терапевтического профиля с минимум двухлетним стажем в стационаре, из которого шесть месяцев должны составлять работу в отделении интенсивной терапии/реанимации (о своём опыте работы на интенсиве писал ранее). Удовлетворяющий этим требованиям врач проходит 80-часовой курс специального обучения. Я учился в г. Арнсберг, в знаменитой Arbeitsgemeinschaft Intensivmedizin e.V., сокращенно «AIM» под руководством Dr.Wetzchewald. Основанная в 1991 году эта школа выпустила более 20 000 врачей неотложной помощи, и, скажу я вам, это ни с чем несравнимый опыт. Как устроено современное профессиональное европейское обучение - это повод не то что для отдельной статьи, это повод для масштабной реформы всей высшей школы в Российской Федерации…. ну да ладно. Продолжим. После прохождения курсов необходимо в реальной жизни вместе с коллегой врачом неотложной помощи собрать минимум 12 угрожающих жизни состояний (типа коротенькой резидентуры), сдать экзамен, voi là - вы теперь тоже Notarzt.
Почему же я, хирург, стал еще и врачом неотложной помощи? Ну, самое простое сказать - потому что это прописано у меня в рабочем контракте. Как и у любого терапевта и анестезиолога, рабочий договор с нашей крупной многопрофильной клиникой подразумевает участие врача в структуре региональной СМП. Всё обучение оплачивается работодателем включая командировочные расходы и тому подобное. Как Notarzt, даже работающий на полную ставку стационарный врач, имеет теоретическую возможность брать 12-ти и 24-часовые дежурства на так называемой «бирже СМП», где за сутки вполне себе реально заработать около 500-700 Евро чистыми. Если у кого из коллег округлились глаза - спешу успокоить - дежурства по скорой в своём родном стационаре оплачиваются гораздо скромнее, на несколько порядков. Да, есть немало врачей, которые работают только на бирже и только по скорой, но это всё же, в значительной степени, тупик в карьере.
Старший врач неотложной помощи (Leitender Notarzt) - высшее врачебное звено, как правило анестезиолог-реаниматолог с большим опытом стационарной и скоропомощной работы именно в данном конкретном регионе, прошедший специальное обучение, руководящий работой региональной медицинской службы в случае чрезвычайных ситуаций, катастроф и происшествий с большим количеством пострадавших (MANV).
Дежурства
Врачебная ротация по нашему региону (Kreis Recklinghausen) происходит следующим образом: есть несколько крупных многопрофильных стационаров СМП, у нас их 4. В каждом из этих стационаров есть свои клиники - анестезиологии, хирургии, терапии, травматологии и т.д. Каждая клиника обязана за счёт своих сотрудников-врачей покрыть неделю дежурств в СМП, у нас это получается один раз в восемь недель. Как правило, хирургические и травматологические клиники объединяют свои дежурства, а интернисты откупаются врачами, приглашёнными с биржи (да, именно так - богатым кардиологам надо выполнить всего пару коронарографий и около 8000 - 10 000 Евро поступит на счёт клиники. Для сравнения - панкреатодуоденальная резекция по прайсу больничных касс стоит что-то около 4500 Евро....социализм, да поймут меня хирурги).
Как я уже говорил, если врач дежурит от клиники, то оплата дежурства идёт по обычной тарифной сетке плюс примерно 26 Евро за выезд без учёта вычетов налогов. Налоги большие, бухгалтерия хитрая...такие дела.
Как мы работаем
В Германии не существует «кардио» бригад, «псих» бригад....для всего есть один единственный Notarzt. Исключением является только детский Kindernotarzt, который никогда не приезжает первый сам, однако его можно теоретически вызвать, например при реанимации ребёнка/новорожденного. Это, разумеется, не освобождает от необходимости эту самую реанимацию начать самому, так как время подъезда Kindernotarzt может составлять и 40 минут, и час. От себя скажу вот что - педиатрия/неонатология является для всех причастных хорошим ускорителем сердечного ритма и стимулятором надпочечников, этот факт известен, и на каждой учёбе этому посвящается достаточно много времени.
Итак, при заступлении на дежурство - специальная форма, и, самое главное, специальная обувь - огнеупорная, армированная, фиксирующая голеностоп. Пэйджер - самая обычная пищалка из 90-х, на него приходит оповещение о вызове. Короткий текст - который вовсе необязательно описывает именно то, с чем придётся столкнуться, и 3 минуты для того чтобы оказаться в машине. Учитывая, что комната для Notarzt находится прямо над заездом СМП к приемному покою, у меня обычно уходит не больше минуты. Сирена, газ в пол. В Германии у скорой помощи абсолютный, полный и беспрекословный приоритет на дороге. То есть Фрау Меркель уступает дорогу СМП, а не наоборот. И хотя в последнее время стали, скажем так, появляться сообщения то о нападении на бригады скорой помощи, то о непропуске бригад на автобане, в целом культура «уступи дорогу скорой» очень высокая.
Итак, мы в пути. В 80% случаев это означает, что автомобиль RTW со спасателями уже прибыл на место. В некоторых случаях, в зависимости от ситуации, врач будет направлен одновременно со спасателями, например при оповещениях типа «человек без сознания», подозрение на инфаркт или инсульт. Иногда, прибывшая первой спасательная бригада самостоятельно даёт врачебной отбой - «пациент стабилен, нарушения речи впервые возникли две недели назад»...
Высокая эффективность работы возможна только благодаря стандартизации, общепринятым алгоритмам и схемам. Альфой и омегой неотложной медицинской помощи в Германии является cABCDE-алгоритм. Для пациентов с травмами - это стандарт PHTLS. Для всех пациентов с инфарктами - от момента звонка в службу спасения до момента когда пациент окажется в катетерной лаборатории с освоенным артериальными доступом на всей территории Германии должно пройти не больше 60 минут (поэтому тромболизис не входит в немецкий стандарт догоспитальной помощи при STEMI). Это не значит, что мы не можем использовать тромболизис, можем, и тромболитик есть на каждом борту, но он не входит в стандартную схему. И так далее, и тому подобное. Место для творчества, безусловно, имеется, но только в рамках общемировых стандартов и доказательной медицины.
Для работы на скорой в Германии необходим двухлетний стаж в стационаре, при этом требуется полгода работы в отделении интенсивной терапии. Почему? Потому что наркоз, интубация и аппаратное дыхание для пациентов от 0 до 99+ лет являются стандартом СМП. Фактически, любой пациент ниже «7» по шкале комы Глазго подлежит интубации и управляемому дыханию (спойлер - на практике не каждый). Я, как хирург, в отличие от своих более опытных коллег-анестезиологов никогда не буду использовать миорелаксанты для внегоспитального наркоза, но на этом отличия заканчиваются. Очень облегчающие жизнь видеоларингоскопы доступны далеко не всегда, зато всегда есть ларингеальные маски, к счастью. Предвижу лёгкую ухмылку у коллег анестезиологов - вот вам пример из жизни, 140 кг в темном, заваленном хламом, подвале, без сознания, на первый взгляд «Маллампати 4»....не так весело без маски, правда же? Капнометрия при ИВЛ входит в обязательный стандарт.
Далее по оснащению - после полугода работы на интенсиве попасть в вену в 97%, в том числе в наружную ярёмную, труда не составляет. Опять же, если индекс массы тела не приближается к 50....В оснащении каждой бригады есть набор для внутрикостного доступа типа EZ-IO. Я лично с этим не сталкивался на практике, но при реанимации детей и младенцев это зачастую единственная возможность получить венозный (интраоссарный) доступ на передней поверхности большеберцовой кости. В стандартный набор также входит оборудование для интраназального ингаляционного введения препаратов.
Еще в каждом экипаже есть набор для торакотомии/наложения дренажа плевральной полости при пневматороксе. В Германии это всегда именно мини-торакотомия, пункционных дренажей нет. Я ранее публиковал у себя на фэйсбуке ссылку на статью об успешной догоспитальной торакотомии у пациента после ДТП с политравмой с тампонадой перикарда и остановкой сердца в 2015 г. в Дуйсбурге - даже как единичный случай эта история впечатляет.
Помните, в начале статьи я писал про диспетчерскую? Да, они обладают всей полнотой информации и координируют работу, НО....если ситуация критическая, врач принимает решение на месте и везёт пациента в ближайший стационар. Пусть переполненный, пусть со всеми занятыми реанимационными койками - закон на стороне врача. После оказания помощи и стабилизации пациента в условиях стационара может быть осуществлён дальнейший транспорт в более подходящее по профилю или же просто менее загруженное лечебное учреждение.
Про санавиацию.
Вертолёты в Германии есть, летают много и часто. Ночью все полёты осуществляет Бундесвер (министерство обороны), в дневное время служба воздушного спасения ADAC. Любой врач скорой помощи может запросить поддержку с воздуха, для транспортировки пациента должно быть выполнено всего одно условие - пациент должен быть стабилизирован. Непосредственно в воздухе возможности воздействовать на состояние пациента очень ограничены. Перекрёстную вахту в нашем округе осуществляют три машины - Christoph 1, Christoph Westfalen и Christoph Europa 1- это северо-запад Германии - Рурский регион и голландско-бельгийско-немецкая граница.
Про учёбу/повышение квалификации
Оставаться современным, грамотным и конкурентоспособным врачом в современном мире возможно только при условии «учиться всю жизнь». Это касается не только неотложной медицины, но и прежде всего, основной специальности. Но сегодня речь у нас про неотложку, поэтому и расскажу о непрерывном образовании на ее примере.
Итак, каждый врач в Германии должен быть зарегистрирован во врачебной палате одной из федеральных земель. При этом у каждого врача есть что-то вроде личного кабинета, где фиксируются все пройденные учёбы и курсы повышения квалификации. Технически это выглядит так - после регистрации врачебная палата присылает набор наклеек - штрихкодов, которые потом просто наклеиваются на специальные формуляры при учёбах/съездах/конгрессах. Предусмотрена возможность и дистанционного онлайн обучения, тесты при медицинских журналах онлайн и т.д. и т.п. Врачу после университета за время постдипломного образования - аналога американской резидентуры - необходимо суммарно набрать 250 баллов за пять лет, эта же цифра действительна и для врачей специалистов Facharzt и всех последующих ступеней. Я свои первые 250 баллов набрал за три года. Баллы эти делятся еще тематически, например для неотложной медицины, то есть чтобы работать Notarzt необходимо пройти профильных усовершенствований на 20 баллов за каждые 24 месяца. Оплата обучения и развития врачей заложена в бюджеты всех клиник, существует также возможность самостоятельно оплатить те или иные курсы, с последующим возвращением потраченных денег из годовых налоговых вычетов.
Вместо послесловия.
Несколько месяцев назад я посмотрел нашумевший фильм «Аритмия». Самое страшное в этом фильме то, что всё очень похоже на правду. Как там киноведы говорили - «фильм, полный подлинной жизни...»
Зачем я всё это написал? Отвечу иносказательно.
Со мной работает коллега из Саудовской Аравии, человек на 9 лет младше меня, которого родина после университета отправила на постдипломное обучение в Германию. Парень находится здесь, ищет работу и платит налоги на общих основаниях. Но, помимо зарплаты, которую он здесь получает, саудиты оплачивают ему жильё и даже медицинскую страховку, что в общем-то необязательно. Но они оплачивают. Он травматолог, его стаж сейчас 4 года, и он уже прошёл ту же школу интенсивной и неотложной медицины, что и я. Но есть и различия. Когда он закончит свою 6 летнюю резидентуру, он вернётся к себе на родину чтобы работать там. И зарабатывать он будет точно не меньше, чем зарабатывал бы, останься он в Германии. Саудовская Аравия, при всех своих скажем так, особенностях, тратит деньги от продажи углеводородов в том числе и на это. «Прекрасная Россия будущего» теоретически тоже сможет так делать. Теоретически......
Тут, вроде бы, больше года прошло с момента моих последних записок, поверьте - без дела не сидел. Как и обещал в далёком 2017, на этот раз посвящу себя описанию системы службы скорой и неотложной помощи в Германии. Отчасти, столь долгая пауза вызвана чисто практическими соображениями - хотелось самому набраться опыта «в дороге» плюс пройти несколько повышений квалификации для более полной картины. Кроме того, в отличие от предыдущих 100% текстовых вещей, в этот раз я решил снабдить статью фотографиями. На выходе получился лонгплей который и представляю вам сегодня.
Структура и организация службы спасения Rettungsdienst
Для начала несколько слов о том как всё устроено. Фактически, в Германии понятие «Служба спасения» (нем. Rettungsdienst) являет собой, если проводить прямые аналогии с Россией, что-то вроде объединённой службы скорой помощи, МЧС и медицины катастроф. Исключением являются случаи спасения в открытом море и санитарная авиация в ночное время. В задачи службы спасения входит оказание неотложной помощи и транспортировка пациентов. Ежегодно количество вызовов службы спасения по всей Германии составляет от 12 до 15 миллионов, с выраженной тенденцией к росту за последние три года. Около трети из общего количества, т.е. приблизительно 5 миллионов - это в чистом виде «скорая помощь», как мы ее понимаем, с врачом или без. В 2016 г. расходы на оказание услуг скорой и неотложной помощи для государственных больничных касс составили чуть более 2 миллиардов евро (речь именно об оплате выездов, не о суммарном финансировании).
Центральным координационным звеном выступает т.н. Rettungsleitstelle, то есть центральная диспетчерская округа. Именно диспетчеру поступает звонок с общеевропейского экстренного номера 112, и в зависимости от типа и масштаба проблемы организуются медицинские и спасательные мероприятия. (Лайфхак: практически 100% операторов владеют английским языком. Если же, по какой либо причине, голосовое общение невозможно в принципе, важно как можно дольше оставаться на линии для отслеживания и геолокации абонента). Центральная диспетчерская находится на постоянной связи с клиниками, службой полиции, пожарными и представителями властных структур. В плане организации медицинской помощи интересен постоянный мониторинг загруженности клиник, количества свободных реанимационных коек, «шоковых» коек в приемных покоях (так называемых Schokraum или shock rooms). Обладая всей полнотой информации, диспетчерская координирует работу службы спасения. Забегая вперёд скажу, несмотря на наличие такой слаженной, сложной и чёткой организации, последнее слово (и это слово = закон) всегда остаётся за врачом на вызове - тем, кто непосредственно оказывает помощь.
В западной Европе при оказании неотложной медицинской помощи действует так называемя модель «Рандеву», которую проще всего объяснить следующим приближением: существуют два типа автомобилей/экипажей - спасательно-транспортный автомобиль (RTW) и автомобиль врача скорой помощи (NAW).
Первый - это такая большая машина, оборудованная прежде всего для перевозки пациентов и оказания им догоспитальной медицинской помощи. В состав его экипажа входят два спасателя/парамедика без врача, о том какие бывают спасатели см.ниже. Автомобиль NAW гораздо меньшего размера (бывают и на базе BMW X5, и Мерседес Е-класс комби), пилотом выступает спасатель-ассистент и первым пассажиром, собственно, врач скорой помощи. На его борту находится большее количество медикаментов (в основном, сильнодействующие для наркоза), наборы для педиатрической и неонатальной помощи/интубации, плюс разные прикольные штуки типа видеоларингоскопа (не всегда) и магнитного ингибитора кардиостимулятора, портативного аппарата УЗИ и тому подобное. В базовое оснащение NAW всегда и обязательно входят портативный переносной аппарат ИВЛ, кардиомонитор с возможностью записи 12-канальной ЭКГ и дефибриллятором, вакуум аспиратор, пульсоксиметр, капнометр. Для пациентов с травмой стандартно предусмотрен вакуумный матрац, вакуумные шины на все конечности, L-шины, иммобилизаторы шейного отдела позвоночника с возможностью фиксации эндотрахеальных трубок, устройство для фиксации нестабильного таза, набор для мини-торакотомии с дренажом, иммобилизатор позвоночника. Как правило, основные средства технического оснащения на NAW и RTW продублированы(см. далее на фото).
Смысл подобного разделения экономический - не всегда на вызове требуется врач, зачастую достаточно компетенции спасателей. Если на 10-15 автомобилей RTW приходится 1-2 автомобиля NAW, выгода очевидна.
Спасательные автомобили RTW и спасатели базируются на так называемых «вахтах» - больших специализированных базах спасательно-пожарной службы.
Врачи и автомобили типа NAW базируются в крупных клиниках СМП. Название «рандеву» подразумевает периодическую встречу RTW и NAW для оказания неотложной медицинской помощи.
Коротко о персонале немецкой службы спасения и скорой помощи:
Спасатель-помощник (Rettungshelfer) - 320 часов теории в качестве подготовки, как правило молодые люди в самом начале карьеры, сразу после средней школы.
Спасатель-санитар (Rettungssanitäter) - 520 часов теоретического образования плюс отработка практических навыков в школе спасателей, на спасательной вахте и в клинике. Процесс обучения венчает экзамен государственного образца.
Спасатель-ассистент (Rettungsassistent) - эквивалент американского парамедика - двухлетнее профессиональное обучение, программа и форма обучения регламентируется на государственном уровне. В числе прочего в обучение входит: основы анатомии и физиологии, естественные науки такие как физика и химия, основы пропедевтики, фармакологии, гигиены, общая и специальная неотложная медицина, организация здравоохранения (прикладная часть) и т.д. Практическая часть обучения происходит в том числе в клиниках. По завершении учёбы студенты также сдают экзамен государственного образца. Последующие карьерное развитие для спасателя-ассистента представляет собой звание и должность «преподавателя спасателя-ассистента» Lehrrettungsassistent и/или «начальник организации службы спасения» - organisatorischer Leiter Rettungsdienst.
Врач неотложной помощи (Notarzt) - как правило, врач анестезиологического, хирургического или терапевтического профиля с минимум двухлетним стажем в стационаре, из которого шесть месяцев должны составлять работу в отделении интенсивной терапии/реанимации (о своём опыте работы на интенсиве писал ранее). Удовлетворяющий этим требованиям врач проходит 80-часовой курс специального обучения. Я учился в г. Арнсберг, в знаменитой Arbeitsgemeinschaft Intensivmedizin e.V., сокращенно «AIM» под руководством Dr.Wetzchewald. Основанная в 1991 году эта школа выпустила более 20 000 врачей неотложной помощи, и, скажу я вам, это ни с чем несравнимый опыт. Как устроено современное профессиональное европейское обучение - это повод не то что для отдельной статьи, это повод для масштабной реформы всей высшей школы в Российской Федерации…. ну да ладно. Продолжим. После прохождения курсов необходимо в реальной жизни вместе с коллегой врачом неотложной помощи собрать минимум 12 угрожающих жизни состояний (типа коротенькой резидентуры), сдать экзамен, voi là - вы теперь тоже Notarzt.
Почему же я, хирург, стал еще и врачом неотложной помощи? Ну, самое простое сказать - потому что это прописано у меня в рабочем контракте. Как и у любого терапевта и анестезиолога, рабочий договор с нашей крупной многопрофильной клиникой подразумевает участие врача в структуре региональной СМП. Всё обучение оплачивается работодателем включая командировочные расходы и тому подобное. Как Notarzt, даже работающий на полную ставку стационарный врач, имеет теоретическую возможность брать 12-ти и 24-часовые дежурства на так называемой «бирже СМП», где за сутки вполне себе реально заработать около 500-700 Евро чистыми. Если у кого из коллег округлились глаза - спешу успокоить - дежурства по скорой в своём родном стационаре оплачиваются гораздо скромнее, на несколько порядков. Да, есть немало врачей, которые работают только на бирже и только по скорой, но это всё же, в значительной степени, тупик в карьере.
Старший врач неотложной помощи (Leitender Notarzt) - высшее врачебное звено, как правило анестезиолог-реаниматолог с большим опытом стационарной и скоропомощной работы именно в данном конкретном регионе, прошедший специальное обучение, руководящий работой региональной медицинской службы в случае чрезвычайных ситуаций, катастроф и происшествий с большим количеством пострадавших (MANV).
Дежурства
Врачебная ротация по нашему региону (Kreis Recklinghausen) происходит следующим образом: есть несколько крупных многопрофильных стационаров СМП, у нас их 4. В каждом из этих стационаров есть свои клиники - анестезиологии, хирургии, терапии, травматологии и т.д. Каждая клиника обязана за счёт своих сотрудников-врачей покрыть неделю дежурств в СМП, у нас это получается один раз в восемь недель. Как правило, хирургические и травматологические клиники объединяют свои дежурства, а интернисты откупаются врачами, приглашёнными с биржи (да, именно так - богатым кардиологам надо выполнить всего пару коронарографий и около 8000 - 10 000 Евро поступит на счёт клиники. Для сравнения - панкреатодуоденальная резекция по прайсу больничных касс стоит что-то около 4500 Евро....социализм, да поймут меня хирурги).
Как я уже говорил, если врач дежурит от клиники, то оплата дежурства идёт по обычной тарифной сетке плюс примерно 26 Евро за выезд без учёта вычетов налогов. Налоги большие, бухгалтерия хитрая...такие дела.
Как мы работаем
В Германии не существует «кардио» бригад, «псих» бригад....для всего есть один единственный Notarzt. Исключением является только детский Kindernotarzt, который никогда не приезжает первый сам, однако его можно теоретически вызвать, например при реанимации ребёнка/новорожденного. Это, разумеется, не освобождает от необходимости эту самую реанимацию начать самому, так как время подъезда Kindernotarzt может составлять и 40 минут, и час. От себя скажу вот что - педиатрия/неонатология является для всех причастных хорошим ускорителем сердечного ритма и стимулятором надпочечников, этот факт известен, и на каждой учёбе этому посвящается достаточно много времени.
Итак, при заступлении на дежурство - специальная форма, и, самое главное, специальная обувь - огнеупорная, армированная, фиксирующая голеностоп. Пэйджер - самая обычная пищалка из 90-х, на него приходит оповещение о вызове. Короткий текст - который вовсе необязательно описывает именно то, с чем придётся столкнуться, и 3 минуты для того чтобы оказаться в машине. Учитывая, что комната для Notarzt находится прямо над заездом СМП к приемному покою, у меня обычно уходит не больше минуты. Сирена, газ в пол. В Германии у скорой помощи абсолютный, полный и беспрекословный приоритет на дороге. То есть Фрау Меркель уступает дорогу СМП, а не наоборот. И хотя в последнее время стали, скажем так, появляться сообщения то о нападении на бригады скорой помощи, то о непропуске бригад на автобане, в целом культура «уступи дорогу скорой» очень высокая.
Итак, мы в пути. В 80% случаев это означает, что автомобиль RTW со спасателями уже прибыл на место. В некоторых случаях, в зависимости от ситуации, врач будет направлен одновременно со спасателями, например при оповещениях типа «человек без сознания», подозрение на инфаркт или инсульт. Иногда, прибывшая первой спасательная бригада самостоятельно даёт врачебной отбой - «пациент стабилен, нарушения речи впервые возникли две недели назад»...
Высокая эффективность работы возможна только благодаря стандартизации, общепринятым алгоритмам и схемам. Альфой и омегой неотложной медицинской помощи в Германии является cABCDE-алгоритм. Для пациентов с травмами - это стандарт PHTLS. Для всех пациентов с инфарктами - от момента звонка в службу спасения до момента когда пациент окажется в катетерной лаборатории с освоенным артериальными доступом на всей территории Германии должно пройти не больше 60 минут (поэтому тромболизис не входит в немецкий стандарт догоспитальной помощи при STEMI). Это не значит, что мы не можем использовать тромболизис, можем, и тромболитик есть на каждом борту, но он не входит в стандартную схему. И так далее, и тому подобное. Место для творчества, безусловно, имеется, но только в рамках общемировых стандартов и доказательной медицины.
Для работы на скорой в Германии необходим двухлетний стаж в стационаре, при этом требуется полгода работы в отделении интенсивной терапии. Почему? Потому что наркоз, интубация и аппаратное дыхание для пациентов от 0 до 99+ лет являются стандартом СМП. Фактически, любой пациент ниже «7» по шкале комы Глазго подлежит интубации и управляемому дыханию (спойлер - на практике не каждый). Я, как хирург, в отличие от своих более опытных коллег-анестезиологов никогда не буду использовать миорелаксанты для внегоспитального наркоза, но на этом отличия заканчиваются. Очень облегчающие жизнь видеоларингоскопы доступны далеко не всегда, зато всегда есть ларингеальные маски, к счастью. Предвижу лёгкую ухмылку у коллег анестезиологов - вот вам пример из жизни, 140 кг в темном, заваленном хламом, подвале, без сознания, на первый взгляд «Маллампати 4»....не так весело без маски, правда же? Капнометрия при ИВЛ входит в обязательный стандарт.
Далее по оснащению - после полугода работы на интенсиве попасть в вену в 97%, в том числе в наружную ярёмную, труда не составляет. Опять же, если индекс массы тела не приближается к 50....В оснащении каждой бригады есть набор для внутрикостного доступа типа EZ-IO. Я лично с этим не сталкивался на практике, но при реанимации детей и младенцев это зачастую единственная возможность получить венозный (интраоссарный) доступ на передней поверхности большеберцовой кости. В стандартный набор также входит оборудование для интраназального ингаляционного введения препаратов.
Еще в каждом экипаже есть набор для торакотомии/наложения дренажа плевральной полости при пневматороксе. В Германии это всегда именно мини-торакотомия, пункционных дренажей нет. Я ранее публиковал у себя на фэйсбуке ссылку на статью об успешной догоспитальной торакотомии у пациента после ДТП с политравмой с тампонадой перикарда и остановкой сердца в 2015 г. в Дуйсбурге - даже как единичный случай эта история впечатляет.
Помните, в начале статьи я писал про диспетчерскую? Да, они обладают всей полнотой информации и координируют работу, НО....если ситуация критическая, врач принимает решение на месте и везёт пациента в ближайший стационар. Пусть переполненный, пусть со всеми занятыми реанимационными койками - закон на стороне врача. После оказания помощи и стабилизации пациента в условиях стационара может быть осуществлён дальнейший транспорт в более подходящее по профилю или же просто менее загруженное лечебное учреждение.
Про санавиацию.
Вертолёты в Германии есть, летают много и часто. Ночью все полёты осуществляет Бундесвер (министерство обороны), в дневное время служба воздушного спасения ADAC. Любой врач скорой помощи может запросить поддержку с воздуха, для транспортировки пациента должно быть выполнено всего одно условие - пациент должен быть стабилизирован. Непосредственно в воздухе возможности воздействовать на состояние пациента очень ограничены. Перекрёстную вахту в нашем округе осуществляют три машины - Christoph 1, Christoph Westfalen и Christoph Europa 1- это северо-запад Германии - Рурский регион и голландско-бельгийско-немецкая граница.
Про учёбу/повышение квалификации
Оставаться современным, грамотным и конкурентоспособным врачом в современном мире возможно только при условии «учиться всю жизнь». Это касается не только неотложной медицины, но и прежде всего, основной специальности. Но сегодня речь у нас про неотложку, поэтому и расскажу о непрерывном образовании на ее примере.
Итак, каждый врач в Германии должен быть зарегистрирован во врачебной палате одной из федеральных земель. При этом у каждого врача есть что-то вроде личного кабинета, где фиксируются все пройденные учёбы и курсы повышения квалификации. Технически это выглядит так - после регистрации врачебная палата присылает набор наклеек - штрихкодов, которые потом просто наклеиваются на специальные формуляры при учёбах/съездах/конгрессах. Предусмотрена возможность и дистанционного онлайн обучения, тесты при медицинских журналах онлайн и т.д. и т.п. Врачу после университета за время постдипломного образования - аналога американской резидентуры - необходимо суммарно набрать 250 баллов за пять лет, эта же цифра действительна и для врачей специалистов Facharzt и всех последующих ступеней. Я свои первые 250 баллов набрал за три года. Баллы эти делятся еще тематически, например для неотложной медицины, то есть чтобы работать Notarzt необходимо пройти профильных усовершенствований на 20 баллов за каждые 24 месяца. Оплата обучения и развития врачей заложена в бюджеты всех клиник, существует также возможность самостоятельно оплатить те или иные курсы, с последующим возвращением потраченных денег из годовых налоговых вычетов.
Вместо послесловия.
Несколько месяцев назад я посмотрел нашумевший фильм «Аритмия». Самое страшное в этом фильме то, что всё очень похоже на правду. Как там киноведы говорили - «фильм, полный подлинной жизни...»
Зачем я всё это написал? Отвечу иносказательно.
Со мной работает коллега из Саудовской Аравии, человек на 9 лет младше меня, которого родина после университета отправила на постдипломное обучение в Германию. Парень находится здесь, ищет работу и платит налоги на общих основаниях. Но, помимо зарплаты, которую он здесь получает, саудиты оплачивают ему жильё и даже медицинскую страховку, что в общем-то необязательно. Но они оплачивают. Он травматолог, его стаж сейчас 4 года, и он уже прошёл ту же школу интенсивной и неотложной медицины, что и я. Но есть и различия. Когда он закончит свою 6 летнюю резидентуру, он вернётся к себе на родину чтобы работать там. И зарабатывать он будет точно не меньше, чем зарабатывал бы, останься он в Германии. Саудовская Аравия, при всех своих скажем так, особенностях, тратит деньги от продажи углеводородов в том числе и на это. «Прекрасная Россия будущего» теоретически тоже сможет так делать. Теоретически......