Первые сто лет. Четыре времени военно-полевой хирургии. Часть четвертая
С любезного разрешения нашего друга, замечательного специалиста по военной медицине Александра Поволоцкого и в честь Дня Победы публикуем его огромный труд о военно-полевой хирургии по опыту Второй мировой, который был опубликован на дружественном ресурсе "Медач".
Часть первая - тут.
Часть вторая - тут.
Часть третья - тут.
Далеко на востоке
Советская санитарка оказывает помощь раненому красноармейцу под вражеским огнем
В госпитали глубокого тыла попадают раненые со сроками лечения свыше 60-90 дней. Что же это за раненые?
По большей части, это раненые в конечности с различными долго текущими осложнениями. Остеомиелиты - воспаления костей. Неправильно сросшиеся переломы. Анкилоз, тугоподвижность, болтающиеся суставы. Незаживающие раны. Реампутации и каузалгии.
Полостные ранения - свищи и спаечные процессы.
Череп и позвоночник - отдаленные последствия ранений.
Удаление инородных тел.
Пластические операции.
Каждая эта тема заслуживает отдельной книги, а мы здесь пробежимся вкратце по этим вопросам.
И начнем, наверное, с инородных тел. Показания для первичного их удаления очень, ОЧЕНЬ узки. Как правило, само по себе инородное тело, особенно металлическое, для человека безвредно (хотя и может мешать). А вот дополнительная травматизация при операции, особенно, до стихания воспаления - вредна и даже опасна. Еще Пирогов отдавал предпочтение позднему удалению инородных тел - разумеется, не тех, которые легко удаляются при ПХО, и не тех,которые пережимают нервные стволы, кровеносные сосуды, угрожают пролежнями в кишках и так далее.
То есть, раненому, которому нужно будет убрать пулю, имеет смысл либо лечиться не торопясь глубоко в тылу - как минимум, месяц должен пройти только до операции! - или даже предоставить отпуск.
Остеомиелит вызывает постепенное разрушение и секвестризацию костей - через свищи некротизировавшаяся кость пытается по кусочкам выйти. Правильный подход - радикально оперировать. Широко раскрыть рану, удалить все мертвое и нежизнеспособное, и терпеливо ждать восстановления.
Переломы крупных костей до аппарата Илизарова было очень нетривиально срастить хорошо. Во-первых, огнестрельный перелом связан обычно с полным разрушением участка кости, во-вторых, мышечная тяга ведет к смещению отломков, и в ряде случаев ни гипс, ни скелетное вытяжение не позволяют добиться достаточной фиксации (бывают ситуации, когда невозможно подобрать "правильный" груз, такой, при котором мышцы не сгибают конечность, а костные отломки не расходятся), а остеосинтез с помощью металлических штифтов - опять же, категорически не показан до стихания воспаления (разумеется, сейчас, с антибиотиками и новыми материалами штифтов, этот вопрос изрядно пересмотрен). Очень типичным случаем неправильного срастания было "искривление по типу галифе" - когда бедро срасталось под углом 120-130 градусов, да еще с поворотом, обычно, кнутри. Нога, и без того укороченная на 10-15 сантиметров, становилась обузой для раненого. Тогдашняя методика восстановления выглядела жутенько (попробую сегодня отсканить) - но позволяла выпрямить ногу и даже несколько удлиннить. Иногда - ценой нескольких операций с интервалом в 2-3 месяца.
Для восстановления плеча и предплечья использовали аутотрансплантант из малоберцовой кости (есть в человеке такая запчасть, кость, которую можно без вреда изъять).
Последствия ранений в суставы и вблизи - анкилоз, тугоподвижность, болтающийся сустав. Существовал целый ряд операций, восстанавливающих подвижность или, наоборот, вызывающих анкилоз. Например, если голеностопный сустав из-за разрушения связочного аппарата или повреждения нервов теряет управляемость полностью, его лучше анкилозировать в хорошем положении (стопа перпендикулярна голени) - при этом хотя бы можно ходить, не опасаясь упасть в любой момент. Восстановление подвижности суставов делалось путем вытачивания из костей "типа сустава" с прокладкой между ними фасции. Не думаю, что такая конструкция хорошо держала нагрузку, но позволяла действовать конечностью, а не протезом.
Для восстановления суставов в небезнадежном состоянии использовали механотерапию, грязелечение, физиотерапию. Это все тоже процессы небыстрые.
Бывает, что репаративные процессы в ране замедляются или вовсе встают. Попытка освежения краев раны и наложения вторичного шва не приводят к успеху. Не знаю, как сейчас, а в те времена использовали гелиотерапию, кварцевые лампы, и различные варианты тканевой терапии - Филатов очень много делал в этом направлении. Кстати, экстракт алоэ, насколько я понимаю, ввел именно он.
Во многом похожи на незаживающие раны - свищи, легочные, желудочные, желчные, кишечные. Их стремились лечить оперативно - иссекая свищ и закрывая рану первичным швом.
Спайки в брюшной полости - очень неприятное отдаленное осложнение перитонитов и больших операций на брюшной полости. Оперировать их очень сложно - они, как и рубцы на коже, особенно, после ожогов, будучи иссечены, быстро образуются вновь в большем размере. Их пытались лечить рентгенотерапией, с некоторым успехом.
Ампутации, особенно при гангрене, по ряду причин делали наиболее простым - круговым - способом. Культя при этом формируется плохая, неудобная, порой с торчащей костью. Такие ампутации нередко сопровождаются каузалгией - болями без причин, но от того не менее мучительными и упорными. Оперативное лечение приходило на помощь - правильно обработанный при ампутации нерв не давал болей, а правильно сформированная культя облегчала пользование протезом.
Про пластику и реабилитацию инвалидов в следующий раз.
Часть первая - тут.
Часть вторая - тут.
Часть третья - тут.
Далеко на востоке
Советская санитарка оказывает помощь раненому красноармейцу под вражеским огнем
В госпитали глубокого тыла попадают раненые со сроками лечения свыше 60-90 дней. Что же это за раненые?
По большей части, это раненые в конечности с различными долго текущими осложнениями. Остеомиелиты - воспаления костей. Неправильно сросшиеся переломы. Анкилоз, тугоподвижность, болтающиеся суставы. Незаживающие раны. Реампутации и каузалгии.
Полостные ранения - свищи и спаечные процессы.
Череп и позвоночник - отдаленные последствия ранений.
Удаление инородных тел.
Пластические операции.
Каждая эта тема заслуживает отдельной книги, а мы здесь пробежимся вкратце по этим вопросам.
И начнем, наверное, с инородных тел. Показания для первичного их удаления очень, ОЧЕНЬ узки. Как правило, само по себе инородное тело, особенно металлическое, для человека безвредно (хотя и может мешать). А вот дополнительная травматизация при операции, особенно, до стихания воспаления - вредна и даже опасна. Еще Пирогов отдавал предпочтение позднему удалению инородных тел - разумеется, не тех, которые легко удаляются при ПХО, и не тех,которые пережимают нервные стволы, кровеносные сосуды, угрожают пролежнями в кишках и так далее.
То есть, раненому, которому нужно будет убрать пулю, имеет смысл либо лечиться не торопясь глубоко в тылу - как минимум, месяц должен пройти только до операции! - или даже предоставить отпуск.
Остеомиелит вызывает постепенное разрушение и секвестризацию костей - через свищи некротизировавшаяся кость пытается по кусочкам выйти. Правильный подход - радикально оперировать. Широко раскрыть рану, удалить все мертвое и нежизнеспособное, и терпеливо ждать восстановления.
Переломы крупных костей до аппарата Илизарова было очень нетривиально срастить хорошо. Во-первых, огнестрельный перелом связан обычно с полным разрушением участка кости, во-вторых, мышечная тяга ведет к смещению отломков, и в ряде случаев ни гипс, ни скелетное вытяжение не позволяют добиться достаточной фиксации (бывают ситуации, когда невозможно подобрать "правильный" груз, такой, при котором мышцы не сгибают конечность, а костные отломки не расходятся), а остеосинтез с помощью металлических штифтов - опять же, категорически не показан до стихания воспаления (разумеется, сейчас, с антибиотиками и новыми материалами штифтов, этот вопрос изрядно пересмотрен). Очень типичным случаем неправильного срастания было "искривление по типу галифе" - когда бедро срасталось под углом 120-130 градусов, да еще с поворотом, обычно, кнутри. Нога, и без того укороченная на 10-15 сантиметров, становилась обузой для раненого. Тогдашняя методика восстановления выглядела жутенько (попробую сегодня отсканить) - но позволяла выпрямить ногу и даже несколько удлиннить. Иногда - ценой нескольких операций с интервалом в 2-3 месяца.
Для восстановления плеча и предплечья использовали аутотрансплантант из малоберцовой кости (есть в человеке такая запчасть, кость, которую можно без вреда изъять).
Последствия ранений в суставы и вблизи - анкилоз, тугоподвижность, болтающийся сустав. Существовал целый ряд операций, восстанавливающих подвижность или, наоборот, вызывающих анкилоз. Например, если голеностопный сустав из-за разрушения связочного аппарата или повреждения нервов теряет управляемость полностью, его лучше анкилозировать в хорошем положении (стопа перпендикулярна голени) - при этом хотя бы можно ходить, не опасаясь упасть в любой момент. Восстановление подвижности суставов делалось путем вытачивания из костей "типа сустава" с прокладкой между ними фасции. Не думаю, что такая конструкция хорошо держала нагрузку, но позволяла действовать конечностью, а не протезом.
Для восстановления суставов в небезнадежном состоянии использовали механотерапию, грязелечение, физиотерапию. Это все тоже процессы небыстрые.
Бывает, что репаративные процессы в ране замедляются или вовсе встают. Попытка освежения краев раны и наложения вторичного шва не приводят к успеху. Не знаю, как сейчас, а в те времена использовали гелиотерапию, кварцевые лампы, и различные варианты тканевой терапии - Филатов очень много делал в этом направлении. Кстати, экстракт алоэ, насколько я понимаю, ввел именно он.
Во многом похожи на незаживающие раны - свищи, легочные, желудочные, желчные, кишечные. Их стремились лечить оперативно - иссекая свищ и закрывая рану первичным швом.
Спайки в брюшной полости - очень неприятное отдаленное осложнение перитонитов и больших операций на брюшной полости. Оперировать их очень сложно - они, как и рубцы на коже, особенно, после ожогов, будучи иссечены, быстро образуются вновь в большем размере. Их пытались лечить рентгенотерапией, с некоторым успехом.
Ампутации, особенно при гангрене, по ряду причин делали наиболее простым - круговым - способом. Культя при этом формируется плохая, неудобная, порой с торчащей костью. Такие ампутации нередко сопровождаются каузалгией - болями без причин, но от того не менее мучительными и упорными. Оперативное лечение приходило на помощь - правильно обработанный при ампутации нерв не давал болей, а правильно сформированная культя облегчала пользование протезом.
Про пластику и реабилитацию инвалидов в следующий раз.