Первые сто лет. Четыре времени военно-полевой хирургии. Часть третья
С любезного разрешения нашего друга, замечательного специалиста по военной медицине Александра Поволоцкого и в честь Дня Победы публикуем его огромный труд о военно-полевой хирургии, который был опубликован на дружественном ресурсе "Медач".
Часть первая - тут.
Часть вторая - тут.
Врачебные ошибки
Прежде, чем отправляться в глубокий тыл - Новосибирск, например, или Среднюю Азию - давайте посмотрим, откуда берется значительная часть раненых с большими сроками лечения. А заодно - важный источник перехода санпотерь в безвозврат.
Не ошибается только тот, кто ничего не делает. А в военно-полевой хирургии делать приходится очень много, в сложных и запредельно сложных условиях - 16 часов в сутки у операционного стола, еще 4 часа на другие задачи, и 4 часа на сон. Каждый день. День за днем.
Кроме того, ни в одной стране в первые 3-6 месяцев большой войны нет и не может быть врачей с достаточным опытом диагностики и лечения огнестрельных ранений. Просто негде набраться опыта.
Первыми, разумеется, идут ошибки диагностики. Принятая до войны (и справедливо критикуемая еще до войны) классификация ран на "с малой/большой зоной поражения" запутывала даже опытных специалистов, не говоря уже о зауряд-врачах. "Всякая огнестрельная рана опаснее, чем кажется", писал Дитерихс, и маленькая дырочка слепого ранения, особенно в первые месяцы войны, слишком часто считалась "легким ранением с малой зоной поражения" - а любое слепое ранение выше верхней трети бедра должно рассматриваться как, возможно, проникающее в брюшную полость! Слепые ранения в ягодицу, опасные и гангреной, и ранением кишечника в нижней его части, и мочевого пузыря - вообще, одна из самых опасных зон ранения! - тоже нередко недооценивались.
А надо заметить, что в условиях войны заметно меняется симпотматика ранений. Через 3-6 часов пути на носилках, на двуколке, на машине по разбитой дороге, в условиях "относительного покоя и безопасности" дивизионного медпункта, раненый в живот с начинающимся перитонитом не жалуется на боль, а просто засыпает. Симптом Щеткина-Блюмберг, который "ну обязательно всегда во всех случаях", тоже может отсутствовать, мышцы живота просто не могут столько времени быть напряжены. Ранение диагностируют как непроникающее, и назначают раненого на дальнейшую эвакуацию после перевязки. На следующий этап он прибывает неоперабельный, агонизирующий или вовсе мертвый.
По данным 1941 года, 100% огнестрельных переломов тазобедренного сустава в медсанбатах диагностировали неправильно. Да-да, "слепое ранение верхней трети бедра с малой зоной поражения".
С гангреной, вроде бы, промахнуться нельзя. Но диагноз, запоздавший на 3-4 часа, интересен уже только патологоанатому, за это время "группа четырех" может привести раненого в безнадежное состояние.
По объективным причинам, не всегда можно диагностировать внутреннее кровотечение. Реальный пример - осколочное ранение века. Рана больше похожа на царапину, менее половины санитиметра в длину. Зрение не пострадало. Болей нет. Через несколько часов - острые менингеальные симптомы (кровоизлияние в мозг!), смерть за несколько минут.
Пропускали шок. Только к 1944 во всех медсанбатах в достаточных количествах появились сфигмоманометры (сейчас их называют тонометрами), и обязательная проверка давления у раненых резко увеличила количество шоков, распознанных при жизни.
Пропускали сепсис. Тонкие признаки не всегда видны, а явные видны с запозданием.
Типичная диагностическая ошибка - грубая пальпация. Самое интересное ощущается при нежнейшем прикосновении к коже, боль при такой пальпации - важнейший признак подступающей беды (а не повод прикрикнуть "Ну что орешь, я еще не надавил!").
Типовая ошибка обработки - так называемый "пятачок". Стремящийся помочь, но боящийся лезть в человека скальпелем, врач обширно, в виде круга, иссекает кожу вокруг раны - а саму рану даже не рассекает.Точно такая же ошибка описана у американцев.
Тугая тампонада раны и первичный шов в войсковом районе. И то, и другое препятствует оттоку раневого отделяемого и создает осложнения, порой смертельно опасные.
Торопливый врач начинает операцию до полного обезболивания, это особенно характерная ошибка при анестезии по Вишневскому. В результате - особенно у шоковых! - резкое отяжеление раненых, вплоть до смертельного исхода. Вообще, попытка заменить быструю работу торопливой для пациента смертельно опасна...
Иммобилизация сплошь и рядом, особенно в 1941, делалась плохо. Недостаточная иммобилизация. "Пара хворостин, кое-как примотанных к ноге". Неподогнанная шина. Слишком тонкая или, наоборот, слишком толстая ватная подкладка. Шина, не проверявшаяся регулярно и едущая почти отдельно от раненого. Недосушеный гипс. Избыточная иммобилизация - при ранении пальца замотана вся кисть. Нефизиологичное положение конечности (чаще всего - неестественное положение стопы, "конская стопа"). Гипс, снятый слишком рано - до консолидации перелома. Гипс, снятый слишком поздно - когда он уже рассыпается от выделяющегося гноя, а под гипсом - атрофировавшиеся от долгой неподвижности мышцы.
Попытки оказать слишком много помощи на неприспособленном этапе. Типичный пример - попытки стабилизировать раненого в живот, не имея возможности тут же прооперировать. При шоке, вообще, одна из величайших опасностей - переусердствовать в восстановлении ОЦК до полной остановки кровотечения. Восстановившееся давление срывает тромб, и кровотечение приводит к вторичному, наслаивающемуся шоку, из которого уже почти не выходят.
Ошибки эвакуации - в ГЛР попадают раненые с начинающимся остеомиелитом, а в Новосибирск отправляются те, кого нужно комиссовать или вообще выписать в часть, в команду выздоравливающих при ДГ. Слишком ранняя эвакуация - большая часть лапаротомированых, все трепанированные, не выдержанные на месте хотя бы 8 суток, получают осложнения и умирают. Даже простое перекладывание раненого в живот с носилок на носилки может оказаться смертельным.
Темы же ошибок при операциях я касаться не буду, как слишком специальной. В следующий раз - госпитали глубокого тыла.
Часть первая - тут.
Часть вторая - тут.
Врачебные ошибки
Прежде, чем отправляться в глубокий тыл - Новосибирск, например, или Среднюю Азию - давайте посмотрим, откуда берется значительная часть раненых с большими сроками лечения. А заодно - важный источник перехода санпотерь в безвозврат.
Не ошибается только тот, кто ничего не делает. А в военно-полевой хирургии делать приходится очень много, в сложных и запредельно сложных условиях - 16 часов в сутки у операционного стола, еще 4 часа на другие задачи, и 4 часа на сон. Каждый день. День за днем.
Кроме того, ни в одной стране в первые 3-6 месяцев большой войны нет и не может быть врачей с достаточным опытом диагностики и лечения огнестрельных ранений. Просто негде набраться опыта.
Первыми, разумеется, идут ошибки диагностики. Принятая до войны (и справедливо критикуемая еще до войны) классификация ран на "с малой/большой зоной поражения" запутывала даже опытных специалистов, не говоря уже о зауряд-врачах. "Всякая огнестрельная рана опаснее, чем кажется", писал Дитерихс, и маленькая дырочка слепого ранения, особенно в первые месяцы войны, слишком часто считалась "легким ранением с малой зоной поражения" - а любое слепое ранение выше верхней трети бедра должно рассматриваться как, возможно, проникающее в брюшную полость! Слепые ранения в ягодицу, опасные и гангреной, и ранением кишечника в нижней его части, и мочевого пузыря - вообще, одна из самых опасных зон ранения! - тоже нередко недооценивались.
А надо заметить, что в условиях войны заметно меняется симпотматика ранений. Через 3-6 часов пути на носилках, на двуколке, на машине по разбитой дороге, в условиях "относительного покоя и безопасности" дивизионного медпункта, раненый в живот с начинающимся перитонитом не жалуется на боль, а просто засыпает. Симптом Щеткина-Блюмберг, который "ну обязательно всегда во всех случаях", тоже может отсутствовать, мышцы живота просто не могут столько времени быть напряжены. Ранение диагностируют как непроникающее, и назначают раненого на дальнейшую эвакуацию после перевязки. На следующий этап он прибывает неоперабельный, агонизирующий или вовсе мертвый.
По данным 1941 года, 100% огнестрельных переломов тазобедренного сустава в медсанбатах диагностировали неправильно. Да-да, "слепое ранение верхней трети бедра с малой зоной поражения".
С гангреной, вроде бы, промахнуться нельзя. Но диагноз, запоздавший на 3-4 часа, интересен уже только патологоанатому, за это время "группа четырех" может привести раненого в безнадежное состояние.
По объективным причинам, не всегда можно диагностировать внутреннее кровотечение. Реальный пример - осколочное ранение века. Рана больше похожа на царапину, менее половины санитиметра в длину. Зрение не пострадало. Болей нет. Через несколько часов - острые менингеальные симптомы (кровоизлияние в мозг!), смерть за несколько минут.
Пропускали шок. Только к 1944 во всех медсанбатах в достаточных количествах появились сфигмоманометры (сейчас их называют тонометрами), и обязательная проверка давления у раненых резко увеличила количество шоков, распознанных при жизни.
Пропускали сепсис. Тонкие признаки не всегда видны, а явные видны с запозданием.
Типичная диагностическая ошибка - грубая пальпация. Самое интересное ощущается при нежнейшем прикосновении к коже, боль при такой пальпации - важнейший признак подступающей беды (а не повод прикрикнуть "Ну что орешь, я еще не надавил!").
Типовая ошибка обработки - так называемый "пятачок". Стремящийся помочь, но боящийся лезть в человека скальпелем, врач обширно, в виде круга, иссекает кожу вокруг раны - а саму рану даже не рассекает.Точно такая же ошибка описана у американцев.
Тугая тампонада раны и первичный шов в войсковом районе. И то, и другое препятствует оттоку раневого отделяемого и создает осложнения, порой смертельно опасные.
Торопливый врач начинает операцию до полного обезболивания, это особенно характерная ошибка при анестезии по Вишневскому. В результате - особенно у шоковых! - резкое отяжеление раненых, вплоть до смертельного исхода. Вообще, попытка заменить быструю работу торопливой для пациента смертельно опасна...
Иммобилизация сплошь и рядом, особенно в 1941, делалась плохо. Недостаточная иммобилизация. "Пара хворостин, кое-как примотанных к ноге". Неподогнанная шина. Слишком тонкая или, наоборот, слишком толстая ватная подкладка. Шина, не проверявшаяся регулярно и едущая почти отдельно от раненого. Недосушеный гипс. Избыточная иммобилизация - при ранении пальца замотана вся кисть. Нефизиологичное положение конечности (чаще всего - неестественное положение стопы, "конская стопа"). Гипс, снятый слишком рано - до консолидации перелома. Гипс, снятый слишком поздно - когда он уже рассыпается от выделяющегося гноя, а под гипсом - атрофировавшиеся от долгой неподвижности мышцы.
Попытки оказать слишком много помощи на неприспособленном этапе. Типичный пример - попытки стабилизировать раненого в живот, не имея возможности тут же прооперировать. При шоке, вообще, одна из величайших опасностей - переусердствовать в восстановлении ОЦК до полной остановки кровотечения. Восстановившееся давление срывает тромб, и кровотечение приводит к вторичному, наслаивающемуся шоку, из которого уже почти не выходят.
Ошибки эвакуации - в ГЛР попадают раненые с начинающимся остеомиелитом, а в Новосибирск отправляются те, кого нужно комиссовать или вообще выписать в часть, в команду выздоравливающих при ДГ. Слишком ранняя эвакуация - большая часть лапаротомированых, все трепанированные, не выдержанные на месте хотя бы 8 суток, получают осложнения и умирают. Даже простое перекладывание раненого в живот с носилок на носилки может оказаться смертельным.
Темы же ошибок при операциях я касаться не буду, как слишком специальной. В следующий раз - госпитали глубокого тыла.