Диагностика болезни Паркинсона на преклинической и ранней стадиях
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Введение. Несмотря на достаточную изученность нейродегенеративного процесса (с распространением телец Леви) при болезни Паркинсона (БП), его диагностика часто бывает запоздалой. Одной из причин поздней диагностики является несвоевременное обращение к врачу. Второй важнейший фактор несвоевременной диагностики БП - это несовершенство диагностических критериев. На сегодняшний день диагноз БП основывается исключительно на клинической картине заболевания. Для постановки диагноза БП используются критерии Общества БП Великобритании, которые включают диагностику синдрома паркинсонизма, а также критерии, исключающие и подтверждающие БП (на сегодняшний день клиническая диагностика возможна лишь после появления хотя бы минимальных признаков гипокинезии, сочетающихся с ригидностью и/или тремором покоя ). Однако их использование дает до 24% неправильных диагнозов БП. Следует помнит, что ориентировочные расчеты, основанные на анализе патоморфологических, нейровизуализационных и клинических данных, показывают, что дегенеративный процесс при БП может начинаться за 10 - 20 лет до появления симптомов, позволяющих диагностировать заболевание. Учитывая выше изложенное, а ктуальной является (учитывая важность своевременного начала терапии и проведения медико-социальных мероприятий) возможность, во-первых, [1] диагностировать БП максимально рано - на продромальной стадии (до появления классических двигательных - моторных, - симптомов) или даже на преклинической стадии (до развития любых клинических проявлений); во-вторых, [2] возможность диагностировать БП, имеющей минимально выраженные [моторные] проявления паркинсонизма.
Диагностика БП на преклинической стадии
Поскольку при БП речь идет [прежде всего] о гибели нейронов в определенной структуре - черной субстанции, то методы нейровизуализации обоснованно рассматриваются как единственные дополнительные методы, которые могут прижизненно выявить наличие патологического процесса, характерного для БП [в т.ч. на преклинической стадии]. К таким методам относят позитронно-эмиссионную томографию ( ПЭТ), однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), протонную магнитно-резонансную спектроскопию ([1Н]-МРС). Однако несмотря на высокую информативность методов функциональной нейровизуализации, они, к сожалению, не могут быть использованы в практической медицине из-за технологически сложного оборудования, которое может быть доступно лишь крупным медицинским центрам. Поэтому во всем мире эти исследования используют преимущественно с научной целью.
О каком-либо специфическом биохимическом маркере БП на сегодняшний день нельзя говорить. Выявлен ряд характерных изменений, специфичных не только для БП, но и ряда других заболеваний (снижение активности митохондриального комплекса I; повышение активности фермента супероксиддисмутазы в эритроцитах; повышение в сыворотке крови и моче 8-гидрокси-2-дезоксигуанозина; повышение уровня глицина, глутамата и аспартата в плазме крови; снижение в спинномозговой жидкости изолейцина, аланина, лизина и умеренное повышение глутамина; снижение соотношения дофамин/ДОФУК [3,4-диокси-фенилуксусной кислоты] в моче; уменьшение экскреции дофамина, 3,4-диоксифенилаланина [ДОФА], норадреналина).
читайте также статью «Методы диагностики болезни Паркинсона на ранних стадиях» Е.А. Катунина, Н.В. Титова, Г.Н. Авакян; Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №12, 2010) [читать]
Диагностика БП продромальной (премоторной) стадии
Исследования с помощью методов функциональной нейровизуализации (см. выше) показали, что дебют моторных симптомов при БП наблюдается при снижении уровня дофамина в стриатуме на 60 - 80%. Иными словами, классические моторные проявления БП появляются тогда, когда уже более половины дофаминергических нейронов черной субстанции погибло. Анализ темпов снижения накопления радиофармпрепарата позволил рассчитать примерную продолжительность домоторных проявлений БП, которая составила 6 ± 3 года.
Диагноз болезни БП является клиническим и требует наличия в клинической картине брадикинезии и как минимум одного и следующих двигательных симптомов: тремор, мышечная ригидность или постуральные нарушения. В то же время составной частью фенотипа БП является целый ряд НЕ-моторных проявлений (НП), которые могут предшествовать развитию классических двигательных симптомов заболевания. Этот факт согласуется с данными патоморфологических, нейровизуализационных и генетических исследований, результаты которых свидетельствуют о том, что патологический процесс при БП начинается еще до появления ее типичных двигательных проявлений (следует помнить, что немоторные симптомы БП возникают как на ранних,
так и поздних стадиях заболевания). Выявление и валидация маркеров, позволяющих осуществлять раннюю диагностику БП на премоторной стадии, являются одними из основных задач исследовательского поиска в настоящее время.
Обратите внимание! Пациенты часто не предьявляют НЕ-двигательных жалоб во время посещения врача и не связывают их с основным заболеванием. Таким образом, немоторные симптомы БП остаются нераспознанными. При этом многие из них поддаются коррекции, а в случае отсутствия лечения оказывают значительное отрицательное воздействие на качество жизни пациента. К тому же немоторные симптомы БП являются частой причиной госпитализации больного, повышая затраты на лечение в 4 раза.
Одними из ранних (ДО-моторных) проявлений БП могут быть вегетативные нарушения, при этом в ряде исследований было показано, что вегетативная дисфункция может появляться приблизительно за 11 - 20 лет до моторных симптомов, при этом одними из первых выявляются нарушения работы сердечно-сосудистой системы в виде систолической дисфункции (примерно за 20 лет) и дисфункция ЖКТ в виде запоров (за 15 лет). Среди сенсорных нарушений при начальных проявлениях БП наиболее частым (наблюдается примерно у 80% пациентов) является расстройство обоняния в виде гипосмии или аносмии (нейродегенеративный в обонятельной луковице и переднем ольфакторном ядре), однако это редко привлекает внимание самого больного, и для ее выявления необходимо формализованное исследование (с помощью специальных методик, например, обонятельного теста Пенсильванского университета - UPSIT). На начальных стадиях БП среди аффективных расстройств наиболее часто встречаются нарушения тревожного и депрессивного спектра (80 - 90% случаев, по данным разных авторов). Расстройства сна обнаруживаются, по данным разных авторов, у 80 - 90% пациентов с БП. Они часто являются одним из ранних проявлений заболевания, дебютируя задолго до манифестации моторных симптомов. На ранних стадиях БП обычно отмечаются так называемые первичные расстройства сна в виде различных вариантов инсомний, повышенной дневной сонливости и, наконец, одного из наиболее ярких феноменов - нарушения манифестации в фазу быстрого сна (син.: нарушение поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз). Последнее проявляется вокализацией (вскрикивания) и, реже, двигательной активностью в пределах кровати во время сна (движения рук и ног, падения с кровати во сне). Обычно пациенты с начальными проявлениями БП не предъявляют жалобы на нарушение когнитивных функций. Однако такие нарушения во время нейрофизиологического обследования выявляются достаточно часто. Это связано с характером нарушений (брадифрения, снижение внимания и оперативной памяти), проявляющихся на начальном этапе на нейродинамическом уровне. Они часто ускользают из поля зрения пациента (и врача).
Обратите внимание! Есть как минимум две причины, по которым к немоторным симптомам БП клиницисту необходимо относиться с особым вниманием. Во-первых, они нередко являются единственными признаками ранней, «премоторной» стадии болезни. Во-вторых, именно от немоторных симптомов в большей степени зависит качество жизни пациентов и ухаживающих за ними лиц. Распознавание немоторных предикторов развития моторной фазы позволит на ранней стадии начинать болезнь-модифицирующее лечение.
читайте также:
статья «Особенности немоторных проявлений на ранних стадиях болезни Паркинсона» Р.Р. Богданов, Е.И. Мананникова, С.В. Котов, А.Р. Богданов; Научно-исследовательский институт питания РАМН; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (журнал «Доктор РУ» №5, 2013) [читать];
доклад «Немоторные проявления продромальной стадии болезни Паркинсона» В. Пёве, Ф. Малкнехт (Werner Poewe, Philipp Mahlknecht), Отделение неврологии, Университет Инсбрука (Инсбрук, Австрия); руководство «Болезнь Паркинсона и расстройства движений» под ред. Иллариошкина С.Н., Левина О.С., М.: ЗАО «РКИ Соверо пресс», 2014. 405 с. (руководство подготовленное по материалам III Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений) [читать];
статья «Немоторные проявления болезни Паркинсона» З.Д. Тавадян, Г.О. Бакунц Кафедра ангионеврологии факультета последипломного образования Ереванского государственного медицинского университа им. М. Гераци, Ереван, Армения (Журнал неврологии и психиатрии, №5, 2014) [читать];
статья «Немоторные симптомы болезни Паркинсона: подводная часть айсберга» Н.В. Титова, K.Р. Чаудури; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; Международный Центр Передового Опыта Национального Фонда Болезни Паркинсона, Королевский колледж Лондона и Королевский госпиталь, Лондон, Великобритания (журнал Анналы клинической и экспериментальной неврологии №4, 2017) [читать]
В ранней диагностики БП помогают [1] выявление положительного семейного анамнеза и [2] фенотипических маркеров предрасположенности к развитию БП, а также [3] учет факторов риска. Положительный семейный анамнез по БП наблюдается приблизительно в 15 - 20% случаев БП (обратите внимание: в настоящее время считается, что подавляющее большинство случаев БП являются идиопатическими; считается, что если дебют БП приходится на возраст до 50 лет, то, вероятнее всего, заболевание носит наследственный характер, если же БП начинается в возрасте после 60 лет, то, заболевание, скорее всего, имеет идиопатическую форму).
[1]
[2] Поиск возможных фенотипических маркеров генетической предрасположенности к БП выявил тенденцию к большей встречаемости среди больных БП [по сравнению с популяцией] следующих признаков: В(III) группы крови, светлый цвет радужной оболочки, русый цвет волос [которые могут быть обусловлены генетическими особенностями обмена меланина при БП, который также содержится в нейронах компактной части черной субстанции] (однако эти данные требуют более широких популяционных и генетических исследований).
[3] Среди факторов, возможно ассоциирующихся с риском развития БП (Левин О.С., Федорова Н.В., 2012), наблюдались избыточное потребление насыщенных жиров, черепно-мозговые травмы, проживание в сельской местности и контакт с пестицидами и гербицидами; дополнительно отмечалась избыточная масса тела, высокая частота операций под общей анестезией, контакт с вредными факторами на производстве ([!!!] факторы, с которыми ассоциируется низкий риск БП: употребление кофе, курение, высокая физическая активность).
Диагностика БП, имеющей минимально выраженные моторные симптомы
Ключевое значение здесь имеет выявление признаков гипокинезии. Ее начальные симптомы могут характеризоваться затруднениями при письме, чистке зубов, печатании на клавиатуре, выполнении других быстрых тонких движений. Пациенты часто сообщают о трудностях при нажатии кнопок на пульте, доставании мелких предметов, например, монет из сумки или кармана, надевании тапочек и т.д. Может обратить внимание неспособность выполнять повторяющиеся ритмические движения, например, в танце или при игре на музыкальном инструменте.
Иногда уже на ранней стадии заболевания проявляется слабость и отставание одной из ног при ходьбе с изменением привычного рисунка походки. Характерно ослабление содружественных движений рук при ходьбе (ахейрокинез), что может нарушать подзарядку часов (симптом ролекса). Могут обратить на себя внимание ослабление голоса, замедление, ослабление интонирования или нечеткость речи (особенно при быстром произнесении морфологически сложных слов).
При осмотре для выявления гипокинезии пациента просят выполнить определенные движения в течение примерно 20 с в максимально быстром темпе и с максимальной амплитудой. Чаще всего просят выполнить следующие действия: [1] сжимать и разжимать кисть в кулак, [2] сводить и разводить большой и указательный пальцы, [3] имитировать игру пальцами на фортепиано или аккордеоне, [4] постукивать носком стопы или всей стопой о пол. При этом врачу следует обращать внимание на замедленную инициацию движения, асимметрию движений, но главное - на особую форму истощаемости (декремент) движений, которые по мере повторения все более замедляются, уменьшаются по амплитуде, требуют все больших усилий (не путать с миастенией). Феномен истощаемости может выявляться при всех оцениваемых движениях, но иногда отмечается только в одном из тестов. Истощаемость можно выявить и при проверке почерка. Чтобы оценить почерк, не следует ограничиваться написанием двух-трех слов - пациента следует попросить написать несколько фраз. При этом можно заметить, что величина букв к концу строки снижается, а сама строчка неуклонно «ползет» вверх.
Дебютными проявлениями БП бывают также хронические болевые синдромы, чаще всего в спине и плече-лопаточной области, связанные с повышенным мышечным тонусом, ограничением мобильности и постуральными нарушениями. По поводу этих и других жалоб больные нередко обращаются в поликлинику к врачам разных специальностей, которые не обращают внимание на ранние моторные симптомы БП.
читайте также:
статью «Современные подходы к диагностике ранней стадии болезни Паркинсона» А.В. Росинская, В.К. Датиева; Приморская краевая клиническая больница №1; Российская медицинская академия последипломного образования (Тихоокеанский медицинский журнал, №3, 2013) [читать];
статью «Роль высокопольной магнитно-резонансной томографии головного мозга в диагностике ранней стадии болезни Паркинсона: клинический случай» Н.А. Шнайдер, М.Р. Сапронова, М.М. Петрова, И.П. Артюхов; ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск; Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследований мозга Университетской клиники ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск (журнал «Клиницист» №4, 2016 / №1, 2017, ТОМ 10/11) [читать]
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ [новейшая информация] (источник: статья «Продромальная стадия болезни Паркинсона: критерии MDS в российском исследовании ПАРКИНЛАР» Е.Ю. Федотова, А.О. Чечеткин, Н.Ю. Абрамычева, Л.А. Чигалейчик, П.А. Федин, Н.В. Полькина, М.А. Кравченко, М.Р. Нодель, С.Н. Иллариошкин; Научный центр неврологии; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Москва); источник: руководство для врачей «Болезнь паркинсона и расстройства движений» по материалам IV Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений (с международным участием); под редакцией С.Н. Иллариошкина, О.С. Левина; Москва, 11-13 сентября, 2017):
« ... Болезнь Паркинсона (БП) - нейродегенеративное заболевание с длительной латентной стадией. Считается, что нейродегенеративный процесс при БП затрагивает различные структуры головного мозга и вовлекает периферическую нервную систему, обусловливая тем самым развитие характерных моторных и немоторных проявлений. При этом ряд немоторных проявлений заболевания может определяться за 10 - 20 лет до начала классических моторных симптомов. С учетом такой длительной латентной стадии представляется, что потенциальные нейропротективные (нозомодифицирующие) вмешательства, направленные на предотвращение или замедление развития БП, будут наиболее эффективны на самых ранних стадиях нейродегенеративного процесса, в идеале - до проявления каких-либо клинических симптомов.
В последние годы большое внимание уделяется изучению стадийности заболевания. В различных работах намечается тенденция к унификации терминологии при описании стадийности БП: так, из множества названий - «дофизиологическая», «преклиническая», «премоторная», «латентная», «продромальная», «додиагностическая» стадия, которые акцентируют внимание на разных аспектах БП, предпочтение отдается двум терминам - «преклиническая» и «продромальная».
Преклиническая стадия БП характеризуется асимптомным носительством генетических/нейровизуализационных маркеров заболевания, без каких-либо клинических проявлений. На продромальной стадии могут присутствовать различные симптомы, в том числе немоторные и отдельные незначительные моторные, которые, однако, недостаточны для постановки диагноза БП.
Концепция «продромальной стадии» получила свое оформление в 2015 году в виде «исследовательских критериев продромальной стадии БП», официально принятых MDS (International Parkinson and Movement Disorder Society - Международное общество по болезни Паркинсона и расстройствам движения). Последние были опубликованы параллельно новым «клиническим диагностическим критериям БП», которые несколько отличаются от повсеместно используемых критериев «Parkinson’s Disease Society Brain Bank».
Продромальная стадия БП, согласно данным критериям, может быть поставлена по интегральному наличию или отсутствию факторов риска и продромальных маркеров у обследуемого пациента. В предложенной модели к факторам риска/протективным факторам относятся, например, пол, воздействие пестицидов/растворителей, употребление кофеина, курение, отягощенный семейный анамнез, носительство мутации, гиперэхогенность черной субстанции, - то есть те факторы, которые влияют на предрасположенность к БП, но не отражают, как считается, самого процесса развития нейродегенеративной патологии. К продромальным же маркерам могут быть отнесены нарушения поведения в REM-фазу сна, дофаминовый дефицит по ПЭТ/ОФЭКТ, двигательные признаки паркинсонизма, гипосмия, констипация, дневная сонливость, симптоматическая гипотензия, эректильная дисфункция, депрессия, тревога, - т.е. те, которые появляются по мере развития нейродегенеративного процесса.
Расчет вероятности продромальной стадии для конкретного индивида проводится по вероятностному классификатору, основанному на применении теоремы Байеса. В расчетах за основу берется распространенность БП по возрастам (пре-тестовая вероятность), на которую накладывается произведение отношений правдоподобия (LR, likelihood ratio) положительных/отрицательных результатов для каждого фактора риска и продромального маркера. В результате расчета получается определенный процент вероятности продромальной стадии - развития заболевания в ближайшие 10 лет (пост-тестовая вероятность) ... ».
Дополнительная информация:
материал с сайта neuronovosti.ru: «Болезнь Паркинсона на ранних стадиях» Светлана Завалишина, 02.11.2016 [читать];
автореферат и диссертация по медицине на тему: Немоторные и моторные нарушения в структуре клинических проявлений ранних стадий болезни Паркинсона Р.Р. Богданов, Москва, 2014 [читать]
Читайте также:
статья «Премоторная стадия болезни Паркинсона: от гипотез и теорий к клинической практике» З.А. Залялова, Н.И. Багданова; Казанский государственный медицинский университет, г. Казань; Республиканский консультативно-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии, г. Казань (журнал «Неврологический вестник» №3, 2018) [читать]