Анастомоз Мартина-Грубера
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Анастомоз Мартина-Грубера (АМГ) - это соединение между срединным и локтевым нервами (срединно-локтевой анастомоз) на предплечье. Эта анатомическая особенность может искажать клиническую картину при поражении указанных выше нервов, а также затруднять интерпретацию результатов электрофизиологического исследования (ЭНМГ). Учитывая широкую распространенность анастомоза (см. далее), он рассматривается как вариант развития, а не аномалия. Впервые соединение между срединным и локтевым нервами в области предплечья шведский анатом Мартин в 1763 г. описал как ветвь, которая «иногда проходит под круглым пронатором». При этом в своей работе он не оставил никаких комментариев по поводу того, какие волокна - двигательные или чувствительные - содержит данный анастомоз и что он иннервирует. Позже, в 1870 г., Грубер, препарировав 250 предплечий, обнаружил 38 подобных соединений. Впоследствии соединение срединного и локтевого нервов получило название анастомоза Мартина-Грубера.
Следует обратить внимание на то, что анастомоз Мартина-Грубера это анастомоз от срединного нерва к локтевому нерву (Martin-Gruber anastomosis, median-to-ulnar anastomosis in the forearm). В случае направления анастомоза от локтевого нерва к срединному его называют анастомозом Мариначчи (Marinacci anastomosis, ulnar-to-median anastomosis in the forearm). Подробнее в статье «The communications between the ulnar and median nerves in upper limb» Dr. Nadire Unver Dogan, Department of Anatomy, Selcuk University, Meram Medical Faculty, Konya, Turkey (journal «Neuroanatomy» [2009] 8: 15 - 19) [читать].
Филогенетически АМГ может рассматриваться как остатки общего вентрального нервного ствола, иннервирующего мышцы-сгибатели, присутствующего на ранних стадиях развития (факт того, что наличие анастомоза филогенетически обусловлено, подтверждают данные исследования Shu et al. [1999], отмечавших его широкую распространенность у обезьян). Распространенность АМГ, по данным анатомических исследований, различна и составляет от 6,6% до 23% (при этом чаще анастомоз встречается справа, и в 10 - 40% случаев он бывает двусторонним), а по данным электрофизиологических исследований - от 3,3 % до 57%. Значимого преобладания встречаемости АМГ в зависимости от пола, а также расовой принадлежности не выявлено. Не исключается генетическая обусловленность наличия срединно-локтевого соединения.
Анастомоз в своем составе может содержать как двигательные, так и чувствительные волокна, в зависимости от варианта соединения. В большинстве случаев анастомоз отходит от переднего межкостного нерва, соответственно, в этом случае он содержит исключительно двигательные волокна. Гораздо реже анастомоз отходит непосредственно от срединного нерва, в этом случае он может содержать в своем составе чувствительные волокна. Схематическое изображение различных анатомических вариантов АМГ представлено ниже (единой анатомической классификации АМГ не существует):
В результате проведенных электрофизиологических исследований было установлено, что нервные волокна, проходящие через АМГ от срединного к локтевому нерву, иннервируют мышцы кисти в различных комбинациях: первую тыльную межкостную мышцу, мышцы тенара и гипотенара. В соответствии с этим разработана электрофизиологическая классификация АМГ: I тип - иннервирует мышцы гипотенара; II тип - иннервирует первую тыльную межкостную мышцу; I + II тип - иннервирует мышцы гипотенара и тыльную межкостную мышцу; III тип - иннервирует мышцы тенара. Наиболее часто встречается II тип анастомоза.
Как было указано выше, АМГ оказывает значительное влияние на клиническую картину поражений периферических нервов верхней конечности, затрудняя постановку верного диагноза. В случае наличия соединения между срединным и локтевым нервом классическая картина поражения определенного нерва может становиться неполной либо, наоборот, избыточной. Так, при поражении срединного нерва в предплечье дистальнее места отхождения АМГ, например при синдроме запястного канала, симптоматика может быть неполной - сила мышц, которые иннервируются волокнами, проходящими в составе анастомоза, не страдает, кроме того, в случае наличия сенсорных волокон в составе соединения расстройства чувствительности могут не возникать или быть выраженными незначительно. В случае же поражения локтевого нерва дистальнее места присоединения АМГ клиника может становиться избыточной, так как помимо собственных волокон локтевого нерва страдают волокна, пришедшие через данное соединение от срединного нерва. В этом случае помимо клинических проявлений поражения локтевого нерва дополнительно может возникнуть слабость мышц, иннервируемых через анастомоз срединным нервом, а также в случае наличия сенсорных волокон в составе анастомоза - расстройства чувствительности, характерные для поражения срединного нерва. Иногда сам анастомоз может быть дополнительным потенциальным местом поражения за счет компрессии со стороны прилежащих мышц.
Помимо затруднений при установлении диагноза наличие анастомозов между нервами может приводить к выбору неверной тактики лечения из-за несоответствия клинической картины и степени поражения нерва. Особенно это актуально при дифференциальной диагностике полного и частичного поражения нерва, например в результате травмы. Из-за наличия анастомозов и вариабельности иннервации мышц кисти их сила и чувствительность в соответствующем нерву участке кожи могут страдать незначительно. Это приводит к ошибочному назначению консервативного лечения вместо оперативного лечения. В данном случае может быть полезно ультразвуковое исследование нервного ствола, позволяющее визуализировать место поражения нерва и оценить степень его поражения.
Наличие АМГ возможно подтвердить с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) посредством сравнения амплитуд моторного ответа (М-ответа) мышц кисти, полученных при супрамаксимальной стимуляции срединного и локтевого нервов в проксимальной (область локтя) и дистальной (область запястья) точках. В случае наличия анастомоза М-ответ мышц кисти, иннервируемых им, будет выше при стимуляции срединного нерва в проксимальной точке, чем в дистальной, при этом М-ответ при стимуляции локтевого нерва, наоборот, будет ниже в проксимальной точке, чем в дистальной. Значимым является отличие амплитуд при стимуляции в проксимальной и дистальной точках в 1,2 раза. При этом должны оцениваться именно оба нерва, так как подобные изменения изолированно одного нерва могут свидетельствовать о его поражении. Из-за близкого расположения мышц кисти между собой при использовании поверхностных электродов М-ответ может регистрироваться от соседних мышц вследствие объемного распространения потенциала. Это может ошибочно трактоваться как наличие АМГ. В таких случаях источник регистрируемого М-ответа может быть уточнен при помощи игольчатых электродов.
Другой техникой, помогающей определить наличие АМГ, является техника коллизии импульсов (collision technique), впервые использованная для этого Kimura в 1976 г. Суть этой техники заключается в одновременной стимуляции нерва в дистальной и проксимальной точках, в результате чего антидромный импульс из точки дистальной стимуляции блокирует встречный ортодромный импульс из проксимальной точки. Таким образом, в случае отсутствия анастомоза М-ответ на стимул в проксимальной точке не возникает, а в случае его наличия позволяет в зависимости от места стимуляции (дистальная точка срединного или локтевого нервов) выделить М-ответ от мышц, иннервируемых волокнами, проходящими через этот анастомоз, либо, наоборот, заблокировать импульс, исключив, таким образом, М-ответ.
по материалам статьи «Анастомоз Мартина-Грубера и его клиническое значение» И.Г. Михайлюк; Кафедра нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России (журнал «Клиницист» № 1, 2015) [читать статью полностью]
читайте также статью «Аномалии иннервации: варианты и типичные электронейромиографические признаки» Д.А. Гришина, Н.А. Супонева, Э.В. Павлов, Н.Г. Савицкая; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия (журнал «Нервно-мышечные болезни» №2, 2016) [читать]
Дополнительная информация:
[1] из книги «Диагностика повреждения периферических нервов» Рассел C.М.; глава №1: «Диагностическая анатомия срединного нерва», С. 33 - 34; 2009
В области предплечья могут существовать анастомозы между локтевым нервом и срединным нервом, либо его передней межкостной ветвью. Возможно огромное множество вариантов таких анастомозов, но несколько наиболее распространенных имеет существенное клиническое значение.
Анастомоз Мартина-Грубера встречается у 15% пациентов и включает мышцы возвышения большого пальца кисти, иннервируемые срединным нервом (мышца, противопоставляющая первый палец; короткая мышца, отводящая первый палец; короткий сгибатель первого пальца). Этот анастомоз формируется следующим образом: нервные волокна, иннервирующие мышцы возвышения большого пальца, отходят не как обычно, книзу от срединного нерва через двигательную ветвь тенара, а от передней межкостной ветви, проходя через глубокий сгибатель пальцев к локтевому нерву, и далее входят в область ладони через глубокую локтевую ветвь. В глубине ладони эти волокна возвращаются назад, к двигательной ветви тенара, где иннервируют соответствующие мышцы. Это дистальное соединение между глубокой локтевой ветвью и двигательной ветвью тенара в области ладони именуется анастомозом Рише-Канью и анатомически (не функционально) выявляется по крайней мере в 50% случаев. Вот почему, при существовании этого анастомоза, когда двигательные аксоны, обеспечивающие иннервацию мышц тенара, проходят через локтевой нерв, при низких повреждениях срединного нерва в области запястья или предплечья двигательная функция тенара остается сохранной. Вследствие этого повреждение локтевого нерва в области запястья в таких случаях приводит к намного более серьезному функциональному дефициту кисти, чем можно было бы ожидать. При другом варианте в анастомоз Мартина-Грубера вовлекаются собственные мышцы кисти, обычно иннервирующиеся глубокой локтевой ветвью, включая червеобразные мышцы, первую тыльную межкостную мышцу, мышцу, отводящую большой палец, и глубокую (локтевую) часть короткой мышцы, сгибающей большой палец. При этом варианте двигательные волокна, иннервирующие указанные мышцы, опускаются в составе срединного нерва и затем возвращаются к локтевому нерву на середине предплечья через соединительные ветви от переднего межкостного нерва, прободая глубокий сгибатель пальцев или огибая его.
[2] «Актуальные вопросы неврологии» шестая межрегиональная научно-практическая конференция, посвящённая смежным вопросам неврологии и психиатрии; Новосибирск, Томск, 27 - 28 мая 2009 года; статьи и тезисы; статья «Клиническая значимость уровня срединно-локтевого неврального анастомоза при туннельных синдромах» Захаров Я. Ю., Лейдерман Е. Л.,г. Екатеринбург (С. 84):
«В рамках туннельных синдромов верхних конечностей слабость мышцы противопоставляющей большой палец ассоциируется с синдромом запястного канала. Однако при анастомозе Мартина-Грубера часть нервных волокон на предплечье отходит от срединного к локтевому нерву, и парез данной мышцы может быть следствием ущемления локтевого нерва в канале Гийона. В клинической практике нами было зарегистрировано несколько случаев слабости мышцы противопоставляющей большой палец у больных исключительно с синдромом кубитального канала, что возможно при срединно-локтевом невральном анастомозе выше уровня кубитального канала. При стимуляционной электронейромиографии у данных больных (отводящие электроды расположены на мышце противопоставляющей большой палец) были выявлены некоторые особенности: более высокая амплитуда М-ответа при стимуляции срединного нерва в области подмышечной ямки в сравнении с точками стимуляции на уровне локтевой ямки и в дистальных отделах предплечья; наличие позитивной волны М-ответа при стимуляции срединного нерва на уровне локтевой ямки и в дистальных отделах предплечья; более высокая амплитуда М-ответа при стимуляции локтевого нерва (в дистальных точках) в сравнении со стимуляцией срединного нерва. Таким образом, выделение четких электронейромиографических критериев определения уровня срединно-локтевого неврального анастомоза дает возможность правильно интерпретировать данные клиники, дифференцировать туннельные синдромы в области запястья и кубитального канала и правильно определить область воздействия лечебными факторами».