Паническая атака: клиническая феноменология
Паническая атака (ПА) - термин, введенный в международную классификацию болезней 10 пересмотра - МКБ-10 (а, следовательно, имеющий мировое признание) и обозначающий необъяснимый мучительный для больного приступ страха (С) или тревоги (Т) в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами (ВСС). Раннее в отечественной литературе аналогом термина ПА был термин «вегетативный криз», подчеркивающий преимущественное значение в приступе вегетативных симптомов. В англоязычной медицинской литературе ведущая роль в вегетативном пароксизме отдается эмоционально-аффективным расстройствам - страху, тревоге, что и нашло отражение в используемом термине - «паническая атака». Таким образом, паническая атака, или вегетативный криз, - это наиболее яркое и драматичное пароксизмальное проявление психовегетативного синдрома [ ->].
ПА = С/Т + ВСС
Почему необходимо знать о ПА? Приблизительно 6% лиц, первично обращающихся за медицинской помощью к врачам общей практики, имеют ПА; причем чаще всего врачи сталкиваются с феноменом ПА в рамках панического расстройства*, которое имеется у 9 - 10% пациентов с кардиальными нарушениями. ПА рассматривается с позиции синдрома, а не болезни, что означает ! отсутствие специфичности ПА в отношении какого-либо заболевания, более того, ПА может быть единственным проявлением многих соматических и психических заболеваний; рассмотрим их перечень, а также перечень медикаментов, которые могут индуцировать ПА (в модификации Nutt D; Feeney A; Argyropolous S; 2002):
1. эндокринная патология: гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром Кушинга, феохромоцитома, гипогликемия, предменструальное дисфорическое расстройство [ ->], менопауза;
2. кардиоваскулярные расстройства: кардиальные аритмии, пролапс митрального клапана, артериальная гипертензия, ИБС (ишемическая болезнь сердца);
3. респираторные заболевания: ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), бронхиальная астма;
4. неврологические заболевания: эпилептические припадки, вестибулярная дисфункция; синдром постуральной тахикардии;
5. субстанции, индуцирующие тревогу: амфетамин, кофеин, алкоголь, барбитураты, бензодиазепины;
6. тревожные расстройства: фобии, обсессивно-компульсивное расстройство; посттравматический дистресс;
7. психотические расстройства;
(!) поскольку ядром заболевания являются панические атаки, то уточнение их клинических проявлений является существенным фактором как для диагностики заболевания, так и для последующей выработки терапевтических рекомендаций;
обратите внимание: однократно возникшая ПА не может рассматриваться как «болезнь»; существует представление, что большинство людей при определенных обстоятельствах переживают этот драматический феномен хотя бы один раз в своей жизни, чаще всего как физиологический ответ на эмоциональный стресс; и, так, рассмотрим феноменологию панической атаки, в рамках основных позиций, которые характеризуют любого феномен пароксизмального характера:
(1) Симптомы, составляющие пароксизм [панической атаки]: симптомы ПА подразделяются на две группы: (1.1) аффективные проявления ПА и (1.2) паникоассоциированные симптомы:
(!) запомните: для диагностики ПА необходимо сочетание какого-либо симптома из п.1.1 в сочетании с 4 или более симптомов из списка «паникоассоциированных [симптомов]» (см. п.1.2);
(1.1) аффективные проявления ПА:
1. пароксизмальный страх (часто сопровождающийся чувством неминуемой гибели) или
2. тревога и/или
3. ощущение внутреннего напряжения;
обратите внимание: интенсивность основного критерия ПА (аффективного компонента - страх или тревога) может варьировать в широких пределах - от «выраженного аффекта паники» до «ощущения внутреннего напряжения с доминированием в клинической картине ПА ее вегетативной составляющей» (см. далее: паникоассоциированные симптомы ПА); в последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная составляющяя ПА, говорят о «нестраховой» ПА или о «панике без паники»; атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике и проявляются локальными или диффузными болями (головные боли, боли в животе, в области сердца, в позвоночнике, в спине и т.д.), мышечным напряжением, рвотой, сенестопатическими ощущениями (жар, обморожение, шевеление, переливание чего-то, пустота) и/или психогенными (то есть, конверсионными, истерическими) функционально-неврологическими симптомами (см. далее);
обратите внимание: как правило, тщательный расспрос пациентов, у которых с самого начала могут проявляться лишь соматические симптомы, например, головная боль, сердцебиение (связанные с психическим напряжением), позволяет обнаружить [жалобы на] выраженную тревогу, чувство внутреннего напряжения, беспокойства, страха того, что «что-то взорвется внутри»;
(1.2) паникоассоциированные симптомы:
1. пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
2.потливость;
3. озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи;
4. ощущение нехватки воздуха, одышка;
5. затруднение дыхания, удушье;
6. боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
7. тошнота или абдоминальный дискомфорт;
8. ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;
9. ощущение дереализации, деперсонализации;
10. страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
11. страх смерти;
12. ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях;
13. ощущение прохождения по телу волн жара или холода;
обратите внимание: критерий о наличии в атаке не менее 4 (четырех) симптомов из списка не является абсолютно жестким; как правило, у пациентов наряду с «развернутыми» атаками наблюдаются более частые «малые» приступы, ограничивающиеся 2 - 3 симптомами; помимо представленных в списке симптомов, в атаку могут включаться другие симптомы, чаще всего так называемые конверсионные (ощущение кома в горле; нарушение походки; нарушение зрения или слуха; судороги в руках или ногах, псевдопарезы, нарушение речи или голоса, сознания, ощущение, что тело выгибается и др.); но наличие свыше 5 - 6 атипичных (то есть, непаникоассоцииированных) симптомов в атаке ставит диагноз ПА под сомнение.
обратите внимание: у разных пациентов комбинация симптомов в атаке широко варьирует; для «индивидуальных атак» также характерна «подвижность» комбинации симптомов (замена одного симптома на другой или присоединение новых симптомов) от одной атаки к другой; появление «незнакомых» для пациента симптомов может явиться для него дополнительным стрессом; наиболее частые и постоянные соматические симптомы в структуре атаки - кардиальные ощущения (нарушение кардиального ритма, дискомфорт в левой половине грудной клетки или кардиалгии).
(2) Продромальные симптомы и симптомы послеприступного периода: важно, что в отличие от многих пароксизмальных состояний, для панической атаки не характерен продромальный период (аура); паникоассоцированные симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут; полсеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью; некоторая часть пациентов отчитывается об ощущении «облегчения» после завершения приступа;
(!) запомните: наличие постприступной спутанности и постприступного сна делает диагноз ПА сомнительным.
(3) Длительность атаки: длительность ПА исчисляется минутами, в среднем 15-30 минут; некоторые пациенты сообщают о более длительных приступах; кратковременность атаки свидетельствует против «диагноза» ПА (имеется прямая зависимость между длительностью атаки и представленностью атипичного радикала).
(4) Ситуации и факторы, провоцирующие ПА: большинство пациентов отчитываются о спонтанности (т.е. неспровоцированности) атак; однако активный расспрос пациента позволяет выявить наряду со спонтанными атаками и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситуациях; такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т.д.; стрессовые факторы также рассматриваются, как важные провокаторы ПА; классическими биологическими провокаторами ПА являются инфузия лактата натрия, ингаляция 5-35% СО2, гипервентиляция; кроме того, ПА могут провоцироваться приемом алкоголя, недостаточной продолжительностью сна, менструацией; очень редко паника возникает в ответ на неожиданные стимулы различной модальности (удар в дверь, звонок телефона, неожиданное прикосновение и т.д.), что некоторыми исследователями трактуется, как своеобразная стартл-реакция;
обратите внимание: ПА могут быть спонтанными, исключительно ситуационными и ситуационно предиспозицыонными (спонтанные ПА характерны для панического расстройства, ситуационные ПА обязательны для специфических фобий и социальной фобии, ситуационно предиспозиционные атаки могут возникать как при паническом расстройстве, так и при фобиях).
(5) Представленность ПА в цикле сон-бодрствование: ПА возникают преимущественно в состоянии бодрствования (в дневное или вечернее время); однако у некоторых больных, помимо дневных атак, встречаются и ночные, возникающие из сна. 18 - 45% пациентов испытывают ночные атаки на регулярной основе; крайне редко пациенты имеют только ПА сна; на основании полисомнографических исследований установлено, что ПА сна возникают во время медленной фазы сна, обычно в поздней 2-й или ранней 3-й стадиях сна.
(6) Частота атак широко варьирует в популяции больных; атаки могут наблюдаться, как единичные феномены, и в то же время у отдельных больных они происходят по нескольку раз в день; ! в случае ежедневных развернутых атак, как правило, на одну развернутую ПА приходится 3-5 малых атак.
обратите внимание: в межприступном периоде у подавляющего большинства больных наблюдается вегетативная дисфункция, при этом ее выраженность варьирует от минимальной, когда больные в межприступном периоде считают себя практически здоровыми, до максимальной, при которой больные затрудняются провести четкую границу между кризом и межкризовым состоянием; клинические проявления вегетативной дисфункции в межприступном периоде могут характеризоваться полисистемностью и динамичностью (замена одного симптома на другой, спонтанное исчезновение симптома и вновь его появление); как правило, симптомы вегетативной дисфункции межприступного периода во многом повторяют вегетативные симптомы приступа ПА, но характеризуются меньшей степенью выраженности; в межприступный период чаще всего (особенно при паническом расстройстве*) больные предъявляют жалобы на следующие симптомы:
1. в кардиоваскулярной системе: тахикардия, тахисистолия, неприятные ощущения в груди, кардиалгия, артериальная гипер- и гипотония, дистальный акроцианоз, феномен Рейно, волны жара и холода;
2. в респираторной системе: ощущение нехватки воздуха, одышка, чувство удушья, затруднение дыхания, «ком» в горле, ощущение утраты автоматизма дыхания, зевота, непродуктивный кашель;
3. в гастроинтестинальной системе: диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота, отрыжка и т.д.), абдоминальные боли, дискинетические феномены (метеоризм, урчание), запоры либо поносы;
4. в терморегуляционной и потоотделительной системах: неинфекционный субфебрилитет, периодические «ознобы», диффузный или локальный гипергидроз, холодные и влажные ладони и т.д.;
5. в нервной системе: несистемное головокружение, ощущение неустойчивости, чувство дурноты, предобморочные состояния, тремор, парестезии;
6. в мышечной системе: тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, повышения тонуса скелетных мышц, миалгия;
обратите внимание: в период между ПА у больных, как правило, развиваются вторичные психовегетативные синдромы, структура которых в значительной степени определяется характером пароксизма; вскоре после появления пароксизмов у больных с паническими атаками развивается так называемый агорафобический синдром, который может вызывать любая ситуация - пребывание в толпе, магазине, метро или любом другом виде транспорта, отдаление от дома на какое-то расстояние или пребывание дома в одиночестве и т.д; страхи больных с ПА могут касаться определенного заболевания, например страх инсульта инфаркта миокарда и др., что заставляет больного с ПА постоянно считать частоту пульса, измерять артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы и даже изучать соответствующую медицинскую литературу; так проявляется ипохондрический синдром; в качестве вторичных синдромов нередко развиваются также и депрессивные расстройства; у больных с демонстративными припадками, как правило, выявляются истерические личностные расстройства с клиническими проявлениями истерии в соматической либо неврологической сфере.
Если суммировать основные феноменологические признаки ПА, то они включают:
1. полисистемность вегетативных расстройств;
2. определение пароксизмальности в течении болезни;
3. выявление эмоционально-аффективных и поведенческих нарушений.
* Диагностические критерии панического расстройства (МКБ-10): 1. Повторное возникновение панических атак. 2. Панические атаки в течение месяца или более сопровождаются такими симптомами, как: 2.1 постоянная озабоченность по поводу повторения атак; 2.2 беспокойство по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология); 2.3 значительные изменения поведения, связанные с атаками. 3. Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями (аритмия, тиреотоксикоз, гипертонический криз, ишемическая болезнь сердца и т.д.).
Дополнительная литература:
статья «Дифференциальная диагностика и комплексная терапия панических расстройств» С.В. Полторак, М.В. Фурсова; Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург [читать];
статья «Феноменология и комплексное лечение панического расстройства» М.В. Фурсова, Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург [читать];
статья «Особенности структуры панических атак в зависиомти от типа личности пациентов» Ю.И. Секунда, В.В. Шпрах; Иркутский государственный медицинский университет, кафедра нервных болезней; Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, кафедра неврологии и нейрохирургии (Сибирский медицинский журнал, №7, 2006) [читать];
статья «Паническое расстройство: нозология или «большой горшок» внутренней медицины?» Т.М. Полозова, Д.Л. Шаповалов; Воронежский ОКПНД (Тюменский медицинский журнал, №1, 2012) [читать];
статья «Панические атаки (клиника, диагностика, принципы лечения)» проф. О.В. Воробьева, Первый МГМУ им И.М. Сеченова (журнал «Лечение заболеваний нервной системы» №2, 2013 [читать] или [читать];
статья «Терапия панических расстройств» Л.С. Немых, В.А . Куташов; ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, каф. психиатрии и неврологии ИДПО (журнал «Прикладные информационные аспекты медицины» №6, 2015) [читать];
статья «Современные аспекты диагностики и лечения панических расстройств» В.В. Ростовщиков, Э.Г. Иванчук; Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, психиатрии-наркологии ФУВ (журнал «Лекарственный вестник» №1, 2013) [читать];
проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства» Российское общество психиатров, Москва, 2015 [читать];
статья «Панические атаки у детей и подростков» А.Н. Мельников, Э.П. Станько; УО «Гродненский государственный медицинский университет» (Журнал ГГМУ, №3, 2005) [читать];
статья «Панические расстройства» Г.М. Дюкова, профессор, кафедра нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова (журнал «Нервные болезни» №3, 2007) [читать];
статья «Паническое расстройство и аффективная патология (аспекты коморбидности)» А.А. Горбунова, Е.В. Колюцкая; Научный центр психического здоровья РАН, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2014) [читать];
статья «Паническое расстройство. Клинические особенности и подходы к лечению» Л.С. Чутко, С.Ю. Сурушкина; Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург (журнал «Терапевтический архив» №8, 2014) [читать];
статья «Почему диагноз «паническое расстройство» лучше диагноза «вегето-сосудистая дистония»? (значение психиатри-ческих знаний и навыков для врача общей практики)» Р.А. Евсегнеев, Кафедра психиатрии и наркологии БелМАПО, 2008 [читать];
статья «Паническое расстройство - принципы терапии» профессор О.В. Воробьева, ММА имени И.М. Сеченова (РМЖ, ТОМ 16, № 6, 2008) [читать];
статья «Панические атаки в неврологической практике» к.м.н. А.А. Кузюкова, профессор А.П. Рачин; ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, Москва (РМЖ, №13, 2017) [читать];
статья «Современный подход к диагностике и терапии панического расстройства» Е. А. Корабельникова, с.н.с. отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ, доцент кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова, профессор кафедры клинической психологии Московского института Медико-Социальной Реабилитологии, сотрудник Московского Городского Сомнологического Центра (журнал «Поликлиника» №2, 2016) [читать]