Конференция медиков спецназа

Feb 14, 2014 07:44

Оригинал взят у gruppa99 в Конференция медиков спецназа
Публикуем отчет, подготовленный нашими коллегами из Русской медицинской корпорации после посещения в декабре 2013 года ежегодной конференции Медицинской Ассоциации Сил Специального Назначения ВС США (Special Operations Medical Association, SOMA).



SOMA проводит ежегодный съезд военных медиков с 1987 года. Для участия приглашаются не только организаторы военной медицины, руководители медицинских подразделений, но и командиры всех уровней, все возможные участники оказания помощи на поле боя, в ходе эвакуации (парамедики, врачи, обеспечивающие вертолетную эвакуацию и другие) вплоть до медицинской реабилитации, а также гражданские специалисты, задействованные в оказании догоспитальной помощи в мирное время.

Научная конференция и выставка  в Тампе являются уникальным событием не только для ВС США, но и для военных подразделений всего мира. Здесь ежегодно встречаются ведущие американские специалисты в области военной медицины, а особенно, в оказании догоспитальной помощи. Несмотря на направленность конференции на оказание помощи специальным подразделениям, двери крупнейшего конгресс-центра на побережье залива Тампа были открыты не только для представителей ВС США, но и для участников других стран НАТО.



Очередь на регистрацию.

Известно, что Силы Специального Назначения (ССН) представлены высоко подготовленными и прекрасно оснащенными боевыми подразделениями ВС США. Этим обусловлен как высокий уровень проведения конференции, так и качество проводимой выставки, развернутой в отдельном зале.



Выставочный зал конференции.

Слово «кровотечение» было наиболее часто употребляемым в ходе всего съезда. Многочисленные доклады от ведущих специалистов в области оказания помощи на войне были посвящены методам остановки кровотечения и борьбы с кровопотерей и шоком. Продолжающееся кровотечение в ходе каждой боевой операции уносит большинство тех жизней, которые можно было спасти при своевременном оказании помощи. Анализ летальности за десятилетний срок войн в Ираке и Афганистане показал, что 87% всех военнослужащих погибли, даже не попав в первичное лечебное учреждение. 91% раненых погибли от кровотечения, 8% - от асфиксии и всего 1% - от напряженного пневмоторакса. По общей сводной статистике 24%, а среди спецподразделений - всего 3% раненых можно было спасти. Такой прекрасный результат для ССН связан с тщательным разбором каждого случая смерти военнослужащего медиками и командирами. И те, и другие проходят специальную медицинскую подготовку на курсе TCCC (Tactical Combat Casualty Care, догоспитальная помощь в боевых условиях). Несмотря на то, что в ходе войны в Ираке и Афганистане, военным медикам США удалось снизить летальность до минимальных значений (менее 10% раненых), проблема борьбы с кровотечением по-прежнему остается основной. При этом 19% кровотечений приходится на смежные области, 13,5% - на конечности и 67,5% - на полостные кровотечения.



Средства оказания первой помощи Celox

Джон Холкомб, бывший руководитель Института хирургических исследований ВС США, внедривший в 2000-е годы применение популярного жгута CAT, первых местных гемостатических средств, создавший концепцию агрессивной трансфузионной терапии Damage Control Resuscitation (DCR), посвятил доклад современным средствам борьбы с кровотечением. Основные правила оказания помощи остаются неизменными: сначала остановить кровотечение, а потом адекватно восполнить кровопотерю.

В последние годы на зарубежном рынке появилось большое количество средств, предназначенных для местной остановки кровотечения. Их можно разделить на четыре основные группы:

1. Жгуты (CAT, SOFT-T, EMT, MAT, RMT, SWAT, OHT, TK-4 и др.).



CAT (слева) и SOFTT (справа) из индивидуального оснащения американских солдат

2. Эластические повязки (Emergency Bandage, H-Bandage и др.).



AirWrap - новинка на рынке компрессионных повязок.

3. Местные гемостатические средства (Combat Gauze, Celox, QuikClot, Hemcon, X- Stat, Expanding Gauze и др.)

4. Компрессирующие устройства (Combat Ready Clamp, Abdominal Aortic Junctional Tourniquet, SAM Junctional Tourniquet, Junctional Emergency Treatment Tool)



CRoC

При этом не существует универсального средства остановки кровотечения, и каждое из этих повязок или приспособлений является наилучшим в определенной ситуации. Для остановки внутриполостного кровотечения предложено устройство, внешне напоминающее пистолет, заряженный двумя флаконами с жидкостью. Нажатие на рукоятку после введения наконечника устройства в брюшную полость приводит к смешиванию жидкостей, образующих саморасширяющуюся пену, которая за счет мягкой компрессии останавливает кровотечение в брюшной полости. Это устройство - Arsenal Abdominal Delivery Device, многократно успешно испытанное на животных, в настоящее время проходит регистрацию в Федеральном управлении по контролю за качеством продуктов питания и медикаментов США (красивое видео здесь).



Макет устройства для внутриполостного гемостаза

Компрессирующие устройства предназначены для остановки кровотечения в тех областях, где применение жгута невозможно: пах, нижние отделы живота, ягодичная область, подмышечная область и область плечевого сустава, шея. Актуальность их применения существенно возросла с увеличением числа тяжелых минно-взрывных ранений с высокими отрывами и разрушениями нижних конечностей. Как правило, время их наложения не превышает 1 мин. При наличии такого устройства следует сначала применить МГС, а затем установить компрессирующее устройство. Из вышеперечисленных компрессориев комитетом TCCC установлены противопоказания только для AAT: проникающие ранения живота. Его также не рекомендуется использовать на срок более 1 часа.

Целая секция, модератором которой был John Kragh, ведущий мировой специалист по испытаниям турникетов, была посвящена компрессирующим устройствам. В экспериментах на добровольцах все устройства показали высокую эффективность для остановки кровотечения в подмышечной и паховой областях. Некоторые устройства были испытаны на трупах, что тоже подтвердило их высокую эффективность. JETT и SJT могут также быть использованы в качестве противошоковой тазовой повязки. Вклад в оказание догоспитальной помощи, эффективность и безопасность применения этих устройcтв в в данный момент уточняется.

Еще одним перспективным средством догоспитальной остановки кровотечения является эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты. Введение баллона через бедренную артерию может выполняться только подготовленным персоналом, однако, если в стационарах эта методика уже многократно апробирована, то на догоспитальном этапе описано всего несколько случаев ее успешного применения.



Догоспитальное введение внутриаортального баллона. Клинический пример.

Для восполнения кровопотери препаратом первой очереди должна быть плазма: сухая (лиофилизированная), размороженная или жидкая. Проблема применения плазмы в боевых условиях осложняется короткими сроками ее хранения. Так, размороженная плазма сохраняет свои свойства в первые 4 часа, жидкая плазма используется в течении 26 суток. Именно поэтому несколько компаний одновременно работают над созданием наиболее удобной к применению сухой плазмы длительного хранения, которую можно было бы вводить уже на поле боя. В Израильской армии замороженная сухая плазма введена в протокол оказания помощи санитарами, начиная с поля боя. Плазма является универсальным средством, так как восполняет объем циркулирующей крови и при этом содержит факторы свертывания.

Интенсивная терапия должна быть сбалансированной в соотношении 1:1:1 с эритроцитарной взвесью и тромбоцитарной массой. Была предложена простая шкала, в соответствии с которой при наличии двух или более признаков определялись показания к догоспитальной гемотрансфузии. В перечень входили: частота сердечных сокращений более 120 в минуту, систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст., наличие ранения и наличие жидкости в брюшной полости по данным УЗИ. Необходимо помнить, что избыточное (более 800-1200 мл) и напрасное (при стабильной гемодинамике) введение кристаллоидных и коллоидных растворов провоцирует развитие коагулопатии с переходом ее в необратимую, увеличивает количество требуемых компонентов крови в последующем и достоверно увеличивает летальность.

Таким образом, раннее и сбалансированное проведение трансфузии приводит к значимому снижению летальности. Кроме того было доказано, что введение плазмы практически не приводит к дополнительному повреждению головного мозга при черепно- мозговой травме в отличие от плазмозаменителей. Усилить гемостатическую активность крови можно также с помощью транексамовой кислоты, которая в случае ее раннего применения (первые 3 часа) также снижает летальность и потребность в гемотрансфузии. Немаловажную роль в восполнении кровопотери в последнее время отдают цельной крови как дешевой и сбалансированной трансфузионной среде, хорошо зарекомендовавшей себя еще со времен Второй мировой войны.



Замороженная сухая плазма используется военными медиками Израиля
(с сайта http://www.timesofisrael.com/medical-corps-trains-to-save-lives-in-future-war-with-hezbollah/)

Доктор Charles Fox доложил о возможностях применения эндоваскулярных вмешательств в 40-коечном госпитале боевой поддержки в Афганистане. Госпиталь оснащен 16-срезовым компьютерным томографом, мобильной С-дугой для рентгенхирургических вмешательств и постоянно содержит в банке крови 150 доз эритроцитарной взвеси. Эндоваскулярные технологии нашли наибольшее применение в зонах, труднодоступных для открытой хирургии: брахиоцефальные, подвздошные артерии, аорта. Помимо известных вмешательств, направленных на эмболизацию или стентирование сосудов, описаны также эндоваскулярно-ассистированные операции, когда для уменьшения травматичности доступа в зону повреждения сосуда вводится и временно раздувается баллон.

Немало внимания было уделено другим жизнеугрожающими последствиям ранений - асфиксии и напряженному пневмотораксу. Лейтмотивом доклада Richard Levitan, посвященного устранению асфиксии, была фраза: «Почему мы не делаем коникотомию, когда она нужна?» В 33% случаев парамедикам и в 15% случаев военным медикам не удалось правильно выполнить коникотомию. Это привело к тому, что около половины раненных в голову поступали в лечебное учреждение в состоянии выраженной гипоксии. Докладчик подробно описал анатомию гортани и технику выполнения коникотомии, а также представил совершенно новое устройство Cric Knife&Key, позволяющее проще и быстрее выполнить постановку канюли в трахею.



Cric Knife&Key

Frank Butler, основатель концепции TCCC, рассказал о современных изменениях в оказании догоспитальной помощи на войне.

1. В настоящее время помощь на поле боя состоит из трех этапов:
  • Care under fire (помощь под огнем). В этом периоде чрезвычайно высока вероятность получения дополнительных ранений. Возможности оказания помощи и время на нее резко ограничены.
  • Tactical field care (помощь в полевых условиях). Опасность огня противника ликвидирована. Медицинское оснащение все еще ограничено. Время на оказание помощи от нескольких минут до нескольких часов.
  • Combat casualty evacuation care, или CASEVAC (помощь во время эвакуации). Медицинская помощь в пути эвакуации. Имеются большие возможности для оказания помощи, дополнительный подготовленный медицинский персонал. Несмотря на то, что все эти этапы составляют доврачебную помощь, по объему оказываемой помощи она приближается к первой врачебной.
2. Агрессивное использование жгутов.

3. Основным местным гемостатическим средством стала повязка Combat Gauze.

4. Применение компрессирующих устройств.

5. Активное использование игл для декомпрессии плевральной полости при напряженном пневмотораксе, дренирование плевральной полости.

6. Лечение открытого пневмоторакса применением специальных наклеек.

7. Обеспечение проходимости дыхательных путей, в т.ч. коникотомия.

8. Гипотензивная реанимация с использованием сбалансированных коллоидных растворов.

9. Внутривенная инфузия растворов только по строгим показаниям. Если требуется восполнение кровопотери, то следует проводить инфузию внутрикостно с использованием специальных наборов.

10. Использование кетамина интраназально в виде спрея или внутривенно для анальгезии. Анальгезия на поле боя преследует 3 цели: сохранить боеспособность раненого, добиться быстрого и эффективного обезболивания, снизить вероятность развития побочных эффектов. При невыраженной боли рекомендовано: 650 мг Тайленола (Парацетамол) или 15 мг Мелоксикама (НПВС) перорально. При сильной боли, но отсутствии шока или дыхательной недостаточности: перорально цитрат фентанила 800 мкг. У пациентов с шоком или дыхательной недостаточностью рекомендовано внутримышечное или интраназальное введение 50 мг кетамина или медленное внутривенное или внутрикостное введение 20 мг кетамина.

11. Предотвращение гипотермии активным согреванием раненых.

12. Раннее введение антибиотиков.

13. Раннее введение транексамовой кислоты, начиная с поле боя.

14. Введены новые карты догоспитальной помощи.



Все изменения и дополнения к протоколу ТССС находят отображение в Медицинском журнале ССН (Journal of Special Operations Medicine), который является печатным изданием Медицинской Ассоциации ССН ВС США. Журнал JSOM, издаваемый с 2007 года ежеквартально, публикует статьи по актуальным вопросам догоспитальной помощи, профилактике и лечению инфекционных заболеваний и пр.

Многочисленные презентации были посвящены обучающим технологиям в оказании догоспитальной помощи. По данным доктора F.Bowling наибольшей эффективностью в обучении обладают упражнения на живых тканях. Занятия на трупах не позволяют оценить динамику состояния, но обладают наиболее высокой эффективностью в развитии мышечной памяти и знании анатомии. На трупах отрабатываются следующие манипуляции и оперативные вмешательства: интубация трахеи, коникотомия, пункция и дренирование плевральной полости, внутрикостный доступ для инфузии, фасциотомия и ампутация конечности. Специально подготовленные актеры и обучающие манекены все чаще входят в цикл занятий по подготовке фельдшеров и санитаров. Американская компания «Strategic Operations» разработала специальные блоки из реалистичных материалов, которые накладываются на тело актера-статиста и позволяют дополнять выполнение вмешательств эмоциональной игрой актеров, что максимально приближает процесс обучение к реальным условиям.



Отработка навыков догоспитальной помощи на «реальном» пациенте

Доктор Jim Geracci сообщил о создании новой карточки догоспитальной помощи, которую должен заполнять каждый санитар или парамедик после оказания первой и доврачебной помощи. Данные, полученные путем анализа карточек, легли в основу создания Регистра оказания догоспитальной помощи на войне, учитывающего помимо основных показателей все современные тенденции, такие как интраназальное обезболивание, введение транексамовой кислоты, применение компрессирующих устройств и пр.

Особое внимание в ходе ассамблеи было уделено выставочному залу, в котором были представлены крупнейшие производители средств оказания догоспитальной и госпитальной помощи, медицинской реабилитации. Можно разделить все выставочные стенды на несколько подгрупп:

1. Средства остановки кровотечения.

2. Средства устранения асфиксии и пневмоторакса.


Наклейки для устранения открытого пневмоторакса



Иглы для декомпрессии плевральной полости при напряженном пневмотораксе

3. Средства восполнения ОЦК (внутривенный, внутрикостный доступ), системы подогрева инфузионных средств и нагнетания их под давлением



N.I.O. - новинка для выполнения внутрикостного доступа

4. Средства для согревания раненых.

5. Средства иммобилизации (дистракционные шины для переломов бедренной кости, гибкие шины для дистальных переломов).



Дистракционная шина для переломов бедренной кости.

6. Сумки и комплекты различного назначения и состава.


Сумка-комплект для оказания догоспитальной помощи

7. Средства эвакуации раненых (волокуши, носилки).


Волокуша для оттаскивания раненого в укрытие и транспортировки

8. Наркозно-дыхательная аппаратура (от миниатюрных капнографов и концентраторов кислорода до видеоларингоскопов и портативных аппаратов ИВЛ).


Портативный аппарат ИВЛ для применения в ходе боевых действий.

9. Средства медицинской реабилитации (нейрореабилитация, протезирование конечностей).


Современный протез нижней конечности.

10. Средства лабораторной диагностики (неинвазивное измерение гемоглобина и метгемоглобина, многофункциональный портативный аппарат iStat.


iStat

11. Обучающие манекены, реалистично моделирующие физиологию человека (речь, моргание, реакция зрачков, дыхание, потоотделение и многое другое).


Современный манекен, управляемый с помощью ноутбука.

С каждым устройством можно было подробно ознакомиться, применить на манекене или на себе. Большое количество докладов, представляющих тот или иной новый продукт на рынке, свидетельствует о тесном взаимодействии военных медиков и фирм-производителей, что также обеспечивает конкурентную борьбу. Несмотря на финансовые аспекты, многие докладчики подчеркивали практическую значимость приведенных результатов исследований, направленных на спасение жизни простого солдата.

В связи с этим неслучайно, что в самом начале конференции капитан ВС США W. Lyles, получивший тяжелое минно-взрывное ранение с отрывом обеих нижних конечностей, с трудом сдерживая слезы, рассказал присутствующим о сложном пути от перенесенного им обстрела боевиками и взрывов в ходе специальной операции в Афганистане до протезирования и реабилитации в Медицинском центре Уолтера Рида ВС США. Все присутствующие стоя аплодировали подвигу офицера и всем медикам, принимавшим участие в его спасении.

Все права: ООО "Русская медицинская корпорация"

Дополнительные материалы по доврачебной помощи также доступны в нашем хранилище на Яндексе и регулярно обновляются.

Медицина, Доврачебная помощь, Вооруженные силы, Военная медицина

Previous post Next post
Up