Куда ведет реформа здравоохранения?

Feb 06, 2015 09:36

Продолжение статьи Сергея Кара-Мурзы. Начало тут: 1, 2, 3.

Куда ведет система ОМС?
Поэтапная коммерциализация деятельности государственных лечебных учреждений заставила по-другому воспринимать смысл страховой медицины.

С. Соколов пишет: «Приведите примеры лечебно-профилактических учреждений, “процветающих” в системе ОМС? Необходимо посетить любую муниципальную больницу, переговорить с врачами и сравнить, что было и что есть сейчас. Маленький пример: Красавинская районная больница № 1, территория обслуживания - 10 тыс. человек, великолепная материально-техническая база и... полный разгром! Коечный фонд больницы урезан больше чем втрое, прекращен прием врача-инфекциониста, закрыты остатки детского отделения. На его базе организовано отделение коек сестринского ухода для бесхозных бабушек и бомжей. Закрыты эндоскопический кабинет, стоматологическая поликлиника, муниципальной стоматологии больше нет, в 2008 г. уволился последний стоматолог-терапевт. А совсем недавно здесь работало 5 стоматологов, профосмотры в школах и детских садах делали, зубы детям санировали. Сейчас милости просим к платному стоматологу, 4 пломбы - месячная зарплата медсестры. С 25 декабря 2009 г. закрыто родильное отделение. Это забота о материнстве и детстве? Хирургическое отделение на 8 койко-днях и терапевтическое отделение на 10 койко-днях с 2010 г. обречены. План нереален, и выполнять мы его не собираемся. Ломать - не строить!» [17].

При обсуждении финансирования здравоохранения через ОМС некоторые врачи предполагают, что ОМС - это шаг к дальнейшему свертыванию государственной сети лечебных учреждений. На форуме врачей-ортопедов один из собеседников писал: «Добьет существующую государственную систему новый закон об ОМС, в котором предполагается участие в оказании помощи по ОМС коммерческих медицинских организаций. Принцип, я думаю, будет следующий: допустим, услуга по ОМС стоит 150 р. (консультация), а в частной организации она стоит 300 р. Пациент оплачивает в кассу 150 р., а остальные 150 оплачивает страховая компания. Таким образом, поток пациентов в частные структуры увеличится, а в государственные - уменьшится. Это будет еще один гвоздь в крышку гроба» [9].
Но дело даже не в том, что частный врач, приглашая пациентов лечиться «бесплатно» за счет фонда ОМС, одновременно возьмет с пациента деньги за дополнительную услугу сверх стандарта. Главное в том, что из средств фонда, собранного из обязательных страховых взносов, в принципе должна финансироваться вся национальная система народного здравоохранения, а частный врач использует полученный гонорар на личное потребление и содержание своего кустарного кабинета.

На форумах представителей частной медицины (например, Ассоциации частных клиник) нередко делаются предложения гражданам «обращаться за помощью в частные медучреждения, работающие по программам ОМС, на условии соплатежей или подключения полисов добровольного медицинского страхования. То есть часть помощи за вас оплачивает система ОМС, либо вы лично». Эксперты НИУ «Высшая школа экономики» уже подготовили Дорожную карту под названием «Поддержка доступа негосударственных организаций к предоставлению услуг в социальной сфере». Лоббирование частной медицины ведут и эксперты Совета Федерации.
А. Элинсон, член экспертного совета по здравоохранению комитета Совета Федерации по социальной политике, заявил в «РБК daily» (24.08.2012): «Бесплатные лечебные учреждения сейчас перегружены пациентами, они испытывают острый недостаток квалифицированного персонала, диагностической и терапевтической техники, лекарств. В то же время частные клиники готовы работать с более мощным потоком пациентов, чем есть сейчас. Уровень сервиса и скорость обслуживания в частных клиниках на порядок выше, кроме того, частные клиники ведут активную кадровую политику.

Партнерство государства с частными клиниками позволит решить целый комплекс проблем. Прежде всего, в бесплатных учреждениях сократятся очереди. Далее, приток пациентов в частные клиники стимулирует развитие рынка платной медицины. В настоящий момент рынок только начинает развиваться, доля самых крупных компаний составляет не более 1% рынка».
При этом эксперт не может не знать, что «бесплатные лечебные учреждения перегружены пациентами и испытывают острый недостаток квалифицированного персонала» именно потому, что в государственных лечебных учреждениях на треть сократили число коек, а число больниц - вдвое. Государство передает пациентов частному капиталу - вместе с их страховыми взносами.
Вот что пишет «Российская газета»: «Количество частных медицинских организаций, которые вошли в программу обязательного медицинского страхования и принимают застрахованных пациентов бесплатно, выросло до 1 655, более чем вдвое за три года, сообщила министр здравоохранения Вероника Скворцова… В 2013 году тарифы существенно выросли, и многие частные клиники открыли двери для пациентов, лечение которых оплачивает ФОМС.

“Мы в два раза увеличили количество частных медицинских учреждений, работающих по программе госгарантий. На будущий год зарегистрировалось еще большее количество. Им это стало выгодно. Уже 17,5 процента от всех медицинских организаций, оказывающих бесплатную помощь по полисам ОМС, - это частные организации”, - сообщила сегодня министр здравоохранения Вероника Скворцова…
Теперь достаточно большое количество коммерческих клиник готовы работать в первичном звене - оказывая амбулаторную помощь. Например, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области отрабатывается пилотный проект, по которому в микрорайонах, где пока нет поликлиники в шаговой доступности, открывают кабинеты частнопрактикующие врачи… “Конечно, для основной диагностики и лечения у специалистов больным придется все равно обращаться в поликлинику, но для первичной консультации доктор, который находится в соседнем доме - это удобно, это повышает доступность и качество медицинской помощи”, - пояснила Стадченко» [20].
Надо отметить поразительный факт: программа разгосударствления и коммерциализации здравоохранения идет под знаменем демократии и свободы. Казалось бы, купи страховку - и ты свободен, лечись в частной больнице, как в США! Зачем при этом демонтировать огромную систему, которую строили целый век?

А каково общественное мнение по этой проблеме? Хотят ли граждане этой свободы? Это редкий случай, когда даже богатые отвергают вторжение частного бизнеса в медицину. Во время опроса в октябре 2006 г. только 1,4% опрошенных высказались за то, чтобы медицинские услуги предоставляли частные организации, а за исключительно государственное здравоохранение - 60,6%. Еще 22,6% допускают частно-государственное партнерство на равных.

Каковы последствия двадцатилетнего реформирования российского здравоохранения?
Представим их крупными мазками, которые в совокупности дадут грубую, но достаточно верную картину.
Своим реформированием правительство уже довело Россию до «беспрецедентного для современного уровня здравоохранения показателя смертности». Этот рост продолжался до 2005 г. (табл. 1). В 2008 г. он был в 2 раза выше среднемирового показателя! Продолжительность жизни в «новейшей России» сократилась на 4 года. В обзоре (2009 г.) сказано: «Психоэмоциональные стрессы, разваливающаяся система здравоохранения, коммерциализация медицинских услуг на фоне низкой покупательной способности сыграли свою роль в сокращении продолжительности жизни россиян».

Таблица 1. Число умерших в РСФСР и РФ, тыс. человек

Причина смерти
1980
1985
1990
1994
2000
2005

Всего умерших от
всех причин

1525,8

1625,3

1656,0

2301,4

2225,3

2303,9

От болезней
системы кровообращения

804,2

910,2

915,5

1230,4

1231,4

1299,5

От внешних причин
(несчастных случаев, травм и пр.)

229,0

197,6

198,3

368,4

318,7

315,9

Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской федерации в 1999 г.» (М., 2000) констатирует: «Непосредственными причинами ранних смертей является плохое, несбалансированное питание, ведущее к физиологическим изменениям и потере иммунитета, тяжелый стресс и недоступность медицинской помощи».
В этой формуле медицинская помощь - лишь элемент, а в целом говорится именно о здравоохранении. Врачи сами по себе не могли защитить население от стресса или потери иммунитета, но они могли бы в благоприятных условиях предупредить государство и общество о тех угрозах, которые таила в себе сама доктрина реформ, которую выбрало правительство. Ведь такое предупреждение - важный элемент здравоохранения. Этот элемент уже в годы перестройки, а затем в начале 90-х годов был уничтожен политическими средствами, в частности, кампанией дискредитации врачей и здравоохранения.

Обсуждая эту проблему, президент Общественного совета по защите прав пациентов А. Саверский сказал: «Рост смертности и снижение рождаемости были вызваны огромным социальным стрессом и развалом одной из лучших систем здравоохранения в мире. По статистике Всемирной организации здравоохранения, Советский Союз занимал 22-е место в мире по качеству медицинской помощи. А США, что тогда, что сейчас, занимают лишь 37 строчку в мире» [15].

Главной причиной смертей в РФ являются болезни системы кровообращения. Среди факторов, которые приводят к этим болезням, главенствует артериальная гипертония. Частота ее возникновения, особенно в детском, молодом и трудоспособном возрасте, резко возросла в ходе реформы. В цитированном Государственном докладе на этот счет сказано:
«Причиной ухудшения эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в России за последнее время является одновременное воздействие комплекса крайне неблагоприятных социальных факторов, являющихся источником стрессовых напряжений и факторами риска возникновения артериальной гипертонии: падение жизненного уровня большей части населения, психологическая неуверенность в завтрашнем дне, отсутствие механизмов, стимулирующих граждан к поддержанию достаточного уровня своего здоровья, снижение у большинства населения возможностей организации адекватного отдыха, занятий физической культурой и спортом, распространение курения, алкоголизма, наркомании.

Неблагоприятная ситуация усугубляется недостаточной работой органов и учреждений здравоохранения по снижению распространенности артериальной гипертонии… В последние годы резко снизились объемы профилактической работы, ориентированной прежде всего на организованные коллективы, количество которых из-за экономического спада и проводимой реструктуризации промышленных предприятий значительно уменьшилось… Несвоевременная диагностика и неэффективное лечение приводят к развитию тяжелых форм артериальной гипертонии и обусловленных ею сердечно-сосудистых заболеваний».

Важным показателем воздействия реформы на здоровье населения стала вспышка заболеваемости «социальной» болезнью - туберкулезом. В 1990 г. на 100 тыс. населения было 34,2 случая заболевания активным туберкулезом с впервые установленным диагнозом, в 2000 г. таких случаев было 89,8 и в 2010 г. 76,9. В 2000 г. 45,9% больных с диагнозом туберкулеза органов дыхания имели болезнь в фазе распада, в 2010 г. 42,7%.

Уже в Государственном докладе «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г.» говорится:
«Рост заболеваемости наблюдается при значительном и почти повсеместном сокращении охвата населения профилактическими обследованиями на туберкулез; последнее в значительной мере объясняется дороговизной и перебоями в снабжении рентгенофлюорографической пленкой, реактивами, бактериальными препаратами, мединструментарием...
В 1992 г. положение с выявлением туберкулеза усугубилось в связи с тем, что все виды профосмотров, в том числе и на туберкулез, стали осуществляться не из средств госбюджета, а за счет предприятий, учреждений и личных средств граждан. В условиях снижения уровня жизни населения... возникает реальная угроза эпидемических вспышек туберкулеза на различных территориях страны.
Вместе с тем, из-за недостаточного финансирования четко отлаженная и эффективно проводимая ранее система централизованного управления и контроля за деятельностью туберкулезных учреждений в части профилактики, выявления, диагностики и лечения туберкулеза практически перестает функционировать».

В этом официальном документе определенно сказано, что «практически перестает функционировать» имевшаяся в стране до реформы четко отлаженная и эффективная система, и это происходит в результате тех изменений в социально-экономической обстановке, которые вызваны реформой.

Прошло 7 лет, и в упомянутом выше Государственном докладе 2000 г. сказано о причинах вспышки туберкулеза, относящихся к здравоохранению: «В 1999 году в России эпидемиологическая обстановка по туберкулезу продолжала ухудшаться. Почти все показатели, характеризующие уровень противотуберкулезной помощи населению, снизились. В целом ситуацию с туберкулезом следует оценить как крайне напряженную… Максимальный уровень заболеваемости населения туберкулезом зарегистрирован в возрастной группе 25-34 года (155 на 100 000)».

Можно ли устранить эти причины при помощи обязательного страхования, платности медицинских услуг или даже компьютерной томографии? Нет, потому что остановить эту лавину может только здравоохранение, а не рынок услуг.

Одним из главных ухудшений в оказании противотуберкулезной помощи населению стало резкое сокращение массовых медицинских обследований работников (диспансеризации), которые были важным направлением советской профилактической медицины. Согласно новому законодательству, профилактические медицинские осмотры должны были финансироваться за счет средств ОМС (обязательного медицинского страхования). Однако в Программе РФ по ОМС такие осмотры не были предусмотрены, и средств на них реально не выделялось. Это сразу сказалось на здоровье населения, что красноречиво показывает заболеваемость туберкулезом.

Красноречивым социальным результатом реформы стала и небывалая вспышка заболеваемости венерическими болезнями. Так, заболеваемость сифилисом выросла с 1990 по 1997 г. в 50 раз. Затем она, если судить по статистике, пошла на убыль, но все равно остается на исключительно высоком уровне. В «Государственном докладе» за 1999 г. сказано: «Среди причин, приведших к увеличению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, следует указать, прежде всего, на происшедшие изменения социально-экономических отношений, приведших к расслоению населения, повлиявших на поведенческие, в том числе сексуальные, реакции людей…
Рост числа зарегистрированных больных также зависит от недостаточности первичной профилактики среди широких слоев населения, особенно среди подрастающего поколения, что зависит от слабого финансирования этой работы. Вместе с тем необходимо отметить, что регистрируемый уровень инфекций, передаваемых половым путем, не отражает истинной заболеваемости населения страны, так как коммерческие структуры и организации, а также частнопрактикующие врачи не заинтересованы (в основном по финансовым соображениям) в полной регистрации и сообщении сведений в органы здравоохранения о числе принятых ими больных».

Таким образом, в официальном документе подчеркивается, что в результате реформы не просто резко изменилась реальная эпидемиологическая обстановка, но и были созданы условия, толкающие к сокрытию истинной заболеваемости населения. Это, в свою очередь, само становится фактором, ухудшающим положение. В то же время, ухудшилось положение с выявлением источников заражения. В 1990 г. по 60,2% случаев впервые установленного заболевания сифилисом были выявлены и привлечены к лечению лица, ставшие источником заражения, в 2004 г. 20,2% и в 2006 г. 20,7%.

Это - пример деградации здравоохранения, которая никак не сказывается на предоставлении услуг, а даже способствует развитию частного бизнеса. Больные сифилисом не выявляются, не регистрируются, а многие из них и не лечатся, а заражают новых и новых «потребителей услуг». Здесь медицина переплетается с работой школы, СМИ, МВД - здравоохранение и есть их общая миссия.

Социолог-криминалист пишет: «Телевизионная и Интернетпропаганда насилия, всякого рода пороков, снижение нравственных барьеров “взрослого” общества способствовали развитию и такого явления как детская и подростковая проституция. По данным социологических исследований, проституцией занимается 5,7% опрошенных в возрасте 12-22 лет. Если в 1991 г. средний возраст, в котором молодежь начинала сексуальную жизнь, составлял 16,3 года, в 1996 г. - 15,4, то в 2001 г. - 14,3 года» [13].

Но уже в самом начале реформы положение было таково: «Чаще других среди проституток преобладают представительницы сферы обслуживания, а также студентки вузов, учащиеся техникумов и ПТУ, школьницы… Ежегодно от проституток заражается свыше 350 тыс. мужчин. Более 1/3 проституток перенесли венерические заболевания, причем некоторые из них по два, три и более раз. Наблюдается рост венерических заболеваний от 20 до 200% в различных регионах страны, в основном у несовершеннолетних… Так, в Новосибирской области 16-летняя проститутка-«дальнобойщица» за короткое время заразила сифилисом 27 водителей» [14].

Реформа здравоохранения, порождающая тревогу неопределенностью своих последствий для большинства населения, ухудшает социально-психологическое настроение граждан, и так уже усугубленное новым витком кризиса. Но и до кризиса 2008 г. это настроение было проникнуто пессимизмом.

В выводах исследования «Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения» (Росстат при участии Минздравсоцразвития России, Росспорта, Института социальных исследований; 2008 г.) сказано: «Наличие социально-психологических стрессов, которые могут провоцировать дезадаптацию личности, отклоняющееся поведение, угнетающе воздействовать на физическое и психическое состояние людей, выявлялось по показателям состояния тревожности респондентов, их беспокойства по поводу социальных рисков, возникновения чувства одиночества и угнетенности.

В результате исследования установлено, что чувство очень большой или большой тревоги по поводу неопределенности своего будущего испытывают 71,9% респондентов. Судя по данным многолетних опросов населения, проводимых Социологическим центром РАГС по общенациональной репрезентативной выборке, состояние неуверенности многих людей в завтрашнем дне приобрело хронический характер (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность тревог в связи с неясностью будущего (в %)

Тревожит      ли      Вас
неопределенность будущего?
1998
2001
2003
2006
2007

Очень     или     скорее
тревожит
95,2
91,5
80,6
78,3
70,2

Мало  или совсем  не
тревожит
2,6
5,1
10,8
14,1
24,2

Затруднились
ответить
2,2
3,4
8,6
7,6
5,6

Данные опроса дают веские основания для вывода о том, что главным источником стрессов является социальная неустроенность» [12].

Вот и объяснили бы министры и их советники, как они создали такую обстановку в стране и как может ее исправить коммерциализация здравоохранения.

Сергей Кара-Мурза, медицина

Previous post Next post
Up