2 000 000 москвичей могли скрыто переболеть. Маски и карантины смягчают течение болезни на порядки?
То, что большой процент инфицированных коронавирусом болеет бессимптомно или в лёгкой форме - факт известный. Но растёт ли этот процент, и как он зависит от ограничительных мер? Уже есть ряд данных, по которым это можно оценить, и результаты получаются неожиданными. Не исключено, что немалый процент москвичей уже перебол COVID, и именно потому заболеваемость вышла на плато.
Сейчас в России начинается масштабный скрининг на антитела COVID-19 и он, вероятно, даст более точные оценки числа инфицированных и переболевших, чем в этой статье. Тем не менее, я решил её опубликовать, чтобы потом сравнить оценки. А также рассказать довольно важные факты и соображения о смысле карантинов и об угрозах "шокового" формирования "стадного иммунитета".
Карантины и "стадный иммунитет"
Часто говорят, что для коллективного иммунитета к COVID-19 надо, чтобы переболело 70% населения. Важно также, чтобы не было повторных заражений. В мае ВОЗ объявила их крайне маловероятными: скорее всего, во всех подозрительных случаях проблема была в неточности тестов, которые раньше времени определяли человека как выздоровевшего. Считается, что при свободном распространении вируса средний больной заражает около 3 человек. Чтобы болезнь затухала, надо, чтобы из этих 3 "мишеней" в среднем более 2 были иммунны - отсюда и цифра 70%.
Есть 4 взгляда на борьбу с COVID-19.
Вариант 1. Заражение 70% недопустимо, это колоссальные жертвы. Необходимо остановить эпидемию гораздо раньше или затормозить её до появления хороших лекарств и вакцин.
Вариант 2. Заражение 70% допустимо, если подавляющее большинство переболеет в лёгкой форме. Если процент "лёгких" увеличивается благодаря карантинам и ограничениям, то именно для этого они нужны.
Вариант 3. Заражение 70% неизбежно, а смысл карантинов лишь в том, чтобы эпидемия растянулась, и не наступил коллапс медицинской системы. Хотя, возможно, до этого времени появятся лекарства или вакцины.
Вариант 4. Заражение 70% неизбежно, а карантины слишком вредны для экономики, лучше всё пустить на самотёк.
Вариант 1 был реализован в Китае и Южной Корее. Болезнь была молниеносно взята под контроль, ни о каком охвате 70% населения не шло и речи. Сейчас там ещё остаются пациенты, но глобально ситуация не ухудшается. Этим странам удалось уберечь здоровье подавляющего большинства населения, но ценой усилий, которые далеко не все страны могут себе позволить - кто-то экономически, кто-то организационно.
Вариант 4 был реализован в отдельных регионах Италии, когда болезнь уже полыхала, а жёстких карантинов не было. В начале апреля там были обнаружены городки с населением в несколько тысяч человек, где 60-70% населения имели антитела, указывающие на заболевание в недавнем прошлом. Версия, что это антитела к другому вирусу, здесь не срабатывает, если посмотреть на другие цифры. 5% населения официально болели (или были госпитализированы), 2% - умерло. Если предположить, что реально болели лишь 5%, то летальность - порядка 40%. Куда реалистичнее версия, что переболели всё же 60-70%, а летальность составила 3%. Это куда ближе к известным оценкам. Но при 70% заражения даже 3% летальности - это колоссальная цифра. Погибло 2% населения этих городов, каждый пятидесятый. Если бы такое случилось в РФ, то погибло бы 3 млн граждан - цифра, сравнимая с крупнейшими войнами кроме Второй мировой. Поэтому вариант 4 кажется плохим примером для подражания.
Вариант 3 по той же причине выглядит пессимистичным. Число жертв будет таким же или чуть меньше благодаря лучшей работе медицины, зато карантины окажутся продолжительными и нанесут колоссальный удар по экономике. При этом, эффективность медицины в такой ситуации многие ставят под сомнение: например, до сих пор неясно, лечат пациентов аппараты ИВЛ, или наоборот.
Наиболее благоприятным видится вариант 2, но он принципиально зависит от процента бессимптомных и способности общества увеличить этот процент.
Каков реальный процент бессимптомных и не может ли он расти?
В малых итальянских городах более 90% заражённых не были зарегистрированы. Это не значит, что все они были бессимптомными но, вероятно, в большинстве имели лёгкое или умеренное течение болезни (которое принималось за ОРВИ). Но даже если считать 90% заражений относительно безопасными, оставшиеся 10% тяжёлых, из которых 3% летальных - это слишком много. Даже если заболеванию подвержен лишь "золотой миллиард" с "примкнувшей" Россией, то смерность составила бы 30 млн чел - что сравнимо с Мировыми войнами.
В более крупных регионах, насколько мне известно, пока нигде количество антител не приближалось к 70%. Но даже те данные, которые есть, радикально превышают официальное число заражённых. В калифорнийской Санта-Кларе в начале апреля исследование выявило около 3% предположительно переболевшего населения. В конце апреля и начале мая в Нью-Йорке оказалось 14-19% носителей антител. Самые же интересные для нас результаты были получены в апреле в Сколково для Москвы и Московской области: 10 апреля - 3%, 26 апреля - примерно 10%.
Сколоковские результаты крайне важны по двум причинам. Во-первых, они показывают быстрый рост именно весной, а значит - не могут быть списаны на "другие похожие зимние ОРВИ". Во-вторых, это не те результаты, которые правительству выгодно завышать: напротив, последовали просьбы чиновников осторожно относиться к этим цифрам. На тот момент было неясно, дают ли антитела иммунитет, и возможно ли повторное заражение. Чрезмерный оптимизм носителей антител мог оказаться опасен. Однако сейчас ВОЗ сильно сомневается в возможности повторного заражения, да и связь антител с иммунитетом установлена точнее.
Может ли быть в Москве в мае 2 млн заражённых?
Попробуем оценить процент бессимптомных в Москве на основе данных Сколково в разные дни с марта по май. Для простоты ограничимся Москвой как более заражённым регионом на долю населения (всё равно разброс результатов будет огромен, нам важны порядки).
Справа - официальный график.
Сколковские данные получены примерно 10 и 26 апреля. Но прежде чем оценивать конкретные числа заражённых, необходимо учесть два поправочных фактора.
Фактор 1. Выборка протестированных не вполне репрезентативна. Антитела сдавали в первую очередь те, кто чем-то переболел зимой или в марте. Впрочем, это огромный круг населения. Я не знаком с московской ситуацией, но во Владивостоке в этом холодном сезоне ОРВИ болело чуть ли не большинство населения. Многие - неоднократно, некоторые - довольно тяжело, вплоть до подозрений на ковид, когда пандемия ещё не была объявлена. Поэтому вряд ли выборка Сколкова совсем уж крива. Скорее всего, треть или половина москвичей с удовольствием прошли бы такой тест, если бы его предлагали всем. Поэтому его результаты, прежде чем экстраполировать на всё населения, можно поделить на 2-3.
Фактор 2. Между инфицированием и появлением антител есть задержка. Антитела, свидетельствующие о выздоровлении (как минимум, о его начале), в среднем появляются на 21 день после заражения. Плюс какое-то время требуется для проведения теста, скажем, дня 3, итого 24. Значит, тест на антитела, готовый 26 апреля, может говорить о числе инфицированных по состоянию примерно на 3 апреля. Те, кто заразился позже, скорее всего, дадут отрицательный результат. Что же касается регистрации больных, то она тоже не мгновенна. Среднее время инкубационного периода - 5 дней, а также какое-то время должно пройти до обращения к медикам. Положим в среднем, что от инфицирования до официальной готовности теста COVID проходит 10 дней. Итого, результаты тестов на антитела разумно сравнивать с результатами тестов на ковид, проведёнными на 2 недели раньше (24 минус 10).
Теперь оценим масштабы заражения в Москве с учётом этих поправок.
27 марта. Чтобы оценить число заражённых 27 марта, нужно использовать данные по антителам 10 апреля. Тогда 3% тестов были положительными. Поделив эту цифру на 3, получаем 1% населения, то есть порядка 100 000. Официально инфицированных 27 марта в столице было порядка 700. Но тесты на ковид были слабыми, многих не выявляли, так что такое соотношение теоретически возможно. А летальность можно оценить как отношение смертей до 10 апреля к числу инфицированных до 27 марта - 0.072%. Это радикально ниже, чем процент умерших от официально зарегистрированных до 27 марта - 10%.
12 апреля. Теперь аналогично посмотрим расклад на 12 апреля, который можно оценить по данным тестов на антитела от 26 апреля. Положительных - 10%. Полелив на 3, получаем 3% населения, то есть 300 000. Официальных же 12 апреля было порядка 10 000. Вероятная летальность - 0.13%. Летальность на основе официальных данных (процент умерших от зарегистрированных до 12 апреля) - 4%.
Итак, примерно за 2 недели с 27 марта до 12 апреля официальное число заражённых выросло в 14 раз, а реальное число - возможно, в 3 раза. Официальное число выглядит сомнительным в первую очередь в силу расширения охвата и повышения точности тестирования за это время. Именно поэтому снизилась и официальная летальность. Реальная же выросла, вероятно, в силу слишком больших статистических ошибок в марте. Теперь попробуем оценить, сколько заражённых было 26 апреля и 10 мая. На эти даты у нас пока нет данных на основе антител (тесты должны быть сделаны на 2 недели позже), но можно оценить увеличение за очередные 2 и 4 недели.
26 апреля. Официально - более 42000 заражённых. Официальный рост за 2 недели с 12 апреля - 4-кратный. Вероятно, эта оценка ближе к реальности, чем для перепада между 27 марта и 12 апреля, так как качество диагностики стало сильно лучше. С другой стороны, вряд ли реальный перепад между 12 и 26 апреля был более 3: самый быстрый рост наблюдается в начале эпидемии. Итого, реальный перепад мы оценим как 2-3 кратный в зависимости от того, какое влияние оказывают карантины и маски на бессимптомное распространение. Полное число заражённых - 600 000 - 900 000, число носителей антител - 300 000. Вероятная летальность - 0.12-0.18%. Летальность на основе официальных данных - 2.4%.
10 мая. Официальное число заражённых - около 110 000, рост за 2 недели - менее 3. Но не исключено, что реальный рост на этот раз может опережать регистрируемый: люди начали бояться поликлиник, чтобы там не заразиться. В поле зрения врачей стала попадать всё меньшая часть больных. Поэтому реальный рост вновь оценим, как 2-3 кратный. Полное число заражённых - 1 200 000 - 2 700 000, число носителей антител - 600 000 - 900 000.
Возможно, именно этот колоссальный рост имунной прослойки заметно сдерживает распространение болезни. Хотя это не более 10% москвичей, именно они, возможно, представляют наиболее социально активную группу. При этом, даже если рост заражений сильно затормозится, число носителей антител будет расти ешё 2 недели по старой закономерности, достигнув 24 мая порядка 2 млн жителей.
Способны ли карантины снижать летальность на порядки?
Вся эта стройная схема оставляет один большой вопрос: почему летальность получается настолько ниже, чем в итальянских городах? Здесь возможны два варианта: либо мы ошиблись в оценках, либо карантины реально сильно влияют.
Наиболее вероятный фактор ошибки - менее репрезентативная выборка Сколково, чем мы предположили. Возможно, среди желающих сдать тесты преболевших COVID на деле было на порядок больше, чем в остальной популяции. Также не исключено, что тесты на антитела неверно интерпретируются и реально не отражают число переболевших COVID и/или имунных к нему. Но этот вариант кажется маловероятным в силу троекратного роста этого показателя в отсутствие других быстро растущих эпидемий
Скорее всего, если ошибка и есть, то не в 20-30 раз, а значит, карантины способны существенно снижать летальность. И здесь работает несколько факторов.
Первый и очевидный фактор - более строгое соблюдение самоизоляции гражданами старшего возраста. Если грубо допустить, что граждане старше 50 лет строго изолированы от общения, а остальные двигаются без ограничений - этого уже было бы достаточно, чтобы, согласно известным данным, летальность вируса оказалась была ниже 1%. И врачи, действительно, отмечают, что число больных стало более равномерным по возрастным группам: молодёжь более склонна игнорировать ограничения.
Второй вероятный фактор - это снижение средней заражающей дозы благодаря использованию масок и сокращению социальных контактов. Хотя маска не является непроницаемым барьером для вирусных частиц, она существенно снижает дозу, в том числе, при попадании брызг. Не исключено, что относительно небольшое снижение дозы позволяеть организму справиться с инфекцией без симптомов. Как показывает опыт, подавляющее большинство зараэжений происходит в домах между родственниками (особенно, старшего возраста), а также в офисах, общественном транспорте и иных местах замкнутого скопления людей. При этом, зарегистрированные случаи заражения на улице крайне малы.
Вывод
Не исключено, что карантины и вправду способствуют быстрой иммунизации населения. Они резко снижают вероятность симптомного заражения COVID, но, возможно, мало влияют на вероятность бессимптомного заражения. При этом, доля бессимптомных среди заражённых вырастает колоссально. Таким образом, формирование коллективного иммунитета без вакцинации может оказаться в Москве вполне реальным, но это не означает, что всё можно пустить на самотёк: отмена ограничений в мае приведёт к взрывному заражению оставшейся части населения и росту летальности на порядки. Однако уже в июне сильное смягчение карантинов может оказаться реальным.
Что касается других регионов, то в них ситуация сильно отличается от московской. Например, во Владивостоке сейчас порядка 600 официально заражённых из 600 000 населения. При этом, карантинные меры заметно слабее, хотя и мобильность населения ниже. Даже если допустить, что у нас такой же процент бессимптомных и реальное число инфицированных превышает официальное в 20 раз, то инфицированы примерно 2% населения. Поэтому здесь о коллективном иммунитете говорить пока не стоит, равно как и для большинства других регионов