Лекарства, отпускаемые по рецепту, теперь являются основной причиной смертности
26 апреля 2024, 06:20
anagaminx
ЧАСТЬ 1
Чрезмерное лечение лекарствами убивает многих людей, а уровень смертности растет. Поэтому странно, что мы позволили этой длительной таблеткодемии продолжаться, тем более, что большинство смертей от лекарств легко предотвратить
В 2013 году я подсчитал, что отпускаемые по рецепту лекарства являются третьей по значимости причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний и рака 1 , а в 2015 году одни лишь психиатрические препараты также являются третьей по значимости причиной смерти. 2 Однако в США принято утверждать, что наши лекарства являются «лишь» четвертой по значимости причиной смерти. 3,4 Эта оценка была получена на основе метаанализа 39 исследований в США, проведенного в 1998 году, в ходе которых наблюдатели фиксировали все побочные реакции на лекарства, возникшие во время нахождения пациентов в больнице или ставшие причиной госпитализации. 5
Эта методология явно недооценивает смертность от лекарств. Большинство людей, погибших от употребления лекарств, умирают за пределами больниц, а время, проведенное людьми в больницах, по данным метаанализа, в среднем составляло всего 11 дней. 5 Более того, в метаанализ включались только пациенты, умершие от правильно назначенных лекарств, а не те, кто умер в результате ошибок в применении лекарств, несоблюдения режима лечения, передозировки или злоупотребления наркотиками, а также не случаи смерти, когда побочная реакция на лекарство была только возможной причиной этого. 5
Многие люди умирают из-за ошибок, например, одновременного использования несовместимых лекарств, и многие гипотетические случаи смерти от лекарств вполне реальны. Более того, большинство включенных исследований очень старые, средний год публикации - 1973, а смертность от лекарств резко возросла за последние 50 лет. Например, в 2006 году FDA сообщило о 37 309 случаях смерти от наркотиков, а десять лет спустя - о 123927, что в 3,3 раза больше. 6
В больничных записях и отчетах коронеров смерть, связанная с приемом рецептурных лекарств, часто считается естественной . Это заблуждение особенно распространено в отношении смертей, вызванных приемом психиатрических препаратов. 2,7 Даже когда молодые пациенты с шизофренией внезапно падают замертво, это называется естественной смертью. Но умирать молодым неестественно, и хорошо известно, что нейролептики могут вызывать смертельные нарушения сердечного ритма.
Многие люди умирают от принимаемых ими таблеток, не вызывая никаких подозрений о том, что это может быть неблагоприятное воздействие колес. Лекарства от депрессии убивают многих людей, в основном пожилых людей, поскольку они могут вызывать ортостатическую гипотензию, седативный эффект, спутанность сознания и головокружение. Препараты удваивают риск падений и переломов бедра в зависимости от дозы, 8,9 и в течение года после перелома бедра умирает около одной пятой пациентов. Поскольку пожилые люди все равно часто падают, невозможно узнать, являются ли такие смерти смертью от лекарств.
Другим примером невыявленных случаев смерти от лекарств являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они убили сотни тысяч людей, 1 в основном от сердечных приступов и кровоточащих язв желудка, но эти смерти вряд ли будут кодироваться как побочные реакции на лекарства, поскольку такие смерти также случаются у пациентов, которые не принимают лекарства.
По оценкам метаанализа, проведенного в США в 1998 году, 106 000 пациентов ежегодно умирают в больницах из-за побочных эффектов лекарств (уровень смертности 0,32%). 5 Тщательно проведенное норвежское исследование изучило 732 случая смерти, произошедших за двухлетний период, закончившийся в 1995 году, в отделении внутренних болезней, и обнаружило, что на 1000 пациентов приходилось 9,5 смертей от таблеток (уровень смертности 1%). 10 Это гораздо более надежная оценка, поскольку смертность от лекарств заметно возросла. Если мы применим эту оценку к США, мы получим 315 000 ежегодных смертей от колес в больницах. Обзор четырех новых исследований, проведенных с 2008 по 2011 год, показал, что в больницах США произошло более 400 000 смертей от микстур. 11
Употребление препаратов сейчас настолько распространено, что в 2019 году можно ожидать, что новорожденные в США будут принимать рецептурные лекарства примерно половину своей жизни. 12 Более того, полипрагмазия растет. 12
Сколько людей погибает от психиатрических препаратов?
Если мы хотим оценить число смертей от психиатрических препаратов, наиболее надежными доказательствами, которые у нас есть, являются плацебо-контролируемые рандомизированные исследования. Но нам необходимо учитывать их ограничения.
Во-первых, они обычно действуют всего несколько недель, хотя большинство пациентов принимают лекарства в течение многих лет. 13,14
Во-вторых, в психиатрии распространена полипрагмазия, а это увеличивает риск смерти. В качестве примера Датский совет здравоохранения предупредил, что добавление бензодиазепина к нейролептикам увеличивает смертность на 50-65%. 15
В-третьих, половина всех смертей отсутствует в опубликованных отчетах об испытаниях. 16 Опубликованные данные показывают, что при деменции на каждые 100 человек, получавших в течение десяти недель новый нейролептик, погибает один пациент. 17 Это чрезвычайно высокий уровень смертности для лекарства, но данные FDA по тем же исследованиям показывают, что он вдвое выше, а именно: два пациента на 100 погибают через десять недель. 18 А если продлить период наблюдения, число погибших станет еще выше. Финское исследование, в котором приняли участие 70 718 местных жителей, которым впервые поставили диагноз болезни Альцгеймера, показало, что нейролептики убивают 4-5 человек на 100 в год по сравнению с пациентами, которые не лечились. 19
В-четвертых, дизайн исследований психиатрических препаратов предвзят. Почти во всех случаях пациенты уже проходили лечение до того, как они вошли в исследование 2,7 , и поэтому у некоторых из тех, кто был рандомизирован в группу плацебо, возникнут эффекты отмены, которые повысят риск смерти, например, из-за акатизии. Невозможно использовать плацебо-контролируемые исследования при шизофрении для оценки влияния нейролептиков на смертность из-за схемы отмены препарата. Уровень самоубийств в этих неэтичных исследованиях был в 2-5 раз выше нормы. 20,21 Один из каждых 145 пациентов, принявших участие в исследованиях рисперидона, оланзапина, кветиапина и сертиндола, умер, но ни одна из этих смертей не была упомянута в научной литературе, и FDA не требовало их упоминания.
В-пятых, игнорируются события после остановки судебного разбирательства. В исследованиях сертралина компании Pfizer у взрослых соотношение рисков самоубийств и попыток самоубийства составляло 0,52, когда период наблюдения составлял всего 24 часа, и 1,47, когда период наблюдения составлял 30 дней, то есть увеличение числа суицидальных событий. 22 А когда исследователи повторно проанализировали данные испытаний FDA по препаратам от депрессии и включили в них вред, возникающий во время последующего наблюдения, они обнаружили, что эти препараты удваивают количество самоубийств у взрослых по сравнению с плацебо. 23,24
В 2013 году я подсчитал, что у людей в возрасте 65 лет и старше нейролептики, бензодиазепины или аналогичные препараты, а также лекарства от депрессии убивают 209 000 человек ежегодно в Соединенных Штатах. 2 Однако я использовал довольно консервативные оценки и данные об использовании из Дании, которые намного ниже, чем в США. Поэтому я обновил анализ, основанный на данных об использовании в США, снова сосредоточив внимание на старших возрастных группах.
Для нейролептиков я использовал оценку смертности в 2% по данным FDA. 18
Что касается бензодиазепинов и аналогичных препаратов, то групповое исследование показало, что эти препараты удвоили уровень смертности, хотя средний возраст пациентов составлял всего 55 лет. 25 Дополнительный уровень смертности составлял около 1% в год. В другом крупном когортном исследовании приложение к отчету показывает, что снотворные средства увеличили уровень смертности в четыре раза (коэффициент риска 4,5). 26 По оценкам этих авторов, снотворное убивает от 320 000 до 507 000 американцев каждый год. 26 Таким образом, разумная оценка годового уровня смертности составит 2%.
Что касается СИОЗС, групповое исследование в Великобритании с участием 60 746 пациентов с депрессией старше 65 лет показало, что они приводят к падениям и что препараты убивают 3,6% пациентов, получавших лечение в течение одного года. 27 Исследование было проведено очень хорошо, например, пациенты сами были контрольной группой в одном из анализов, что является хорошим способом устранить влияние искажающих факторов. Но уровень смертности на удивление высок.
Другое когортное исследование с участием 136 293 американских женщин в постменопаузе (возраст 50-79 лет), участвовавших в исследовании Women's Health Initiative, показало, что лекарства от депрессии были связаны с 32% увеличением смертности от всех причин после поправки на мешающие факторы, что соответствовало 0,5%. женщин, убитых СИОЗС при лечении в течение одного года. 28 Вероятно, уровень смертности был занижен.
Авторы предупредили, что их результаты следует интерпретировать с большой осторожностью, поскольку способ установления воздействия антидепрессантов несет в себе высокий риск неправильной классификации, что затруднит обнаружение увеличения смертности. Кроме того, пациенты были намного моложе, чем в британском исследовании, а уровень смертности заметно увеличивался с возрастом и составлял 1,4% для людей в возрасте 70-79 лет. Наконец, женщины, подвергшиеся воздействию, и женщины, не подвергшиеся воздействию, различались по многим важным факторам риска ранней смерти, тогда как люди в когорте из Великобритании были их собственным контролем.
По этим причинам я решил использовать среднее из двух оценок - годовой уровень смертности в 2%.
Вот мои результаты для США по этим трем группам препаратов для людей старше 65 лет (58,2 миллиона; использование только амбулаторных пациентов): 29-32.
Ограничением этих оценок является то, что умереть можно только один раз, и многие люди получают полипрагмазию. Непонятно, как нам следует к этому приспособиться. В когортном исследовании пациентов с депрессией в Великобритании 9% также принимали нейролептики, а 24% - снотворные/анксиолитики. 27
С другой стороны, данные о смертности получены из исследований, в которых многие пациенты также принимали несколько психиатрических препаратов в группе сравнения, поэтому это вряд ли будет серьезным ограничением, учитывая также, что полипрагмазия увеличивает смертность сверх того, что вызывают отдельные лекарства.
Статистические данные Центров по контролю и профилактике заболеваний перечисляют эти четыре основные причины смерти: 33
У молодых людей гораздо меньший риск смерти, чем у пожилых людей, поскольку они редко падают и ломают бедро, поэтому я сосредоточился на пожилых людях. Я старался быть умеренным. По моим оценкам, многие случаи смерти от лекарств среди лиц моложе 65 лет не учитываются; в него вошли только три класса психиатрических препаратов; и сюда не включены случаи смерти в больницах.
Поэтому я не сомневаюсь, что психиатрические препараты являются третьей по значимости причиной смерти после болезней сердца и рака.
ПРОДОЛЖЕНИЕ
anagaminx
ЧАСТЬ 1
Чрезмерное лечение лекарствами убивает многих людей, а уровень смертности растет. Поэтому странно, что мы позволили этой длительной таблеткодемии продолжаться, тем более, что большинство смертей от лекарств легко предотвратить
В 2013 году я подсчитал, что отпускаемые по рецепту лекарства являются третьей по значимости причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний и рака 1 , а в 2015 году одни лишь психиатрические препараты также являются третьей по значимости причиной смерти. 2 Однако в США принято утверждать, что наши лекарства являются «лишь» четвертой по значимости причиной смерти. 3,4 Эта оценка была получена на основе метаанализа 39 исследований в США, проведенного в 1998 году, в ходе которых наблюдатели фиксировали все побочные реакции на лекарства, возникшие во время нахождения пациентов в больнице или ставшие причиной госпитализации. 5
Эта методология явно недооценивает смертность от лекарств. Большинство людей, погибших от употребления лекарств, умирают за пределами больниц, а время, проведенное людьми в больницах, по данным метаанализа, в среднем составляло всего 11 дней. 5 Более того, в метаанализ включались только пациенты, умершие от правильно назначенных лекарств, а не те, кто умер в результате ошибок в применении лекарств, несоблюдения режима лечения, передозировки или злоупотребления наркотиками, а также не случаи смерти, когда побочная реакция на лекарство была только возможной причиной этого. 5
Многие люди умирают из-за ошибок, например, одновременного использования несовместимых лекарств, и многие гипотетические случаи смерти от лекарств вполне реальны. Более того, большинство включенных исследований очень старые, средний год публикации - 1973, а смертность от лекарств резко возросла за последние 50 лет. Например, в 2006 году FDA сообщило о 37 309 случаях смерти от наркотиков, а десять лет спустя - о 123927, что в 3,3 раза больше. 6
В больничных записях и отчетах коронеров смерть, связанная с приемом рецептурных лекарств, часто считается естественной . Это заблуждение особенно распространено в отношении смертей, вызванных приемом психиатрических препаратов. 2,7 Даже когда молодые пациенты с шизофренией внезапно падают замертво, это называется естественной смертью. Но умирать молодым неестественно, и хорошо известно, что нейролептики могут вызывать смертельные нарушения сердечного ритма.
Многие люди умирают от принимаемых ими таблеток, не вызывая никаких подозрений о том, что это может быть неблагоприятное воздействие колес. Лекарства от депрессии убивают многих людей, в основном пожилых людей, поскольку они могут вызывать ортостатическую гипотензию, седативный эффект, спутанность сознания и головокружение. Препараты удваивают риск падений и переломов бедра в зависимости от дозы, 8,9 и в течение года после перелома бедра умирает около одной пятой пациентов. Поскольку пожилые люди все равно часто падают, невозможно узнать, являются ли такие смерти смертью от лекарств.
Другим примером невыявленных случаев смерти от лекарств являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они убили сотни тысяч людей, 1 в основном от сердечных приступов и кровоточащих язв желудка, но эти смерти вряд ли будут кодироваться как побочные реакции на лекарства, поскольку такие смерти также случаются у пациентов, которые не принимают лекарства.
По оценкам метаанализа, проведенного в США в 1998 году, 106 000 пациентов ежегодно умирают в больницах из-за побочных эффектов лекарств (уровень смертности 0,32%). 5 Тщательно проведенное норвежское исследование изучило 732 случая смерти, произошедших за двухлетний период, закончившийся в 1995 году, в отделении внутренних болезней, и обнаружило, что на 1000 пациентов приходилось 9,5 смертей от таблеток (уровень смертности 1%). 10 Это гораздо более надежная оценка, поскольку смертность от лекарств заметно возросла. Если мы применим эту оценку к США, мы получим 315 000 ежегодных смертей от колес в больницах. Обзор четырех новых исследований, проведенных с 2008 по 2011 год, показал, что в больницах США произошло более 400 000 смертей от микстур. 11
Употребление препаратов сейчас настолько распространено, что в 2019 году можно ожидать, что новорожденные в США будут принимать рецептурные лекарства примерно половину своей жизни. 12 Более того, полипрагмазия растет. 12
Сколько людей погибает от психиатрических препаратов?
Если мы хотим оценить число смертей от психиатрических препаратов, наиболее надежными доказательствами, которые у нас есть, являются плацебо-контролируемые рандомизированные исследования. Но нам необходимо учитывать их ограничения.
Во-первых, они обычно действуют всего несколько недель, хотя большинство пациентов принимают лекарства в течение многих лет. 13,14
Во-вторых, в психиатрии распространена полипрагмазия, а это увеличивает риск смерти. В качестве примера Датский совет здравоохранения предупредил, что добавление бензодиазепина к нейролептикам увеличивает смертность на 50-65%. 15
В-третьих, половина всех смертей отсутствует в опубликованных отчетах об испытаниях. 16 Опубликованные данные показывают, что при деменции на каждые 100 человек, получавших в течение десяти недель новый нейролептик, погибает один пациент. 17 Это чрезвычайно высокий уровень смертности для лекарства, но данные FDA по тем же исследованиям показывают, что он вдвое выше, а именно: два пациента на 100 погибают через десять недель. 18 А если продлить период наблюдения, число погибших станет еще выше. Финское исследование, в котором приняли участие 70 718 местных жителей, которым впервые поставили диагноз болезни Альцгеймера, показало, что нейролептики убивают 4-5 человек на 100 в год по сравнению с пациентами, которые не лечились. 19
В-четвертых, дизайн исследований психиатрических препаратов предвзят. Почти во всех случаях пациенты уже проходили лечение до того, как они вошли в исследование 2,7 , и поэтому у некоторых из тех, кто был рандомизирован в группу плацебо, возникнут эффекты отмены, которые повысят риск смерти, например, из-за акатизии. Невозможно использовать плацебо-контролируемые исследования при шизофрении для оценки влияния нейролептиков на смертность из-за схемы отмены препарата. Уровень самоубийств в этих неэтичных исследованиях был в 2-5 раз выше нормы. 20,21 Один из каждых 145 пациентов, принявших участие в исследованиях рисперидона, оланзапина, кветиапина и сертиндола, умер, но ни одна из этих смертей не была упомянута в научной литературе, и FDA не требовало их упоминания.
В-пятых, игнорируются события после остановки судебного разбирательства. В исследованиях сертралина компании Pfizer у взрослых соотношение рисков самоубийств и попыток самоубийства составляло 0,52, когда период наблюдения составлял всего 24 часа, и 1,47, когда период наблюдения составлял 30 дней, то есть увеличение числа суицидальных событий. 22 А когда исследователи повторно проанализировали данные испытаний FDA по препаратам от депрессии и включили в них вред, возникающий во время последующего наблюдения, они обнаружили, что эти препараты удваивают количество самоубийств у взрослых по сравнению с плацебо. 23,24
В 2013 году я подсчитал, что у людей в возрасте 65 лет и старше нейролептики, бензодиазепины или аналогичные препараты, а также лекарства от депрессии убивают 209 000 человек ежегодно в Соединенных Штатах. 2 Однако я использовал довольно консервативные оценки и данные об использовании из Дании, которые намного ниже, чем в США. Поэтому я обновил анализ, основанный на данных об использовании в США, снова сосредоточив внимание на старших возрастных группах.
Для нейролептиков я использовал оценку смертности в 2% по данным FDA. 18
Что касается бензодиазепинов и аналогичных препаратов, то групповое исследование показало, что эти препараты удвоили уровень смертности, хотя средний возраст пациентов составлял всего 55 лет. 25 Дополнительный уровень смертности составлял около 1% в год. В другом крупном когортном исследовании приложение к отчету показывает, что снотворные средства увеличили уровень смертности в четыре раза (коэффициент риска 4,5). 26 По оценкам этих авторов, снотворное убивает от 320 000 до 507 000 американцев каждый год. 26 Таким образом, разумная оценка годового уровня смертности составит 2%.
Что касается СИОЗС, групповое исследование в Великобритании с участием 60 746 пациентов с депрессией старше 65 лет показало, что они приводят к падениям и что препараты убивают 3,6% пациентов, получавших лечение в течение одного года. 27 Исследование было проведено очень хорошо, например, пациенты сами были контрольной группой в одном из анализов, что является хорошим способом устранить влияние искажающих факторов. Но уровень смертности на удивление высок.
Другое когортное исследование с участием 136 293 американских женщин в постменопаузе (возраст 50-79 лет), участвовавших в исследовании Women's Health Initiative, показало, что лекарства от депрессии были связаны с 32% увеличением смертности от всех причин после поправки на мешающие факторы, что соответствовало 0,5%. женщин, убитых СИОЗС при лечении в течение одного года. 28 Вероятно, уровень смертности был занижен.
Авторы предупредили, что их результаты следует интерпретировать с большой осторожностью, поскольку способ установления воздействия антидепрессантов несет в себе высокий риск неправильной классификации, что затруднит обнаружение увеличения смертности. Кроме того, пациенты были намного моложе, чем в британском исследовании, а уровень смертности заметно увеличивался с возрастом и составлял 1,4% для людей в возрасте 70-79 лет. Наконец, женщины, подвергшиеся воздействию, и женщины, не подвергшиеся воздействию, различались по многим важным факторам риска ранней смерти, тогда как люди в когорте из Великобритании были их собственным контролем.
По этим причинам я решил использовать среднее из двух оценок - годовой уровень смертности в 2%.
Вот мои результаты для США по этим трем группам препаратов для людей старше 65 лет (58,2 миллиона; использование только амбулаторных пациентов): 29-32.
Ограничением этих оценок является то, что умереть можно только один раз, и многие люди получают полипрагмазию. Непонятно, как нам следует к этому приспособиться. В когортном исследовании пациентов с депрессией в Великобритании 9% также принимали нейролептики, а 24% - снотворные/анксиолитики. 27
С другой стороны, данные о смертности получены из исследований, в которых многие пациенты также принимали несколько психиатрических препаратов в группе сравнения, поэтому это вряд ли будет серьезным ограничением, учитывая также, что полипрагмазия увеличивает смертность сверх того, что вызывают отдельные лекарства.
Статистические данные Центров по контролю и профилактике заболеваний перечисляют эти четыре основные причины смерти: 33
- Болезни сердца: 695 547
- Рак: 605 213
- Covid-19: 416 893
- Несчастные случаи: 224 935
У молодых людей гораздо меньший риск смерти, чем у пожилых людей, поскольку они редко падают и ломают бедро, поэтому я сосредоточился на пожилых людях. Я старался быть умеренным. По моим оценкам, многие случаи смерти от лекарств среди лиц моложе 65 лет не учитываются; в него вошли только три класса психиатрических препаратов; и сюда не включены случаи смерти в больницах.
Поэтому я не сомневаюсь, что психиатрические препараты являются третьей по значимости причиной смерти после болезней сердца и рака.
ПРОДОЛЖЕНИЕ