Планёр Гимли - что бы там уже не наворотили кретины до вас - сохраняйте хладнокровие!
новейший Boeing 767-233 авиакомпании Air Canada 23 июля 1983 года выполнял плановый рейс AC143 по маршруту Монреаль-Оттава-Эдмонтон.
1. в этот период Канада переходила на метрическую систему. В рамках этого перехода Boeing 767, полученные авиакомпанией Air Canada, были первыми самолётами, использовавшими метрическую систему и работавшими с литрами и килограммами, а не с галлонами и фунтами. Все прочие самолёты использовали прежнюю систему мер и весов.
Информация о количестве топлива в баках Boeing 767 вычисляется системой индикации количества топлива (англ. Fuel Quantity Indicator System, FQIS) и отображается на индикаторах в кабине. FQIS на данном самолёте представляла собой два канала, вычислявших количество топлива независимо и сверявших результаты. Допускалась эксплуатация самолёта с только одним исправным каналом в случае отказа одного из них, однако в таком случае отображаемое количество должно было быть проверено поплавковым индикатором перед вылетом. В случае отказа обоих каналов количество топлива в кабине не отображалось бы; самолёт следовало признать неисправным и не выпускать в рейс.
2. После обнаружения неисправностей FQIS на других самолётах 767-й серии компания «Boeing» выпустила служебное сообщение о процедуре плановой проверки FQIS. Инженер в Эдмонтоне проводил эту процедуру после прибытия борта C-GAUN из Торонто за день до происшествия. Во время этой проверки FQIS полностью отказала, и индикаторы количества топлива в кабине перестали работать. он обнаружил, что отключение второго канала автоматом защиты восстанавливает работоспособность индикаторов количества топлива, хотя теперь их показания основываются на данных только одного канала. Вследствие отсутствия запчастей инженер принял временное решение: отжал и пометил специальным ярлычком выключатель автомата защиты, отключив второй канал.
В день происшествия самолёт летел из Эдмонтона в Монреаль с промежуточной посадкой в Оттаве. Перед взлётом инженер сообщил командиру экипажа о возникшей проблеме и указал, что количество топлива по показаниям системы FQIS должно быть проверено поплавковым индикатором. Пилот неправильно понял инженера и счёл, что с этим дефектом самолёт уже летел вчера из Торонто. Полёт прошёл нормально, индикаторы количества топлива работали на данных одного канала.
3. В Монреале экипажи менялись, назад в Эдмонтон через Оттаву должны были лететь Пирсон и Куинталл. Сменяющийся пилот сообщил им о проблеме с FQIS, передав им своё заблуждение о том, что с этой проблемой самолёт летал и вчера. Кроме того, КВС Пирсон также неправильно понял своего предшественника: он счёл, что ему сообщили, что FQIS с того времени не работала вообще.
4. В процессе подготовки к полёту в Эдмонтон техник решил исследовать проблему с FQIS. Для проведения тестирования системы он включил второй канал FQIS - индикаторы в кабине перестали работать. В этот момент его позвали для проведения измерения количества топлива в баках поплавковым индикатором. Отвлёкшись, он забыл отключить второй канал, но метку с выключателя не убрал. Выключатель остался помеченным, и теперь было незаметно, что цепь замкнута. С этого момента FQIS совершенно не работала, и индикаторы в кабине не показывали ничего.
В журнале обслуживания самолёта велась запись всех действий. Там была и запись «SERVICE CHK - FOUND FUEL QTY IND BLANK - FUEL QTY #2 C/B PULLED & TAGGED…» («ПРОВЕРКА - ИНДИКАТОРЫ КОЛИЧЕСТВА ТОПЛИВА НЕ РАБОТАЮТ - АВТОМАТ ЗАЩИТЫ 2 КАНАЛА ОТЖАТ И ПОМЕЧЕН…»). Разумеется, это отражало неисправность (индикаторы перестали показывать количество топлива) и выполненное действие (отключение второго канала FQIS), но то, что действие устраняло неисправность, ясно указано не было.
Войдя в кабину, КВС Пирсон увидел именно то, что ожидал: неработающие индикаторы количества топлива и помеченный выключатель. Он сверился со списком минимально необходимого оборудования (англ. Minimum Equipment List, MEL) и выяснил, что в таком состоянии самолёт не пригоден к вылету. Однако в то время Boeing 767, совершивший первый полёт лишь в сентябре 1981 года, был весьма новым самолётом. Борт C-GAUN был 47-м выпущенным Boeing 767; авиакомпания Air Canada получила его менее чем за 4 месяца до происшествия. За это время в список минимально необходимого оборудования уже было внесено 55 исправлений, а некоторые страницы были всё ещё пусты, поскольку соответствующие процедуры ещё не были разработаны.
5. Вследствие ненадёжности сведений списка в практику была внедрена процедура одобрения каждого полёта Boeing 767 техническим персоналом. Вдобавок к неправильному представлению о состоянии самолёта в предыдущих полётах, усиленному тем, что Пирсон увидел в кабине своими глазами, у него был подписанный журнал обслуживания, разрешавший вылет - а на практике разрешение техников имело бо́льший приоритет, чем требования списка.
По вычислениям пилота, на полёт в Эдмонтон требовалось 22 300 кг топлива. Измерение поплавковым индикатором показало, что в баках самолёта находится 7682 литра топлива. Для определения объёма топлива к дозаправке следовало перевести объём топлива в массу, вычесть результат из 22 300 и перевести ответ снова в литры. Согласно инструкциям авиакомпании Air Canada для самолётов других типов, это действие должен был выполнять бортинженер, но в составе экипажа Boeing 767 его не было - самолёт-представитель нового поколения управлялся только двумя пилотами.
Плотность авиационного топлива зависит от температуры. В данном случае масса литра топлива составляла 0,803 кг, то есть верное вычисление выглядит так:
7682 л × 0,803 кг/л = 6169 кг
22 300 кг - 6169 кг = 16 131 кг
16 131 кг ÷ 0,803 кг/л = 20 089 л
6. Наземная команда приняла неправильный переводной коэффициент 1,77 - массу литра топлива в фунтах. Эта ошибка осталась незамеченной экипажем рейса. Принятый коэффициент был записан в справочнике заправщика и ранее всегда использовался на самолётах Air Canada, использовавших британскую имперскую систему мер. Поэтому вычисления были таковы:
7682 л × 1,77 «кг»/л = 13 597 «кг»
22 300 кг - 13 597 «кг» = 8703 кг
8703 кг ÷ 1,77 «кг»/л = 4916 л
Вместо необходимых 20 089 л (что соответствовало бы 16 131 кг) топлива в баки поступило 4916 л (3948 кг), то есть в четыре с лишним раза меньше необходимого. С учётом имевшегося на борту топлива, его хватало на 40-45 % пути. Поскольку FQIS не работала, командир проверил расчёт, однако использовал тот же самый коэффициент и, разумеется, получил тот же самый неверный результат.
Компьютер управления полётом (КУП) измеряет расход топлива, позволяя экипажу следить за количеством сожжённого в полёте топлива. В обычных условиях КУП получает данные из FQIS, но в случае отказа FQIS начальное значение может быть введено вручную. КВС был уверен, что на борту 22 300 кг топлива, и ввёл именно это число.
Ну, полетели:
На высоте 12 000 метров прозвучал сигнал, предупреждающий о низком давлении в топливной системе левого двигателя (№ 1). Бортовой компьютер показывал, что топлива более чем достаточно, но его показания, как затем выяснилось, были основаны на введённой в него ошибочной информации. Оба пилота решили, что неисправен топливный насос, и отключили его. Поскольку баки расположены над двигателями, под действием силы тяжести топливо должно было поступать в двигатели без насосов, самотёком. Но через несколько минут прозвучал аналогичный сигнал правого двигателя (№ 2), и пилоты решили изменить курс на Виннипег (ближайший подходящий аэропорт). Несколько секунд спустя левый двигатель отключился, и пилоты начали готовиться к посадке на одном двигателе.
Пока пилоты пытались запустить левый двигатель и вели переговоры с Виннипегом, опять прозвучал акустический сигнал отказа двигателя, сопровождавшийся другим дополнительным звуковым сигналом - длинным ударным звуком «бом-м-м». Оба пилота услышали этот звук впервые, так как ранее при их работе на авиатренажёрах он не звучал. Это был сигнал «Отказ всех двигателей» (у данного типа самолёта - двух). Самолёт остался без электроэнергии, и большинство табло приборов на панели погасло. К этому моменту самолёт уже снизился до 8500 метров, направляясь к Виннипегу.
Boeing 767 получает электричество от генераторов, приводимых в движение двигателями. Отключение обоих двигателей привело к обесточиванию электросистемы самолёта; в распоряжении пилотов остались только резервные приборы, автономно запитанные от бортового аккумулятора, в том числе и бортовая радиостанция. Ситуация усугублялась тем, что пилоты оказались без очень важного прибора - вариометра[3], измеряющего вертикальную скорость. Кроме того, упало давление в гидросистеме, поскольку гидронасосы также приводились в движение двигателями. Автоматически выпустилась аварийная турбина, приводимая в действие набегающим потоком воздуха. Теоретически, генерируемого ею электричества должно быть достаточно для того, чтобы самолёт сохранил управляемость при посадке.
Командир управлял самолётом, а второй пилот попытался отыскать в аварийной инструкции раздел о пилотировании самолёта без двигателей, но такого раздела не было. КВС имел опыт полёта на планёрах, вследствие чего он владел приёмами пилотирования, которые пилоты больших самолётов не используют. При снижении выдерживалась скорость 220 узлов (407 км/ч), по предположению пилотов, это была оптимальная скорость планирования.
Второй пилот стал вычислять, долетят ли они до Виннипега. Он использовал показания резервного механического высотомера для определения высоты, а пройденное расстояние ему сообщал диспетчер из Виннипега, определяя его по перемещению отметки самолёта на радаре. Самолёт снизился на 5000 футов (1,5 км), пролетев 10 морских миль (18,5 км), то есть аэродинамическое качество составляло примерно 12.
Диспетчер и второй пилот пришли к выводу, что высоты не хватит для планирования до Виннипега.
Тогда в качестве места посадки второй пилот выбрал авиабазу Гимли, на которой он раньше служил.
Он не знал, что база к тому времени была закрыта, а взлётно-посадочная полоса № 32L, на которую они решили приземлиться, была переделана в трассу для автомобильных гонок, и посередине неё был поставлен разделительный барьер. В этот день там проводился «семейный праздник» местного автоклуба, на бывшей ВПП проводились гонки и было много людей. В начинающихся сумерках взлётная полоса была подсвечена огнями.
Аварийная турбина не обеспечивала достаточного давления в гидравлической системе для штатного выпуска шасси, поэтому пилоты попытались выпустить шасси аварийно. Основные стойки шасси вышли нормально, а носовая стойка вышла, но не встала на замки.
Незадолго до посадки командир понял, что имеется избыток высоты и скорости. Для того чтобы снизиться без увеличения скорости, он выполнил манёвр, нетипичный для больших самолётов - скольжение на крыло (пилот нажимает левую педаль и поворачивает штурвал вправо или наоборот, при этом воздушное судно быстро теряет скорость и высоту). Однако, при этом манёвр уменьшил и скорость вращения аварийной турбины, и давление в гидросистеме управления упало ещё сильнее. Командир смог вывести самолёт из манёвра практически в последний момент.
Когда колёса шасси коснулись ВПП, командир начал тормозить, покрышки перегрелись, аварийные клапаны выпустили из них воздух, незафиксированная стойка носового шасси сложилась, нос коснулся бетона, гондола правого двигателя (№ 2) зацепила землю. Люди, находившиеся на полосе, успели покинуть её, и командиру не пришлось отворачивать самолёт. Самолёт остановился менее чем в 30 метрах от людей.
В носовой части самолёта начался небольшой пожар, и была отдана команда начать эвакуацию пассажиров. Из-за того, что хвостовая часть была поднята, наклон надувного трапа в заднем аварийном выходе был слишком большим; 10 пассажиров получили лёгкие травмы, но серьёзно никто не пострадал. Пожар вскоре был потушен силами автолюбителей с ручными огнетушителями.
Через 2 дня самолёт был отремонтирован на месте и смог улететь из Гимли. После дополнительного ремонта стоимостью около 1 млн долларов самолёт был возвращён в строй.
24 января 2008 (через 25 лет службы) самолёт был списан на базу складирования в пустыне Мохаве.
1. в этот период Канада переходила на метрическую систему. В рамках этого перехода Boeing 767, полученные авиакомпанией Air Canada, были первыми самолётами, использовавшими метрическую систему и работавшими с литрами и килограммами, а не с галлонами и фунтами. Все прочие самолёты использовали прежнюю систему мер и весов.
Информация о количестве топлива в баках Boeing 767 вычисляется системой индикации количества топлива (англ. Fuel Quantity Indicator System, FQIS) и отображается на индикаторах в кабине. FQIS на данном самолёте представляла собой два канала, вычислявших количество топлива независимо и сверявших результаты. Допускалась эксплуатация самолёта с только одним исправным каналом в случае отказа одного из них, однако в таком случае отображаемое количество должно было быть проверено поплавковым индикатором перед вылетом. В случае отказа обоих каналов количество топлива в кабине не отображалось бы; самолёт следовало признать неисправным и не выпускать в рейс.
2. После обнаружения неисправностей FQIS на других самолётах 767-й серии компания «Boeing» выпустила служебное сообщение о процедуре плановой проверки FQIS. Инженер в Эдмонтоне проводил эту процедуру после прибытия борта C-GAUN из Торонто за день до происшествия. Во время этой проверки FQIS полностью отказала, и индикаторы количества топлива в кабине перестали работать. он обнаружил, что отключение второго канала автоматом защиты восстанавливает работоспособность индикаторов количества топлива, хотя теперь их показания основываются на данных только одного канала. Вследствие отсутствия запчастей инженер принял временное решение: отжал и пометил специальным ярлычком выключатель автомата защиты, отключив второй канал.
В день происшествия самолёт летел из Эдмонтона в Монреаль с промежуточной посадкой в Оттаве. Перед взлётом инженер сообщил командиру экипажа о возникшей проблеме и указал, что количество топлива по показаниям системы FQIS должно быть проверено поплавковым индикатором. Пилот неправильно понял инженера и счёл, что с этим дефектом самолёт уже летел вчера из Торонто. Полёт прошёл нормально, индикаторы количества топлива работали на данных одного канала.
3. В Монреале экипажи менялись, назад в Эдмонтон через Оттаву должны были лететь Пирсон и Куинталл. Сменяющийся пилот сообщил им о проблеме с FQIS, передав им своё заблуждение о том, что с этой проблемой самолёт летал и вчера. Кроме того, КВС Пирсон также неправильно понял своего предшественника: он счёл, что ему сообщили, что FQIS с того времени не работала вообще.
4. В процессе подготовки к полёту в Эдмонтон техник решил исследовать проблему с FQIS. Для проведения тестирования системы он включил второй канал FQIS - индикаторы в кабине перестали работать. В этот момент его позвали для проведения измерения количества топлива в баках поплавковым индикатором. Отвлёкшись, он забыл отключить второй канал, но метку с выключателя не убрал. Выключатель остался помеченным, и теперь было незаметно, что цепь замкнута. С этого момента FQIS совершенно не работала, и индикаторы в кабине не показывали ничего.
В журнале обслуживания самолёта велась запись всех действий. Там была и запись «SERVICE CHK - FOUND FUEL QTY IND BLANK - FUEL QTY #2 C/B PULLED & TAGGED…» («ПРОВЕРКА - ИНДИКАТОРЫ КОЛИЧЕСТВА ТОПЛИВА НЕ РАБОТАЮТ - АВТОМАТ ЗАЩИТЫ 2 КАНАЛА ОТЖАТ И ПОМЕЧЕН…»). Разумеется, это отражало неисправность (индикаторы перестали показывать количество топлива) и выполненное действие (отключение второго канала FQIS), но то, что действие устраняло неисправность, ясно указано не было.
Войдя в кабину, КВС Пирсон увидел именно то, что ожидал: неработающие индикаторы количества топлива и помеченный выключатель. Он сверился со списком минимально необходимого оборудования (англ. Minimum Equipment List, MEL) и выяснил, что в таком состоянии самолёт не пригоден к вылету. Однако в то время Boeing 767, совершивший первый полёт лишь в сентябре 1981 года, был весьма новым самолётом. Борт C-GAUN был 47-м выпущенным Boeing 767; авиакомпания Air Canada получила его менее чем за 4 месяца до происшествия. За это время в список минимально необходимого оборудования уже было внесено 55 исправлений, а некоторые страницы были всё ещё пусты, поскольку соответствующие процедуры ещё не были разработаны.
5. Вследствие ненадёжности сведений списка в практику была внедрена процедура одобрения каждого полёта Boeing 767 техническим персоналом. Вдобавок к неправильному представлению о состоянии самолёта в предыдущих полётах, усиленному тем, что Пирсон увидел в кабине своими глазами, у него был подписанный журнал обслуживания, разрешавший вылет - а на практике разрешение техников имело бо́льший приоритет, чем требования списка.
По вычислениям пилота, на полёт в Эдмонтон требовалось 22 300 кг топлива. Измерение поплавковым индикатором показало, что в баках самолёта находится 7682 литра топлива. Для определения объёма топлива к дозаправке следовало перевести объём топлива в массу, вычесть результат из 22 300 и перевести ответ снова в литры. Согласно инструкциям авиакомпании Air Canada для самолётов других типов, это действие должен был выполнять бортинженер, но в составе экипажа Boeing 767 его не было - самолёт-представитель нового поколения управлялся только двумя пилотами.
Плотность авиационного топлива зависит от температуры. В данном случае масса литра топлива составляла 0,803 кг, то есть верное вычисление выглядит так:
7682 л × 0,803 кг/л = 6169 кг
22 300 кг - 6169 кг = 16 131 кг
16 131 кг ÷ 0,803 кг/л = 20 089 л
6. Наземная команда приняла неправильный переводной коэффициент 1,77 - массу литра топлива в фунтах. Эта ошибка осталась незамеченной экипажем рейса. Принятый коэффициент был записан в справочнике заправщика и ранее всегда использовался на самолётах Air Canada, использовавших британскую имперскую систему мер. Поэтому вычисления были таковы:
7682 л × 1,77 «кг»/л = 13 597 «кг»
22 300 кг - 13 597 «кг» = 8703 кг
8703 кг ÷ 1,77 «кг»/л = 4916 л
Вместо необходимых 20 089 л (что соответствовало бы 16 131 кг) топлива в баки поступило 4916 л (3948 кг), то есть в четыре с лишним раза меньше необходимого. С учётом имевшегося на борту топлива, его хватало на 40-45 % пути. Поскольку FQIS не работала, командир проверил расчёт, однако использовал тот же самый коэффициент и, разумеется, получил тот же самый неверный результат.
Компьютер управления полётом (КУП) измеряет расход топлива, позволяя экипажу следить за количеством сожжённого в полёте топлива. В обычных условиях КУП получает данные из FQIS, но в случае отказа FQIS начальное значение может быть введено вручную. КВС был уверен, что на борту 22 300 кг топлива, и ввёл именно это число.
Ну, полетели:
На высоте 12 000 метров прозвучал сигнал, предупреждающий о низком давлении в топливной системе левого двигателя (№ 1). Бортовой компьютер показывал, что топлива более чем достаточно, но его показания, как затем выяснилось, были основаны на введённой в него ошибочной информации. Оба пилота решили, что неисправен топливный насос, и отключили его. Поскольку баки расположены над двигателями, под действием силы тяжести топливо должно было поступать в двигатели без насосов, самотёком. Но через несколько минут прозвучал аналогичный сигнал правого двигателя (№ 2), и пилоты решили изменить курс на Виннипег (ближайший подходящий аэропорт). Несколько секунд спустя левый двигатель отключился, и пилоты начали готовиться к посадке на одном двигателе.
Пока пилоты пытались запустить левый двигатель и вели переговоры с Виннипегом, опять прозвучал акустический сигнал отказа двигателя, сопровождавшийся другим дополнительным звуковым сигналом - длинным ударным звуком «бом-м-м». Оба пилота услышали этот звук впервые, так как ранее при их работе на авиатренажёрах он не звучал. Это был сигнал «Отказ всех двигателей» (у данного типа самолёта - двух). Самолёт остался без электроэнергии, и большинство табло приборов на панели погасло. К этому моменту самолёт уже снизился до 8500 метров, направляясь к Виннипегу.
Boeing 767 получает электричество от генераторов, приводимых в движение двигателями. Отключение обоих двигателей привело к обесточиванию электросистемы самолёта; в распоряжении пилотов остались только резервные приборы, автономно запитанные от бортового аккумулятора, в том числе и бортовая радиостанция. Ситуация усугублялась тем, что пилоты оказались без очень важного прибора - вариометра[3], измеряющего вертикальную скорость. Кроме того, упало давление в гидросистеме, поскольку гидронасосы также приводились в движение двигателями. Автоматически выпустилась аварийная турбина, приводимая в действие набегающим потоком воздуха. Теоретически, генерируемого ею электричества должно быть достаточно для того, чтобы самолёт сохранил управляемость при посадке.
Командир управлял самолётом, а второй пилот попытался отыскать в аварийной инструкции раздел о пилотировании самолёта без двигателей, но такого раздела не было. КВС имел опыт полёта на планёрах, вследствие чего он владел приёмами пилотирования, которые пилоты больших самолётов не используют. При снижении выдерживалась скорость 220 узлов (407 км/ч), по предположению пилотов, это была оптимальная скорость планирования.
Второй пилот стал вычислять, долетят ли они до Виннипега. Он использовал показания резервного механического высотомера для определения высоты, а пройденное расстояние ему сообщал диспетчер из Виннипега, определяя его по перемещению отметки самолёта на радаре. Самолёт снизился на 5000 футов (1,5 км), пролетев 10 морских миль (18,5 км), то есть аэродинамическое качество составляло примерно 12.
Диспетчер и второй пилот пришли к выводу, что высоты не хватит для планирования до Виннипега.
Тогда в качестве места посадки второй пилот выбрал авиабазу Гимли, на которой он раньше служил.
Он не знал, что база к тому времени была закрыта, а взлётно-посадочная полоса № 32L, на которую они решили приземлиться, была переделана в трассу для автомобильных гонок, и посередине неё был поставлен разделительный барьер. В этот день там проводился «семейный праздник» местного автоклуба, на бывшей ВПП проводились гонки и было много людей. В начинающихся сумерках взлётная полоса была подсвечена огнями.
Аварийная турбина не обеспечивала достаточного давления в гидравлической системе для штатного выпуска шасси, поэтому пилоты попытались выпустить шасси аварийно. Основные стойки шасси вышли нормально, а носовая стойка вышла, но не встала на замки.
Незадолго до посадки командир понял, что имеется избыток высоты и скорости. Для того чтобы снизиться без увеличения скорости, он выполнил манёвр, нетипичный для больших самолётов - скольжение на крыло (пилот нажимает левую педаль и поворачивает штурвал вправо или наоборот, при этом воздушное судно быстро теряет скорость и высоту). Однако, при этом манёвр уменьшил и скорость вращения аварийной турбины, и давление в гидросистеме управления упало ещё сильнее. Командир смог вывести самолёт из манёвра практически в последний момент.
Когда колёса шасси коснулись ВПП, командир начал тормозить, покрышки перегрелись, аварийные клапаны выпустили из них воздух, незафиксированная стойка носового шасси сложилась, нос коснулся бетона, гондола правого двигателя (№ 2) зацепила землю. Люди, находившиеся на полосе, успели покинуть её, и командиру не пришлось отворачивать самолёт. Самолёт остановился менее чем в 30 метрах от людей.
В носовой части самолёта начался небольшой пожар, и была отдана команда начать эвакуацию пассажиров. Из-за того, что хвостовая часть была поднята, наклон надувного трапа в заднем аварийном выходе был слишком большим; 10 пассажиров получили лёгкие травмы, но серьёзно никто не пострадал. Пожар вскоре был потушен силами автолюбителей с ручными огнетушителями.
Через 2 дня самолёт был отремонтирован на месте и смог улететь из Гимли. После дополнительного ремонта стоимостью около 1 млн долларов самолёт был возвращён в строй.
24 января 2008 (через 25 лет службы) самолёт был списан на базу складирования в пустыне Мохаве.