Посетители в реанимации: пускать или не пускать?
В Госдуме обсуждается вопрос о праве посещения пациентов, находящихся в реанимации. На портале change.org организован сбор подписей под обращением к Минздраву с просьбой разрешить посещать больных в реанимации. Рекомендую прочитать интервью врач-реаниматолога, священника Московского Патриархата иеромонаха Феодорита (Сеньчуков).
Кровь, суета, издевательства над пациентами. Так (или примерно так) представляет наш народ будни реанимационного отделения. Немудрено поэтому, что идея пропускать родственников в реанимацию имеет очень много сторонников. Тем более, что иностранный опыт подтверждает - да, можно!
Однако среди медиков сторонников не так уж много, а персонал реанимационных отделений, как правило, является категорическими противниками этой идеи. Хотя, по факту, все равно пропускают. На несколько минут, посмотреть, попрощаться… А кому-то и вообще явочным порядком разрешают находиться часами. В чем же дело?
На что, собственно, имеет право пациент? Смотрим ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.19 пункт 5
Пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3) получение консультаций врачей-специалистов;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
Т.е., дети и лица, находящиеся под опекой, согласно закону, имеют право на допуск законного представителя. Взрослые дееспособные - только на допуск адвоката и священнослужителя.
На практике и это не всегда осуществляется. Я помню, как в качестве врача одной благотворительной структуры прорывался в реанимацию, куда попал наш подопечный. Я был в облачении, имел документы, что являюсь врачом-реаниматологом, т.е. могу выступать и как священнослужитель, и как консультант. Дежурный реаниматолог чуть не плакал, но пропустить отказывался, ссылаясь на то, что завтра его уволят (проблема решилась включением телефонного права - случайно я знал телефон зам.главного врача этой больницы). Добиться же права находиться с ребенком в реанимации не удается практически никому. Даже врачи, которых в реанимацию пропускают (коллеги все-таки) не сидят там сутками обычно.
В чем проблема? Почему медики идут на явное нарушение закона? Многие считают, что врачи скрывают свои темные делишки или обычный бардак. Но ведь не пускают и туда, где и делишек нет, да и порядок присутствует…
Рассмотрим плюсы и минусы нахождения родственников в реанимации. Сначала плюсы.
Первый плюс очевиден - родственники успокаиваются на предмет того, что их больного действительно лечат. Никто не растаскивает его на органы. Никто не откатывает кровать с пациентом в клизменную умирать. Капают капельницы, пищат мониторы, успокаивающе пыхтят аппараты ИВЛ… Все идет по плану.
Второй плюс - пациент, если он способен осознать присутствие своего близкого, тоже получает положительные эмоции, а они, как известно, помогают в лечении.
Третий плюс… А вот третьего, похоже, нет. Ну, может быть, часть родственников проникается уважением к труду сотрудников.
И все.
А вот с минусами дело обстоит иначе. Первые минусы прямо выходят из плюсов. Часто ли родственник, не сведущий в медицине, может здраво оценить те вмешательства, которые делаются (или не делаются) их больному? Реаниматология - это достаточно жесткая специальность, и не каждой маме (да и мужу, сыну) понравится, когда ее ребенку (жене, отцу, бабушке…) вставляют назогастральный зонд или, тем более, проводят интубацию трахеи. Да и перестилка больного - не самая приятная манипуляция: пациента с силой ворочают не добрые феи с пушистыми крылышками. А слушать плач голодного ребенка (а ребенку нельзя есть после операции) сможет тоже не всякая мать - сколько раз так бывало, что мама не выдерживала и давала ребенку запрещенный продукт!
Что касается пациента, то тут тоже не все так просто. Помните, у Высоцкого: «Под влияньем сестрички ночной// Я любовию к людям проникся…»
Пациент, находясь в чужой и часто неприемлемой для себя обстановке, собирает волю в кулак и старается вернуться к обычной жизни. А вот жалеющий родственник часто вызывает желание продлить состояние, когда тебя все жалеют. Неосознанно, конечно. У Эрика Берна это называлось «поглаживание». Поглаживание в Трансакционном Анализе это единица признания. И часто бывает так, что человек, получая эти «поглаживания» в болезни (особенно, если в жизни обычной их было мало) старается продлить свое пребывание на реанимационной койке.
Когда-то старушка-невролог поделилась со мной своим наблюдением: при одинаковом объеме инсульта, женщины, как правило, реабилитируются лучше. Она как раз и объясняла это тем, что у женщины много домашних дел, и ее гендерная роль - опекающая, а мужчина расслабляется и ожидает опеки.
А как же ребенок? Ребенок же, априори, нуждается в опеке. Да, конечно, но есть одна вещь, которую хорошо знают не только детские реаниматологи (я как раз изначально из них), но и все, кто работает с детьми, вплоть до воспитателей детских садов - когда за родителями закрывается дверь, то ребенок быстро погружается в текущую жизнь. Он перестает плакать по родителям, потому что есть то, что его отвлекает в данный момент. Ну, фрагментированное у детей мышление, ну вот так…
Ребенок может плакать, если ему больно или голодно, но при маме он будет это делать еще более душераздирающе, потому что с мамой у него контакт гораздо глубже, чем с медсестрой.
Конечно, он вспоминает маму, если ее нет рядом, но вовсе не так часто, как это считают близкие.
Теперь минусы иные. Назовем их организационными.
Когда мы смотрим иностранные фильмы, или читаем иностранные книжки про реанимацию, мы часто не замечаем, сколько персонала там приходится на одного больного. А его очень и очень немало. Конечно, в разных странах по разному, но обычно на пациента приходится одна медсестра с очень широкими полномочиями + младший медперсонал + технический персонал (уборщицы и т.д.). При этом ряд специализированных действий выполняют другие специалисты с медсестринским образованием. Имеется также старшая медсестра смены и т.д. Количество врачей в реанимации также значительно, т.к. имеется большое число врачей-резидентов разных сроков обучения.
В то же время у нас действуют еще советские нормативы, когда 1 медсестра приходится на 3 больных, один врач - на 6 больных. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология”, увеличивающий штаты (не в разы, не по западным меркам, но все-таки…) так и не вступил в силу. Почти нигде не соблюдаются СанПиНы, потому что многие отделения реанимации находятся в приспособленных из других отделений помещениях. Да и перегружены отделения реанимации, бывает, что и на 200% (это когда на 12 штатных койках лежит 24 пациента - на дополнительных кроватях, каталках и топчанах). А при этом оборудование изменилось, его стало больше, а свободного места- меньше.
И вот в такое отделение - перегруженное, с нехваткой персонала (мало того, что штаты на такое количество больных не рассчитаны, так еще и персонал голосует ногами - просто уходит от высокой нагрузки на фоне низкой зарплаты) - предлагается пустить родственников.
Во-первых - где их размещать? Там между койками и аппаратами не протиснешься. Где они будут спать? Есть? Они же живые люди.
Во-вторых, ни один администратор в здравом уме не будет показывать такое отделение посторонним людям - звездный показ в ютубе обеспечен. Это как минимум, со всеми вытекающими последствиями в виде лишения работы. Как максимум - срок, потому что виноват всегда крайний. Не Президент, не Правительство, не Госдума, которые довели медицину до этого ужаса. Не Министр Здравоохранения РФ или субъекта Федерации, радостно рапортующие о проведенной оптимизации, модернизации и прочих -циях.
Кстати, с медикаментами тоже проблема: мало того, что их просто нет, сплошь и рядом, так то, что вроде как есть - того тоже нет. Дженерики. Почему-то не работающие. Поэтому главный врач тоже не хочет быть виноватым. И зав.реанимацией не хочет, поэтому пускает только тех, кому доверяет. И ненадолго.
Но ведь можно привлекать родственников к уходу, возможно, скажет читатель. Нельзя! Нельзя и по закону, нельзя и потому, что уход за реанимационным больным (хоть взрослым, хоть ребенком) - это особая деятельность. Ей надо учиться, причем на практике. У меня тридцать лет стажа работы врачом-реаниматологом, я, безусловно, могу это сделать, но нормальная реанимационная сестра с 3 годами стажа сделает это лучше. Потому что она это делает каждый день по многу раз, а я - от случая к случаю, когда девочкам на смене помогал..
А есть и еще одно. У нас отсутствует уважение к труду медика. Отсутствует как класс.
Когда-то придуманный в СССР термин «медицинское обслуживание» так и вбился в головы народа. «Обслужите меня, как я хочу!» Но в реанимации не получается «как я хочу!», в реанимации надо «как надо». И тогда родственник, допущенный к больному, запросто выдергивает зонд, набрасывается на медсестру с кулаками или пишет жалобу, что его дорогого человека били кулаками (на самом деле проводили постуральный дренаж). Это действительные случаи, это не выдумка.
Дело все в том, что у нас отделение реанимации выполняет сразу несколько функций. Это, во-первых, собственно реанимация - то есть отделение, где находятся крайне тяжелые больные, нуждающиеся в восстановлении жизненных функций, их замещении и программировании. Во-вторых, это интенсивная терапия и наблюдение - то есть отделение, где основное - не пропустить и предупредить осложнение, которое может развиться у пациента с тяжелым заболеванием в условно компенсированном состоянии. В-третьих, это паллиативная помощь, в которую может входить, например, и длительная ИВЛ. И, в-четвертых, это палата умирающих.
И если бы эти функции были бы разведены по разным отделениям, то в отделении первого типа родственники не нужны. Да, можно пропустить вменяемых посмотреть, перекинуться несколькими словами (если это возможно), поддержать - но не более того. В отделении второго типа родственников, если они умеют себя держать в руках, пускать можно. В отделение третьего и четвертого типа - даже необходимо. Вот здесь роль близких (особенно родителей для детей) крайне велика. Здесь можно и уходу какому-то научить, тем более, что лежит пациент долго, и страсти перегорают. А уход за умирающим, даже если он без сознания, дело, безусловно, богоугодное.
Но для этого надо менять штаты, надо строить новые клиники или корпуса, выделять деньги… Может быть, когда-нибудь это случится. А пока приходится повторять старую шутку -«Ближайшая хорошая больница находится в городе Хельсинки».
Увы!