Заметки гепатолога/О гепатите В/Стадии течения гепатита В часть 3
Итак, теперь мы вплотную подошли к заключительным стадиям течения хронического гепатита В. В предыдущем посте мы уже говорили о том, что длительность II стадии (иммунного клиренса) может определять прогноз хронического гепатита В, чем позднее наступает сероконверсия HBeAg, тем выше риск развития цирроза печени. Сам процесс конверсии HBeAg (т.е. клиренс HBeAg и появление HBeAb) не следует рассматривать как одномоментный, последние наблюдения с использованием чувствительных методик показали, что процесс идет по типу медленного замещения. Другими словами, появление и последующий постепенный рост титра HBeAb происходит одновременно с уменьшением и далее в большинстве случаев полным клиренсом HBeAg.
Развитие спонтанной сероконверсии HBeAg в большинстве случаев ведет к ремиссии гепатита В - значительно уменьшается степень вирусологической и клинической активности, поэтому эта стадия носит название "иммунного контроля". Однако, в меньшем количестве случаев появление HBeAb не не влечет за собой ремиссию, развивается HBeAg-отрицательный (негативный) гепатит В. Отличительной особенностью этого состояния является сохранение активности заболевания: виремии, хотя и на меньшем уровне чем при иммунном клиренсе (в пределах 1000-10 млн копий/мл), повышенного уровня АЛТ и картины воспаления в печени по данным гистологического исследования. Считается, что следующие факторы способствуют развитию HBeAg-негативного гепатита В: мужской пол, генотип C и D, возраст старше 40 лет, виремия более 10000 копий/мл.
Стадия иммунного контроля именуется "неактивным носительством HBsAg". Этой стадии характерны следующие черты:
- наличие HBsAg в крови более 6 месяцев;
- отсутствие HBsAg и присутствие HBeAb в сыворотке крови;
- уровень HBV DNA менее 10000 копий/мл;
- нормальный уровень АЛТ;
- индекс гистологической активности равен или ниже 4 баллов по шкале Knodell.
Так как HBeAg-негативному гепатиту также присущи некоторые из этих черт, то во имя избежания неправильной диагностики стадии заболевания, а значит и тактики лечения, рекомендуется уровень АЛТ уточнять каждые 3 месяца в течение 1-го года наблюдения, далее каждые 6 месяцев вместе с УЗИ и анализом на альфафетопротеин. Этот простой алгоритм на самом деле очень важен, так как буквально ежедневно встречаю людей, которые совершенно спокойны за свое здоровье в общем и печень в частности, так как "у меня неактивное носительство HBsAg уже давно, а это ведь не болезнь, всего лишь носительство, да и ничего не беспокоит". К сожалению, очень часты случаи, когда стадия заболевания диагностируется на основании однократного обследования, это является грубейшей ошибкой и нет этому прощения, потому что прогноз HBeAg-негативного гепатита и неактивного носительства HBsAg различается кардинально. Соли добавляет еще и то, что течение HBeAg-негативного гепатита как правило флюктуирующее, как настроение женщины - то да, то нет, то хочу то не хочу :), но динамический контроль в течение года все-таки позволяет достоверно определить диагноз.
В посте использованы материалы из "Hepatology 2010 2nd edition", монографии Абдурахманова Д.Т. "Хронический гепатит В и дельта", и еще множества статей, которые очень долго перечислять.
Развитие спонтанной сероконверсии HBeAg в большинстве случаев ведет к ремиссии гепатита В - значительно уменьшается степень вирусологической и клинической активности, поэтому эта стадия носит название "иммунного контроля". Однако, в меньшем количестве случаев появление HBeAb не не влечет за собой ремиссию, развивается HBeAg-отрицательный (негативный) гепатит В. Отличительной особенностью этого состояния является сохранение активности заболевания: виремии, хотя и на меньшем уровне чем при иммунном клиренсе (в пределах 1000-10 млн копий/мл), повышенного уровня АЛТ и картины воспаления в печени по данным гистологического исследования. Считается, что следующие факторы способствуют развитию HBeAg-негативного гепатита В: мужской пол, генотип C и D, возраст старше 40 лет, виремия более 10000 копий/мл.
Стадия иммунного контроля именуется "неактивным носительством HBsAg". Этой стадии характерны следующие черты:
- наличие HBsAg в крови более 6 месяцев;
- отсутствие HBsAg и присутствие HBeAb в сыворотке крови;
- уровень HBV DNA менее 10000 копий/мл;
- нормальный уровень АЛТ;
- индекс гистологической активности равен или ниже 4 баллов по шкале Knodell.
Так как HBeAg-негативному гепатиту также присущи некоторые из этих черт, то во имя избежания неправильной диагностики стадии заболевания, а значит и тактики лечения, рекомендуется уровень АЛТ уточнять каждые 3 месяца в течение 1-го года наблюдения, далее каждые 6 месяцев вместе с УЗИ и анализом на альфафетопротеин. Этот простой алгоритм на самом деле очень важен, так как буквально ежедневно встречаю людей, которые совершенно спокойны за свое здоровье в общем и печень в частности, так как "у меня неактивное носительство HBsAg уже давно, а это ведь не болезнь, всего лишь носительство, да и ничего не беспокоит". К сожалению, очень часты случаи, когда стадия заболевания диагностируется на основании однократного обследования, это является грубейшей ошибкой и нет этому прощения, потому что прогноз HBeAg-негативного гепатита и неактивного носительства HBsAg различается кардинально. Соли добавляет еще и то, что течение HBeAg-негативного гепатита как правило флюктуирующее, как настроение женщины - то да, то нет, то хочу то не хочу :), но динамический контроль в течение года все-таки позволяет достоверно определить диагноз.
В посте использованы материалы из "Hepatology 2010 2nd edition", монографии Абдурахманова Д.Т. "Хронический гепатит В и дельта", и еще множества статей, которые очень долго перечислять.