Шумы Короткова
26 (13) декабря 1905 года хирург Николай Коротков сделал в Клиническом госпитале Военно-Медицинской академии сообщение о природе открытых им звуков, которые слышны при ослаблении манжеты тонометра. По итогам совещания было решено использовать «звуки Короткова» для измерения верхнего и нижнего давления у больных гипертонией. Скрестить тонометр с фонендоскопом Николай Сергеевич додумался, чтобы спасти раненых от ампутации.
История началась с того, что 18 (5) июня 1904 года он сел с незнакомой девушкой в транссибирский экспресс, а из вагона они вышли уже мужем и женой. Такие случаи время от времени происходят на длиннейшей дороге России. Вот один из первых.
Коротков родился в купеческой семье среднего достатка. Родители оплачивали его учёбу в университете, и содержали, пока он безвозмездно оперировал в клиниках Боброва и Фёдорова, приобретая ценный опыт. У купцов, чьи наследники подались из бизнеса в разночинные профессии, обычно был с детьми уговор: «Сынок, учись сколько сочтёшь нужным. Но если ты создашь семью, обеспечивать её будешь сам».
Николай Сергеевич Коротков (1874-1920) после окончания Московского университета в 1898 году. Единственная фотография, о которой достоверно известно, что на ней крупным планом снят именно Коротков. Эту фотографию обнаружил в архиве и в октябре 1970 года вручил сыну Короткова Сергею его биограф, кардиолог Сергей Егорович Попов.
И вот время неожиданно настало, причём когда Коротков отправился на войну.
Он готовил диссертацию по травматической аневризме. При повреждении артерии кровь изливается, раздвигая ткани, так что образуется пульсирующее кровавое озеро. Прорыв стенки аневризмы приводит к смертельно опасному внутреннему кровотечению.
В боях с японцами такие ранения случались нередко. Русские врачи называли патроны вражеской винтовки «Арисака» калибра 6,5 мм «гуманными». Причиной гуманизма была субтильность японского пехотинца, не выдерживающего сильной отдачи от крупнокалиберной пули. Тонкие японские пули в прочной мельхиоровой оболочке мало деформировались при попадании. В среднем нанесённые ими раны заживали быстрее. Зато пуля малого калибра кувыркалась в мягких тканях, ушибая кровеносные сосуды и вызывая аневризмы.
Коротков уже видел такие раны в Благовещенске, когда китайские бандиты во время «боксёрского восстания» 1900 года раздобыли японское оружие. При первом известии о войне с Японией он записался добровольцем в санитарный отряд Георгиевской общины сестёр милосердия Красного Креста. Подошёл к делу основательно. Захватил с собой всю литературу об аневризмах, начиная с трудов Пирогова, и новые приборы из Военно-Медицинской академии.
Люди, сыгравшие важную роль в жизни Короткова.
Вверху слева: его жена Елена Алексеевна (погибла от голода в декабре 1941 года во время ленинградской блокады);
Вверху справа: выдающийся хирург Сергей Петрович Фёдоров (1869-1936), заметивший способности юного Короткова и пригласивший его по окончании ординатуры на работу в Военно-Медицинскую академию. Научный руководитель Короткова во время защиты его диссертации. Когда Коротков вернулся из Харбина, выполнял первые в Европе операции с измерением давления в повреждённых конечностях по его методу.
Внизу слева: терапевт Михаил Владимирович Яновский (1854-1927), профессор кафедры диагностики и общей терапии Военно-Медицинской академии, в 1905 году авторитетнейший специалист по артериальному давлению. Председатель общества «Научные совещания Клинического военного госпиталя», на заседаниях которого Коротков впервые доложил об открытом им новом способе измерения артериального давления у человека. Яновский правильно объяснил природу «звуков Короткова» и усиленно пропагандировал их использование.
Внизу справа: Второй санитарный отряд Георгиевской общины сестёр милосердия Общества Красного Креста перед отъездом из Петербурга на русско-японскую войну. Старший врач отряда Николай Сергеевич Коротков стоит пятым слева во втором ряду, Елена Алексеевна сидит третьей справа в первом ряду.
Всё это вылетело у него из головы, когда при посадке в поезд среди своих медсестёр он увидел Елену Алексеевну. Коротков был хорош собой, недурно пел, и очаровывал девушек, рисуя их портреты карандашами либо красками. Живопись - отличный повод провести с дамой несколько часов в доверительном разговоре. За подобными занятиями Коротков позабыл, что не предупредил о своём отъезде начальника академии. Только на китайской границе, со станции Маньчжурия, отбил он в Петербург телеграмму с просьбой отложить защиту диссертации до его возвращения с войны.
С того дня Елена Алексеевна находилась при нём неотлучно. Под Ляояном они вместе прыгали на ходу из одной теплушки с ранеными в другую, потому что конструкция таких вагонов не предусматривала переходов. В Харбине вместе мокли целый месяц под жёлтым ливнем. И вместе оперировали, с потерей в жаловании переведясь из лазарета Красного Креста в сводный военный госпиталь №1. Туда по всему фронту собирали для Короткова раненых с подозрением на аневризму.
В те времена эту кровавую опухоль - размером у кого с орех, у кого с кулак - не всегда умели отличить от абсцесса. По вычитанной у Пирогова рекомендации Коротков стал выслушивать аневризмы фонендоскопом: даже если пульсация в них незаметна, течение крови внутри создаёт некоторый шум. Коротков лично оперировал 35 таких раненых: перевязывал артерии выше и ниже места повреждения, обычно удаляя мешок аневризмы.
Не все пациенты хорошо переносили операцию. У большинства кровообращение восстанавливалось мгновенно: кровь шла по коллатералям, которые окружают артерию, как боковые рукава - крупную реку. Такие обходные пути выручают при аневризме. Но как не у всех рек есть вторые русла, так не везде в теле человека развиты коллатерали. Каким образом до операции установить их наличие? Как предсказать, окончится ли перевязка артерии благополучно, или недостаток кровоснабжения вызовет гангрену, так что лучше уж сразу ампутировать?
Коротков стал замерять ниже раны артериальное давление - если коллатерали пропускают крови вдоволь, оно должно достигать величины, которой хватит для обеспечения конечности. Интересно было, кстати, какая это величина: её никто не знал. Использовался тонометр, который придумал итальянский пульмонолог Шипионе Рива-Роччи в 1896 году. Рива-Роччи сделал из отрезка велосипедной шины манжету, которая плотно охватывала конечность. Грушей нагнетали в шину воздух, пережимая артерию. Потом воздух медленно стравливался через кран, и давление в шине, при котором кровь начинала проходить под манжетой и прощупывался пульс, считалось равным максимальному (то есть верхнему, систолическому) артериальному давлению. Нижнего давления замерять не умели вовсе.
Коротков удлинил манжету Рива-Роччи, чтобы она могла охватить и бедро - при ранении в ногу. Он думал, что необходимое для нормализации давление должно достигать хотя бы 75 миллиметров ртутного столба против 120 в здоровой конечности. Оказалось, кровоснабжение восстанавливается и при 30, а в пальцах - всего при нескольких миллиметрах. Это было установлено 24 декабря 1904 года опытом на пациенте, которого гангрена лишила всех пальцев, кроме мизинца. И это значило, что давление бывает не равно нулю, даже если пульс не заметен.
Привыкнув слушать фонендоскопом кровеносные сосуды при обследовании, Коротков делал это и при замерах давления. В начале 1905 года он обнаружил, что при ослаблении манжеты в определённый момент слышны звуки, похожие на приглушённые удары бубна. Видимо, пережатый сосуд издаёт их, едва через него просачиваются первые капли крови, когда пульс ещё неощутим. Если стравливать воздух дальше, звуки нарастают, затем исчезают. Коротков догадался, что в этот момент давление внутри манжеты падает ниже минимального (диастолического), так что сосуд больше не пережимается. Первые опыты измерения верхнего и нижнего давления выполнялись «на здоровом человеке», как писал Коротков, не уточняя, что это была Елена Алексеевна.
К тому времени она ждала ребёнка. 14(1) апреля Коротковы подали в отставку, и уехали с войны в Петербург. Николай Сергеевич предъявил свои наблюдения в клинике Фёдорова. Возможность предсказывать силу коллатералей с помощью тонометра произвела на хирургов громадное впечатление.
Места, где Николай Сергеевич Коротков работал в Харбине во время войны 1904-1905 годов.
Вверху слева: здание 1-го сводного военного госпиталя, в котором Коротков оперировал аневризмы и открыл «звуки Короткова».
Вверху справа: хирург 1-го сводного военного госпиталя в операционной демонстрирует грибовидную культю после ампутации бедра. Фото лейб-медика Евгения Васильевича Павлова (1845-1916), профессора Военно-Медицинской Академии.
Внизу слева: операционная 2-го лазарета Георгиевской общины, в котором Коротков начал свою работу в Харбине. Фото Е.В. Павлова.
Внизу справа: солдатская палата 1-го сводного военного госпиталя в Харбине.
Но когда 21 (8) ноября Коротков сообщил на научном совещании терапевтов о новом, гораздо более точном, способе измерения давления, его здорово покусали.
Главная претензия состояла в том, что автор метода не знает природы своих звуков. Что если их издаёт сердце, и тогда при пороках сердца, к примеру, они искажены? Идея узнать нижнее давление казалась и вовсе невероятной. Этого ещё никто не делал даже за границей.
Коротков хотел ответить экспериментом, но сказалось напряжение полутора лет. Он слёг. Те же терапевты ВМА диагностировали туберкулёз обоих лёгких, и запретили подниматься с постели. Перележав обострение в больнице, нужно было немедленно сменить климат. И всё же из последних сил Коротков поставил свой опыт. Бедренная артерия собаки была изолирована от сердца зажимом. В артерию вводилась трубка, по которой под давлением, близким к природному, нагнетался раствор соли (время от времени Коротков снимал зажим и подпускал кровь, чтобы собака не лишилась конечности). При манипуляциях с тонометром отрезанная от сердца артерия с физраствором издавала всё те же звуки. Коротков полагал, что причина в схлопывании и разлипании сосуда.
Так он и сказал на новом совещании 26 (13) декабря. Опять прозвучали глубокие сомнения, пока слово не взял председатель. То был Михаил Владимирович Яновский, главный терапевт Военно-Медицинской Академии, а фактически всей армии. Он ещё не видал Короткова, поскольку на предыдущем заседании отсутствовал. (Тогда умер Сеченов, и Яновский ездил на похороны).
Начал председатель с того, что это не схлопывание, потому что для такого звука нужен воздух, а его в сосудах нет. Но и сердце тут ни при чём. Причина - звуковая волна, которую вызывает затруднённый ток крови, турбулентное течение [что впоследствии подтвердилось]. А в остальном докладчик прав, резюмировал Яновский: «…должен сказать, что вы в своих наблюдениях обнаружили известную талантливость и остроумие. Вы легко подметили тот факт, мимо которого прошли многие исследователи, занимаясь этим вопросом». С того дня терапевты стали выслушивать звуки Короткова при измерении давления. Сначала в Военно-Медицинской академии, через год в Польше, через два в Германии, а через 10 лет и в Америке.
У Коротковых родился сын. Чтобы прокормить семью и спастись от чахотки, Николай Сергеевич нанялся врачом на золотые прииски. Целебный воздух сосновых лесов остановил верхушечный процесс. Жена и сын проводили с доктором лето и осень, уезжая от суровой сибирской зимы в Европейскую Россию. В 1911 году, когда сыну Серёже пора было готовиться к экзаменам в гимназию, Елена Алексеевна оставила мальчика на зиму отцу, чтобы тот натаскал его по математике и русской речи. Коротков работал тогда в Андреевской больнице треста «Лензолото», и стал невольным свидетелем печально знаменитого Ленского расстрела. 17(4) апреля 1912 года 250 бастующих рабочих были застрелены на улице, а ещё столько же с ранениями попали в больницу Короткова. Несколько дней он не смыкал глаз, и поседел, хотя ему только что исполнилось 38.
Потом из столицы прибыли две комиссии, с которыми доктору пришлось объясняться. Одна сенатская, другая общественная, во главе с ещё никому не известным адвокатом Александром Керенским. Так началась политическая карьера будущего главы Временного правительства. И с ним связана какая-то тайна, из-за которой имя Короткова замалчивалось до самой смерти Сталина.
С точки зрения советской власти биография доктора безупречна. Он прекратил отношения с «Лензолотом» и вернулся в Петербург. После революции не уехал ни к белым, ни за границу. Лечил раненых красноармейцев. При военном коммунизме недоедал, как все. Из-за истощения вернулся туберкулёз, и в 1920 году Николай Сергеевич умер от лёгочного кровотечения.
Его сын стал врачом, но странное дело: в мединституте его учили замерять давление, ни словом не обмолвившись, что первым это сделал его отец. После войны, когда советская пропаганда трубила, будто всё на свете изобрели русские и вообще «Россия - родина слонов», никто не заикнулся о человеке, чьё открытие по всему миру называют «Korotkoff sounds» (носители английского языка произносят эту фамилию с ударением на втором слоге). Только во время «оттепели» ученики Фёдорова вспомнили русского хирурга, без которого не было бы современного тонометра.
В чём тут дело, говорить стеснялись. По непонятной причине Елена Алексеевна, дожившая до блокады, не сохранила ни одной фотографии любимого мужа. И сын его, Сергей Николаевич, впервые увидел фото своего отца только в 1970 году.
К диссертации Короткова об аневризмах, которую он защитил в 1910 году, когда оправился от чахотки.
Вверху слева: рисунки Н.С. Короткова, иллюстрирующие драматическую операцию, выполненную в мае 1905 года по замыслу Короткова в Военно-Медицинской академии ассистентом Владимиром Андреевичем Оппелем (1872-1932), в будущем знаменитым хирургом.
Сделано в три приёма, поскольку артериально-венозная аневризма, при которой кровь из артерии напрямую поступает в вену, имела коварные особенности, трудно распознаваемые при обычном придавливании кровеносных сосудов.
Без проводимых Коротковым измерений давления дело закончилось бы гангреной и ампутацией левой руки.
Мешок аневризмы обозначен буквой a, варикозно вздутая вена - с.
Вверху справа: сфигмоманометр (тонометр) Рива-Роччи. Фото Н.С. Короткова.
Внизу слева: сфигманометр конструкции Рива-Роччи в разобранном виде, упакованный в ящик. Около 1900 года. Фото: Nadia Corfini
Внизу справа: сфигмограф для отображения ритма сердечных сокращений, подобный тому, которым пользовался в Харбине Коротков. Ниже две сделанные этим прибором записи с пометками рукой Короткова.
Одна изображает кривую пульса тыльной артерии стопы раненого Груздева. Запись показывает видно, что кровь поступает в повреждённую часть ноги по главному стволу артерии, о чём свидетельствуют острые верхушки. Зубцы более пологие, чем должно быть в норме, так как при каждом ударе сердца проходящая по артерии кровь теряется в мешок аневризмы.
Вторая кривая пульса - раненого Домбровского - показывает полное разрушение правой лучевой артерии. Тем не менее, кровообращение восстановилось через коллатерали. Это видно по уплощённым верхушкам пульсовых волн.
Диагностика работы коллатералей по сфигмограммам (кривым пульса) - первое достижение Короткова на войне. Затем он от регистрации пульса перешёл к измерениям давления.
via