03 КООРДИНАТ
Минздрав, если не отвлечется на что-нибудь более неотложное, положит под новогоднюю елку подарок - обновленный ведомственный приказ, регламентирующий работу скорой медицинской помощи (СМП). Служба последние два года движется дорогой трудных реформ - сначала скоропомощников погрузили в ОМС, следом принялись перекраивать виды, форматы и нормативы СМП. Скрип оптимизации не нравится никому. Медики недовольны оплатой и условиями труда, пациентская аудитория - качеством услуг, регуляторы - первыми, вторыми, ну и обстоятельствами, конечно: тюнинговать карету скорой помощи им приходится на ходу.
Кессонная болезнь
К испытанию одноканальным финансированием СМП приговорили одной из первых - с 1 января 2013 года службу, существовавшую до той поры за счет бюджетных ассигнований, погрузили в систему ОМС. Переход на страховые принципы возмещения затрат заставил управленцев СМП сосредоточиться не столько на качестве, сколько на стоимостных объемах оказания помощи и количестве обслуженных вызовов. Новые критерии оценки эффективности СМП потребовали перестроения систем и контроля работы бригад скорой. На подстанциях скорой появились эксперты ТФОМС, проверяющие карты вызовов и требующие от врачей и фельдшеров каллиграфического заполнения отчетных формуляров. «Если ты что-то написал не так, значит, это ошибка и вызов не оплачивается, - объясняют сотрудники службы новые порядки, - и неважно при этом, спасли мы человека или нет. В результате у всех есть шпаргалки - плевать на больных, карточка должна быть заполнена, как требует ОМС». Калькулироваться их трудозатраты тоже стали иначе, что вскоре отозвалось волной протестов в подразделениях службы по всей стране. Митинги, забастовки и голодовки - реактивный отклик на крайние ситуации, при которых трудности перевода скорой в ОМС, как правило, оказались отягощены управленческой бездарностью или злым умыслом руководителей служб. Но и средний по службе градус отношения к реформе не снижается, рядовые медики сочно комментируют происходящее, но имен своих все же просят не называть, опасаясь административного давления: 30% заработка сотрудников скорой составляют так называемые стимулирующие выплаты, начисляемые по усмотрению начальства.
Следующим тестом для погруженной и пока еще не захлебнувшей в ОМС службы стала попытка ее реструктуризации. С 1 января 2014 года начал действовать единственный, расширяющий адресное правоприменение 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», приказ Минздрава №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Ведомственный документ содержал такие революционные новации, что служба содрогнулась, и ее представители стали ратовать за приостановку действия приказа - хотя бы на полгода, чтобы доработать наиболее спорные положения регламента. Однако алармистов слушать не стали и решили править документ по ходу реформы.
Павшие бригады
Наиболее обсуждаемым и болезненным для профильного медицинского сообщества оказался пункт приказа, изменяющий составы и виды бригад скорой помощи. Еще с 50-х годов на станциях СМП помимо бригад общего профиля (как врачебных, так и фельдшерских) функционировали специализированные экипажи - кардиологические, акушерско-гинекологические, психиатрические, неврологические, педиатрические, а также бригады интенсивной терапии (БИТ), токсикологии, анестезиологии-реанимации и т.д. Их профили и количество варьировались в зависимости от потребностей и возможностей регионов.
Ликвидации или перепрофилированию, согласно приказу №388н, подлежала значительная часть специализированных бригад: из обновленного перечня, помимо кардиологических, исчезли неврологические, токсикологические и БИТ. Правда, одномоментного перестроения службы не произошло - видимо, реформаторская энергия по дороге к исполнителям иссякала. Указание о расформировании профильных бригад врачи Московской станции скорой и неотложной медицинской помощи им. Пучкова получили, например, только в июле. Медики, в которых задержка в реализации реформы родила надежду на торжество здравого смысла, написали письмо мэру Сергею Собянину, но петиция не подействовала: «Кардиологические бригады 28 августа прекратили свое существование, нам было предложено перейти на линейную бригаду, - рассказывает бывший врач столичной СМП. - Но с моим опытом это нонсенс, и денег меньше». В Москве были сокращены восемь кардиологических и порядка 20 неврологических бригад, расформированы БИТ и токсико-реанимационные бригады, сокращено число акушерско-гинекологических экипажей. В Рязани также упразднили часть кардиологических и акушерских бригад, переведя высвободившийся персонал на работу по общему профилю, медиков из БИТ - сократили или послали переучиваться для реанимационной службы.
«Существует разница между кардиологом, который приезжает на скорой помощи по вызову, имея на шее фонендоскоп и под мышкой - электрокардиограф, и кардиологом, который работает в современном кардиоцентре, - пытается мотивировать преобразования завкафедрой скорой помощи и хирургии повреждений Первого СПбГМУ Ильдар Миннуллин. - Требования к квалификации врача СМП таковы, что на этапе первичного контакта с пациентом он должен поставить синдромальный диагноз, например, острый коронарный синдром, синдром нарушения мозгового кровообращения. И что - современный кардиолог должен инсульт дома лечить? А где КТ у него? Мы пришли к пониманию, что эти кардиобригады, которые в свое время были достижением советской медицины, изжили себя». Этому экспертному мнению сложно не верить - Ильдар Миннуллин служит в СПбГМУ под началом главного специалиста Минздрава по СМП Сергея Багненко, которого в отрасли называют идеологом и куратором реформы.
Однако не стоит оставлять без внимания и другую точку зрения. Многие практики и теоретики СМП настаивают, что профильная система помощи хорошо зарекомендовала себя, особенно в мегаполисах. «Где-то кардиобригады плавно встраиваются в общую систему оказания специализированной помощи - и высокопрофессиональный врач никому не мешает на самом начальном ее этапе, - полагает руководитель Научно-методического отделения организации СМП НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Ирина Барсукова. - Разрушать уже сложившуюся, рабочую систему неправильно». Любую службу эффективной делают люди, а не регламенты. Эта максима в разных выражениях звучит во многих комментариях ужасающихся реформой сотрудников СМП - действующих, уволившихся или перешедших в другие медучреждения. В Москве, например, профильное направление СМП долгие годы отстраивал главный кардиолог столичной станции Юрий Овасапян, который, собственно, и создал - кардиослужбу, БИТ-бригады, спецпульт (подразделение оперативного отдела, управляющее профильными бригадами), и консультативный дистанционный кардиопульт (с его помощью кардиологи направляли действия фельдшеров, попавших на сложный вызов).
Бывшие сотрудники специализированных бригад откровенно недоумевают, как сохранившиеся в структуре СМП экипажи будут спасать людей: «Мы оказывали помощь в самых тяжелых случаях - при брадикардии, например, когда пульс падает до 20. Вот сейчас анестезиологов-реаниматологов стали посылать на осложненные инфаркты, но какое они к этому отношение имеют? Они и сами пугаются».
Судьбу скоропомощной кардиологии вот-вот разделят 1500 действовавших по всей стране бригад интенсивной терапии. «Во многих регионах БИТы были укомплектованы наиболее опытными сотрудниками, высококлассно работали сами и помогали, если фельдшерские бригады не справлялись», - говорит Ирина Барсукова.
«Полевые» сотрудники скорой, подвергающие сомнению доводы реформаторов, убеждены, что сокращение спецбригад продиктовано не столько новаторским подходом к организации СМП, сколько необходимостью вписаться в жесткий бюджет ОМС: «Страховые компании не хотят платить за работу специализированных бригад - если час работы линейной скорой стоит 1500 рублей, то час кардиологической или реанимационной бригады - пять тысяч рублей. Зачем им тратиться?»
Фельдшер с правами
Реформа только-только раскручивается, а уже «вымывает» из СМП врачей - все меньше медиков с высшим образованием выезжают на вызовы в составе линейных бригад. С экономической точки зрения станции, естественно, выгоднее держать в штате фельдшеров: для примера, зарплата врача московской скорой составляет в среднем 50 тысяч рублей, фельдшера - около 30 тысяч. По России уже около 60% всех бригад - фельдшерские. Их приказ №388н тоже вниманием не оставил - в штатной номенклатуре СМП появилась новая должность. «Мы задались вопросом, - рассказывает о рождении новации Ильдар Миннуллин, - почему бы, по опыту западных стран, не совместить должности фельдшера и водителя?» Однако практиков, главным образом - руководителей среднего звена службы, нововведение, скорее, озадачило: «Либо водителя надо отпускать на курсы фельдшеров и четыре года его учить, либо фельдшеров - отправлять получать права и соответствующую водительскую квалификацию. При этом непонятно, кто будет заниматься техническим обслуживанием автомобиля. В США у парамедиков машина ломается, им подгоняют другую, а сломанную увозят на эвакуаторе - что с ней происходит, медиков совершенно не волнует. У нас же такого нет».
Немудрено, что за 11 месяцев действия приказа № 388н, ни одного фельдшера-водителя в природе российской службы СМП так не появилось. А значит, невозможно выполнить и другой пункт регламента, описывающий состав линейных бригад, которые теперь могут быть укомплектованы фельдшером и фельдшером-водителем, двумя фельдшерами-водителями или двумя фельдшерами и санитаром-водителем. И тут практики в растерянности - вполне объяснимой, если учесть, что фельдшерский состав (без всяких фантазий о совмещении) тоже сокращается. Сейчас, например, почти половина московских линейных бригад - 336 из 750 - укомплектована только одним фельдшером. «Это недопустимо, такая бригада просто не способна оказать помощь. Реанимационные действия - непрямой массаж сердца, искусственное дыхание плюс уколы - технически невозможно провести в две руки. Уже пошла статистика - «помирашки» больше», - срывается на профессиональный сленг сотрудник столичной СМП.
С «обрезаным» штатом на выезды теперь отправляются и акушерские бригады, в состав которых могут входить только акушер и водитель. «Иногда вторая пара рук очень нужна, - соглашается с практиками Ирина Барсукова. - Не знаю, будут ли внесены правки в этот пункт приказа, но, на мой взгляд, формирование полноценных бригад - первостепенная потребность службы».
Упадок СМП, не важно - вызванный реформой или накопившийся, обусловлен еще и тем, что уровень подготовки фельдшера не всегда соответствует сложности решаемой им скоропомощной задачи. Фельдшерские бригады зачастую направляют на тяжелые случаи, где квалификации специалиста со средним медобразованием может не хватить. В то же время реанимационными бригадами сплошь и рядом затыкают дефицит линейных мощностей подстанций. Политические установки руководства тут звучат по-разному: одни менеджеры считают, что профильные бригады не должны зря простаивать, другие гонятся за статистикой - чем меньше время доезда бригады до пациента, тем лучше, а какого назначения бригада прибыла на вызов, не важно. «Сейчас фельдшерам в случае затруднений практически нереально вызвать специализированную бригаду на себя, потому что их нет, потому что они катаются по тем же вызовам что и фельдшеры, - объясняет врач-реаниматолог московской скорой. - При этом специализированная бригада может поехать на «больной живот», а фельдшерская - на падение с высоты, автоаварию, тяжелые уличные вызовы».
Цвет боли
Наиболее широким - как концептуально, так и финансово - замахом минздравовского приказа №388н оказался новый регламент оказания скорой помощи в клиниках: во всех крупных госпиталях должны появиться стационарные отделения СМП.
Затея, если вспомнить, не особенно свежа - нечто подобное уже звучало в приказе Минздрава № 586н от 2010 года. Правда, формулировка использовалась довольно расплывчатая: для оказания скорой помощи на госпитальном этапе «могут создаваться отделения экстренной медицинской помощи как структурные подразделения ЛПУ».
Приказ №388н в этом смысле гораздо конкретнее: СМП оказывается как вне медицинской организации - по месту вызова скорой и в самом автомобиле, так амбулаторно, и наконец, стационарно - с круглосуточным медицинским наблюдением и лечением на специальных койках.
По замыслу авторов этой новации, СМП-отделения должны стать фильтром для излишней госпитализации. Кому как не чиновникам знать, что стационарная помощь - основной потребитель бюджетов (как бы эти расходы ни прикрывались страховыми оболочками) здравоохранения. «Их предтечей служит всем известное приемное отделение, но сегодня мы не можем себе позволить, чтобы все больные, которые обращаются за медпомощью в больницу или которых туда привозят, автоматом ложились на дорогую специализированную больничную койку, - не скрывает мотивов медицинских властей Ильдар Миннуллин. - А сегодня задача: при минимальных дополнительных затратах сделать работу более эффективной». Реформа СМП, по его словам, призвана, в том числе, помочь в изменении устаревшей системы госпитализации, когда в больницы ложились не для специализированного лечения, а из-за недоработок поликлинической сети - для обследования или получения всех анализов сразу и в одном месте. «Почечная колика, легкое сотрясение головного мозга вследствие травмы, - приводит примеры неэффективной госпитальной загрузки Миннуллин. - такие пациенты, как правило, находились на специализированных койках. И отсюда у нас - раскладушки в коридорах и огромные очереди на специализированное лечение». Скоропомощное отделение, надеются реформаторы, сможет отсеивать «непрофильных» пациентов, уменьшая тем самым трафик госпитализаций и экономя ресурсы.
«Это американская модель: отделение принимает весь входящий поток пациентов, - объясняет руководитель Ирина Барсукова из НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - А затем проводит первичную сортировку пациентов». Классификация больных по тяжести состояния, а не по нозологиям - еще одна принципиальная новация, списанная у скоропомощных клиник США. Пациентов СМП-отделений предлагается разделять на три потока. В первый - «зеленый» - попадают пациенты, которым требуется уточнение диагноза без дальнейшей госпитализации, но с направлением на лечение в амбулаторно-поликлиническую сеть. По оценкам специалистов, к этой группе относятся около 60% всех скоропомощных больных. «То есть сразу две трети пациентов получают медицинскую помощи и при этом им не занимают дорогостоящую стационарную койку», - подчеркивает профит Ильдар Миннуллин.
Второй - «желтый» - поток составят больные, чья жизнь находится вне опасности, но состояние требует обследования и лечения. Такие пациенты направляются либо на суточные койки отделения скорой помощи для динамического наблюдения и надлежащей помощи, либо - если за сутки решить проблему не удалось - оставляются для более глубокого обследования на койке краткосрочного пребывания. После чего их отправляют домой или на долечивание в поликлинику.
Самые тяжелые пациенты относятся к «красному» потоку. «Человек упал с пятого этажа или его вытащили из-под трамвая. Это реанимационная группа - минуя приемное отделение, регистратуру, он сразу поступает в противошоковую палату, где продолжаются реанимационные мероприятия, начавшиеся на догоспитальном этапе. Здесь мы говорим уже о преемственности догоспитального и стационарного этапов скорой помощи», - объясняет Ильдар Миннуллин. Таким образом, добавляет он, профильные отделения больниц будут освобождены для пациентов, действительно нуждающихся в серьезном лечении.
Перекликающаяся с американской концепция организации отделений СМП предполагает, что они будут без каких-либо направлений принимать и самостоятельно добравшихся до клиники пациентов. «Стационарные отделения СМП планируется создавать при региональных и межмуниципальных центрах специализированной медицинской помощи регионов. Количество данных отделений будет определяться органами государственной власти в сфере охраны здоровья субъектов РФ», - поясняет главный специалист Минздрава по СМП, ректор Первого СПбГМУ Сергей Багненко.
Требования к больницам, в которых могут открываться такие отделения, обозначены в программе «Развитие здравоохранения до 2020 года», тематический блок которой тоже приписывают авторству Багненко. Впрочем, программа - не норматив, в отличие от пресловутого минздравовского приказа, где содержатся, например, такие целевые показатели как мощность скоропомощного отделения - не менее 400 коек, или ежедневный трафик - 50 пациентов по экстренным показаниям.
«Наша мечта - чтобы к 2018 году отделения СМП появились в 11 городах, которые будут принимать чемпионат мира по футболу», - демонстрирует проектное мышление Ильдар Миннуллин. Врачи, знакомые с принятой сегодня практикой взаимодействия бригад скорой помощи и персонала приемных отделений ЛПУ, к теоретическим мечтаниям относятся скептически: «Иногда мы просто не дожидаемся дежурного врача - не можем простаивать больше 20 минут, а врач бывает занят на операции или просто не выходит. По ДТП, инфарктам, инсультам маршрутизация больных и встреча врачами больниц как-то отработаны, но по менее значимым ситуациям - травмам, выраженному болевому синдрому - вообще нет никакого порядка». И отделений СМП «на земле» пока, считай, нет: одно функционирует в петербуржском НИИ им. Джанелидзе, два - в Казани, еще одно - в Набережных Челнах.
Правда, в северной столице 1 октября по решению городского Комитета здравоохранения стартовал комплексный пилотный проект: одно за другим должны открыться отделения три СМП отделения - в Александровской больнице, ГБ №40 и при университетской клинике СПбГМУ.
Специалисты НИИ скорой помощи просчитали профильные медико-экономические стандарты и тарифы ОМС. «Поскольку отделения СМП предполагают мощную диагностическую базу, тарифы будут выше действующих и обеспечат реальные затраты», - говорит Ирина Барсукова. На обслуживание пациента в отделении краткосрочного пребывания в течение трех дней бюджет ОМС выделит 12 тысяч рублей.
Кроме того уже сейчас, по словам Ильдара Миннуллина, проектировочные компании разрабатывают варианты модульных пристроек к больницам, в которых можно будет разместить скоропомощные стационары.
Должны в службе появиться и особо подготовленные врачи СМП - специалисты широкого профиля, универсалы. «И тут телега впереди лошади, - критикуют практики СМП порядок действий по реализации реформы, - приказ есть, отделения проектируются, а врачей нет и скоро не появится, их готовить нужно совершенно по-другому, нынешнего скоропомщника нельзя отправить в это отделение, в условиях стационара он будет бесполезен».
Подобные замечания авторы преобразований принимают. «Мы, формируя стационарное отделение СМП, предполагаем, что это будет база профессионального роста для врачей скорой помощи, которые получат перспективу развития, - обещает Миннуллин. - Сейчас профильная комиссия при Минздраве прорабатывает вопросы подготовки кадров для таких отделений». Текущий учебный год - последний, когда выпускников медицинских вузов принимают в годичную скоропомощную интернатуру. Затем ее ликвидируют, и останется только двухлетняя клиническая ординатура по СМП. А пока, по словам Ирины Барсуковой, предполагается наладить переподготовку «профицитных» терапевтов и хирургов.
Непрофильные вызовы и нормативные угрозы
Врачи и фельдшеры, работающие сегодня на скорой, не столько настроены саботировать реформу, сколько озабочены текущими проблемами службы - недофинансированием, путаницей с тарифами, видами и профилями оказания СМП.
Базовый закон «Об основах охраны здоровья граждан» разделил скорую помощь на два вида - экстренную и неотложную, а выпущенный следом приказ Минздрава №388н детализировал эти определения. Экстренная помощь оказывается в тех случаях, когда имеется непосредственная угроза для жизни пациента (инфаркт, кровотечение, травма, ожог, удушение и т. д.), а неотложная - в не столь критичных для жизни случаях (гипертонический криз, обострение хронического заболевания). Нормативные акты предписывают создание в учреждениях первичной медико-санитарной сети - поликлиниках - отделений неотложной помощи. Однако в реальности подобная специализация реализована только в Петербурге и еще, возможно, нескольких городах. «Москва, например, - замечает Миннуллин, - только начала формировать отделения неотложной помощи при поликлиниках». Но при этом в общей структуре вызовов скорой помощи большинство случаев, по законодательному определению, приходится именно на неотложную помощь. «Нигде не прописано, на какие именно случаи должна выезжать поликлиническая служба, а на какие скорая, - говорит практикующий врач СМП. - Хотя 60-70% вызовов к компетенции скорой не относятся. Службу используют как бесплатную аптеку на колесах. Например, у человека поднялась температура, он набирает «03». На самом деле мы не должны ездить на такие вызовы, у нас просто так поставлено, что скорая занимается всем». Порочная практика сложилась не сегодня, СМП нагрузили не экстренными, а банальными случаями недомоганий еще в 70-х. И у населения сформировалась стойкая привычка к вызову скорой. «За рубежом не так, - рассказывает заведующий подстанции СМП, - любой американец знает, что парамедик к нему не приедет на больной живот. В таких ситуациях больному самому придется ехать в больницу или обращаться к семейному врачу».
В этом, пожалуй, и состоит ментальное различие американской и российской скоропомощных концепций. «Задача парамедика - максимально стабилизировать пациента и довезти до клиники, у него не возникает вопроса, что за диагноз, - рассказывает реаниматолог из Москвы. - Американская система отлично работала бы в любом нашем мегаполисе. Но тогда нужно понимать, что все скоропомощные больные будут госпитализироваться, а тут мы оказываемся в тупике - у нас идет сокращение стационаров». Оптимизация госпитального сектора, обернувшаяся в Москве громким скандалом, похоже, задумана гораздо шире. Но именно врачи московской скорой говорят о существовании негласного указания сократить число госпитализаций. «Официальных распоряжений не было, человек, который выпустит такой документ, просто сядет, но места для госпитализации дают тяжело, с кучей вопросов типа «зачем, а вы уверены?», - рассказывает бывший врач службы, теперь работающий в коммерческой скорой. И сейчас линейные бригады чаще оказываются в тупике: поликлиники еще не приросли компетенций и неотложные вызовы обслуживать не в состоянии, а запрет на госпитализацию, как ни крути, действует.
Особым отягощением для операторов СМП выступают нормативы по времени прибытия по вызову и количеству бригад в пересчете на численность обслуживаемого населения. В советские времена (приказ Минздрава СССР №300 от 1976 года) считалось, что на 10 тысяч жителей должен приходиться один санитарный автомобиль с носилками. Примечательно, что в методических рекомендациях Минздрава РФ и ФФОМС, разосланных в регионы накануне погружения службы в систему ОМС, содержится ровно такая же норма: в местах компактного проживания населения - «одна бригада на 10 тысяч обслуживаемого взрослого населения, при длине радиуса территории обслуживания равной 20 км». И те же параметры перекочевали в программу «Развитие здравоохранения до 2020 года». А что самое неприятное, нормативы сорокалетней давности, по свидетельству врачей, не только не актуализируются, но и не соблюдаются. В том же программном документе обозначены и другие целевые показатели - к 2018 году доля бригад скорой, доезжающих до больного менее чем за 20 минут, должна достичь 90% (против 80% в 2011 году) всего состава службы СМП. У медиков, практикующих в мегаполисе, «10 тысяч жителей», «20 км радиуса» и «20 минут доезда» ну никак не желают синхронизироваться. Впрочем, если верить не им, а официальной отчетности, нормативы отлично работают, что позволяет главврачу Московской ССНП Николаю Плавунову рапортовать, что время прибытия столичных бригад скорой составляет 15 минут.
«Липа, - признаются сотрудники скорой. - Мы еще ищем адрес, но на планшете уже нажимаем кнопку «бригада прибыла», чтобы статистика не пострадала. А дальше начинают считаться 20 минут, отведенные на вызов. Ну, да, на пациента остается меньше времени». При сложных случаях, когда медики задерживаются с больными, к делу подключаются диспетчеры, звонками поторапливающие врачей. В регионах свои, но очень похожие на столичную ситуацию, проблемы: количество бригад не коррелирует с профилями и объемом вызовов, и пациенты могут ждать скорую несколько часов. «Нас отправляют на вызов с давлением, а в это время какой-нибудь дедушка с отеком легких ждет нас полтора часа, - описывает типичный случай реаниматолог из Рязани. - И мы не успеваем».
Приказано переприказать
Так что же делать с пресловутым «388н»? Отраслевое сообщество, не сумевшее год назад убедить регулятора и главного профильного специалиста в необходимости приостановить действие приказа, не теряет надежды получить полноценный документ. Предложения по его корректировке от Ассоциации руководителей СМП и Нацмедпалаты давно лежат в Минздраве. Суть изменений - расширение полномочий регионов в организации скорой помощи, возможность на месте, по своему усмотрению формировать виды специализированных бригад, устанавливать нормативы работы исходя из территории обслуживания и численности населения. Отдельный пункт преткновения - должность фельдшера-водителя. «Можно сколько угодно говорить о пользе такого совмещения должностей и функциональных обязанностей, но мы пока к этому не готовы, - утверждает председатель правления Ассоциации руководителей СМП Алексей Бойков, - ни тарификацией, ни технологией, ни менталитетом».
Какие поправки регулятором будут учтены, а какие проигнорированы, не знает никто. В Нацмедпалате VM сообщили, что в Минздраве по этому поводу недавно совещались: «По его итогам обсуждения профильные департаменты ведомства определят формулировки предложенных поправок и возможность их внесения в приказ».
Оптимисты ожидают новой редакции регламента еще до конца этого года. Впрочем, по мнению Бойкова, поправки вряд ли будут окончательными и заметно приблизят документ к совершенству: «Условно, появится рыба, по которой специалисты со всей страны смогут высказать свое мнение». К середине 2015 года планируется доработать и принять обновленную профильную подпрограмму стратегии «Развития здравоохранения до 2020 года». Однако и по поводу этого документа практики СМП иллюзий не питают, и объясняют, почему. Идеолог реформы и автор уже написанных и будущих нормативных актов никогда «на земле» не работал - военный хирург Сергей Багненко после увольнения из армии занял должность директора НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, затем - ректора Первого СПбГМУ.
Текст: Анна Родионова, Василий Когаловский. Источник: http://vademec.ru/
Кессонная болезнь
К испытанию одноканальным финансированием СМП приговорили одной из первых - с 1 января 2013 года службу, существовавшую до той поры за счет бюджетных ассигнований, погрузили в систему ОМС. Переход на страховые принципы возмещения затрат заставил управленцев СМП сосредоточиться не столько на качестве, сколько на стоимостных объемах оказания помощи и количестве обслуженных вызовов. Новые критерии оценки эффективности СМП потребовали перестроения систем и контроля работы бригад скорой. На подстанциях скорой появились эксперты ТФОМС, проверяющие карты вызовов и требующие от врачей и фельдшеров каллиграфического заполнения отчетных формуляров. «Если ты что-то написал не так, значит, это ошибка и вызов не оплачивается, - объясняют сотрудники службы новые порядки, - и неважно при этом, спасли мы человека или нет. В результате у всех есть шпаргалки - плевать на больных, карточка должна быть заполнена, как требует ОМС». Калькулироваться их трудозатраты тоже стали иначе, что вскоре отозвалось волной протестов в подразделениях службы по всей стране. Митинги, забастовки и голодовки - реактивный отклик на крайние ситуации, при которых трудности перевода скорой в ОМС, как правило, оказались отягощены управленческой бездарностью или злым умыслом руководителей служб. Но и средний по службе градус отношения к реформе не снижается, рядовые медики сочно комментируют происходящее, но имен своих все же просят не называть, опасаясь административного давления: 30% заработка сотрудников скорой составляют так называемые стимулирующие выплаты, начисляемые по усмотрению начальства.
Следующим тестом для погруженной и пока еще не захлебнувшей в ОМС службы стала попытка ее реструктуризации. С 1 января 2014 года начал действовать единственный, расширяющий адресное правоприменение 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», приказ Минздрава №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Ведомственный документ содержал такие революционные новации, что служба содрогнулась, и ее представители стали ратовать за приостановку действия приказа - хотя бы на полгода, чтобы доработать наиболее спорные положения регламента. Однако алармистов слушать не стали и решили править документ по ходу реформы.
Павшие бригады
Наиболее обсуждаемым и болезненным для профильного медицинского сообщества оказался пункт приказа, изменяющий составы и виды бригад скорой помощи. Еще с 50-х годов на станциях СМП помимо бригад общего профиля (как врачебных, так и фельдшерских) функционировали специализированные экипажи - кардиологические, акушерско-гинекологические, психиатрические, неврологические, педиатрические, а также бригады интенсивной терапии (БИТ), токсикологии, анестезиологии-реанимации и т.д. Их профили и количество варьировались в зависимости от потребностей и возможностей регионов.
Ликвидации или перепрофилированию, согласно приказу №388н, подлежала значительная часть специализированных бригад: из обновленного перечня, помимо кардиологических, исчезли неврологические, токсикологические и БИТ. Правда, одномоментного перестроения службы не произошло - видимо, реформаторская энергия по дороге к исполнителям иссякала. Указание о расформировании профильных бригад врачи Московской станции скорой и неотложной медицинской помощи им. Пучкова получили, например, только в июле. Медики, в которых задержка в реализации реформы родила надежду на торжество здравого смысла, написали письмо мэру Сергею Собянину, но петиция не подействовала: «Кардиологические бригады 28 августа прекратили свое существование, нам было предложено перейти на линейную бригаду, - рассказывает бывший врач столичной СМП. - Но с моим опытом это нонсенс, и денег меньше». В Москве были сокращены восемь кардиологических и порядка 20 неврологических бригад, расформированы БИТ и токсико-реанимационные бригады, сокращено число акушерско-гинекологических экипажей. В Рязани также упразднили часть кардиологических и акушерских бригад, переведя высвободившийся персонал на работу по общему профилю, медиков из БИТ - сократили или послали переучиваться для реанимационной службы.
«Существует разница между кардиологом, который приезжает на скорой помощи по вызову, имея на шее фонендоскоп и под мышкой - электрокардиограф, и кардиологом, который работает в современном кардиоцентре, - пытается мотивировать преобразования завкафедрой скорой помощи и хирургии повреждений Первого СПбГМУ Ильдар Миннуллин. - Требования к квалификации врача СМП таковы, что на этапе первичного контакта с пациентом он должен поставить синдромальный диагноз, например, острый коронарный синдром, синдром нарушения мозгового кровообращения. И что - современный кардиолог должен инсульт дома лечить? А где КТ у него? Мы пришли к пониманию, что эти кардиобригады, которые в свое время были достижением советской медицины, изжили себя». Этому экспертному мнению сложно не верить - Ильдар Миннуллин служит в СПбГМУ под началом главного специалиста Минздрава по СМП Сергея Багненко, которого в отрасли называют идеологом и куратором реформы.
Однако не стоит оставлять без внимания и другую точку зрения. Многие практики и теоретики СМП настаивают, что профильная система помощи хорошо зарекомендовала себя, особенно в мегаполисах. «Где-то кардиобригады плавно встраиваются в общую систему оказания специализированной помощи - и высокопрофессиональный врач никому не мешает на самом начальном ее этапе, - полагает руководитель Научно-методического отделения организации СМП НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Ирина Барсукова. - Разрушать уже сложившуюся, рабочую систему неправильно». Любую службу эффективной делают люди, а не регламенты. Эта максима в разных выражениях звучит во многих комментариях ужасающихся реформой сотрудников СМП - действующих, уволившихся или перешедших в другие медучреждения. В Москве, например, профильное направление СМП долгие годы отстраивал главный кардиолог столичной станции Юрий Овасапян, который, собственно, и создал - кардиослужбу, БИТ-бригады, спецпульт (подразделение оперативного отдела, управляющее профильными бригадами), и консультативный дистанционный кардиопульт (с его помощью кардиологи направляли действия фельдшеров, попавших на сложный вызов).
Бывшие сотрудники специализированных бригад откровенно недоумевают, как сохранившиеся в структуре СМП экипажи будут спасать людей: «Мы оказывали помощь в самых тяжелых случаях - при брадикардии, например, когда пульс падает до 20. Вот сейчас анестезиологов-реаниматологов стали посылать на осложненные инфаркты, но какое они к этому отношение имеют? Они и сами пугаются».
Судьбу скоропомощной кардиологии вот-вот разделят 1500 действовавших по всей стране бригад интенсивной терапии. «Во многих регионах БИТы были укомплектованы наиболее опытными сотрудниками, высококлассно работали сами и помогали, если фельдшерские бригады не справлялись», - говорит Ирина Барсукова.
«Полевые» сотрудники скорой, подвергающие сомнению доводы реформаторов, убеждены, что сокращение спецбригад продиктовано не столько новаторским подходом к организации СМП, сколько необходимостью вписаться в жесткий бюджет ОМС: «Страховые компании не хотят платить за работу специализированных бригад - если час работы линейной скорой стоит 1500 рублей, то час кардиологической или реанимационной бригады - пять тысяч рублей. Зачем им тратиться?»
Фельдшер с правами
Реформа только-только раскручивается, а уже «вымывает» из СМП врачей - все меньше медиков с высшим образованием выезжают на вызовы в составе линейных бригад. С экономической точки зрения станции, естественно, выгоднее держать в штате фельдшеров: для примера, зарплата врача московской скорой составляет в среднем 50 тысяч рублей, фельдшера - около 30 тысяч. По России уже около 60% всех бригад - фельдшерские. Их приказ №388н тоже вниманием не оставил - в штатной номенклатуре СМП появилась новая должность. «Мы задались вопросом, - рассказывает о рождении новации Ильдар Миннуллин, - почему бы, по опыту западных стран, не совместить должности фельдшера и водителя?» Однако практиков, главным образом - руководителей среднего звена службы, нововведение, скорее, озадачило: «Либо водителя надо отпускать на курсы фельдшеров и четыре года его учить, либо фельдшеров - отправлять получать права и соответствующую водительскую квалификацию. При этом непонятно, кто будет заниматься техническим обслуживанием автомобиля. В США у парамедиков машина ломается, им подгоняют другую, а сломанную увозят на эвакуаторе - что с ней происходит, медиков совершенно не волнует. У нас же такого нет».
Немудрено, что за 11 месяцев действия приказа № 388н, ни одного фельдшера-водителя в природе российской службы СМП так не появилось. А значит, невозможно выполнить и другой пункт регламента, описывающий состав линейных бригад, которые теперь могут быть укомплектованы фельдшером и фельдшером-водителем, двумя фельдшерами-водителями или двумя фельдшерами и санитаром-водителем. И тут практики в растерянности - вполне объяснимой, если учесть, что фельдшерский состав (без всяких фантазий о совмещении) тоже сокращается. Сейчас, например, почти половина московских линейных бригад - 336 из 750 - укомплектована только одним фельдшером. «Это недопустимо, такая бригада просто не способна оказать помощь. Реанимационные действия - непрямой массаж сердца, искусственное дыхание плюс уколы - технически невозможно провести в две руки. Уже пошла статистика - «помирашки» больше», - срывается на профессиональный сленг сотрудник столичной СМП.
С «обрезаным» штатом на выезды теперь отправляются и акушерские бригады, в состав которых могут входить только акушер и водитель. «Иногда вторая пара рук очень нужна, - соглашается с практиками Ирина Барсукова. - Не знаю, будут ли внесены правки в этот пункт приказа, но, на мой взгляд, формирование полноценных бригад - первостепенная потребность службы».
Упадок СМП, не важно - вызванный реформой или накопившийся, обусловлен еще и тем, что уровень подготовки фельдшера не всегда соответствует сложности решаемой им скоропомощной задачи. Фельдшерские бригады зачастую направляют на тяжелые случаи, где квалификации специалиста со средним медобразованием может не хватить. В то же время реанимационными бригадами сплошь и рядом затыкают дефицит линейных мощностей подстанций. Политические установки руководства тут звучат по-разному: одни менеджеры считают, что профильные бригады не должны зря простаивать, другие гонятся за статистикой - чем меньше время доезда бригады до пациента, тем лучше, а какого назначения бригада прибыла на вызов, не важно. «Сейчас фельдшерам в случае затруднений практически нереально вызвать специализированную бригаду на себя, потому что их нет, потому что они катаются по тем же вызовам что и фельдшеры, - объясняет врач-реаниматолог московской скорой. - При этом специализированная бригада может поехать на «больной живот», а фельдшерская - на падение с высоты, автоаварию, тяжелые уличные вызовы».
Цвет боли
Наиболее широким - как концептуально, так и финансово - замахом минздравовского приказа №388н оказался новый регламент оказания скорой помощи в клиниках: во всех крупных госпиталях должны появиться стационарные отделения СМП.
Затея, если вспомнить, не особенно свежа - нечто подобное уже звучало в приказе Минздрава № 586н от 2010 года. Правда, формулировка использовалась довольно расплывчатая: для оказания скорой помощи на госпитальном этапе «могут создаваться отделения экстренной медицинской помощи как структурные подразделения ЛПУ».
Приказ №388н в этом смысле гораздо конкретнее: СМП оказывается как вне медицинской организации - по месту вызова скорой и в самом автомобиле, так амбулаторно, и наконец, стационарно - с круглосуточным медицинским наблюдением и лечением на специальных койках.
По замыслу авторов этой новации, СМП-отделения должны стать фильтром для излишней госпитализации. Кому как не чиновникам знать, что стационарная помощь - основной потребитель бюджетов (как бы эти расходы ни прикрывались страховыми оболочками) здравоохранения. «Их предтечей служит всем известное приемное отделение, но сегодня мы не можем себе позволить, чтобы все больные, которые обращаются за медпомощью в больницу или которых туда привозят, автоматом ложились на дорогую специализированную больничную койку, - не скрывает мотивов медицинских властей Ильдар Миннуллин. - А сегодня задача: при минимальных дополнительных затратах сделать работу более эффективной». Реформа СМП, по его словам, призвана, в том числе, помочь в изменении устаревшей системы госпитализации, когда в больницы ложились не для специализированного лечения, а из-за недоработок поликлинической сети - для обследования или получения всех анализов сразу и в одном месте. «Почечная колика, легкое сотрясение головного мозга вследствие травмы, - приводит примеры неэффективной госпитальной загрузки Миннуллин. - такие пациенты, как правило, находились на специализированных койках. И отсюда у нас - раскладушки в коридорах и огромные очереди на специализированное лечение». Скоропомощное отделение, надеются реформаторы, сможет отсеивать «непрофильных» пациентов, уменьшая тем самым трафик госпитализаций и экономя ресурсы.
«Это американская модель: отделение принимает весь входящий поток пациентов, - объясняет руководитель Ирина Барсукова из НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - А затем проводит первичную сортировку пациентов». Классификация больных по тяжести состояния, а не по нозологиям - еще одна принципиальная новация, списанная у скоропомощных клиник США. Пациентов СМП-отделений предлагается разделять на три потока. В первый - «зеленый» - попадают пациенты, которым требуется уточнение диагноза без дальнейшей госпитализации, но с направлением на лечение в амбулаторно-поликлиническую сеть. По оценкам специалистов, к этой группе относятся около 60% всех скоропомощных больных. «То есть сразу две трети пациентов получают медицинскую помощи и при этом им не занимают дорогостоящую стационарную койку», - подчеркивает профит Ильдар Миннуллин.
Второй - «желтый» - поток составят больные, чья жизнь находится вне опасности, но состояние требует обследования и лечения. Такие пациенты направляются либо на суточные койки отделения скорой помощи для динамического наблюдения и надлежащей помощи, либо - если за сутки решить проблему не удалось - оставляются для более глубокого обследования на койке краткосрочного пребывания. После чего их отправляют домой или на долечивание в поликлинику.
Самые тяжелые пациенты относятся к «красному» потоку. «Человек упал с пятого этажа или его вытащили из-под трамвая. Это реанимационная группа - минуя приемное отделение, регистратуру, он сразу поступает в противошоковую палату, где продолжаются реанимационные мероприятия, начавшиеся на догоспитальном этапе. Здесь мы говорим уже о преемственности догоспитального и стационарного этапов скорой помощи», - объясняет Ильдар Миннуллин. Таким образом, добавляет он, профильные отделения больниц будут освобождены для пациентов, действительно нуждающихся в серьезном лечении.
Перекликающаяся с американской концепция организации отделений СМП предполагает, что они будут без каких-либо направлений принимать и самостоятельно добравшихся до клиники пациентов. «Стационарные отделения СМП планируется создавать при региональных и межмуниципальных центрах специализированной медицинской помощи регионов. Количество данных отделений будет определяться органами государственной власти в сфере охраны здоровья субъектов РФ», - поясняет главный специалист Минздрава по СМП, ректор Первого СПбГМУ Сергей Багненко.
Требования к больницам, в которых могут открываться такие отделения, обозначены в программе «Развитие здравоохранения до 2020 года», тематический блок которой тоже приписывают авторству Багненко. Впрочем, программа - не норматив, в отличие от пресловутого минздравовского приказа, где содержатся, например, такие целевые показатели как мощность скоропомощного отделения - не менее 400 коек, или ежедневный трафик - 50 пациентов по экстренным показаниям.
«Наша мечта - чтобы к 2018 году отделения СМП появились в 11 городах, которые будут принимать чемпионат мира по футболу», - демонстрирует проектное мышление Ильдар Миннуллин. Врачи, знакомые с принятой сегодня практикой взаимодействия бригад скорой помощи и персонала приемных отделений ЛПУ, к теоретическим мечтаниям относятся скептически: «Иногда мы просто не дожидаемся дежурного врача - не можем простаивать больше 20 минут, а врач бывает занят на операции или просто не выходит. По ДТП, инфарктам, инсультам маршрутизация больных и встреча врачами больниц как-то отработаны, но по менее значимым ситуациям - травмам, выраженному болевому синдрому - вообще нет никакого порядка». И отделений СМП «на земле» пока, считай, нет: одно функционирует в петербуржском НИИ им. Джанелидзе, два - в Казани, еще одно - в Набережных Челнах.
Правда, в северной столице 1 октября по решению городского Комитета здравоохранения стартовал комплексный пилотный проект: одно за другим должны открыться отделения три СМП отделения - в Александровской больнице, ГБ №40 и при университетской клинике СПбГМУ.
Специалисты НИИ скорой помощи просчитали профильные медико-экономические стандарты и тарифы ОМС. «Поскольку отделения СМП предполагают мощную диагностическую базу, тарифы будут выше действующих и обеспечат реальные затраты», - говорит Ирина Барсукова. На обслуживание пациента в отделении краткосрочного пребывания в течение трех дней бюджет ОМС выделит 12 тысяч рублей.
Кроме того уже сейчас, по словам Ильдара Миннуллина, проектировочные компании разрабатывают варианты модульных пристроек к больницам, в которых можно будет разместить скоропомощные стационары.
Должны в службе появиться и особо подготовленные врачи СМП - специалисты широкого профиля, универсалы. «И тут телега впереди лошади, - критикуют практики СМП порядок действий по реализации реформы, - приказ есть, отделения проектируются, а врачей нет и скоро не появится, их готовить нужно совершенно по-другому, нынешнего скоропомщника нельзя отправить в это отделение, в условиях стационара он будет бесполезен».
Подобные замечания авторы преобразований принимают. «Мы, формируя стационарное отделение СМП, предполагаем, что это будет база профессионального роста для врачей скорой помощи, которые получат перспективу развития, - обещает Миннуллин. - Сейчас профильная комиссия при Минздраве прорабатывает вопросы подготовки кадров для таких отделений». Текущий учебный год - последний, когда выпускников медицинских вузов принимают в годичную скоропомощную интернатуру. Затем ее ликвидируют, и останется только двухлетняя клиническая ординатура по СМП. А пока, по словам Ирины Барсуковой, предполагается наладить переподготовку «профицитных» терапевтов и хирургов.
Непрофильные вызовы и нормативные угрозы
Врачи и фельдшеры, работающие сегодня на скорой, не столько настроены саботировать реформу, сколько озабочены текущими проблемами службы - недофинансированием, путаницей с тарифами, видами и профилями оказания СМП.
Базовый закон «Об основах охраны здоровья граждан» разделил скорую помощь на два вида - экстренную и неотложную, а выпущенный следом приказ Минздрава №388н детализировал эти определения. Экстренная помощь оказывается в тех случаях, когда имеется непосредственная угроза для жизни пациента (инфаркт, кровотечение, травма, ожог, удушение и т. д.), а неотложная - в не столь критичных для жизни случаях (гипертонический криз, обострение хронического заболевания). Нормативные акты предписывают создание в учреждениях первичной медико-санитарной сети - поликлиниках - отделений неотложной помощи. Однако в реальности подобная специализация реализована только в Петербурге и еще, возможно, нескольких городах. «Москва, например, - замечает Миннуллин, - только начала формировать отделения неотложной помощи при поликлиниках». Но при этом в общей структуре вызовов скорой помощи большинство случаев, по законодательному определению, приходится именно на неотложную помощь. «Нигде не прописано, на какие именно случаи должна выезжать поликлиническая служба, а на какие скорая, - говорит практикующий врач СМП. - Хотя 60-70% вызовов к компетенции скорой не относятся. Службу используют как бесплатную аптеку на колесах. Например, у человека поднялась температура, он набирает «03». На самом деле мы не должны ездить на такие вызовы, у нас просто так поставлено, что скорая занимается всем». Порочная практика сложилась не сегодня, СМП нагрузили не экстренными, а банальными случаями недомоганий еще в 70-х. И у населения сформировалась стойкая привычка к вызову скорой. «За рубежом не так, - рассказывает заведующий подстанции СМП, - любой американец знает, что парамедик к нему не приедет на больной живот. В таких ситуациях больному самому придется ехать в больницу или обращаться к семейному врачу».
В этом, пожалуй, и состоит ментальное различие американской и российской скоропомощных концепций. «Задача парамедика - максимально стабилизировать пациента и довезти до клиники, у него не возникает вопроса, что за диагноз, - рассказывает реаниматолог из Москвы. - Американская система отлично работала бы в любом нашем мегаполисе. Но тогда нужно понимать, что все скоропомощные больные будут госпитализироваться, а тут мы оказываемся в тупике - у нас идет сокращение стационаров». Оптимизация госпитального сектора, обернувшаяся в Москве громким скандалом, похоже, задумана гораздо шире. Но именно врачи московской скорой говорят о существовании негласного указания сократить число госпитализаций. «Официальных распоряжений не было, человек, который выпустит такой документ, просто сядет, но места для госпитализации дают тяжело, с кучей вопросов типа «зачем, а вы уверены?», - рассказывает бывший врач службы, теперь работающий в коммерческой скорой. И сейчас линейные бригады чаще оказываются в тупике: поликлиники еще не приросли компетенций и неотложные вызовы обслуживать не в состоянии, а запрет на госпитализацию, как ни крути, действует.
Особым отягощением для операторов СМП выступают нормативы по времени прибытия по вызову и количеству бригад в пересчете на численность обслуживаемого населения. В советские времена (приказ Минздрава СССР №300 от 1976 года) считалось, что на 10 тысяч жителей должен приходиться один санитарный автомобиль с носилками. Примечательно, что в методических рекомендациях Минздрава РФ и ФФОМС, разосланных в регионы накануне погружения службы в систему ОМС, содержится ровно такая же норма: в местах компактного проживания населения - «одна бригада на 10 тысяч обслуживаемого взрослого населения, при длине радиуса территории обслуживания равной 20 км». И те же параметры перекочевали в программу «Развитие здравоохранения до 2020 года». А что самое неприятное, нормативы сорокалетней давности, по свидетельству врачей, не только не актуализируются, но и не соблюдаются. В том же программном документе обозначены и другие целевые показатели - к 2018 году доля бригад скорой, доезжающих до больного менее чем за 20 минут, должна достичь 90% (против 80% в 2011 году) всего состава службы СМП. У медиков, практикующих в мегаполисе, «10 тысяч жителей», «20 км радиуса» и «20 минут доезда» ну никак не желают синхронизироваться. Впрочем, если верить не им, а официальной отчетности, нормативы отлично работают, что позволяет главврачу Московской ССНП Николаю Плавунову рапортовать, что время прибытия столичных бригад скорой составляет 15 минут.
«Липа, - признаются сотрудники скорой. - Мы еще ищем адрес, но на планшете уже нажимаем кнопку «бригада прибыла», чтобы статистика не пострадала. А дальше начинают считаться 20 минут, отведенные на вызов. Ну, да, на пациента остается меньше времени». При сложных случаях, когда медики задерживаются с больными, к делу подключаются диспетчеры, звонками поторапливающие врачей. В регионах свои, но очень похожие на столичную ситуацию, проблемы: количество бригад не коррелирует с профилями и объемом вызовов, и пациенты могут ждать скорую несколько часов. «Нас отправляют на вызов с давлением, а в это время какой-нибудь дедушка с отеком легких ждет нас полтора часа, - описывает типичный случай реаниматолог из Рязани. - И мы не успеваем».
Приказано переприказать
Так что же делать с пресловутым «388н»? Отраслевое сообщество, не сумевшее год назад убедить регулятора и главного профильного специалиста в необходимости приостановить действие приказа, не теряет надежды получить полноценный документ. Предложения по его корректировке от Ассоциации руководителей СМП и Нацмедпалаты давно лежат в Минздраве. Суть изменений - расширение полномочий регионов в организации скорой помощи, возможность на месте, по своему усмотрению формировать виды специализированных бригад, устанавливать нормативы работы исходя из территории обслуживания и численности населения. Отдельный пункт преткновения - должность фельдшера-водителя. «Можно сколько угодно говорить о пользе такого совмещения должностей и функциональных обязанностей, но мы пока к этому не готовы, - утверждает председатель правления Ассоциации руководителей СМП Алексей Бойков, - ни тарификацией, ни технологией, ни менталитетом».
Какие поправки регулятором будут учтены, а какие проигнорированы, не знает никто. В Нацмедпалате VM сообщили, что в Минздраве по этому поводу недавно совещались: «По его итогам обсуждения профильные департаменты ведомства определят формулировки предложенных поправок и возможность их внесения в приказ».
Оптимисты ожидают новой редакции регламента еще до конца этого года. Впрочем, по мнению Бойкова, поправки вряд ли будут окончательными и заметно приблизят документ к совершенству: «Условно, появится рыба, по которой специалисты со всей страны смогут высказать свое мнение». К середине 2015 года планируется доработать и принять обновленную профильную подпрограмму стратегии «Развития здравоохранения до 2020 года». Однако и по поводу этого документа практики СМП иллюзий не питают, и объясняют, почему. Идеолог реформы и автор уже написанных и будущих нормативных актов никогда «на земле» не работал - военный хирург Сергей Багненко после увольнения из армии занял должность директора НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, затем - ректора Первого СПбГМУ.
Текст: Анна Родионова, Василий Когаловский. Источник: http://vademec.ru/