Где как работают.
К скорой помощи в России относятся очень неоднозначно. С одной стороны, на нее принято полагаться - процент россиян, пользующихся услугами платных служб, крайне мал. С другой - скорую ругают все. Пациенты в основном за медлительность, медики - за нищенские зарплаты. За этой критикой, разумеется, есть свои весомые аргументы. Но для более объективной оценки имеет смысл сравнить службы скорой медицинской помощи (СМП) разных стран. Особенно в преддверии значительных реформ, которые в наступившем году должны изменить российскую скорую.
Если говорить в общем, существует три типа служб. И у всех есть свои сильные и слабые стороны.
Тип 1. Американо-британская модель
Кроме Великобритании и США, эта модель распространена в довольно многих англоговорящих странах (Ирландии, Канаде, Австралии и Новой Зеландии), а также в Японии.
Бригады скорой помощи здесь никогда не включают врачей. На вызовы ездят парамедики - сравнивать их с российскими фельдшерами некорректно, потому что в отличие от фельдшеров парамедики не имеют права ставить диагноз и учатся в среднем 6 месяцев (фельдшеров обучают около 4 лет). Также на вызовы могут ездить волонтеры, окончившие соответствующие курсы.
Учитывая квалификацию сотрудников службы, несложно понять, что их основная цель - оказать минимальную необходимую помощь и как можно скорее доставить пациента в госпиталь. Такая модель существует в англоговорящих странах уже довольно долго - служба парамедиков в ее нынешнем виде сложилась в США еще в 1960-х годах. А вот возможности оказания первой помощи с тех пор значительно расширились. Несмотря на весьма сжатые сроки обучения, парамедики умеют выполнять множество манипуляций. Подача кислорода, катетеризация вен, интубация, промывание желудка, дефибрилляция, плевральный дренаж, системный тромболизис - это далеко не все, на что способна бригада скоропомощников в США. Парамедиков обучают таким образом, чтобы они могли оказать помощь людям с острым заболеванием, травмой, а также оценить ситуацию в случае массовых поражений и быстро провести сортировку пострадавших на тех, кому нужна срочная помощь и тех, кто может подождать. При этом парамедики практически не принимают самостоятельных решений, действуя по довольно однозначным алгоритмам. Таких алгоритмов множество, но все они сводятся к одному из двух ключевых подходов. Первый из них называется «хватай и беги» - в этом случае пациента транспортируют в стационар максимально быстро. Стандартная скорость прибытия в госпиталь - менее 15 минут. Второй подход - «останься и помоги» - подразумевает, что парамедики вначале оказывают пациенту первую помощь, а уже после этого везут в больницу.
Такая система работы отражается и на списке показаний к госпитализации командой скоропомощников. Так как вся помощь на месте сводится к максимально быстрой доставке в стационар после купирования угрожающих жизни состояний, в ряде случаев пациентам самим предлагают добраться до больницы. Например, больные со стенокардией в Америке едут в клинику на такси, в то время как в России такой диагноз подразумевает вызов бригады СМП.
Тип 2. Европейская модель
Европейский тип организации службы СМП называют также франко-германским. Помимо Европы, он используется в Израиле. Эта модель, в отличие от предыдущей, подразумевает наличие как врачебных, так и парамедицинских бригад. При этом, однако, в каждой стране есть свои нюансы. Приведем для примера французскую модель. Врач-диспетчер скорой помощи, выслушав пациента, принимает решение, какую машину послать в каждом конкретном случае. Парамедицинских бригад (технически относящихся к пожарно-спасательной службе) значительно больше, чем врачебных (400 к 35 в Париже), и, кроме того, скорость их приезда выше, чем у врачебных бригад. Их цель, как и в американо-британской службе, быстрее доставить пациента в госпиталь. А вот задачи врачебной команды - обеспечить квалифицированную медицинскую помощь на месте и по дороге в клинику. В такую бригаду входят врач, парамедик и медсестра или студент-медик. Все врачи скорой помощи во Франции - специалисты в области анестезиологии и реаниматологии.
В Германии парамедицинские бригады также работают наравне с врачебными, однако руководствуются несколько другими принципами. Здесь парамедики в отсутствие врача не имеют права выполнять многие манипуляции в случае, если нет угрожающего жизни состояния. Таким образом, их функционал зависит непосредственно от состояния пациента.
В работе израильской службы скорой помощи также есть свои нюансы. Бригады делятся на реаниматологические (с врачом, парамедиком и водителем), штатные (с фельдшером, парамедиком и водителем) и волонтерские. Последние, как правило, представляют собой водителя, иногда с помощником, окончивших соответствующие курсы и доставляющих в клинику больных из своего района. То есть волонтерские машины доставляют пациентов в госпиталь быстрее всего - как правило, за 10 минут.
Европейская модель имеет в основе общий принцип: в случае, когда пациенту необходима серьезная помощь на месте, к нему выезжает врачебная бригада, а когда первая помощь должна быть минимальной, на вызов едут парамедики и с максимальной возможной скоростью везут пациентов в госпиталь. Такое деление позволяет оптимизировать ресурсы службы и использовать меньшее количество высококвалифицированных специалистов, вызывая их только тогда, когда они и правда нужны. Слабое место у модели лишь одно - не всегда можно точно сказать заранее, нужна ли пациенту помощь на месте или нет, а значит, не исключены и ошибки.
Тип 3. Российская модель
Российскую модель можно назвать разновидностью европейской, довольно далеко ушедшей от «родителя». Парамедиков и волонтеров у нас не бывает в принципе - их роль выполняют фельдшеры и медсестры. Однако, как говорилось выше, фельдшер обладает более широким функционалом. По сути, это специалист, имеющий право ставить диагноз и принимать решение о том, как быть с пациентом, исходя из своего опыта и знаний, а не из однозначных инструкций на все случаи жизни.
Всего в России существует 4 типа медицинских бригад. Неотложные состоят из врача и водителя и, как правило, прикреплены к районным поликлиникам. Во врачебные бригады входит врач, два фельдшера, санитар и водитель. В фельдшерские - два фельдшера, водитель и санитар. Есть также акушерские бригады, они состоят из акушера и водителя. Такой состав прописан в соответствующих стандартах. В реальной жизни нехватка кадров на станциях скорой помощи вносит свои коррективы: на вызовы могут ездить только два фельдшера с водителем или, например, фельдшер и медсестра.
Помимо такого типа деления, существует еще одно - на линейные и специализированные бригады. Последние выезжают на более тяжелые случаи и состоят из врачей соответствующей квалификации: кардиологов, реаниматологов, неврологов, педиатров, травматологов, неонатологов или других специалистов.
В 2014 году действующая система должна измениться. Новые правила оказания скорой медицинской помощи вступили в силу 1 января, однако действовать по всей стране они начнут с июля 2014 года. Согласно новому порядку, вместо линейных и специализированных бригад (из них останутся только психиатрические и кардиологические), появятся экстренные и неотложные. Первые будут выезжать в тех случаях, когда существует реальная угроза для жизни пациента, вторые - в случаях, если пациент может подождать врача какое-то время. Разница во времени приезда экстренной и неотложной бригад принципиальна - экстренная должна быть у пациента через 20 минут после звонка, а неотложная, вопреки своему названию, приезжает не позже чем через 2 часа. Конечно, срок может быть и меньше - но только если медики не заняты на более срочных вызовах.
В новой скорой, помимо прочего, не будет санитаров - их сменят водители-санитары и фельдшеры-санитары, а количество врачебных бригад будет существенно сокращено.
Переход от специализированных бригад к экстренным выглядит шагом в сторону американской системы СМП. Однако, избавившись от минусов предыдущей модели (например, необходимости вызывать две бригады на один вызов - в случае, если линейная не могла справиться), новая также рождает опасения у медиков. Например, отсутствие четкого списка состояний, при которых обязана выезжать экстренная служба, означает, что в ряде случаев решение придется принимать диспетчеру и не исключены ошибки. Кроме того, сами пострадавшие или их родственники также не всегда в состоянии здраво оценить, насколько срочной является проблема, что может привести в неверной оценке случая.
Получается, что произошедшие перемены отчетливо ставят российскую службу скорой помощи точно посередине между европейской и американской моделями. Насколько жизнеспособен такой синтез, мы скоро узнаем.
Елена Фоер источник