Суть терапевтической работы с ранними травмами
Originally posted by uta_kryakva at Суть терапевтической работы с ранними травмами
Мне часто приходится работать с коллегами, которые ведут клиентов с ранней травмой, и возникает очень много вопросов о сути терапии с такими пациентами, начиная от самого способа проявления терапевта и заканчивая различными специфическими вопросами о работе с архаическими защитами и способом описания очень ранних потребностей и возможности проработки их.
Поэтому возникло желание и идея начать цикл коротких, в стиле блога, статей о различных аспектах терапии ранней травмы, приводящей к тяжелым последствиям для личности, а, возможно даже, если наберется достаточное количество желающих, провести цикл семинаров или мастер-классов по работе такого рода.
Итак, начать такой цикл я бы хотела с самой сути психотерапии пациентов с ранней травмой, с того, что лежит в основе работы с таким характером.
Это далеко не новость, но многие коллеги-психотерапевты, до сих пор не очень знают в силу того, что могли редко встречаться с такими нарушениями у клиентов и с таким запросом к терапевту, а когда такой запрос приходит, часто не знают, как подступиться к такому случаю, что терапия с таким пациентом требует от терапевта бесспорной материнской позиции.
Что это значит?
Во-первых, классический аналитический сеттинг и классическая (базовая) аналитическая работа считаются символически в большей степени отцовским способом структурирования мира, и подходят для клиентов с более поздними нарушениями. С теми, кто уже преодолел психотический пограничный слой функционирования и вышел на более структурированные способы.
Поэтому уже с начала 20 столетия психоаналитики и психотерапевты задумывались о том, как помочь раннетравмированному пациенту.
Так как ранняя травма - это всегда травма, нарушающая связь мать-дитя, то в первую очередь такому пациенту необходимо наладить внутри себя связь с материнским объектом, подходящим для связи.
И здесь, во-вторую очередь, естественно, возникает вопрос о том, какова природа травмы данного индивидуума, есть ли у него интрапсихически подходящий для связи объект или нет.
Этого важного вопроса и следующей из него разницы в подходе к терапии, мы коснемся чуть позже, а пока вернемся к сути терапии ранней травмы.
Итак, что означает родительская позиция терапевта.
Анализ и интерпретирование для такого пациента могут быть важными при наличии мощных интеллектуальных защит и преждевременного развития сознания для того, чтобы установить первичное доверие о начать создавать аналитическое пространство, но все равно это должно происходить на фоне общего настроя аналитика или терапевта на мягкое и неконфронтирующее взаимодействие без большого количества интерпретаций или вообще без них.
В начале как можно больше важно не столь интерпретировать и объяснять, и даже не побудить клиента говорить и объяснять, сколько дать ему почувствовать ваше принимающее присутствие и ясность, но нежесткость, границ. Это не значит, что вы можете размывать границы, вовсе нет. С такими пациентами очень важен аналитический контракт, но иногда возможно чуть продлить сессию, если вы видите, что эти дополнительные 5-7 минут дадут завершение чему-то важному для клиента, но также важно делать это не по умолчанию, а дать клиенту понять, что вы контролируете процесс, видите, что вы чуть зашли за договоренные рамки и вас это не пугает, вы считаете это допустимым, также вы можете спросить, готов ли ваш клиент потратить на сессию на 5 минут больше, не опаздывает ли человек куда-то. Очень важно дать вашему клиенту понять, что вы 1. осознаете, что делаете, 2. считаетесь с клиентом и 3. вы можете что-то рекомендовать, но решать для себя он здесь в конечном итоге будет сам.
Это ровно то, чего такому человеку не хватало в его развитии.
Если же ваш клиент не обладает мощными интеллектуальными защитами, и его архаические защиты имеют иной мотив, или он серьезно страдает алекситимией (интеллектуальные защиты плюс алекситимия - самая сложная комбинация), то пытаться интерпретировать , особенно вначале, не будет иметь успеха. Ваши объяснения, даже блестящие и мастерски сформулированные, будут вызывать у него ощущение, что в него попадает что-то слишком острое или слишком горячее и т.п., такой пациент будет реагировать на них, как на внедряющиеся и чересчур преждевременные. И так оно и будет. Зачастую, совсем неструктурированные пациенты попросту не прошли адекватно период донашивания, и их внутренний мир - по сути - это мир младенца, ограниченный массированными, чаще аутистическими (шизоидными) защитами. Им необходимы ясные и эластичные рамки, ваше присутствие (настоящее, не защищаемое вашей "аналитической личиной"), и ваша доступность для их очень сырого и хаотичного материала.
Не торопитесь, чтобы "сварить" из этого материала что-то подходящее для того, чтобы вернуть его пациенту, обратно в аналитический контейнер, вам может понадобиться довольно-таки длительное время.
Не бойтесь быть с таким пациентом тем, кого он в вас видит, не забывая, конечно, хорошо быть отделенным от этого образа внутри вашего сознания, позволяйте ему использовать вас так, как он вас увидит, примите их сырой материал, чего не делал для них никто до вас, но постоянно обращайте внимание, в первую очередь свое собственное, на то, что будет создаваться в вашем аналитическом пространстве. Старайтесь быть отдельными от того, что пациент "складывает" в вас, но одновременно будьте доступными для такого складывания.
Эта функция "предконтейнирования" очень важна для новорожденного и для пациента с нарушенными ранними постнатальными отношениями.
Так как такой пациент находится в очень раннем психическом состоянии, которое в адекватных терапевтических рамках станет доступным, произойдет должная регрессия, то терапевту очень важно сохранять зрительный и эмоциональный контакт даже в сложных контрпереносных обстоятельствах. Не отвлекайтесь за записывание, звонки, любые внетерапевтические дела в течение такой сессии. Подумайте и предложите подумать вашему пациенту как он мог бы переживать приятное и расслабленное состояние слияния, которое было прервано в самом начале его развития, не бойтесь самых ранних потребностей ваших клиентов, и не бойтесь позволять каким-то из них реализовываться в какой-то символической творческой форме внутри терапевтических рамок. Разумеется, побуждайте ваших клиентов осмыслить, что именно, какие потребности, они могут реализовать здесь, с вами.
Постарайтесь не уходить в объяснения (хотя иногда они будут необходимы и помогут), вместо этого дайте возможность говорить о переживаниях любыми доступными для клиента способами. Постарайтесь не защищаться от любых, даже трудных переживаний, которые могут возникать в контрепереносе, отметьте их, стараясь вместе с этим, не вносить их сразу же обратно.
Если это произошло, что неизбежно иногда будет случаться, признавайте ваши чувства, признавайте без страха ваши ошибки, вину, страх, агрессию (там, где это терапевтично и вы видите, что ваш клиент это выдержит). Этим людям не хватало правды о том, что чувствуют другие, и вместе с этим они смогут чуть больше понимать, что чувствовать что бы то ни было естественно и свойственно людям.
Если же вернуться к вопросу об обнаружении правдивого понимания, есть ли у вашего клиента внутренний хороший объект или же он 1. не образовался, 2. был уничтожен, 3. слишком амбивалентен, чтобы быть достаточно хорошим, то здесь придется потратить длительное время на то, чтобы позволить такому пациенту научиться интроецировать то хорошее, что он может получить от вас, обращать его внимание на то, что он может получать, но не осознавать этого, не присваивать и т.д.
Литература, которая поможет вам разобраться в данном вопросе более глубоко:
1. О. Кернберг "Отношения любви. Норма и патология"
2. О. Кернберг "Тяжелые личностные расстройства"
3. Н. Шварц-Салант "Пограничная личность. Видение и исцеление"
4. Ф. Саммерс "За пределами самости"
5. А. Ферро "Психоанализ: Создание историй"
6. П. Кейсмент "Обучаясь у пациента"
Наверняка можно написать и гораздо больше источников, но и этого уже будет вполне достаточно для начала. Удачи в работе!
Мне часто приходится работать с коллегами, которые ведут клиентов с ранней травмой, и возникает очень много вопросов о сути терапии с такими пациентами, начиная от самого способа проявления терапевта и заканчивая различными специфическими вопросами о работе с архаическими защитами и способом описания очень ранних потребностей и возможности проработки их.
Поэтому возникло желание и идея начать цикл коротких, в стиле блога, статей о различных аспектах терапии ранней травмы, приводящей к тяжелым последствиям для личности, а, возможно даже, если наберется достаточное количество желающих, провести цикл семинаров или мастер-классов по работе такого рода.
Итак, начать такой цикл я бы хотела с самой сути психотерапии пациентов с ранней травмой, с того, что лежит в основе работы с таким характером.
Это далеко не новость, но многие коллеги-психотерапевты, до сих пор не очень знают в силу того, что могли редко встречаться с такими нарушениями у клиентов и с таким запросом к терапевту, а когда такой запрос приходит, часто не знают, как подступиться к такому случаю, что терапия с таким пациентом требует от терапевта бесспорной материнской позиции.
Что это значит?
Во-первых, классический аналитический сеттинг и классическая (базовая) аналитическая работа считаются символически в большей степени отцовским способом структурирования мира, и подходят для клиентов с более поздними нарушениями. С теми, кто уже преодолел психотический пограничный слой функционирования и вышел на более структурированные способы.
Поэтому уже с начала 20 столетия психоаналитики и психотерапевты задумывались о том, как помочь раннетравмированному пациенту.
Так как ранняя травма - это всегда травма, нарушающая связь мать-дитя, то в первую очередь такому пациенту необходимо наладить внутри себя связь с материнским объектом, подходящим для связи.
И здесь, во-вторую очередь, естественно, возникает вопрос о том, какова природа травмы данного индивидуума, есть ли у него интрапсихически подходящий для связи объект или нет.
Этого важного вопроса и следующей из него разницы в подходе к терапии, мы коснемся чуть позже, а пока вернемся к сути терапии ранней травмы.
Итак, что означает родительская позиция терапевта.
Анализ и интерпретирование для такого пациента могут быть важными при наличии мощных интеллектуальных защит и преждевременного развития сознания для того, чтобы установить первичное доверие о начать создавать аналитическое пространство, но все равно это должно происходить на фоне общего настроя аналитика или терапевта на мягкое и неконфронтирующее взаимодействие без большого количества интерпретаций или вообще без них.
В начале как можно больше важно не столь интерпретировать и объяснять, и даже не побудить клиента говорить и объяснять, сколько дать ему почувствовать ваше принимающее присутствие и ясность, но нежесткость, границ. Это не значит, что вы можете размывать границы, вовсе нет. С такими пациентами очень важен аналитический контракт, но иногда возможно чуть продлить сессию, если вы видите, что эти дополнительные 5-7 минут дадут завершение чему-то важному для клиента, но также важно делать это не по умолчанию, а дать клиенту понять, что вы контролируете процесс, видите, что вы чуть зашли за договоренные рамки и вас это не пугает, вы считаете это допустимым, также вы можете спросить, готов ли ваш клиент потратить на сессию на 5 минут больше, не опаздывает ли человек куда-то. Очень важно дать вашему клиенту понять, что вы 1. осознаете, что делаете, 2. считаетесь с клиентом и 3. вы можете что-то рекомендовать, но решать для себя он здесь в конечном итоге будет сам.
Это ровно то, чего такому человеку не хватало в его развитии.
Если же ваш клиент не обладает мощными интеллектуальными защитами, и его архаические защиты имеют иной мотив, или он серьезно страдает алекситимией (интеллектуальные защиты плюс алекситимия - самая сложная комбинация), то пытаться интерпретировать , особенно вначале, не будет иметь успеха. Ваши объяснения, даже блестящие и мастерски сформулированные, будут вызывать у него ощущение, что в него попадает что-то слишком острое или слишком горячее и т.п., такой пациент будет реагировать на них, как на внедряющиеся и чересчур преждевременные. И так оно и будет. Зачастую, совсем неструктурированные пациенты попросту не прошли адекватно период донашивания, и их внутренний мир - по сути - это мир младенца, ограниченный массированными, чаще аутистическими (шизоидными) защитами. Им необходимы ясные и эластичные рамки, ваше присутствие (настоящее, не защищаемое вашей "аналитической личиной"), и ваша доступность для их очень сырого и хаотичного материала.
Не торопитесь, чтобы "сварить" из этого материала что-то подходящее для того, чтобы вернуть его пациенту, обратно в аналитический контейнер, вам может понадобиться довольно-таки длительное время.
Не бойтесь быть с таким пациентом тем, кого он в вас видит, не забывая, конечно, хорошо быть отделенным от этого образа внутри вашего сознания, позволяйте ему использовать вас так, как он вас увидит, примите их сырой материал, чего не делал для них никто до вас, но постоянно обращайте внимание, в первую очередь свое собственное, на то, что будет создаваться в вашем аналитическом пространстве. Старайтесь быть отдельными от того, что пациент "складывает" в вас, но одновременно будьте доступными для такого складывания.
Эта функция "предконтейнирования" очень важна для новорожденного и для пациента с нарушенными ранними постнатальными отношениями.
Так как такой пациент находится в очень раннем психическом состоянии, которое в адекватных терапевтических рамках станет доступным, произойдет должная регрессия, то терапевту очень важно сохранять зрительный и эмоциональный контакт даже в сложных контрпереносных обстоятельствах. Не отвлекайтесь за записывание, звонки, любые внетерапевтические дела в течение такой сессии. Подумайте и предложите подумать вашему пациенту как он мог бы переживать приятное и расслабленное состояние слияния, которое было прервано в самом начале его развития, не бойтесь самых ранних потребностей ваших клиентов, и не бойтесь позволять каким-то из них реализовываться в какой-то символической творческой форме внутри терапевтических рамок. Разумеется, побуждайте ваших клиентов осмыслить, что именно, какие потребности, они могут реализовать здесь, с вами.
Постарайтесь не уходить в объяснения (хотя иногда они будут необходимы и помогут), вместо этого дайте возможность говорить о переживаниях любыми доступными для клиента способами. Постарайтесь не защищаться от любых, даже трудных переживаний, которые могут возникать в контрепереносе, отметьте их, стараясь вместе с этим, не вносить их сразу же обратно.
Если это произошло, что неизбежно иногда будет случаться, признавайте ваши чувства, признавайте без страха ваши ошибки, вину, страх, агрессию (там, где это терапевтично и вы видите, что ваш клиент это выдержит). Этим людям не хватало правды о том, что чувствуют другие, и вместе с этим они смогут чуть больше понимать, что чувствовать что бы то ни было естественно и свойственно людям.
Если же вернуться к вопросу об обнаружении правдивого понимания, есть ли у вашего клиента внутренний хороший объект или же он 1. не образовался, 2. был уничтожен, 3. слишком амбивалентен, чтобы быть достаточно хорошим, то здесь придется потратить длительное время на то, чтобы позволить такому пациенту научиться интроецировать то хорошее, что он может получить от вас, обращать его внимание на то, что он может получать, но не осознавать этого, не присваивать и т.д.
Литература, которая поможет вам разобраться в данном вопросе более глубоко:
1. О. Кернберг "Отношения любви. Норма и патология"
2. О. Кернберг "Тяжелые личностные расстройства"
3. Н. Шварц-Салант "Пограничная личность. Видение и исцеление"
4. Ф. Саммерс "За пределами самости"
5. А. Ферро "Психоанализ: Создание историй"
6. П. Кейсмент "Обучаясь у пациента"
Наверняка можно написать и гораздо больше источников, но и этого уже будет вполне достаточно для начала. Удачи в работе!