Почему надо лечить остеопороз? Он же есть у всех?
Часто болезни проще предотвратить, чем лечить. Например, остеопороз - повышенная хрупкость костной ткани - может никак себя не проявлять до наступления перелома. А ведь это достаточно распространённое заболевание. По статистике, остеопорозом страдает более 30 % женщин старше 50 лет. Что делать, чтобы сегодня снизить вероятность переломов в будущем?
Золотой стандарт диагностики остеопороза - проведение рентгеновской денситометрии. Также используется шкала FRAX - это опросник о факторах риска заболевания, включающий в себя также результаты денситометрии. Можно пройти по ссылке
К факторам риска остеопороза относятся: некоторые эндокринные нарушения, патологические переломы бедра или позвоночника у родственников, выраженное снижение роста, ревматоидный артрит, приём глюкокортикостероидов.
Так зачем нужно "искать" у себя этот остеопороз?
Если коротко - лечение остеопороза есть! И с помощью этого лечения можно снизить риск переломом и их неприятных последствий.
На сегодняшний день, медикаментозное лечение остеопороза позволяет значительно уменьшить риск переломов и повысить костную плотность. Минимальная продолжительность непрерывного лечения остеопороза в большинстве случаев составляет 3 года, иногда лечение продолжается до 5-7 и более лет. Иногда врач может прекратить лечение и затем вновь возобновить терапию после перерыва.
Препараты для лечения остеопороза можно условно разделить на антирезорбтивные (бисфосфонаты (БФ), деносумаб), преимущественно подавляющие разрушение кости, и анаболические (терипаратид), которые усиливают костеобразование. В подавляющем большинстве случав назначение такого лечения требует параллельный прием препаратов кальция и витамина D, а также достаточное употребление белка - иначе просто не будет субстрата для строительства костной ткани.
Далее расскажу про каждую группу поподробнее, а в конце расскажу о профилактике приведу пример нашего лечения.
Бисфосфонаты (БФ)
Это, пожалуй, самые популярные препараты от остеопороза. Бывают в таблетках и в виде растворов для внутривенного введения.
Показания к применению:
- постменопаузальный остеопороз (алендрондроновая кислота, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота);
- остеопороз у мужчин (алендроновая кислота, ризедроновая кислота, золедроновая кислота);
- глюкокортикоидный остеопороз (алендроновая кислота, ризедроновая кислота, золедроновая кислота;
- профилактика постменопаузального остеопороза у пациенток с остеопенией (золедроновая кислота);
- профилактика новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости (золедроновая кислота).
Нежелательные явления
У таблетированных форм - дискомфорт со стороны желудочного тракта (трудности при глотании, эзофагит и гастрит) - необходимо строго соблюдать правила приема по инструкции: принимать таблетки строго натощак, запивать 200 мл воды, после приема таблетки нельзя набаться и ложиться (чтобы препарат не "затек" в пищевод) до 1 часа. К счастью, большинство препаратов принимается всего 1 раз в неделю (Фороза, Фосамакс, Алендронат, Остерепар, Биносто - препараты алендроновой кислоты), а нектороые и всего 1 раз в месяц (Бонвива, она же ибандроновая кислота).
Для внутривенных БФ, таких как алендроновая кислота (Акласта, Остеостатикс, Резокластин и др) и ибандроновая кислота (Бонвива, но для внутривенного введения) характерна гриппоподобная реакция - повышение температуры тела, ломота в костях, мышцах. Распространенность - почти у каждого третьего пациента после первого введения препарата. Купируется побочный эффект приемом парацетамола, ибупрофена, обильным питьем. Продолжается, как правило, 1-3 дня. Мы даже госпитализируем в стационар для выполнения этих капельниц - не каждый дневной стационар берется делать такую процедуру.
На фоне длительного применения БФ для лечения остеопороза были зарегистрированы случаи остеонекроза челюсти. Но это бывает ОЧЕНЬ редко (мы с коллегами, к счастью, ни разу не видели. И из всех эндокринологов я знаю только несколько людей, кто видел), так как это осложнение более распространено при ДЛИТЕЛЬНОМ (более 5и лет) лечении БОЛЬШИМИ дозами бисфосфонатов онкологических заболеваний (для профилактики метастазов в кости). В таком случае риски оправданы.
Противопоказания и ограничения: гипокальциемия (низкий уровень кальция в крови), тяжелые нарушения функции почек, другие нарушения минерального обмена (остеомаляция, гипофосфатазия, гипофосфатемия и тд), беременность, лактация, дети и подростки до 18 лет;
Для пероральных БФ также в противопоказания входят стриктуры или ахалазии пищевода и другие состояния, затрудняющие проходимость пищевода; неспособность пациента находиться в вертикальном положении (сидеть или стоять) в течение хотя бы 30 минут; с осторожностью следует применять при заболеваниях желудочнокишечного тракта в фазе обострения (дисфагия, эзофагит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).
Деносумаб (Пролиа) - моноклональное антитело к лиганду рецептора ядерного фактора каппа-бета (RANKL).
В отличие от бисфосфонатов, которые "разрушают" остеокласты (клетки, резорбирующие кость), деносумаб их "замораживает" на время своего действия (6 месяцев).
Соответственно, он гораздо легче переносится, но его нужно вводить регулярно, чтобы не было "отката" от лечения. В случае завершения лечения деносумабом врач назначает в конце "закрепляющие" препараты - чаще всего, те же бисфосфонаты.
Показания к применению:
- постменопаузальный остеопороз;
- остеопороз у мужчин;
- глюкокортикоидный остеопороз;
- предупреждение потери костной массы и переломов при отсутствии костных метастазов у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы и у мужчин с раком предстательной железы, получающим гормон-депривационную терапию.
Остеонекроз нижней челюсти на фоне терапии деносумабом также развивается крайне редко и в основном у онкологических пациентов, длительно получающих большие дозы препарата.
Польза от лечения значимо превосходит риски редких нежелательных эффектов.
Противопоказания и ограничения терапии деносумабом:
- Гипокальциемия, повышенная чувствительность к препарату.
- Беременность или кормление грудью.
Как видите, противопоказания скорее условные: повышенная чувствительность может быть к любому препарату, беременным и кормящим впринципе много препаратов запрещено. Остается гипокальциемия, которую со временем все равно можно компенсировать. Болеезни печени, почек и других органов противопоказанием к приму препарата не являются: его вводят даже пациентам с последней стадией болезни почек.
Для лечения остеопороза деносумаб вводится подкожно в дозе 60 мг каждые 6 месяцев. Препарат выпускается в шприце с предварительно набранной дозой.
Терипаратид (Форстео)
Терипаратид относится к анаболической терапии остеопороза - это препарат, действующий непосредственно на "строительство" новой кости.
Это самый дорогостоящий препарат от остеопороза (месяц лечения стоит от 20 000 р), и самый сложный в применении: делать уколы специальной шприц-ручкой нужно ежедневно в живот, как инсулин.
Показания к применению:
- постменопаузальный остеопороз;
- остеопороз у мужчин;
- глюкокортикоидный остеопороз.
Нежелательные явления
Наиболее частые нежелательные явления (менее 10% испытуемых) были головокружение и судороги в ногах. Также редко бывает небольшой временный «скачок» уровня кальция крови после введения (виден лабораторно). Может увеличиться выделение кальция с мочей- мы смотрим этот показатель в ходе лечения.
Противопоказания и ограничения Гиперкальциемия, первичный гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, необъяснимое повышение щелочной фосфатазы, остеогенная саркома, незакрытые зоны роста, облучение скелета в анамнезе, беременность или кормление грудью, злокачественные новообразования костной ткани или метастатическое поражение кости, аллергическая реакция к терипаратиду или компонентам растворителя.
Ранее для лечения остеопороза использовались также препараты стронция ранелата (бивалос), кальцитонина (миокальцик) и другие, но в настоящее время они широко не применяются из-за побочных эффектов и меньшей их эффективности относительно современных.
Заместительную гормональную терапию препаратами половых гормонов в этой статье я не рассматриваю - она тоже может улучшить костную плотность, но это, скорее, тема отдельного поста. Подпишитесь, чтоб не пропустить.
Для профилактики остеопороза рекомендуется:
1. Потреблять достаточное количество кальция и витамина D в течение всей жизни
Источники кальция в пище:
• 100 г нежирных молочных продуктов (молоко, кефир, йогурт, мороженное, творог) содержат 100-120 мг кальция;
• 100 г твёрдого сыра могут содержать до 1000 мг кальция;
• кальций также содержится в шпинате, брокколи, рыбных консервах с костями и продуктах, обогащённых кальцием (апельсиновый сок, каши - если указано, что продукт обогащён кальцием).
Источников витамина Д значительно меньше - чаще всего, его нужно принимать дополнительно, до 1000 - 2000 МЕ в сутки или больше, если это рекомендует ваш лечащий врач.
2. В течение всей жизни заниматься любительским спортом: Физические упражнения, которые выполняются на ногах (ходьба, бег, теннис, танцы, занятия на тренажёрах) благоприятны для лучшего набора пика костной массы и улучшения качества кости у молодых людей. Эти упражнения менее эффективны у женщин в постменопаузе для увеличения костной массы. Вместе с тем, упражнения, направленные на увеличение мышечной массы и улучшение равновесия благоприятны для предупреждения падений. Истощающие физические нагрузки, напротив, могут приводить к преждевременной потере минеральной плотности кости.
3. Избегать вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем): Курение негативно влияет на кости. Курящие женщины имеют более низкий уровень эстрогенов, раньше вступают в климакс. Курение влечёт худшее усвоение кальция из продуктов питания. Люди, которые выкуривают пачку сигарет ежедневно обычно имеют на 5-10% меньше костной массы к 50 годам, по сравнению с некурящими. Злоупотребление алкоголем (более 2-3 установленных единиц алкоголя ежедневно, регулярно - соответствует стандартному бокалу пива (285 мл), одной стандартной порции крепкого спиртного (30 мл), бокалу вина средних размеров (120 мл) или одной порции аперитива (60 мл)) приводит к снижению костной плотности даже у молодых мужчин и женщин. Алкоголизм увеличивает риск переломов из-за потери костной массы, недостатка питательных веществ и увеличению частоты падений.
Никогда не поздно лечиться? В качестве завершения - история пациентки.
Пациентка В., 80-и лет.
К нам она попала уже с переломом. Зимой, выходя из дома, она поскользнулась и упала на бок. Скорая, госпитализация в стационар, но в операции отказали - при экспресс-тесте выявлен положительный мазок на COVID-19, что являлось противопоказанием к оперативному лечению. Операция отложилась на неопределённый срок, и была проведена только спустя несколько месяцев. Все это время пациентка лежала, требовался постоянный уход родственников, длительное восстановление после операции.
В таких случаях диагноз тяжёлой формы остеопороза ставится уже и без проведения денситометрии. Она будет требоваться только для оценки эффективности лечения.
Лечение является обязательным, так как снижает риски повторных переломов.
Этой пациентке также подобрали терапию, которую она получает по настоящее время. Сегодня мы с радостью видим, как она встаёт на оперированную ногу и потихоньку, с ходунками, заново учится ходить.
Этой осенью ей исполнилось 84 года )
Статья носит информационно-ознакомительный характер. Для диагностики и подбора тактики лечения следует обратиться к врачу.
Врач-эндокринолог, диетолог Подхватилина А. С.
Обо мне - https://prodoctorov.ru/moskva/vrach/870854-podhvatilina/
https://doctor.docma.ru/podhvatilina