Сахарный диабет после удаления поджелудочной железы.
klickdotdev from Unsplash" title="Photo by klickdotdev from Unsplash" />
Photo by klickdotdev from Unsplash
И кажется, что все как обычно - диабет, инсулин, контроль гликемии... Но с сахарным диабетом, возникшем из-за удаления поджелудочной железы, все как-то не так, как обычно. Сложнее подобрать дозу, легче получить тяжелую гипогликемию. Почему? Обсудим в этой статье.
Для врача эта ситуация не простая, а для пациента - тем более. Ведь еще неделю назад сахар был в норме, а сегодня уже приходится с нуля обучаться науке об инсулинах и глюкометрах.
Удаление поджелудочной железы проводят из-за ряда заболеваний, в том числе онкологических. Это достаточно сложная и тяжелая операция, после которой организм лишается гормональной (эндокринной) и пищеварительной (экзокринной) функции этого органа. Конечно, такие операции проводятся только в том случае, когда других возможностей помочь больному органу просто нет.
После операции врачи компенсируют утраченные функции органа препаратами - как правило, ферментами и инсулином. Возникает особый тип сахарного диабета: диабет, возникший вследствие удаления поджулудочной железы. Чем он отличается, а в чем похож на наши "основные" типы?
Об основных типах сахарного диабета - 1 и 2 - писала в предыдущей статье.
Особенности сахарного диабета вследствие удаления поджелудочной железы.
1. Трудно предсказать чувствительность к инсулину.
При сахарном диабете 1 типа чувствительность к инсулину, как правило, очень хорошая, и даже небольшая доза препарата может "обрушить" уровень гликемии. При сахарном диабете 2 типа - наоборот, и даже большие дозы инсулина не сразу помогают нормализовать "сахар" крови.
Это связано с особенностями заболевания: при сахарном диабете 1 типа клетки испытывают дефицит гормона и пытаются к нему адаптироваться, повышая порог чувствительности. При сахарном диабете 2 типа инсулина обычно много, так как на фоне инсулинорезистентности клетки постепенно заглушают свою реакцию на него.
При сахарном диабете вследствие удаления поджелудочной железы инсулин в организме пропадает без какого-либо предварительного изменения чувствительности к нему, хотя бывают исключения. Например, когда мы удаляем поджелудочную железу пациентам с сахарным диабетом 2 типа или предиабетом. Можно, конечно, определять уровень с-пептида до операции - от отражает текущую секрецию инсулина и может помочь соориентироваться врачу-эндокринологу в дозах, но на практике мы обычно ориентируемся на другие проявления инсулинорезистентности - вес и окружности пациента.
2. Нестандартное питание.
После удаления поджелудочной железы пациенты не сразу начинают полноценно питаться - врачи постепенно расширяют им режим, начиная от внутривенного введения всех нутриентов и до возвращения к обычному режиму приема пищи только спустя пару месяцев (сроки могут отличаться). Все это время пациент получает разное количество углеводов с разным гликемическим индексом, что еще более затрудняет подбор лечения. А может и вовсе произойти и так, что у пациента вдруг наступит тошнота и рвота - инсулин поступил, а пища - нет. Также в ходе стационарного лечения может потребоваться сделать внеочередное инструментальное исследование (например, УЗИ брюшной полости) натощак, тем самым сдвинув наши инъекции, измерения гликемии и приемы пищи.
Иногда после больших операций с целью обезболивающего и противовоспалительного эффекта пациентам приходится назначать гормональные препараты, которые могут сильно поднять сахар (например, дексаметазон и другие ГКС). Это, опять же, может затруднить подбор терапии.
3. Отсутствие глюкагона - гормона, реагирующего на гипогликемию (снижение "сахара" крови).
Гипогликемии после удаления поджелудочной железы несопоставимы с теми, которые бывают у пациентов с классическими типами диабета (1 и 2).
Схема из открытых источников.
В норме первый сигнал о падении гликемии - реакция глюкагона, который начинает быстро поднимать "сахар" за счет запасов в печени. При дальнейшем снижении гликемии срабатывают надпочечники, выбрасывая адреналин и пытаясь нормализовать гликемию за счет него. Конечно, это менее физиологично, так как помимо повышения уровня гликемии адреналин также повышает артериальное давление и частоту пульса.
Схема из открытых источников.
4. Трудности обучения.
Назначение и обучение инсулинотерапии - сложный процесс. Пациенты с сахарным диабетом 1 типа до недели проходят обучение в специальных школах, чтобы полноценно освоить и закрепить этот навык.
Нашим пациентам мы назначаем инсулин практически сразу после операции - иначе сахар будет значительно расти. Конечно, в начале заболевания все процедуры по контролю гликемии и введению инсулина проводит медсестра - но когда состояние улучшится, и мы выпишем пациента домой, он уже должен знать все основные аспекты жизни на полной заместительной инсулинотерапии. Легко ли проходить такое обучение пациенту, который недавно перенес тяжелейшее оперативное вмешательство?
5. Нарушение распознавания гипогликемий.
Ослабленный после оперативного вмешательства пациент может не сразу понять, что его уровень "сахара" крови упал. Во-первых, он это состояние пока не знает, во-вторых, может расценить как побочный эффект обезболивающих и других препаратов (а их после операции может быть достаточно много).
Медицинский персонал тоже не сразу может распознать изменение состояния - пациент и без него может быть немного заторможен и вял. Регулярное измерение гликемии помогает вовремя найти и купировать гипогликемическое состояние.
Что делаем мы?
В первые дни после операции мы обычно назначаем "гибкие" схемы инсулинотерапии, где доза будет зависеть от текущего сахара и возможности приема пищи, а также максимально избегаем гипогликемических состояний, устанавливая более высокую "цель гликемии" на первое время - до 8-10 ммоль/л.
Таким пациентам обязательно нужно проводить контроль гликемии не менее 4х раз в день, даже если они пока не принимают пищу, а также при любом ухудшении самочувствия.
Важно своевременно обучить пациентов - не сразу после вмешательства, а ближе к выписке, когда их состояние стабилизируется и они смогут лучше воспринимать сложную информацию. Даем им рекомендации по дальнейшему поиску информации, ссылки на полезные книги и рекомендуем наблюдаться у эндокринолога, а также пройти школу диабета.
Статья носит информационно-ознакомительный характер и не рекомендована для самодиагностики и лечения. Для диагностики и лечения эндокринных заболеваний и патологий поджелудочной железы обращайтесь к врачу. Консультации в комментариях не проводятся.
Врач-эндокринолог Подхватилина А. С.