Откуда берутся мифы об инсулине и как мы работаем в условиях информационных войн.
На работе.
Пожилая пациентка с тяжелой стадией диабетической стопы - уже перенесла несколько операцией, но рана не заживает и нужно "резать выше". Хирурги в отчаянии - с таким высоким сахаром, как сейчас, ничего не заживет и прогноз плохой. Уже много эндокринологов посмотрели пациентку, и все как один говорят: в ее случае поможет только инсулин. Да это и родственники уже понимают - перепробованы все препараты, в дозах, в разы выше допустимых, углеводов в питании вообще нет - а сахар не ниже 12 ммоль/л. Что делать? Пациентка категорически отказывается от инсулина, а насильно мы не лечим.
Термин "психологическая инсулинорезистентность" предложен психологами для описания именно таких ситуаций - пациент уверен, что инсулин - зло, «конец жизни», «шаг в пропасть», и никто его уже не переубедит. Он уже настроен, что от инсулина станет только хуже, а у врача уже просто нет сил и времени его как-то в это переубеждать и получать жалобы. Пациент же уже исходно с плохим прогнозом, и любое новое назначение могут косвенно связать со случившимся негативным исходом.
Психологи разъясняют эту проблему в своих книгах для воачей.
Почему возникает такая проблема?
Действительно, инсулин при сахарном диабете 2 типа часто приходится назначать в тяжелых для пациента ситуациях, когда есть противопоказания к таблетированным сахароснижающим препаратам из-за ужасного состояния печени и почек, выраженной анемии или пневмонии, а также в любых других острых ситуациях. То есть тогда, когда риски негативного исхода из-за общего состояния пациента и так высоки. Это приходится делать потому, что только инсулин в этих состояниях достаточно эффективен и безопасен. Но какое впечатление возникает со стороны? Разберем "негативную" историю про инсулин со стороны пациента и врача:
Соседка моя лет 10 болела диабетом, лечилась народными средствами, в больницу не ходила и ничего ее не беспокоило. Вдруг резко стало плохо - увезли в больницу, инсульт. Там "подсадили" ее на инсулин, вернули инвалидом. Если бы не инсулин, была бы и дальше на травках, сахар то ее совсем не беспокоил...
А теперь взгляд "с другой стороны":
Пациентка с декомпенсированным, нелеченным сахарным диабетом просто не чувствует свой высокий «сахар». А он, вероятно, уже давно. Жизнь с таким уровнем гликемии («сахара» крови) - высокие риски острых ситуаций и сердечно-сосудистых осложнений - например, ОНМК (инсульт). Еще это крайне негативно влияет на почки и другие органы - но постепенно, и может никак не ощущаться человеком, длительно болеющим сахарным диабетом. А вот инсульт трудно не заметить - тут уж без госпитализации никак. Естественно, инсульт приносит свои негативные последствия. Но причем тут инсулин? Скорее всего, как обычно, он оказался "крайним" в этой ситуации - назначать другие препараты в остром состоянии было бы неэффективно и небезопасно, а тяжелые последствия длительной болезни привели к своему закономерному исходу.
Таких примеров много, и из-за них инсулин достаточно демонизирован в глазах наших пациентов. Чего еще стоят истории про "старые" инсулины, от которых и аллергия могла быть, и реакция на коже.
От этого и высока распространенность психологической инсулинорезистентности - пациент отказывается от рекомендованной терапии инсулином, даже если все данные и все врачи говорят о том, как она бы им помогла. А продавцы БАДов и альтернативных средств лечения подпитывают этот страх - когда пациент в отчаянии, он согласен попробовать все, лишь бы не «страшный инсулин».
Я сама не раз сама консультирована пациентов с таким запросом: "Все врачи говорят, что нужен инсулин. Но Вы то, наверное, знаете, что еще могло бы помочь? Мы категорически его не хотим". Смотрю пациента, его анализы и понимаю: нет, ничего другое не поможет. Только оттянет время. Действительно, нужен инсулин. И стараюсь корректно это донести.
Что может снизить психологическую инсулинорезистентность?
Примеры из практики не являются прямым руководством к действию, при необходимости обратитесь к врачу.
- Я стараюсь привести в пример позитивные примеры инсулинотерапии - к счастью, их очень много. Пациенты, которые долго боялись инсулина, удивляются, чего все это время боялись. Когда переход не в экстренном режиме, а планово, с хорошим обучением и подбором доз - все, как правило, проходит позитивно.
- Предлагаю пробную инъекцию одноразовой, "пустой" иглой, без препараты. Прямо сейчас, без инсулина. Ведь 99,9 % пациентов ее вообще не ощущает - а значит, на один страх перед инсулином становится меньше. Правильный укол - укол, который не чувствуешь.
- Современные инсулины практически на 100 % идентичны инсулину человека, и производятся генно-инженерным способом. Вытяжки из свиней и коров, а также «грязные» препараты остались в глубоком прошлом - еще на один страх меньше.
- Рассказываю о том, только инсулины разрешены беременным и детям, как самая безопасная группа препаратов. У них вообще противопоказаний практически нет: только "индивидуальная непереносимость", как и у всех медикаментов (ни разу не видела, но в теории нужно просто поменять инсулин на другой), а также текущая гипогликемия (что логично, но не требует отмены препарата навсегда - просто подбор оптимальной дозы).
- Инсулин разрешен пациентам с любыми сопутствующими заболеваниями - и с циррозом печени, и с пересаженной почкой, и на диализе - ведь он в норме есть в нашей крови.
- Рассказываю, что и я, и некоторые мои коллеги-врачи кололи себе инсулин. Совсем чуть-чуть, по 2Ед, просто в качестве эксперимента, на свой страх и риск, в рамках обучения диабету (оно у нас было с полным погружением). И никакого диабета у нас от этого пробного укола не стало - прочувствовали на себе гипогликемию, поели, запомнили.
Если интересно, подробнее расскажу про наше обучение эндокринологии и мой выбор профессии в целом.
- У инсулина нет максимально допустимой дозы по инструкции. Если это требуется, мы можем ввести и 200, и 300 Ед в сутки - пока не нормализуем гликемию и не подберем правильное лечение. Конечно, такие дозы очень редки, и применимы только к пациентам с выраженным ожирением и инсулинорезистентностью в ее привычном понимании)
Многие пациенты потом удивляются - а чего мы так боялись, почему не перешли раньше? В некоторых случаях нам даже потом удается его отменить - если препарат назначен в острой ситуации, и после улучшения функции других органов и стабилизации состояния мы можем постепенно заменить его на таблетки. Или, например, у меня были случаи отмены инсулина после бариатрической операции или лекарств для снижения веса, когда пациент значительно худел и этим улучшал чувствительность к своему инсулину.
Конечно, это все решается индивидуально в каждом конкретном случае.
Внимание! Статья носит информационно-ознакомительный характер и не является руководством по терапии и обучению! Показания к инсулинотерапии определяет врач. Могут быть противопоказания, которые следует обсудить со специалистом. В комментариях консультации не проводятся. Для получения рекомендаций обратитесь к врачу очно или в формате защищенной онлайн-консультации.
Врач-эндокринолог, диетолог Подхватилина А. С.
Обо мне на про докторов и docma.